viernes, 18 de octubre de 2013

baclofeno y consumo de alcohol: te quita las ganas de beber y algo más


 
José Manuel Navarro López y Carlos García-Navas Vidal, estudiantes de farmacia. Supervisado por Emilio Pol Yanguas,  Doctor en Farmacia
 


MOTIVO DE CONSULTA

Una compañera de trabajo nos expone el caso de su padre. Un varón de 71 años va al psiquiatra después de un cuadro psicótico con problemas de conducta por el que requirió ir a urgencias, el psiquiatra viendo los antecedentes receta lioresal 10mg cada 8 horas y mirtrazapina 15mg  para la cena.

Tras las 2 primeras dosis de baclofeno y la primera de mirtazapina, a la mañana siguiente el paciente se encontró “sin fuerzas”, no podía andar e incluso le costaba mantener la boca cerrada (hiperlaxitud). Tras esto no se le da la dosis de la mañana y se continúa con el tratamiento a mediodía, tras lo que se agravó el cuadro y se suspendió definitivamente la medicación. Esa misma tarde está desorientado, se orinó encima porque no sabía dónde estaba el aseo, quería salir de su casa por el balcón, le tuvieron que retirar los mecheros porque quería quemar el móvil, no sabía cómo se llamaba y comentaba que su hija dependiendo de desde que punto de vista la mirase se llamaba de una forma u otra, no se acuerda de fumar pese a ser un gran fumador durante toda su vida, tenía la mirada perdida y rascaba un papel con otro continuamente, además sufría cambios de humor pasando de la risa al llanto en minutos.

 

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

-          Antecedentes familiares: 4 de sus hermanos con problemas psiquiátricos.

-          Antecedentes clínicos: ACV isquémico a la edad de 63 años.

-          Hábito enólico.

El 11 de septiembre de 2013 a las 23:32 acude a urgencias por episodios agresivos, amenazas e insultos a familiares y comportamientos extraños de dos años de evolución. (FC-97; TA – 184/123). Tras hablar con psiquiatría descartan patología psiquiátrica aguda y lo remite a consultas de psiquiatría. El diagnóstico principal es alcoholismo.

El 29 de septiembre de 2013 a las 12:33 acude de nuevo a urgencias por heteroagresividad y alteraciones de la conducta. Se le diagnostica un trastorno psicótico de probable etiología orgánica. Se le administra media ampolla de haloperidol y se pautan como tratamiento de 15 a 40 gotas de haloperidol en la cena.

Después de ir el 30 de septiembre al médico de cabecera se le deriva al psiquiatra.

El 8 de octubre de 2013 acude al psiquiatra, el cual, presuntamente, después de leer solo el primer parte de urgencias le receta Rexer Flas 15mg 30 Comp. 1/24h, y LIORESAL 10mg 30 Comp. 3/8 horas. Le da cita de revisión el día 28 de Octubre de 2013.

 

EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN INICIAL.

En principio pensamos en una reacción adversa a medicamentos, le dijimos que suspendiera el tratamiento a la espera de ver como respondía el paciente y que fuese al médico. Tras 4 días (13 de octubre) el paciente se encuentra mejor, puede hablar, presenta hipertensión arterial (169/94).

Se niega a recibir cualquier tipo de medicación, incluido antihipertensivos. La familia le ha administrado a escondidas haloperidol durante la comida.

Hay que decir:

Baclofeno no está indicado en la ficha técnica para el tratamiento de trastornos conductuales ni para alcoholismo.

Se dio a una dosis inicial inadecuada de baclofeno. Mientras que la dosis inicial recomendada es de 5mg /8 horas e ir titulando cada 3 días hasta 10-15mg/8 horas, el facultativo recetó directamente la dosis de 10mg/8 horas sin escalada de dosis.

 

REACCIONES ADVERSAS: (3)

Después de revisar el catálogo de medicamentos de 2013 encontramos que el baclofeno se trata de un miorrelajante sin indicaciones para el tratamiento de alcoholismo. En el apartado de reacciones adversas encontramos incontinencia urinaria, depresión, alucinaciones, euforia, confusión, ansiedad, hipotensión… A su vez en el apartado de precauciones indica que este medicamento puede presentar exacerbaciones de depresión mental y psicosis. La posología recomendada es de 5mg cada 8 horas inicialmente, aumentando 5 mg cada 3 días hasta la dosis óptima de 10-15 mg/ 8 horas.

La indicación de la mirtrazapina es como antidepresivo. En las reacciones adversas indica confusión, ansiedad, manía y alucinaciones. En cuanto a precauciones indica que puede agravar la psicosis  y esquizofrenia.

Síntomas nuevos tras administración
RAM baclofeno(1)
RAM mirtrazapina
Incontinencia urinaria
Raramente (<1%)
 
Sedación
Frecuentemente (>10%)
Muy frecuente (>10%)
Laxitud (c)
Frecuentemente (>10%)
 
Alucinaciones
Raramente (<1%)
Poco frecuentes (0.1-1%)
Euforia (a)
Raramente (<1%)
 
Amnesia (b)
 
 
Confusión
Muy frecuente (>10%)
Frecuente (1-10%)
Depresión (a)
Ocasionalmente (1-10%)
 
Bradicardia
Poco frecuente (d)
 

 

 

(a) el paciente pasa del llanto a la risa de forma inesperada, muestra labilidad afectiva.

(b) el paciente no recuerda su nombre, no encuentra el baño en su casa, no lo reconoce.

(c) Cuando se toman concomitantemente comprimidos de baclofeno con algunas medicinas específicas para el tratamiento de la depresión (antidepresivos tricíclicos) se puede potenciar el efecto provocando una pronunciada hipotonía muscular. A pesar de que la mirtazapina es un antidepresivo tetracíclico hemos considerado oportuno esta información. (2)

(d) solo aparece bradicardia en la Ficha técnica AEMPS de baclofeno intratecal. (2)

 

Agrupamos los síntomas en un cuadro de depresión del SNC.

A continuación empleamos el algoritmo de Karch y Lasagna para analizar la relación de causalidad entre la administración del baclofeno , mirtazapina y la combinación de ambos  y los efectos adversos.
ver figura adjunta:

Algoritmo para baclofeno  (1+2+1+2-1+0++0+0+0+1=6)àPROBABLE

Algoritmo para mirtazapina (1+2+1+0-1+0+0+0+0+1=4)à POSIBLE

Algoritmo para combinación (1+2+1+2+2+0+0+0+0+1=9)àDEFINITIVA* *

 

**Hemos considerado la combinación pese a no tener antecedentes del uso conjunto, lo hemos considerado junto porque hemos calculado que alguno de los componentes o ambos componentes podían producir estos síntomas por separado.

 

ANÁLISIS POSOLOGÍA DE LOS FÁRMACOS

La posología oral recomendad del baclofeno  es de 5mg/8h aumentando en 5mg por toma cada 3 días hasta la dosis optima de 10-15 mg/8h.

En este caso el paciente comenzó el tratamiento sin un aumento progresivo de la dosis, tomando 30mg/día, en vez de los 15mg al día hasta los 30mg al tercer día. Esta dosis inicial podría ser la causante de la exacerbación del brote psicótico, por lo que no se puede descartar que este sea el motivo.

 ANÁLISIS  INDICACIÓN DE LOS FÁRMACOS

La indicación terapéutica del baclofeno aprobada es como antiespástico, mientras que su uso como sustituto y/o en combinación de las benzodiacepinas en la reducción del síndrome de retirada en el alcoholismo no ha sido aprobada y reflejada en la ficha técnica del medicamento.

Si bien es cierto que hay numerosos estudios que sugieren su uso como fármaco en la dependencia alcohólica, no está demostrada su eficacia para tal indicación.

Después de revisar un meta-análisis que recoge 113 referencias, hemos considerado incluirlo en el informe:

 

Baclofeno para la prevención de la recaída alcohólica(4)

El tratamiento con baclofeno puede rápidamente reducir los síntomas del síndrome de retirada agudo (AWS) en pacientes alcohólicos, con una significativa reducción del coste. El baclofeno es fácil de manejar, y algunos de los síntomas reportados por los pacientes son una rara euforia, craving y otros efectos placenteros.

El objetivo del estudio es asegurar la eficacia y seguridad del baclofeno en pacientes con AWS.

El presente estudio buscó información en el Cochrane central register of controlled trials en la Cocrhane library(Oct 2012) Y CINAHL(1982-2012),EMBASE(1980-2012).También se revisó bibliografía en ensayos clínicos en curso, por ejemplo Clinicaltrials.gov, controlled-trials.com, EUDRACT, etc... Al mismo tiempo se pusieron en contacto con compañías farmacéuticas, con los investigadores y autores de ensayos relevantes buscando información incompleta o no publicada. Todas las búsquedas incluyeron además idiomas habla no inglesa.

Criterios de selección: todos los ensayos clínicos controlados y aleatorizados, evaluando baclofeno vs placebo o frente a otro tratamiento en pacientes con AWS.

Encontramos un total de 113 referencias, de los cuales 10 fueron  obtenidos y revisados. Finalmente solo 2 con 81 pacientes fueron elegibles de acuerdo a los criterios de inclusión. Un estudio sugirió que ambos (tanto baclofeno como diazepam) redujeron significativamente la escala de valores CIWA-Ar, sin ninguna diferencia significativa entre los 2 tratamientos. El otro estudio no mostro diferencias significativas en CIWA-Ar entre el baclofeno y el placebo pero sí una reducción significativa de la dosis de rescate con benzodiacepinas  junto con  baclofeno, frente a placebo.

Conclusión:  La evidencia para recomendar baclofeno para AWS es insuficiente. Se necesitan ensayos  clínicos mejor diseñados para probar su eficacia y su seguridad.


Notas adicionales

En cuanto a su uso en el tratamiento de la esquizofrenia, hemos revisado varios ensayos clínicos y en ninguno de ellos se obtienen resultados concluyentes, en alguno no ven diferencias significativas entre placebo y baclofeno,y cuando se comparaban con otros antipsicóticos algunos pacientes empeoraban.(5)(6)
 
Además hay un estudio reciente (enlace(7)) con respecto al uso de antidepresivos para el tratamiento de la depresión relacionada con la demencia  que sugiere que el uso de este tipo de fármacos no son clínicamente eficaces con respecto a placebo.

   Otro estudio relacionado, no sólo muestra la poca o nula efectividad del tratamiento con antidepresivos en procesos relacionados con la demencia sino incluso que podría ser contraproducente. enlace(8)

En este caso, ha causado efectos adversos intolerables y evitables- habría sido suficiente titular la dosis lentamente. El medicamento se ha utilizado en una indicación no autorizada (off-label), que requiere consentimiento informado del paciente. 
 
Sobre uso de medicamentos "off-label", ver también: http://www.tecnoremedio.es/2013/05/uso-fuera-de-indicacion-off-label.HTML
 

 

REFERENCIA

(1) Monografía de baclofeno en drug reference de medscape (enlace)

(2) Ficha baclofeno intratecal de la AEMPS (enlace)

(3) Catalogo de medicamentos 2013 CGCOF

(4)Liu J,Wang LN.Baclofen for alcohol withdrawal.Cochrane database Syst Rev.2013 Feb 28;2:CD008502

(5)Schöpf J, Hucker H. Baclofen in the treatment of schizophrenia: a pilot study. Pharmakopsychiatr  Neuropsychopharmakol 1977 Mar;10(2):89-91

(6)Beckmann H, Frische M, Rüther E, Zimmer R. Baclofen(para-chlorphenyl-GABA) in schizophrenia. Pharmakopsychiatr neuropsychopharmakol 1977 Jan;10(1):26-31

(7) Banerjee S, Hellier J, Romeo R, Dewey M, Knapp M, Ballard C, Baldwin R, Bentham P, Fox C, Holmes C, Katona C, Lawton C, Lindesay J, Livingston G, McCrae N, Moniz-Cook E, Murray J, Nurock S, Orrell M, O'Brien J, Poppe M, Thomas A, Walwyn R, Wilson K, Burns A. Study of the use of antidepressants for depression in dementia: the HTA-SADD trial--a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sertraline and mirtazapine. Health Technol Assess. 2013 Feb;17(7):1-166. doi: 10.3310/hta17070

(8) Banerjee S, Hellier J, Dewey M, Romeo R, Ballard C, Baldwin R, Bentham P, Fox C, Holmes C, Katona C, Knapp M, Lawton C, Lindesay J, Livingston G, McCrae N, Moniz-Cook E, Murray J, Nurock S, Orrell M, O'Brien J, Poppe M, Thomas A, Walwyn R, Wilson K, Burns A. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jul 30;378(9789):403-11. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60830-1.

jueves, 26 de septiembre de 2013

Interacción de la cafeína con clozapina




Unos de los principales efectos adversos de la clozapina es la sedación, que el paciente intenta solucionar con el consumo de altas dosis de café. Se ha observado en varios pacientes tratados con clozapina y que bebían gran cantidad de bebidas ricas en cafeína al día que cuando se interrumpió el consumo de cafeína los niveles de concentraciones plasmáticas del antipsicótico se reducían.

Este aumento de consumo de bebidas ricas en cafeína provoca que aumenten las concentraciones plasmáticas del antipsicótico, lo que a su vez puede provocar la persistencia de la somnolencia, lo que vuelve a producir la ingesta de cafeína, entrando así en una espiral de consumo de café.

Es de vital importancia regular la ingesta de cafeína al día, en bajas dosis se ha demostrado científicamente que tiene efectos protectores contra patologías circulatorias, reduce el riesgo de Parkinson, diabetes, Alzheimer y cáncer. Por el contrario si excedemos la dosis recomendada, 300 mg al día podemos desarrollar problemas de insomnio, irritabilidad y cansancio entre otros. (1) (2)

A continuación adjunto una de equivalencia que compara las bebidas y su composición de cafeína:

Bebidas
mg de cafeína
Una taza de café  express 100ml
72.22
Una taza de café descafeinado 180ml
2
Un capuccino de 190ml
73
Una Coca-cola 330ml
93
Una Coca-cola light 330ml
122
Una Coca-cola Zero 330ml
93
Una taza de té negro 180ml
40
Bebida energética (Redbull) 100ml
34,10

La clozapina y la cafeína se metaboliza principalmente por la enzima citocromo P4501A2 (CYP1A2). Los estudios sugieren que la cafeína del café inhibe el metabolismo de clozapina y aumenta las concentraciones séricas de clozapina. (2)

En un estudio que se consultó el objetivo fue estudiar si el café, en las cantidades normalmente consumidas, tiene un efecto sobre las concentraciones en estado estacionario de clozapina sérica. El aumento en la concentración sérica de la clozapina era más probable debido a la inhibición de la enzima CYP1A2 por la cafeína. (3)

Los niveles de clozapina más eficaces varían desde 250 hasta 550 mg / L, mientras que el límite superior recomendado para prevenir la toxicidad varía desde 600 hasta 2.000 mg / L. Debido a esto es importante monitorizar los niveles de clozapina en los pacientes que toman grandes ingestas de café, ya que los niveles plasmáticos del antipsicótico podrían aumentar y producir efectos adversos.  (4)

Como conclusión, se debería recomendar que se ajuste el consumo de cafeína, ya que no hay porque retirarlo completamente, a todos los pacientes que estén tratados con clozapina en tratamientos largos. En la red existen herramientas que te permiten calcular el consumo diario de cafeína, bien sea por consumo de café, refrescos o ciertos medicamentos antigripales que contienen cafeína (http://www.ocu.org/electrodomesticos/cafe/calculadora/calcule-su-consumo-de-cafeina).  

El tabaco se asocia al consumo de café, el tabaco es un inductor enzimático que tiende a reducir los niveles de plasmáticos de clozapina. Si abandonase el tabaco los niveles de clozapina aumentarían, complicando la situación del paciente.
El consumo de cafeína debe ser considerado como un factor importante que influye en las concentraciones plasmáticas del antipsicótico.

Bibliografia:
(2)    Horn Jonh R., PharmD. Caffeine and Clozapine. Pharmacy Times, página 33. http://www.hanstenandhorn.com/
(3)    Raaska K, Raitasuo V, Laitila J, Neuvonen PJ. Effect of Caffeine-Containing versus Decaffeinated Coffee on Serum Clozapine Concentrations in Hospitalised Patients.  Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2004, 94, 13–18.
(4)    Stark A, Scott J. A review of the use of clozapine levels to guide treatment and determine cause of death.


Juan Salvador Escoda, Adrián Bartoll, Licenciados en Farmacia. Revisado por Emilio Pol, Doctor en Farmacia.

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