SIALORREA INDUCIDA POR CLOZAPINA (CIS)

Uno de los efectos secundarios más frecuentes de la clozapina es la hipersalivación o sialorrea. A pesar de que en algunos ensayos clínicos se afirma que la frecuencia de este efecto adverso es del 1-10% ¹, diversos estudios coinciden en que su incidencia es mayor (31-57%²).

En cuanto a la fisiopatología de la CIS, se discuten diversos mecanismos de acción, como la activación de los receptores muscarínicos M4, el bloqueo de los receptores alfa2-adrenérgicos o causando una alteración del reflejo de masticación³.

Hemos llevado a cabo una búsqueda para encontrar los tratamientos más efectivos para la CIS. Se citan a continuación.

TRATAMIENTO CIS
Anticolinérgicos eviencia procedente de varios ensayos clínicos, resultados contradictorios	Biperideno: Antiparkinsoniano, anticolinérgico terciario sintético. Reduce la salivación y el sudor. Se ha demostrado su eficacia en la CIS, aunque con una reducción significativa de la función cognitiva (medida por MMSE). Otras reacciones adversas: taquicardia, palpitaciones, hipotensión ortostática, náuseas, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, urticaria, sequedad de la piel.
	Glicopirrolato: Puede ser una opción válida y con menos impacto en la función cognitiva que el biperideno2, pero no está disponible en España.
	Atropina: Administrado localmente en forma de gotas sublinguales. También sería útil cualquier otro colirio anticolinérgico4.
	Otros anticolinérgicos: Han mostrado una eficacia limitada, por lo que se deben considerar mecanismos de acción adicionales diferentes al bloqueo de receptores muscarínicos M45.
α2-adrenérgicos evidencia porcedente de casos	Clonidina: Antihipertensivo, agonista α2-adrenérgico. A dosis de 50-100 µg/día disminuye la CIS6  (los comprimidos son de 150 µg, por lo que habría que dar la mitad, que son 75 µg). Reacciones adversas: somnolencia, sedación y sequedad de boca.
Antipsicóticos ensayos clínicos a corto plazo,	Amisulprida: Benzamida, bloquea los receptores D2 a nivel central. A dosis de 400 mg/día ha mostrado mejora de la CIS a corto plazo, aunque a largo plazo más estudios son necesarios7. Sin embargo, entre los efectos adversos también se encuentra la hipersalivación. Reacciones adversas:  hiperprolactinemia, sedación, síntomas extrapiramidales…

¹Catálogo de Medicamentos. 2011.

²Liang CS, Ho PS, Shen LJ et al. Comparison of the efficacy and impact on cognition of glycopyrrolate and biperiden for clozapine-induced sialorrhea in schizophrenic patients: a randomized, double-blind, crossover study. Schizophr Res. 2010 Jun; 119(1-3):138-44.

³ Davydov L, Botts SR. Clozapine-induced hypersalivation. Ann Pharmacother. 2000 May;34(5):662-5.

⁴ Bazire S. Psychotropic drug directory. 2005.

⁵ Bai YM, Lin CC, Chen JY et al. Therapeutic effect of pirenzepine for clozapine-induced hypersalivation: a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. J Clin Psychopharmacol. 2001 Dec; 21(6):608-11.

⁶ Praharaj SK, Verma P, Roy D, Singh A., Is clonidine useful for treatment of clozapine-induced sialorrhea?, J Psychopharmacol. 2005 Jul;19(4):426-8.

⁷ Kreinin A, Novitski D, Weizman A. Amisulpride treatment of clozapine-induced hypersalivation in schizophrenia patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over study. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Mar; 21(2):99-103.

Información aportada por Eva Perelló Camacho (estudiante de 6º de Medicina), Marina Pastor Galera y Carla Teresa Lara Cervera (estudiantes de 5º de Farmacia). Revisado por el Dr. Emilio Pol Yanguas (Farmacéutico).

Seguimiento de las recomendaciones sobre psicofarmacología y su repercusión conductual en la discapacidad intelectual

En la población con discapacidad intelectual (DI) hay una elevada morbilidad psiquiátrica-conductual. Se estima que por este motivo entre 1/3 y 3/4 de estas personas reciben antipsicóticos. Existe un consenso de expertos para guiar la toma de decisiones farmacoterapéuticas en estos casos (1). Su aplicación conseguiría una mayor eficacia del tratamiento, reduciendo los problemas conductuales, mejorando las habilidades adaptativas.     El “Inventory for client and agency planning” (ICAP) es un instrumento para valoración y evaluación de servicios para personas con DI+, que incluye escalas para puntuación de problemas conductuales y de conductas adaptativas.    

Para determinar la asociación entre el seguimiento de las recomendaciones farmacoterapeuticas de los expertos y las puntuaciones de los problemas conductuales y las habilidades adaptativas en un grupo de sujeto con discapacidad intelectual, se realizó un  estudio observación transversal.  El tratamiento farmacológico recibido por cada sujeto de un colectivo de sujetos diagnosticados de DI (CIE-10) se clasificó como conforme o no con las recomendaciones de la guía en lo referente a los criterios de indicación, dosis, duración y polifarmacia. Se compararon las puntuaciones de conducta adaptativa y de problemas de conducta del ICAP en función de la conformidad del tratamiento con las criterios.

 El cumplimiento del criterio de dosis se asoció con mejor conducta adaptativa (p< 0,05), el cumplimiento de los criterios de duración y polifarmacia se asociaron con menores problemas de conducta (p< 0,05). No hubo asociación entre cumplimiento del criterio de indicación con la puntuación de problemas de conducta, ni de las habilidades adaptativas.

1. Rush AJ, Frances A, eds. Expert Consensus Guideline Series: treatment of psychiatric and behavioral problems in mental retardation. Am J Ment Retard.2000, 105:159-226.

Autores: Jiménez-Cubero, M (1), Aguilar-Noguera V (1), Pol-Viedma V (2), Mata-García G (3), Crespo-Valera S (3) Martinez-Granados F (4), Carratalá-Marco A (5), Pérez-Martínez E (6),  Pol-Yanguas E (4).

1º Enfermero, Centro San Rafael para discapacitados intelectuales

2º Enfermera, Hospital General de Alicante.
3º Psicólogas, Centro san Rafael para discapacitados intelectuales
4º Farmacéuticos de Hospital, Centro Dr. Esquerdo para enfermos mentales
5º Médico, Directora del Centro san Rafael para discapacitados intelectuales
6º Psiquiatra, Hospital General de Alicante

Antipsicóticos y riesgo de prolongación QT

La psiquiatra nos derivó un caso de un paciente de 46 años con antecedentes de haber sufrido prolongación QT y que requiere tratamiento antipsicótico, por lo que actualmente está tratado con amisulpirida 1200 mg, queriendo consultar si el tratamiento con este antipsicótico era adecuado en presencia de este riesgo.

Electrofisiología del intervalo QT:

Las fuerzas eléctricas generadas en el corazón por varias células miocárdicas contribuyen a la superficie del electrocardiograma. El intervalo QT es dependiente de la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia menor es el intervalo) y tiene que ser ajustado a dicha frecuencia para su interpretación (60 latidos por minuto).

La QTc es el intervalo normalizado, usado para eliminar variables de confusión. El método más popular para calcular esta variable es la fórmula de Bazett, calculando el intervalo QT corregido QTc.

La fórmula es:




Donde QTc es al intervalo QT corregido para la frecuencia, RR es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el comienzo del siguiente complejo QRS, medido en segundos. Sin embargo, esta fórmula no suele ser muy exacta, sobre valorando a frecuencias altas e infravalorando a frecuencias bajas.

El rango normal del intervalo QTc en hombres por debajo de los 55 años es 350-430 ms y 350-450 ms en mujeres. Cuando el intervalo QTc es mayor que 500 ms, el paciente estará en riesgo de desarrollar torsades de pointes.

El potencial de acción de las células musculares del ventrículo deriva del flujo hacia el espacio intracelular de sodio y calcio, produciéndose la despolarización. La salida de potasio del interior al espacio extracelular, produciendo la repolarización.¹

Factores de riesgo prolongación intervalo QT²:

-          Síndrome del QT congénito.
-          Predisposición individual.
-          Patología cardiaca.
-          Desequilibrio hidroeléctrico.
-          Sobredosificación. (politerapia antipsicótica aumenta el riesgo)
-          Sexo femenino.
-          Ejercicio extenuante y el estrés psicológico.
-          Consumo de drogas.
-          Disfunción hepática y renal.
-          Edad
-          Metabolizadores lentos.
-          Otras enfermedades orgánicas (enfermedades del SNC (ACV, infecciones, traumatismos), diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, hipotiroidismo, alteraciones de la hipófisis…)
-          Diagnóstico psiquiátrico
-          Modulación simpática.
-          Efectos basales en la arritmiogénesis.
-          Interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.


ANTIPSICÓTICOS Y PROLONGACIÓN QT:

Antipsicóticos clásicos³:

Dentro de este grupo la pimozida presenta alto riesgo y el haloperidol intravenoso a dosis altas también.

Entre los de baja potencia antipsicótica, clorpromazina y levomepromazina también presentan alto riesgo.

El zuclopentixol no presenta riesgo a dosis terapéuticas. 

Antipsicóticos atípicos³:

Ziprasidona es el que produce un prolongamiento más marcado.

Con risperidona se observa una moderada prolongación QTc a dosis terapéuticas, principalmente en ancianos.
Quetiapina y clozapina también presentan riesgo moderado.

Amisulpirida y olanzapina presentan un riesgo menor (riesgo dosis dependiente):

-          Amisulpirida: se han descrito casos de prolongación QT en sobredosis⁶ (dosis máxima recomendada: 1200 mg/dia)⁴. Se considera que conlleva un riesgo de  prolongación QT solo si se presentan ciertas condiciones como alteraciones congénitas de prolongación QT, sobredosis e interacción con otros fármacos.⁵

-          Olanzapina: no superar la dosis máxima de 20mg/día⁴

Aripiprazol y paliperidona no presentan riesgo a dosis terapéuticas.

Otra cuestión a tener en cuenta sería la politerapia antipsicótica, la cual aumenta el riesgo de prolongación QT y debería evitarse. Por lo que lo ideal sería un solo antipsicótico y a dosis terapéuticas bajas.³

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO³:

-          Realizar un ECG antes de empezar el tratamiento

-          Lenta escalada de dosis y adaptación de dosis en caso de alteración de la eliminación o vía metabólica por interacción con otros fármacos.
-          Monitorizar regularmente con un ECG a los pacientes de alto riesgo y aquellos que toman medicación adicional que producen prolongación QT.
-          Monitorizar concentraciones séricas de potasio
-          Especial atención a la pérdida de potencial electrolítico por diarreas, vómitos, uso de diuréticos..
-          Administración de sulfato de magnesio si hay un prolongamiento marcado del intervalo QTc
-          Discontinuación de la medicación si QTc > 500 ms, la concentración de potasio es normal y la duración QRS es normal, incluso si el paciente no presenta síntomas.
-          Considerar una posible arritmia como causa de cualquier presentación nueva de palpitaciones, síncope o convulsiones.

Adjuntamos una revisión de 2001 de los Fármacos psicótropos y el prolongamiento QT.

http://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=108570

1. W. Victor R. Vieweg M. D. New Generation Antipsicotic Drugs and QTc Interval Prolongation. J Clin Psychiatry 2003; 5: 205- 215
2. Susana Vaz Carreiro, Rui Rocha Martins, Alvaro de Carvalho. Psicofármacos e Morte Subita . Acta Med Port 2006; 19:151-164
3. Katharina Wenzel-Seifert, Markus Wittmann and Ekkehard Haen. QTc Prolongation by Psychotropic Drugs and the Risk of Torsade de Pointes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): 687-93
4. Medimecum 2012
5. http:// www.azcert.org/medical-pros/druginteractions.cfm
6. Isbister GK, Balit CR, Macleod D, Durfull SB. Amisulpiride  overdose is frequently associated with QT prolongation and torsades de pointes. J Clin Psychopharmacol 2010 Aug ; 30(4): 391-5

Realizado por Joel Rodríguez del Amo, Marisa Ibarra Mira, Carla Teresa Lara Cervera y Marina Pastor Galera (estudiantes de Farmacia) con la supervisión de Dr. Emilio Pol Yanguas.

Caso de embarazo delirante que no responde al tratamiento

Paciente con delirios de embarazo:

Una mujer de 37 años diagnosticada de trastorno esquizoafectivo con delirio de embarazo desde hace 8 años. Además este delirio puede encontrarse exacerbado debido a causas fisiológicas como la amenorrea y galactorrea presentes, debido al tratamiento antipsicótico.

La psiquiatra piensa que el tratamiento no está siendo efectivo ante la persistencia del cuadro psicótico, solicita nuestra opinión.

En el delirio de embarazo, como su nombre indica a diferencia de la pseudociesis, la mujer está convencida de su preñez y no se puede razonar con ella de que no lo está, ni aún cuando se presenta la evidencia radiológica, ultrasonográfica o bioquímica. Ocurre en algunas formas de esquizofrenia y otros estados psicóticos.¹

Las personas que lo sufren no sólo creen estar embarazadas sino que también presentan síntomas auténticos que apoyan sus afirmaciones (amenorrea, aumento volumen abdominal, náuseas y vómitos, aumento de peso…).²

La etiología parece tener varios componentes³:

-          socioculturales

-          emocionales: relacionados con la pérdida de un objeto de amor (pareja, hijos…) o un fuerte enlace emocional madre-hija.

-          Explicación cognitiva a los cambios físicos y fisiológicos: muchas veces debido a la medicación antipsicótica se producen cambios físicos como aumento de peso debido a síndrome metabólico o galactorrea y amenorrea debido a la hiperprolactinemia.

Tratamiento actual (de la paciente que nos ocupa):

FÁRMACO	DDD	Nº DDD
CISORDINOL DEPOT.  (2 amp. C/21 días)	15 mg	1.27
Haloperidol 10 mg (1-1-1/2)	8 mg	3.125
Risperdal 3mg (1-1-2)	5 mg	2.4

DDD Total antipsicóticos: 6.8

Lo primero que observamos con el tratamiento actual es que las dosis son muy altas y por tanto los efectos indeseados de aumento de peso e hiperprolactinemia es probable que también se estén ocasionado (comprobar), ello actuaría reforzando la creencia, en lugar de aliviando el delirio, por lo que deberían bajarse las dosis.

En las tablas contiguas se calcula la dosis de antipsicóticos depot equivalentes a la carga antipsicótica total que actualmente recibe la paciente.

Dentro de los antipsicóticos DEPOT encontramos los siguientes:

PREPARADO	NOMBRE COMERCIAL	INTERVALO DE ADMINISTRACION (SEMANAS)	DDD	6.8 x DDD	6.8 DDD * 28 DÍAS
Decanoato de flufenazina Decanoato de zuclopentixol Palmitato de pipotiazina Palmitato de paliperidona Microesferas de risperidona	Modecate Cisordinol Lonseren Xeplion Risperdal Consta	2-4  2-4 4 4 2	1 mg 15 mg 5 mg 2.5 mg 2.7 mg	6.8mg 102 mg 34 mg 17mg 18.36 mg	190,4mg 2856mg 952mg 476mg

PREPARADO	NOMBRE COMERCIAL	CONTENIDO POR AMPOLLA	AMPOLLAS / administración
Decanoato de flufenazina Decanoato de zuclopentixol Palmitato de pipotiazina Palmitato de paliperidona	Modecate Cisordinol Lonseren Xeplion	25mg/ ml 200 mg/ml 100 mg/ 4 ml 150 mg/ jer.	7 = 175 mg 14 = 2800 mg 9 = 900 mg 3 = 450 mg

Teniendo en cuenta los factores etiológicos descritos anteriormente para el delirio de embarazo, deberíamos elegir un antipsicótico que produjera menos aumento de peso y alteraciones relacionadas con la hiperprolactinemia. Además se ha descrito casos de deliro de embarazo inducidos por antipsicóticos que causan síndrome metabólico⁷, así como por los que causan hiperprolactinemia ^8,9. Teniendo en cuenta estas consideraciones pensamos que la flufenazina decanoato (a dosis media-baja, por ejemplo 25-50mg c/28días) sería una buena alternativa para esta paciente ya que como se muestra en diversos estudios el aumento de peso es menor que con risperidona o paliperidona^4,5 y raramente produce alteraciones menstruales, además el volumen a inyectar es menor que con pipotiazina lo que provocará menos molestias a la paciente.⁶

¹ Maldonado-Durán J M,  Lartigue T, Lecannelier F. Dificultades psicosomáticas en la etapa perinatal. Perinatol Reprod Hum 2008 ; 22: 47-57.

² Fernández Quero A, Munar i Fors C, Bas Florido M. Embarazo delirante e hipernefroma. Butlletí 2010 ; Vol. 28: Iss. 3, Article 1.

http://pub.bsalut.net/butlleti/vol28/iss3/1 (16/08/2012)

³ H Covell, and cols, Effectivenses of Switching From Long-Acting Injectable Fluphenazine or Haloperidol Decanoate to Long-Acting Injectable Risperidone Microspheres: An Open-Label, Randomized Controlled Trial, J Clin Psychiatry May 2012; 73:5,.

⁴ X. Patel  Maxine and cols, Antipsychotic long-acting (depot) injections for the treatment of schizophrenia. B J Psych 2009; 195: 52.

⁵ Stephen Bazire. Psychotropic Drug Directory 2005; 166-167.

⁶ Catálogo de medicamentos 2011.

⁷ Manjunatha N, Saddichha S. Delusion of pregnancy associated with antipsychotic induced metabolic syndrome. World J Biol Psychiatry 2009;10:669-70

⁸ Ahuja N, Vasudev K, Lloyd A. Hyperprolactinemia and delusión of pregnancy. Psychopathology 2008; 41:65-8.

⁹ Ahuja N, Moorhead S, Lloyd AJ, Cole AJ. Antipsychotic-induced hyperprolactinemia and delusión of pregnancy. Psychosomatics 2008; 49:163-7

Elaborado por Marina Pastor Galera, Carla Teresa Lara Cervera y Marisa Ibarra Mira (estudiantes de Farmacia) y supervisado por Dr. Emilio Pol Yanguas.

Fecha: 17/08/2012

TOPIRAMATO Y PÉRDIDA DE PESO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL.

Zapater A. Guardiola M. Pol E.

Topiramato tiene indicaciones aprobadas¹ en epilepsia y en prevención de las crisis de migraña. También es común encontrar prescripciones de topiramato en personas con enfermedad mental y sin estos diagnósticos.^{2, 3}

En muchas ocasiones se aprovecha un efecto adverso,  pérdida de peso¹, descrito para topiramato, para contrarrestar la ganancia de peso ocasionada tanto por la inactividad relacionada con  la propia enfermedad como  por fármacos antipsicóticos, si bien esta indicación es controvertida⁴.

Para determinar si el uso de topiramato influye en la pérdida de peso de los pacientes tratados con antipsicóticos hemos realizado un estudio observacional retrospectivo de un año de duración en un Centro Socioasistencial destinado a sujetos autónomos en las actividades básicas de la vida diaria y capaz de participar en programas de rehabilitación y de utilizar los servicios de la comunidad.

En el estudio participaron todos los pacientes  que estuvieron tomando antipsicóticos en el momento de recogida de los datos, y cuyo seguimiento desde él fuera de al menos 1 año. Hemos utilizado los datos de todos los pacientes que tomaban topiramato, con independencia del motivo de prescripción, con la finalidad de aumentar la probabilidad de obtener diferencias estadísticamente significativas al aumentar el tamaño de muestra.

Se recogieron de forma retrospectiva los datos de peso de las dos últimas revisiones de control anual de salud física registrados en la historia clínica de los pacientes. Posteriormente se clasificaron en dos grupos, según estuvieron o no siendo tratados con topiramato en ese momento. Se calculó el cambio en el peso entre el primer y el segundo control y, tras comprobar la normalidad de la variable “cambio de peso” en ambos grupos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, se contrastó la hipótesis de la ausencia de diferencia entre ellos mediante un ANOVA. Adicionalmente el “cambio de peso” se categorizó en 6 grupos: >14%, entre 14 y 7%, 6,9 y 0%, -0,1 y -6,9%, -7 y -14% y <-14%, contrastando la diferencia entre casos esperados y observados en cada categoría para cada grupo de tratamiento mediante la prueba chi-2 con residuos ajustados estandarizados. Los puntos de corte para las categorías de “cambio de peso”, se basan en las empleadas en los ensayos clínicos con antipsicóticos atípicos, que consideran clínicamente significativo un incremento ≥7% ⁵. En todos los contrastes la significación estadística se considero cuando p<0,05. Los datos se analizaron con el programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión PASW stadistics 17.

Se estudiaron 68 pacientes con seguimiento mínimo de 1 año, en tratamiento antipsicótico (51,5% hombres;  media de edad  46,3 años (DE=10,6)), de los cuales 13 (19%) estaban en tratamiento con topiramato. No hubo diferencias iniciales de peso entre los que toman y los que no toman topiramato (p=0,14), la media de peso inicial  en los que tomaban topiramato fue de 85,1 kg (DE=22,9) y en los que no lo tomaban 77,7 kg (DE=14,4) .  La media del “cambio de peso” en los que tomaban topiramato fue de -1,9 kg (DE=8,7) y en los que no lo tomaban de -1,2 kg (DE=6,8). La prueba ANOVA no encontró que la diferencia fuera estadísticamente significativa (p=0,8) (gráfico 1). La prueba chi-2, para 5 grados de libertad, tampoco permitió rechazar la ausencia de diferencia entre grupos (p=0,63). A consideración de los residuos tipificados si mostró que hubo significativamente más casos de los esperados de pacientes cuya pérdida de peso estaba entre -0,1 y -6,9% en el grupo no tratado con topiramato, que en el grupo tratado. En el resto de las categorías no hubo diferencias entre los grupos  

Nuestros datos no apoyan el uso de topiramato para la pérdida de peso en pacientes con enfermedad mental grave en tratamiento antipsicótico.  En ambos grupos, tomaran o no topiramato se produjo pérdida de peso. En promedio la pérdida de peso fue algo mayor para topiramato, pero la diferencia respecto al grupo sin topiramato carece de significación estadística (serían necesario para ello, varios miles de pacientes), ni clínica ⁵ (&g en un año). En el análisis por categorías ordinales de cambio de peso, la única diferencia significativa (pérdida de peso entre -0,1 y -6,9%) favorece al grupo sin topiramato. No obstante en el diagrama de caja mostrado en el grafico 1,  en el grupo sin topiramato puede verse algún caso de incremento de peso próximo al 20%, casos que no se dan en el grupo con topiramato. En nuestro centro hay programas de control del sobrepeso, que incluye menú y ejercicio físico personalizados ⁶.  Los resultados de este estudio observacional con coherentes con las conclusiones a las que llegó nuestro equipo después de revisar la bibliografía ⁴.

En todos los casos el uso de topiramato era para propósitos no incluidos en las indicaciones de la ficha técnica ¹, con la excepción de un caso de prevención de migrañas. Los usos más frecuentes fueron: control de la impulsividad, agresividad, tratamiento del abuso de sustancias, obesidad mórbida asociada al uso de antipsicóticos, y potenciación del efecto de los antipsicóticos. No se puede considerar que su uso sea infrecuente, afecta aproximadamente a más uno de cada seis pacientes. El uso de medicamentos fuera de las condiciones e indicaciones de la ficha técnica debiera ser una situación excepcional ⁷. Sin embargo en psiquiatría se ha detectado que este uso afecta en ocasiones a más del 60% de los pacientes, y ello a pesar de que los datos que apoyan estos usos son en general de dudosa calidad ⁸. Por otra parte los efectos adversos con el topiramato pueden ser importantes ¹, pero lo más preocupante es que muchos de estos efectos: merma cognitiva, empeoramiento de la psicosis, ideación suicida, pueden confundirse con una evolución tórpida de la enfermedad base, forzando las dosis de otros psicofármacos. Cuando se da esta situación es muy difícil reconocer la iatrogenia, es mas se persiste y ahonda en ella. La relación entre cambios en el uso de otros psicofármacos y el inicio de uso de anticonvulsivantes es un tema que debiera investigarse, si realmente supusieran una ayuda, esta debería reflejarse en una reducción de uso de otros psicofármacos.

Bibliografía

1)      Ficha técnica de Topamax .  Accesible en Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA; acceso a 20 de mayo 2012. http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=61875&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf .

2)      Medrano J, Pacheco L, Zardoya MJ. Uso no autorizado de psicofármacos. El nuevo Real Decreto 1015/2009. Norte en Salud Mental, 2009; 35:79-88. Acceso a 19 de mayo del 2012. http://ome-aen.org/NORTE/35/NORTE_35_100_79-88.pdf

3)      Molina D, Roca R. ¿Es topiramato un adyuvante eficaz en el tratamiento con clozapina de pacientes con esqizofrenia resistente?. TecnoRemedio, miércoles 18 de mayo del 2011. Acceso el 22 de mayo del 2012.  http://www.institutopsicofarmacologia.com/2011/05/es-topiramato-un-adyuvante-eficaz-en-el.html

4)      Peinado EV, Bernal MC. Topiramato en el enfermo mental obeso. TecnoRemedio, miércoles 20 de enero del 2010. Acceso el 22 de mayo del 2012.  http://www.institutopsicofarmacologia.com/2010/01/topiramato-y-el-paciente-mental-obeso.html

5)      Holt RIG, Pendlebury J, Wildgust HJ, Bushe CJ. Intentional weight loss in overweight and obese patients with severe mental illness: 8-year experience of behavioural treatment program. J Clin Psychiatry 2010;71:800-5.

6)      Guardiola MB. Síndrome metabólico en pacientes que toman antipsicóticos. TecnoRemedio, martes 27 de marzo del 2012. Acceso 20 de mayo del 2012. http://www.institutopsicofarmacologia.com/2012_03_01_archive.html

7)      García-Sabina A, Rabuñal R, Martinez-Pacheco R. Revisión sobre el uso de medicamentos en condiciones no incluidas en su ficha técnica. Farm Hosp. 2011. 35: 264-77. Acceso 2 marzo 2012. http://www.sefh.es/fh/118_121v35n05pdf009.pdf

8)      Radley DS, Finkelstein NS. Off-label prescribing among office-bases physicians. Arch Int Med, 2006; 166:1021-26. Acceso 22 de mayo 2011. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?volume=166&issue=9&page=1021