autor: Silvia Marín Prádenas
(psicólogo, máster en neuropsicología, doctoranda)
De acuerdo a las
diferentes investigaciones realizadas en demencia por la comunidad científica,
principalmente en la Enfermedad de Alzheimer (EA) por su elevada prevalencia e
incidencia, han mostrado que el
rendimiento cognitivo en personas que padecen esta terrible enfermedad decae continuamente,
y el intento por encontrar una cura, ha
llevado a analizar las diferentes terapias tanto farmacológicas como no
farmacológicas llegando a la conclusión en la mayoría de los estudios que los
fármacos ayudan pero solo en las primera
fases de la enfermedad como en el caso de EA.
Aunque se ha demostrado que las terapias en rehabilitación cognitiva
conductual han logrado mejores resultados que los fármacos, aún siguen siendo estos últimos la primera
elección por parte de la comunidad médica - psiquiátrica dejando de lado el
factor humano. Aún cuesta ponerse en la
piel del paciente y de sus cuidador/a, el sufrimiento que genera la propia
enfermedad y esto sumado a los efectos secundarios que ejercen los fármacos,
agravan aún más la situación.
Por esta razón, se está
poniendo cada vez más énfasis en la efectividad de las diferentes terapias y
para ello la medición del rendimiento
cognitivo es esencial en todos los estudios analizados que aplican
intervención tanto en la forma
independiente de Tratamiento Farmacológico (TF)
y Tratamiento no farmacológico (TNF) como en la terapia combinada (TC),
cuyo finalidad es estudiar la mejora del sistema cognitivo.
Se puede decir que los
instrumentos de medición neuropsicológicos
más utilizados son: el MiniExamen del Estado Mental (MMSE), la subescala
cognitiva de la Escala de Evaluación de Alzheimer (ADAS-cog), Foward and
Backward Digit Span from Wechsler Memory Revised Scale (WMS-R), Trail Making
Test (TMT), entre otros.
Tratamiento Farmacológico (TF):
Siguiendo esta línea, en
el estudio de Requena (2003) se llevaron a cabo dos estudios con enfermos de
Alzheimer, en el estudio I los
resultados del grupo que sólo recibió TF y del grupo que no recibió ningún
tratamiento son parecidos, en ambos la diferencia de medias pre y
post-tratamiento en el MMSE es más baja, con un ligero aumento de la
desviación. Así como también en las medidas pre y post del ADAS-cog se
observó un aumento en la desviación, lo
cual indica un empeoramiento en el rendimiento cognitivo, siendo más acusado en
el grupo que no recibe ningún tratamiento.
Por otro lado en el estudio II se
seleccionaron los sujetos en función del deterioro global que se presenta en la
escala FAST. En los dos grupos que sólo recibieron TF, uno con un nivel en el
FAST entre I y III y el otro con niveles entre IV y VII, los resultados de la
diferencia de medias pre y post-tratamiento en el MMSE decaen con un leve
aumento en la desviación. Así mismo las
puntuaciones pre y post en el ADAS-cog se observa un aumento de la desviación.
Estos datos señalan un leve empeoramiento en el rendimiento cognitivo en el
grupo menos deteriorado y un declive apreciable en el grupo de enfermedad más
avanzada (Ver tabla 1 y 2)
Tabla 1
Estudio I
MMSE PRE MMSE POST
ADAS-cog PRE ADAS-cog POST
Tratamiento
farmacológico Media 21,17 17,80 29,77 36,67
DT 7,56 7,59 12,52 16,21
Grupo sin
tratamiento Media 28,55 25,50 13,20 17,80
DT 2,33 3,07 6,20 9,08
Tabla 2
Estudio II MMSE
PRE MMSE POST ADAS-cog
PRE ADAS-cog POST
TF con FAST de I a
III Media 27,25 23,81 21,19 25,19
DT 3,22 3,31 7,91 10,46
TF con FAST de IV a
VII Media 14,21 10,93 39,57 49,14
DT 4,15 4,53 9,12 11,49
En otro estudio
efectuado por Requena et al. (2004)
analizaron un grupo de personas con EA
que sólo recibió TF presentó déficit cognitivo en las puntuaciones obtenidas en
la segunda evaluación, MMSE (t = 6,90, d.f. = 29, p < 0.001) y ADAS-cog (t =
-5.59, d.f. = 29, p < 0,001). Ocurre lo mismo en el grupo que no recibió
ningún tratamiento, el cual empeoró en todas las medidas cognitivas, MMSE (t =
6,30, d.f. = 17, p < 0.001) y ADAS-cog (t = -7.47, d.f. = 17, p < 0,001).
Por otro lado, en
el estudio de Molinuevo et al. (2011) se
evaluaron los resultados cognitivos del tratamiento de DPZ en pacientes con la
EA leve (MMSE ≥ 21) y moderada (MMSE < 21). Los resultados medidos a través
del MMSE y el TAM se mantienen estables a lo largo de 6 meses. El efecto
beneficioso del TF es mayor para el grupo con EA leve (p = 0,0401) que para el
grupo con EA moderada, el cual significa que el TF es más beneficioso cuando se
aplica al principio de la enfermedad que durante el curso de la misma.
Tratamiento no farmacológico (TNF):
En una revisión de
Olazarán et al. (2010) se aprecia cómo el entrenamiento de las capacidades
cognitivas específicas en grupos pequeños
originaron una recuperación específica de las capacidades cognitivas.
Los estudios de Günther et al. (1991) y Zarit et al. (1982) demostraron mejora
verbal y aprendizaje visual después de entrenar estrategias de memoria a un
grupo de pacientes con EA. Quayhagen et al. (2000) evidenciaron efectos
positivos sobre la cognición cuando el entrenamiento cognitivo en sesiones
individuales se realizó en casa por el cuidador. Spector et al. (2003) señalan que en las
sesiones de grupo de estimulación cognitiva se produjeron mejoras
significativas en las medidas de la atención, la memoria, la orientación, el
lenguaje y la cognición general. La estimulación cognitiva acompañada con otros
componentes, como la relajación, produjo beneficios en la cognición general.
Tratamiento combinado (TC):
También, la intervención combinada de TF y TNF genera
resultados beneficiosos en el rendimiento cognitivo de los pacientes con EA en
fase leve, como se puede comprobar en las siguientes investigaciones:
En el estudio de Rozzini
et al. (2007) se aprecia como los sujetos con Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
que no recibieron tratamiento su estado
cognitivo, funcional y conductual se mantuvo después de un año, mientras que el
grupo tratado con entrenamiento neurocognitivo (TNP) y ACIs mejoró en
dominios como la memoria episódica
(historia breve 7.5 ± 2.6 vs 11,0 ± 3,5; p < 0,01), el razonamiento
abstracto (matrices coloreadas de Raven 24,2 ± 3,1 vs 26,6 ± 4,2; p < 0,02)
y en los trastornos del comportamiento (NPI 18,7 ± 7,9 vs 10,7 ± 7,0; p <
0,016). De acuerdo a estos datos se deduce que
el TC conduce a una recuperación
en el rendimiento cognitivo en pacientes
con DCL.
En la tesis de Requena
(2003) se llevaron a cabo dos estudios, los resultados del estudio I en el
grupo que recibió TC (DPZ y estimulación cognitiva) y en el grupo que sólo
recibió estimulación cognitiva son parecidos, en ambos grupos la diferencia de
medias pre y post-tratamiento en el MMSE sube, manteniéndose los datos
agrupados en valores más altos. Así mismo, las puntuaciones pre y post en el
ADAS-cog bajan, con un ligero descenso de la desviación, por lo que se agrupan
en valores más bajos. Estos datos muestran un claro progreso en el rendimiento
cognitivo, siendo más marcado en el grupo que recibió TC. (Ver Tabla 3).
Tabla 3
Estudio I
MMSE PRE MMSE POST
ADAS-cog PRE ADAS-cog POST
Tratamiento
combinado Media 22,95 24,45 23,95 17,55
DT 5,01 5,42 10,34 9,53
Estimulación
cognitiva Media 19,44 21,89 32,50 28,56
DT 8,18 7,93 18,28 21,02
En el estudio II, los
resultados de los dos grupos que recibieron TC, uno con un nivel en el FAST
entre I y III y el otro con niveles entre IV y VII, muestran cómo la diferencia
de medias pre y post-tratamiento en el MMSE sube. Del mismo modo, las medias
pre y post del ADAS-cog bajan, agrupándose en valores más bajos. Estos datos
muestran una mejora en el desempeño cognitivo en ambos grupos, siendo más
notable en el grupo con menor deterioro. (Ver Tabla 4).
Tabla 4
Estudio II MMSE PRE
MMSE POST ADAS-cog PRE
ADAS-cog POST
TC con FAST de I a
III Media 25,36 27,07 19,07 12,93
DT 3,73 3,69 6,23 3,08
TC con FAST de IV a
VII Media 17,33 18,33 35,33 28,33
DT 2,25 3,50 9,14 11,02
En el estudio realizado
por Bottino et al. (2005) observaron cambios significativos en el grupo de
sujetos con EA leve que recibieron TC de rivastigmina más rehabilitación
cognitiva y apoyo a los cuidadores. Los sujetos mejoraron en el MMSE (p =
0.047), en la prueba de retención 19 de dígitos hacia atrás (p = 0,018) y en el
ADAS-Cog. Este grupo también obtuvo rendimiento ligeramente mejor en la
atención (WMS-R y TMT-A), la memoria (FOME), el lenguaje (BNT) y el cociente
intelectual estimado, en comparación con el grupo control que sólo recibió TF.
Esta misma variable
Orientación a la Realidad (OR) analizada
por Onder et al. (2005) observaron que parece tener un efecto beneficioso sobre
la cognición. En el grupo de TC (DPZ más OR) la puntuación en el MMSE mostró
una leve mejoría (0,2 puntos, s.e.=0,4) en comparación con la disminución de
1,1 puntos (s.e. = 0,4) en el grupo control (p=0,02) que sólo recibió DPZ. Del
mismo modo, la puntuación en el ADAS-cog mejoró en 0,4 puntos (s.e=0,8) en el
grupo de TC y disminuyó en 2,5 puntos (s.e.=0,8) en el grupo control (p =
0,01).
Así mismo, Giordano et
al. (2010) emplearon la OR intensiva y reactivación física en
pacientes con EA leve, durante 3 semanas, que habían iniciado tratamiento con
DPZ. Los resultados mostraron, que el grupo que recibió TC (OR diaria y
reactivación física con el cuidador) aumentó en el MMSE (de M de 17,1 ± 0,6 a
19,6 ± 0,3) al final del tiempo de rehabilitación (T = 21 días). No hubo
cambios significativos en el MMSE en el grupo de pacientes tratados sólo con
TF. El ADAS-cog también mostró una significativa mejoría en el grupo TC (de M
de 41,1 ± 1,4 a 31,6 ± 1.2) al finalizar el programa de formación (p < 0,001),
hubo una tendencia a la mejoría del ADAS-cog en el grupo control que no alcanzó
significación estadística (p = 0,23). Las puntuaciones en el Programa Integrado
de Psicoestimulación (PPT) aumentaron significativamente después de la TC al
final del período de formación (p < 0,001), en el grupo control sólo el PPT
aumentó significativamente (p < 0,001).
Finalmente podemos concluir que la TF es útil en la primera fase de la
EA ya que estabiliza el déficit cognitivo, como se observa en el estudio de Molinuevo
et al. (2011), pero no origina mejoras significativas de la enfermedad. Las
TNFs aplicadas de forma independiente producen mayor beneficio que la no
aplicación de ningún tratamiento. Así mismo produce mejores resultados que la
aplicación sólo del fármaco, como se puede observar en los estudios llevados a
cabo en la tesis de Requena (2003). Sin embargo, los efectos más reveladores se
pueden percibir en los resultados del TC, que es mucho más efectiva en los
diferentes fases de la enfermedad, siendo de especial importancia al comienzo
de la misma. La combinación de tratamiento produce consolidación en la
mejora del déficit y del rendimiento cognitivo, como se ha podido comprobar
a través de la aplicación de pruebas como el MMSE y el ADAS-cog, etc.
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