domingo, 26 de diciembre de 2010

El mismo problema que en el artículo anterior, pero 20 años después,…. Curioso, los mismos resultados…...

Se habla mucho de la superioridad de los antipsicóticos sobre placebo (ausencia de tratamiento), pero no utilizar fármacos antipsicóticos no es sinónimo de ausencia de tratamiento. Existen otros tratamientos alternativos a la psicofarmacoterapia.

Siguiendo con la propuesta que hice antes de navidad, continuamos con la traducción de artículos que dan una versión distinta a la imperante, en relación con la necesidad de utilizar antipsicóticos, y lo más tempranamente posible, ante cualquier primer episodio psicótico. Si el primero fue un artículo procedente de la California de finales de los años 70, ahora toca un artículo finés escrito en 1999.

Resultados a los dos años de primeros episodios de psicosis tratados según el modelo integrado (modelo finés). ¿Es siempre necesaria la neuroleptización inmediata?.
Lehtinen V. Aaltonen J, Koffert T, Räkköläinen V, Syvälahti E. Eur Psychiatry 2000; 15:312-20.
El original puede obtenerse en el siguiente enlace http://psychrights.org/Research/Digest/Chronicity/integrated.pdf

Introducción

Hay muchos estudios controlados que muestran que los fármacos neurolépticos son superiores a placebo en la reducción de los síntomas positivos. Su empleo en el tratamiento de las psicosis no afectivas, especialmente los episodios agudos de esquizofrenia, es raramente cuestionado. Sin embargo, en la bibliografía hay datos que muestran que el papel de los neurolépticos es más relativo si se realizan esfuerzos intensivos en los modos psicosociales de tratamiento..

Hay un amplio acuerdo en que el uso de antipsicóticos no está exento de problemas. Aproximadamente el 30-40% de los pacientes agudos no se benefician por el uso de estos medicamentos. Aproximadamente el 30% de los pacientes experimentan efectos adversos agudos claramente molestos. Para muchos pacientes el efecto sobre su “sentido de la vida” parece particularmente desagradable. Algunos de los efectos adversos, afortunadamente raros, pueden ser realmente graves, como por ejemplo, el síndrome neuroléptico maligno, o la agranulocitosis y otros. La discinesia tardía, un efecto adverso por uso a largo plazo, generalmente irreversible, puede afectar hasta al 20% de los sujetos.

En 1992 se inició en Finlandia el proyecto Acute Psychosis Integrated Treatment (API) cuyo principal objetivo fue examinar la posibilidad de aplicar el llamado “modelo fines” de tratamiento en el sistema ordinario de servicios psiquiátricos. Otro de los objetivos fue examinar el papel de los neurolépticos en el tratamiento cuando se aplican al máximo las medidas psicosociales en el tratamiento de los primeros episodios de psicosis.

Los objetivos específicos de este informe son: 1) describir el resultado global a los dos años de los pacientes del proyecto; 2) comparar los resultados en el grupo experimental (uso mínimo de neurolépticos) con los del grupo control (utilización usual de antipsicóticos); y 3) describir el papel de algunas variables de confusión (sexo, edad, duración y curso previo al tratamiento de la enfermedad, diagnóstico) sobre el resultado.

Material y métodos

Diseño:

Seis hospitales psiquiátricos y sus correspondientes dispositivos para asistencia a pacientes externos, cubriendo un área de captación con entre 70.000 a 200.000 habitantes cada uno, de diferentes regiones de Finlandia, participaron en el proyecto API. Todos los centros estuvieron de acuerdo con llevar a cabo el tratamiento de sus cohortes API (pacientes consecutivos con primero episodios de psicosis de tipo esquizofrenia) conforme a los principios psicoterapéuticos, centrados en la familia del “modelo finés”. Tres de los centros, que tenían mayor entrenamiento y experiencia en el uso de medidas psicosociales, estuvieron de acuerdo con aplicar el régimen de “uso mínimo de neurolépticos” desarrollado por el proyecto API. Esto significó que, si era posible no se iniciaría tratamiento antipsicótico, durante el periodo de “examen intensivo inicial”, o sea las primeras 3 semanas tras la admisión. Si el estado del paciente mejoraba claramente durante este periodo, la decisión de iniciar el tratamiento antipsicótico era pospuesta o incluso evitada. Los otros tres centros utilizarían neurolépticos conforme a su práctica habitual, lo cual en la mayoría de los casos implicaba neuroleptización inmediata (grupo control).

Las revisiones de seguimiento se realizaron a los seis meses, al año y a los dos años después de la revisión basal. El equipo específico del proyecto, establecido en cada centro a partir de su plantilla ordinaria, fue el responsable de las evaluaciones y la recogida de datos. Este artículo se centra en los resultados al cabo de los dos años.

El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de investigación de la universidad, así como los correspondientes comités de cada centro. Todos los pacientes participantes otorgaron su consentimiento informado.

Sujetos

Los sujetos de este estudio fueron pacientes consecutivamente atendidos con su primer episodio de psicosis y sin tratamiento psiquiátrico previo. Los criterios específicos de inclusión fueron: 1) pacientes nuevos con diagnóstico en la recepción de psicosis funcional no afectiva según los criterios del DMS-III-R (295, 297, 298); 2) residencia en el área de captación; 3) edad entre 15 y 44 años; 4) ser admitido para tratamiento entre las fechas 01-abril-1992 y 31-dic-1993; y 5) que el paciente sea capaz de otorgar el consentimiento informado y desee participar. Si el paciente era menor de 18 años, el consentimiento informado debía ser otorgado además por el tutor.

Los criterios específicos de exclusión fueron, tratamiento previo con neurolépticos, psicoterapia previa (más de 30 visitas), enfermedad física grave, embarazo, y grave amenaza de violencia o suicidio.

En conjunto, 165 pacientes (107 en los centros experimentales y 58 en los centros control) cumplieron completamente los criterios de inclusión. El mayor número de pacientes en los centros experimentales se explica por el mayor tamaño de sus áreas de captación. Treinta de estos pacientes (18,2%), 23 del grupo experimental (21,5%) y 7 del grupo control (12,5%) no se incluyeron en la población final a estudio (p>0,05). La mayoría de las pérdidas se debieron a rechazo a participar. Sin embargo debe tenerse en consideración que 5 pacientes de uno de los centros experimentales fueron enviados en la fase inicial de su tratamiento a otros hospitales fuera de su área de captación, debido a que el centro de reclutamiento carecía de instalaciones para tratar pacientes con admisión involuntaria. Estos pacientes también se consideraron como pérdidas. El posible sesgo causado por este hecho se discute posteriormente.

Por tanto quedaron 135 sujetos (81 en los centros experimentales y 51 en los centros control), fueron varones 80 (59,5%), le media de edad fue 28,7 años, el 41% de los sujetos tuvieron entre 25 y 24 años. De la población inicial 106 sujetos (78,5%) pudieron ser evaluados en el seguimiento a los 2 años. La mayoría de las pérdidas en esta fase se debieron a no desear participar. Tres pacientes se excluyeron debido a un cambio de diagnóstico a psicosis afectiva en la revisión de seguimiento a los 6 meses. Cinco pacientes (tres en el grupo experimental y dos en el grupo control) murieron durante los 2 años de seguimiento; cuatro de estas muertes fueron suicidios y todos estos sujetos habían recibido medicación neuroléptica.

Las características demográficas y clínicas de aquellos que participaron y de los que no participaron en el seguimiento a los dos años se presentan en la tabla 1. Es evidente que aquellos que participaron recibieron diagnósticos iniciales de mayor gravedad, principalmente esquizofrenia y menos frecuentemente psicosis no especificada.




Instrumentos del estudio

Los pacientes fueron evaluados personalmente en todas las fases del estudio por los equipos específicos para el proyecto, quienes participaron en entrenamientos conjuntos antes de comenzar el estudio. Sin embargo no se realizó una validación cruzada entre los equipos de los diferentes centros. Los miembros de las familiar del paciente participaron en estas entrevistas cuando fue posible. Se utilizaron los siguientes instrumentos de estudio:

Un formato de entrevista semiestructurada para recoger información sobre la historia del paciente, su familia y las relaciones familiares, brote de la enfermedad, síntomas, estado clínico y diagnóstico basado en el DSM-III-R. El formato también contenía ítems que recogían detalladamente el pan de tratamiento para el paciente.

Un formato similar, excluyendo la historia, se utilizó en las revisiones de seguimiento. Además, el formato de seguimiento incluyó preguntas detalladas sobre la utilización de servicios durante el periodo de seguimiento. El diagnóstico final se conformó en la vista de seguimiento a los 6 meses.

En cada fase del estudio se cumplimentaron los ítems de psicosis de la CPRS (escala de global para puntuación psiquiátrica), además de dos escalas de evaluación familiar. La escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) se empleo principalmente para la monitorización a corto plazo de los pacientes al inicio del tratamiento, pero también se cumplimento a cada visita de seguimiento.
Medidas resultados.

El resultado a los 2 años de los pacientes API fue evaluado mediante las siguientes medidas: 1) tiempo total empelado en hospitalización durante los dos años de seguimiento incluyendo el posible periodo inicial de hospitalización (menos de 14 días / más de 14 días); 2) ocurrencia de síntomas psicóticos según la CPRS durante el último año de seguimiento (sin síntomas / al menos un síntoma); 3) participación en empleo remunerado en el seguimiento a los 2 años (si / no); 4) puntuación de la escala de evaluación global (7≤ / <7);>5) evaluación del control sobre la vida – Grip on Life assessment- en el seguimiento a los dos años (mantenido / al menos parcialmente perdido).

Métodos estadísticos

En la mayoría de los análisis estadísticos se empelaron tablas de contingencia sobre las que se aplico la prueba Chi-2. El análisis de la varianza se utilizó para examinar la diferencia entre medias. El efecto de varias variables independientes sobre las medidas resultado se examinó mediante un análisis de regresión logística.

Resultados

Evaluación inicial de los grupos

En la evaluación inicial de los pacientes, no hubieron diferencias significativas entre los grupos control y experimental, en las medidas utilizadas para evaluar el resultado, a saber, número de síntomas psicóticos, GAS o la evaluación sobre el control de la vida. Sin embargo, la duración del tiempo desde el inicio de los síntomas psicóticos activos hasta la admisión fue más prolongada para el grupo experimental (media 49 días) que para el grupo control (media 24 días) (p=0,024).

El diagnóstico inicial fue reexaminado en la revisión de seguimiento a los seis meses, para asegurar el tiempo necesario de seguimiento para el diagnóstico de esquizofrenia. Dos quintas partes del total del grupo en seguimiento recibió el diagnóstico de esquizofrenia (2950-2953, 2955, 2959) o psicosis delirante (297), y una cuarta parte el diagnóstico de psicosis esquizofreniforme (2954). Aproximadamente 30% de los diagnósticos fueron psicosis no especificada (298). Hubo más pacientes con esquizofrenia y psicosis delirante y menos con psicosis esquizofreniforme en el grupo experimental en comparación con el grupo control (p<0,05).>




Tratamiento recibido

El grupo experimental y el grupo control difirieron claramente en el uso de medicamentos neurolépticos durante el tratamiento. En el grupo experimental el 42,9% de los pacientes no recibieron neurolépticos en ningún momento durante los dos años de seguimiento, mientras que la correspondiente proporción en el grupo control fue de 5,9% (p<0,001).>

Conforme al modelo del proyecto API, la mayoría de los pacientes recibieron algún tipo de tratamiento psicológico (tabla 3). Como puede verse, las terapias psicológicas se emplearon más en el grupo experimental que en le grupo control. El uso de terapia de familia (principalmente sistémico-analítica) fue especialmente abundante en el grupo experimental, y hubo una clara diferencia respecto al grupo control. La terapia de grupo fue por otra parte más utilizada en los sitios control.


Resultado global
El resultado global a los dos años de las series API se muestra en la tabla 4. No hubo diferencias significativas entre sexos en ninguna de las variables resultados. Aproximadamente dos quintos de los pacientes emplearon menos de 14 días en tratamiento hospitalario durante el periodo completo de estudio. No precisaron tratamiento hospitalario en ningún memento durante el seguimiento el 13,9% de los sujetos, precisaron hospitalización durante la menos 3 meses el 17,4%, y precisaron hospitalización durante al menos 6 meses el 7,3%.



En general la situación global de los pacientes a los dos años de seguimiento fue relativamente bueno. Algo más de la mitad de ellos se encontraron libres de síntomas durante el último año de seguimiento, y solo 1/5 de los pacientes mostraban 5 síntomas o más. Dos quintos de los pacientes mostraban puntuaciones GAS bastante altas (≥7), y 3/5 habían sido capaces de mantener el “control sobre la vida”. La media de puntuación GAS fue 6. Por otra parte, menos de 1/3 estaban empleados. Tanto como e 22% estuvieron desempleados durante los dos años de seguimiento, y el 31% estuvieron de baja por enfermedad o eran pensionistas por discapacidad.

Como se esperaba, resultado global varió ampliamente en función del diagnóstico (tabla 5). El diagnóstico fue claramente peor para aquellos diagnosticados de esquizofrenia (2950-3, 2955-9) que para los otros grupos diagnósticos. En el grupo de diagnostico psicosis delirante (297) hubo menos pacientes con puntuaciones GAS más elevadas que los otros grupos. El tiempo desde el primer síntoma psiquiátrico así como el tiempo desde el primer síntoma psicótico ho se asoció con las medidas resultado (tablas 6 y 7).





Comparación entre grupos de tratamiento.

Una de las finalidades de este artículo es comparar los resultados entre el grupo experimental (uso mínimo de neurolépticos) y el grupo control (uso normal de neurolépticos). Se muestra que el grupo experimental, en comparación con el grupo control, tiene mejores resultados a los dos años de seguimiento: presentan menos tratamiento hospitalario durante el periodo de dos años, tienen síntomas psicóticos algo menos frecuentemente durante el último añoAñadir imagen, y las puntuaciones GAS elevadas fueron más comunes (tabla 8).


Finalmente, se realizó un análisis de regresión logística sobre las variables resultado, considerando como variables explicativas edad, sexo, diagnóstico, tiempo desde los primeros síntomas psiquiátricos, tiempo desde los primeros síntomas psicóticos y lugar de tratamiento (experiméntalo control). La mayor diferencia entre los grupos experimental y control (a favor del experimental) aparece de nuevo en la duración del tratamiento hospitalizado, y la presencia de síntomas psicóticos. El análisis de esta última medida resulto se muestra en la tabla 9. Como puede verse, solo el diagnóstico y el grupo de tratamiento aparecen en el modelo como variables explicativas significativos. El hallazgo mas remarcable de este análisis es que la diferencia entre los grupos experimental y control se vuelve incluso más pronunciada cuando las otras variables (de confusión) se toma en consideración. El riesgo de mostrar síntomas psicóticos durante el último año de seguimiento fue más del triple para el grupo control respecto al experimental. Es de remarcar el tiempo transcurrido desde la aparición de los primeros síntomas psiquiátricos y el tiempo desde la aparición de los primeros síntomas psicóticos, no influyen en las variables resultado.

Discusión

Debilidades del estudio
Hay algunas debilidades en este estudio que deben ser tenidas en consideración cuando se interpreten los resultados. Entre ellas estan, la falta de información sobre la fiabilidad en los diagnósticos, la heterogeneidad en los diagnósticos, y los posibles sesgos relacionados con el hecho de que el equipo del proyecto quienes también participaron en el tratamiento de los pacientes, realizaran todas las evaluaciones de resultados. El hecho de hubieran pérdidas de pacientes tanto en la fase de reclutamiento inicial, como en el seguimiento, puede haber tenido algún efecto sobre los resultados.
En relación a los diagnósticos, el DSM-III-R ha sido de uso oficial en los servicios psiquiátricos fe Finlandia desde 1987, de modo que los criterios diagnósticos, que fueron traducidos a la lengua Fines, eran familiares a los equipos del proyecto. La ligera diferencia en la composición de diagnósticos entre los grupos pudo ser controlada con el análisis de regresión logística. Realmente, los pacientes en el grupo experimental tuvieron diagnósticos algo más graves que los del grupo control, de modo que es improbable que esta diferencia en la mezcla de diagnósticos pueda explicar el mejor resultado del primer grupo.

La heterogeneidad de la composición de diagnósticos puede, en efecto, ser vista como un problema. Quizá la interpretación del resultado podría haber sido más fácil si los grupos hubieran consistido solo en pacientes con un claro diagnóstico de esquizofrenia. Esto habría, por otra parte, traído problemas en el caso de esta cohorte de casos de primeros episodios agudos, debido a que se requiere un periodo de seis meses de síntomas activos en el sistema del DMS-III-R para realizar tal diagnóstico.

El hecho de que las medidas resultados fueran evaluadas por personas que participaron en el tratamiento de los pacientes puede ser visto como un problema más serio. La credibilidad de los resultados podría haberse incrementado si un investigador independiente hubiera realizado las evaluaciones. Sin embargo, antes de iniciar el proyecto, las personas que realizaron las evaluaciones de resultados fueron entrenadas en su uso. Además, del entrenamiento conjunto de todos los equipos del proyecto, durante las que se pudieron discutir problemas de evaluación, se realizaron reuniones dos veces al año de los equipos del proyecto de cada centro. No hay razones para creer que las plantillas de los centros del grupo experimental hubieran estado más sesgadas en sus evaluaciones que las de los centros control. El uso de evaluadores independientes no está exento de problemas. Por ejemplo, en relación al padecimiento de síntomas psicóticos durante el último año de seguimiento, un miembro externo al equipo que no tendría conocimiento sobre la situación del paciente, la cual era necesaria para hacer apropiadamente la evaluación. En nuestra experiencia, los pacientes eran frecuentemente renuentes a reunirse con un “extraño” para la evaluación, esto habría resultado en una `pérdidas aún mayores. La duración de la estancia en el hospital, por otro lado, que muestra una clara diferencia a favor del grupo experimental, es una variable resultado que no depende del evaluador.
Las pérdidas de sujeto en este estudio no son excepcionalmente altas: 18% en ambas fases de reclutamiento y seguimiento. La mayoría de las pérdidas se debieron a rechazo. Como se mencionó en la sección “Sujetos”, cinco pacientes del grupo experimental de centros fueron excluidos de la población a estudio debido a que en el área de captación del centro no había recursos para tratar a pacientes admitidos involuntariamente. Sin embargo, si uno supone que todos estos pacientes podían pertenecer a un grupo de resultados pobres, el principal resultado del estudio no cambiaría: el resultado en el grupo experimental no sería peor que en el grupo control.

Se debe, sin embargo, considerar que el diseño de nuestro estudio no es realmente experimental. Debido a que los grupos control y experimental fueron reclutados en lugares diferentes. Está claro que los grupos resultantes pueden diferir, a pesar del compromiso de reclutar pacientes consecutivos en los diferentes centros participantes, por ejemplo conduciendo a mezclas diagnosticas diferentes como ya se ha dicho. Por todas estas razones, los resultados de nuestro estudio deben ser considerados como exploratorios, y necesitan replicación, mediante diseños más controlados.

Fortalezas del estudio

Este estudio tiene algunas fortalezas. La más importante es que la población de estudio consistió en todos los pacientes consecutivos con episodios de psicosis no afectiva previamente o tratadas de unas áreas de captación bien definidas (con las excepciones mencionadas antes). En tales áreas de captación no había otros recursos de asistencia psiquiátrica, de modo que la cobertura de la muestra puede considerarse como muy buena. Hay que destacar que los pacientes no habían recibido ningún tratamiento previo (incluyendo neurolpépticos) antes de entrar en el estudio, lo que significa que las diferencias debidas a tratamientos previos no pueden explicar los resultados.

Principales hallazgos

El principal hallazgo de este estudio fue que el resultado a dos años de un grupo no seleccionado de pacientes consecutivos con su primer episodio psicótico que fueron tratados con intervenciones psicosociales intensivas combinadas con un uso mínimo de neurolépticos fue al menos tan bueno como el resultado de aquellos cuyo régimen de tratamiento incluyeron dosis usuales de neurolépticos. En relación al tiempo empleado en hospitalización durante el seguimiento o la ocurrencia de síntomas psicóticos durante el último año de seguimiento, el pronóstico fue, después de controlar los factores de confusión, especialmente el diagnóstico, incluso mejor en el grupo experimental que en el grupo control.

Hay que tener en consideración que más pacientes del grupo experimental que del grupo control recibieron terapia de familia intensiva. Por tanto, el mejor pronóstico en el grupo experimental podría también explicarse por este hecho, pero no por la falta de neurolépticos. De cualquier modo, el hallazgo puede ser interpretado como que el uso rutinario de neurolépticos no es tan esencial como normalmente se considera.

Los resultados a los dos años, de nuestros pacientes, pueden ser generalmente vistos como relativamente buenos comparados con los informados en otros estudios. Es de destacar que la mitad de los pacientes estuvieron totalmente libres de síntomas durante el segundo año de seguimiento. El buen pronóstico fue también algo esperado ya que las series contenían otros diagnósticos distintos de esquizofrenia. También puede verse que los resultados fueron más pobres para aquellos sujetos con diagnóstico de esquizofrenia que entre los otros grupos de diagnósticos.
Nuestros resultados no son totalmente únicos. Están en concordancia con los otros pocos estudios que han utilizado regímenes de tratamiento libres de neurolépticos para pacientes con psicosis del tipo de la esquizofrenia. Por otra parte, el resultado está en clara contradicción con la afirmación de que el tratamiento neuroléptico de rutina es esencial en todos los episodios de psicosis primeros/agudos y que el retraso en iniciar el tratamiento farmacológico puede ser dañino para el resultado, ya que la psicosis en sí misma puede ser neurotóxica.
Conclusión

¿Qué significan estos resultados para la práctica?. Claramente muestran que las medidas psicosociales son útiles y efectivas en el tratamiento de pacientes con su primer episodio psicótico. También parece evidente que en casos seleccionados de primeros episodios de psicosis, el tratamiento neurolépticos no es tan esencial como normalmente se afirma, si se proporcionan medidas de tratamiento psicosocial. Desafortunadamente, nuestro estudio no proporciona claves para detectarlos en la admisión. La conclusión podrías ser que en muchos casos es posible e incluso deseable esperar al menos un par de semanas después de la admisión antes de iniciar el tratamiento neuroléptico en pacientes con su primer episodio de psicosis.

El uso de regímenes de tratamiento libre de neurolépticos en la investigación psiquiátrica se ha discutido vivamente. Esta discusión se ha enfocado principalmente sobre el uso de placebo en los ensayos clínicos con pacientes que sufren de esquizofrenia u otras psicosis no afectivas. Nuestra visión es que esta discusión debe ser ampliada hasta cubrir investigaciones cuando se busquen alternativas efectivas (psicosociales) al tratamiento con fármacos, especialmente en primeros episodios de psicosis. Nuestros resultados preliminares indican que esto puede ser útil. Debe mantenerse en mente que nuestros resultados solo pueden ser considerados como indicios, ya que muchas incertidumbres se han incluido en el diseño del estudio. Continúan siendo necesarias investigaciones más rigurosas sobre el tratamiento integrado de las condiciones psicóticas.

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Nota: La responsabilidad por la traducción de este y el anterior artículo corresponde a E. Pol Yanguas. Como se adjunta un enlace al documento original, cualquier comentario o corrección son bienvenidos.













martes, 21 de diciembre de 2010

En los tiempos en los que algunos proponen el uso muy temprano de antipsicóticos, ....

Hay una corriente de expansión del mercado farmacéutico que propone iniciar el tratamiento antipsicótico en jóvenes y adolescentes con ciertos rasgos de personalidad y conductuales, que se suponen que son buenos pronosticadores del desarrollo futuro de trastornos esquizofrénicos y relacionados. Se especula que la intervención farmacológica temprana mejoraría el pronóstico a largo plazo de estas personas, sin embargo los fármacos poseen efectos adversos importantes, además hay datos que hacen pensar.....

He revisado alguna bibliografía antigua, y he traducido varios de estos artículo al Castellano con la finalidad de hacer más accesible la información que aportan. Algunos resultados son sorprendentes, dadas las recomendaciones actuales de tratamiento. No quiero con estos datos refutar la práctica actual, ni mucho menos, pero si dar una oportunidad para reflexionar sobre ella, y especialmente, recordar que hay otras formas de mejorar la vida de las personas con trastornos mentales, y que la psicofarmacología es solo una pieza- ni mucho menos la más importante - en el tratamiento de estos trastornos. En casos especiales, en los que el resultado con la terapia actual no sea ni mucho menos óptimo, es nuestra responsabilidad buscar alternativas.

Hay que recordar los principios de la bioética asistencial. Cuando un medicamento que no mejora al paciente, y ocasiona efectos adversos, y además como el paciente no se lo quiere tomar, se administra involuntariamente, e están violando varios principios básicos: "no dañar", "respetar la autonomia", "beneficiar". Ahí dejo la primera de esas traducciones.

Hay esquizofrénicos para quienes los medicamentos pueden ser innecesarios o contraindicados?.
Rappaport M, Hopkins K, Hall K, Belleza T, Silverman J. Int. Pharmacopsychiat 1978; 13:100-11
http://www.madinamerica.com/madinamerica.com/Schizophrenia_files/Rappaport.pdf

En este informe se comunica los resultados de un estudio realizado en 80 pacientes jóvenes hospitalizados por esquizofrenia en un Hospital del Estado de California en san José. Los criterios de inclusión fueron tener entre 16 y 40 años, haber sido referidos para hospitalización por el servicio comunitario de salud mental con diagnóstico de esquizofrenia y que este diagnóstico hubiera sido ratificado en la admisión por el psiquiatra del hospital (no relacionado con la investigación) y por los investigadores, además los sujetos no debían tener antecedentes de reacciones adversas a clorpromazina, ni haber recibido terapia electroconvulsiva en los 6 meses precedentes, ni padecer grandes impedimentos orgánicos, ni tener historia de epilepsia, ni de abuso de drogas inmediatamente antes de la admisión, así mismo debían haber tenido pocas o ninguna hospitalizaciones previas.

Los pacientes que aceptaron participar en el proyecto, fueron asignados de forma randomizada para recibir clorpromazina o placebo. De estos el 80% tuvieron entre 16 y 25 años, y el de mayor edad tuvo 38 años. El 74% tuvieron una o ninguna hospitalizaciones previas, el 83% eran solteros y el 57% estaban desempleados.

En la admisión a los pacientes se los realizó un examen físico y del estado mental. Se les pasó la BPRS (escala breve de evaluación psiquiátrica), y la GA (escala de puntuación de la evaluación global), se realizó una historia del estado premórbido y se evaluó la paranoia. En el momento del alta hospitalaria y durante el seguimiento ambulatorio se administraron la BPRS y la GA.

Considerando los aspectos relacionados con la alteración del pensamiento, la emocional y el funcionamiento derivados del BPRS y la GA, se construyó una medida experimental, denominada Gravedad de la Enfermedad (SI) que se puntuó de 1 (sin síntomas) a 7 (enfermedad extremadamente grave). También se empleó un índice de cambio en la enfermedad (CI), de -1 (empeoramiento en todas las medidas) a +1 (mejoría en todas las medidas)

Todos los pacientes recibieron 9 comprimidos al día; tres, tres veces al día. Aquello asignados a clorpromazina recibieron un mínimo de 300mg/día. El médico podría subir hasta 900mg de clorpromazina al día, pero tanto él, como la enfermera, permanecieron ciegos respecto a lo que realmente recibía el paciente (medicación o placebo).

Las vistas de seguimiento se realizaron los meses 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36 después del alta. En ellas se pasó la BPRS, la GA y se preguntó por el uso de medicamentos antipsicóticos en ese momento, esto último se confirmaba con un familiar u otra persona significativa del entorno del paciente.

Resultados:

En este estudio no fue posible controlar el uso de medicación por el paciente tras el alta. Dado que el efecto de la medicación constituye el principal interés del estudio, los pacientes fueron divididos en 4 grupos en función del grupo de tratamiento al que fueron asignados randomizadamente mientras estuvieron hospitalizados (clorpromazina o placebo) y la condición de usuario o no de medicación (antipsicótica) encontrada durante las visitas de seguimiento. Estos grupos se designaron como Pla-off (asignado a placebo en el hospital y sin recibir medicación durante el seguimiento); y de forma similar Pla-on; Cpz-off y Cpz-on (Cpz= clorpromazina en el hospital; on= con medicación en el seguimiento).

De los 80 participantes, se encontró que 36 tomaban antipsicóticos en la última visita de seguimiento, e informaron recibir medicación durante el 65% de las entrevistas de seguimiento. De manera similar 41 sujetos no tomaban medicación antipsicótica en el momento de la última visita de seguimiento, y comunicaron que no la estaban tomando en el 71% de los contactos previos.

En el momento de la admisión el SI de los cuatro grupos de pacientes fue similar, al igual que la edad, nivel educativo y estado marital, o situación laboral previa al ingreso.

En el momento del alta, todos los grupos, excepto el grupo Pla-on, mostraron una mejoría significativa, utilizando la puntuación CI, entre la admisión y el alta. Además, los pacientes con clorpromazina mostraron en el momento del alta menos gravedad de la enfermedad que los pacientes con placebo (t= 1,866; p<0,05).>



También se examinó el cambio clínico (puntuación CI) entre la admisión y el seguimiento para los cuatro grupos de pacientes. Asimismo se exploró la relación entre la puntación CI y la historia premórbida previa y el carácter paranoico o no paranoico del episodio en la admisión (tablas 2 y 3).





Los datos de rehospitalización se muestran en la tabla 4. Las diferencias de rehospitalización entre los grupos Pla-off y Czp-off fueron significativas; pero no entre los grupos Pla-on y CPZ-on. Cuando se compararon conjuntamente todos las pacientes tratados con placebo en el hospital frente a todos los tratados con clorpromazina durante la admisión, la diferencia de rehospitalización también fue significativa (Chi2=8,4525; p<0,01).>


En términos de alteración funcional, se encontraron diferencias significativas (t=-2,221; df=39; p<0,05) m="1,26;" sd="0,75;" n="24)," m="2,12;" sd="1,54;" n="17)." Los 80 pacientes de este estudio representan solo el 63% de la muestra total de 127 sujetos inicialmente estudiados en el hospital. Durante el seguimiento, hubo una cantidad significativamente mayor de pérdidas de sujetos asignados el grupo placebo mientras estuvieron en el hospital, que de los que se asignaron a clorpromazina (45% vs 26%). Los hallazgos significativos informados anteriormente corresponden a diferencias en la gravedad de la enfermedad, rehospitalizaciones y funcionamiento global tras el alta hospitalaria, y pueden estar afectadas de sesgos relacionados con las diferencias en el número de sujetos perdidos en cada grupo. Por ello se realizó un análisis en el que estas diferencias de retiradas se neutralizaron artificialmente retirando del grupo con clorpromazina aquellos sujetos que en el seguimiento presentaron peor puntuación SI, bajo el presupuesto de que los pacientes perdidos fueron los que se encontraban peor- Así,en este análisis de sensibilidad se retiraron a 9 pacientes tratados en el hospital con Cpz, 4 del grupo Cpz-off y 5 del Cpz-on. En esta segunda muestra reducida, las diferencias entre los grupos Pla-off (24) y Cpz-off (13) dejaron de ser significativas, pero se mantuvieron en el mismo sentido que antes.


Discusión

Este estudio indica que entre jóvenes varones con esquizofrenia aguda, hay algunos que se mantienen bien a largo plazo, sin emplear al inicio, ni de forma continua de antipsicóticos. Los pacientes del grupo Pla-off muestran mayor mejoría clínica, menos patología en el seguimiento y menos rehospitalizaciones y menor alteración del funcionamiento en la comunidad que los otros grupos de pacientes estudiados. Estos resultados sin embargo pueden reflejar sesgos relacionados con las diferencias en las perdidas Los resultados son coherentes con los de otras observaciones e investigaciones anteriores al descubrimiento de los antipsicóticos , que indicaban que los pacientes con esquizofrenia o demencia precoz se recuperan sin defecto deterioro mayor. Posteriormente también se ha comunicado que los esquizofrénicos tratados sin antipsicóticos están tan bien, o mejor, como pacientes similares tratados con antipsicóticos. Sin embargo, una considerable cantidad de informes insisten en que los antipsicóticos son efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia. En este estudio también, al menos entre la admisión y el alta, aquellos que recibieron clorpromazina experimentaron una mejoría más rápida y una mayor reducción de los síntomas que aquellos que recibieron placebo. También, más pacientes con placebo que con clorpromazina se hicieron más sintomáticos entre la admisión y el alta. Esto sugiere que para la mayoría de pacientes el antipsicótico es el tratamiento de elección en los periodos iniciales del curso de la esquizofrenia, particularmente si el interés es la reducción de síntomas. Nuestros hallazgos sugieren, sin embargo, que los antipsicóticos no constituyen el tratamiento de elección, al menos para ciertos pacientes, si el resultado de interés es la mejoría clínica a largo plazo. Se debería ser cauto con el empleo de antipsicóticos hasta que quede claro que pacientes se benefician de ellos. Los periodos que siguen a un episodio psicótico agudo son fundamentales, y es crítico como sea tratado el paciente en estos periodos, en los que el paciente necesita reajustarse tras la tormenta que este ha supuesto. El paciente necesita utilizar toda su sensibilidad y capacidad para resolver los problemas de reintegración a la realidad. Los antipsicóticos interferirían en este proceso la reducir la sensibilidad y la capacidad para aprender y resolver problemas. Los pacientes esquizofrénicos que pueden beneficiarse del tratamiento sin antipsicóticos utilizados de forma rutinaria y continua, probablemente sean los jóvenes varones al inicio de su enfermedad en el 1º o 2º episodio agudo, con buena historia premórbida, y aquellos que muestran características paranoicas limitadas en el tiempo al inicio del episodio. De todos los pacientes asignados a placebo, aquellos clasificados como paranoicos tuvieron mayor probabilidad de continuar sin medicación y que mostraran mayor mejoría clínica durante el seguimiento. Otras observaciones clínicas también han encontrado que los pacientes paranoicos pueden mantenerse bien a largo plazo sin el concurso de antipsicóticos. Esto se explica porque la ideación paranoide (y la respuesta a ella), al menos en parte, obedece a un proceso de aprendizaje, y como tal puede ser desaprendido, para ello se requiere la integridad intelectual que no permiten los antipsicóticos. Por otro lado, le exacerbación esquizofrénica aguda en muchos sujetos es un proceso autolimitado.

¿Cómo debe ser tratado el sujeto con esquizofrenia en el que los antipsicóticos se consideren contraindicados?. En este estudio hemos empleado como tratamiento “terapia del medio”, con personal cuidadosamente entrenado, que toleren conductas extrañas sin demandar contínuamente medicación, que cuiden del paciente y le den soporte y apoyo para la reintegración.
Nota 1: Los hallazgos de estos resultados son particularmente importantes si se considera que las políticas actuales centradas en el hospital, con presión para acortar estancias, ponen mucho énfasis en el empleo de fármacos, llegándose a emplear politerapia y forzando dosis hasta superar las máximas recomendadas.

Nota 2: He acortado algunos párrafos de la discusión, en los que se habla de los procesos mentales de reajuste y adaptación durante y tras el episodio psicótico, y la función psíquica de este. Así como el destinado a explicar “la terapia del medio”. Si algún lector de esta traducción tiene interés en el documento original, puede solicitarlo a epol@dip-alicante.es

Emilio Pol Yanguas






sábado, 18 de diciembre de 2010

Tomo fluoxetina y estoy embarazada


Una paciente muy joven, con una infancia complicada y con una pequeña lesión cerebral (EEG patológico, impulsividad, intranquilidad, algunas alucinaciones visuales en el pasado) con crisis de ansiedad muy intensas y seguidas... y trastorno de ansiedad generalizado con importante ansiedad anticipatoria.... que se controlaba bastante bien con ISRS. Está embarazada de 11 semanas. Embarazo muy deseado en una joven que ha hecho inmensos esfuerzos por llevar una vida normal y de hecho lo ha conseguido (trabaja, pareja feliz, niño deseado). Se le retiró fluoxetina por el embarazo y se puso muy mal. Se le ha indicado fluoxetina comp hasta 40 mg/día (que la controla bastante) y clorpormazina 25mg comp (1/2-0-1/2) si está muy intranquila a pesar de fluoxetina, pero está aterrorizada de pensar que puede hacerle daño al feto. Su psiquiatra opina que puede hacerle más daño al embarazo la ansiedad a la que somete que la medicación.

Ella se ha metido en internet y ha encontrado que fluoxetina produce malformaciones congénitas cardiacas y pulmonares además de bajo peso y parto prematuro, pero son chateos y opiniones no proceden de estudios ni de revistas especializadas.

Ambos acuden a farmacia en busca de otra opinión: ¿Hay algo nuevo en relación a malformaciones .

Se ha observado que la prevalencia de uso de durante los 12 meses antes del primer día del embarazo y durante los 12 meses posteriores a la finalización del embarazo fue del 6,6 y 7,0%, esto es había aproximadamente la misma cantidad de mujeres que se consideró que debían tomar antiepresivos antes y después del parto. La prevalencia de consumo de antidepresivos decayó durante el primer trimestre comparado con el periodo anterior al embarazo (3,7 frente a 6,6%; disminuyendo durante el segundo (1,6%) y tercer trimestre (1,1%) (1).

En otro estudio (5) se reclutaron 201 mujeres que habían tomado antidepresivos (con buenos resultados) antes del embarazo y que padecieron depresión durante el mismo. Se clasificaron en función del uso de antidepresivos durante el embarazo en 4 grupos: 1) “mantenimiento del tratamiento sin cambios”, grupo 2) “incremento de dosis”, 3) “disminución de dosis” y 4) “interrupción del tratamiento”. La proporción de mujeres que recayeron durante el seguimiento fue 38% en el grupo “mantenimiento”; en el de “incremento” el 45%; en el de “disminución”el 36% y en el de “interrupción” el68%. En todos los grupos, la mayoría recayó durante el primer trimestre. Entre aquellas que interrumpen el tratamiento, la reintroducción de la medicación atenúa la frecuencia de recaídas. No está claro si se trata de verdaderas recaídas o de fenómenos de retirada del antidepresivo (9).

Entre las mujeres no expuestas a antidepresivos la frecuencia de abortos espontáneos fue 8,7% (CI95%: 7,5-9,9%), mientras que entre las mujeres expuestas a antidepresivos fue de 12,4% (CI95%: 10,8-14,1%)(2). No se pudo distinguir la influencia del trastorno mental del efecto de la medicación.

En otro estudio se constituyeron tres grupos de mujeres embarazadas (3). Grupo 1, mujeres con trastorno depresivo mayor que tomaron antidepresivos durante mas del 50% de su embarazo. Grupo 2, mujeres con trastorno depresivo que decidieron no tomar antidepresivos, o dejaron de tomarlos durante el primer trimestre del embarazo o solo los tomaron durante menos de 10 días. Grupo 3, mujeres embarazadas, sanas, sin historia de trastornos psiquiátricos La media de la edad gestacional al nacimiento fueron 38,5, 39,4 y 39,7 semanas en los diferentes grupos. Las diferencias entre grupo 1 y grupos 2 y 3 fueron significativas, y se mantuvieron tras realizar una ANCOVA para control de factores de confusión (p= 0,004). La frecuencia de admisiones en unidades especiales de enfermería para neonatos fueron 21%, 9% y 0% en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente. No hubo diferencias entre los tres grupos en las otras variables: peso al nacer e índices Apgar. En un análisis posterior pudo establecerse que, en el grupo 1, el empleo de dosis altas (≥ 2 DDD) de antidepresivos estaba fuertemente asociado con una menor edad gestacional al nacer. En el grupo de dosis altas, el 20% de los nacimientos fue a pretérmino, solo el 9% en el grupo de dosis bajas y 0% en los 2 grupos sin antidepresivos

En el registro médico suizo de nacimientos, se identificaron 732 mujeres que habían utilizado antidepresivos durante las fases tempranas del embarazo, para identificar características maternales y resultados del parto, que se compararon con las de todos los partos en la población (860.215). Las madres usuarias de estos medicamentos fueron de mayor edad, más frecuentemente primerizas y fumadoras, con mayor índice de masa corporal que la población de referencia. Después de ajustar por los factores de confusión, la frecuencia de nacimientos a pretérmino se encontró significativamente aumentada entre la usuarias de los antidepresivos a estudio, cociente de apuestas OR: 1,6 CI96%: 1,19–2,15). Los autores dicen no haber encontrado signos de teratogenicidad, ya que no detectaron incremento de malformaciones, ni de partos con feto muerto (4).

Las malformaciones congénitas observadas en hijos de madres que tomaban antidepresivos, generalmente son de carácter menor, pero recientemente (6) se ha visto un aumento de malformaciones cardiovasculares (principalmente defectos septales), y parecer ser que es un efecto “de clase” es decir común para todos los ISRS. Los fármacos más frecuentemente implicados en 1º primer lugar paroxetina, pero le sigue de cerca fluoxetina. Hay un estudio que muestra que este efecto es dosis dependiente (7). En un estudio (10) se detectaron defectos congénitos en el ecocardiografo en 8 de 235 (3,4%) niños cuyas madres tomaron ISRS en el embarazo, mientras que estos mismos problemas se detectaron también en 1083 de 63636 (1,6%) niños cuyas madres no tomaron estos fármacos. Ello supone un incremento del riesgo relativo de 2,17 (IC95%: 1,07-4,39). Todos los defectos detectados fueron de naturaleza leve Pero estos datos dicen que en realidad la probabilidad de que el niño nazca sin defectos en caso de que la madre no tome medicamento (y tampoco tenga trastorno ansioso-depresivo) es de 98%, y si la madre toma antidepresivos (por tener un trastorno ansioso-depresivo) la probabilidad de que el niño nazca sin defecto es de 96%.

No obstante, otros autores dudan de que realmente exista tal incremento o es muy pequeño (11), y en cualquier caso este no es superior que el incremento de alteraciones fetales relacionado con el stress materno (8). Las dosis de fluoxetina ≥ 40mg/día (1 DDD= 20mg) se han asociado con bajo peso al nacer. La mayoría de los problemas son de hecho dosis dependientes. Probablemente la paciente pueda ser controlada con una dosis más baja como 20mg/día o menos (que se han mostrado seguras), ya que al parecer la recaída se produjo después de retirada.

Si se considera conveniente administrar un ISRS durante el primer trimestre del embarazo, se recomienda efectuar un control ecocardiografico fetal en la semanas 22 a 23, para detectar posibles problemas y monitorizarlos (10), también se aconseja emplear la mínima dosis necesaria, generalmente la mitad de la que condujo a la remisión de los síntomas, y por ultimo tratar de retirar el fármaco durante el tercer trimestre si es posible. Fluoxetina tiene la ventaja de que en caso de que la madre precisara antidepresivos hasta el final del embarazo, el síndrome de abstinencia (similar a un síndrome de retirada) sería más suave que con otros fármacos del grupo.

Respecto a clropromazina, en algunos estudios se ha asociado también con un ligero incremento de malformaciones entre los hijos de madres expuestas, pero de nuevo el patrón fue inespecífico, y al parecer tiene que ver más con las dificultades de cuidado asociado con el padecimiento de trastornos, ya que se comparaba con hijos de madres que no tomaban fármaco y que estaban sanas. Una alternativa a clorpromazina podría ser prometazina o levopromazina. No obstante las dosis que la paciente recibe de clorpromazina son ya muy bajas (15).

De estos resultados se puede deducir que las mujeres evitan recibir antidepresivos durante el embarazo, por miedo a dañar al feto, aunque algunas de ellas, dado su estado afectivo, deben continuar, reiniciar o iniciar su empleo en este periodo. Los autores consideran que sería interesante tratar de cuantificar las consecuencias de la renuncia a emplear los fármacos antidepresivos para confrontarlas con los riesgos derivados de su uso. Parece que el uso de ISRS a dosis altas se ha asociado con aumento departo a pretérmino y abortos espontáneos. No ha sido posible discernir claramente que proporción de estos casos se deben al padecimiento del trastorno ansioso-depresivo y que parte se debe al efecto de los fármacos. Aunque siempre es prudente tratar de evitar, si es posible el uso de los fármacos antidepresivos durante el embarazo, ya que no son en absoluto la única modalidad de tratamiento disponible para los trastornos ansioso-depresivos. La terapia cognitiva a dado buenos resultados en estos trastornos (12, 13) y en el control de impulsos (14)

1) Ramos E, Oraichi D, Rey E, Blais L, Berard A. Prevalence and predictors of antidepressant use in a cohort of pregnant women. BJOG. 2007 Sep;114 ss(9): 1055-64.
2) Hemels ME; Einarson A, Koren G, Lanctot KL, Einarson TR. Antidepressant use during pregnancy and the rates of spontaneous abortions: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2005; 39: 803-9.
3) Suri R, Altshuler L, Hellemann G, Burt VK, Aquino A, Mintz J. Effects of antenatal depression and antidepressant treatment on gestational age at birth and risk of preterm birth. Am J Psychiatry 2007; 164:1206-1213.
4) Lennestmal R, Kallen B. Delivery outcome in relation to maternal use of some recently introduced antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2007; 27: 607-13.
5) Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Newport DJ, Viguera AC, Suri R, Burt VK, Hendrick V, Reminick AM, Loughead A, Vitonis AF, Stowe ZN. “Relapse of Major Depression During Pregnancy in Women Who Maintain or Discontinue Antidepressant Treatment. JAMA 2006; 295: 499-7.
6) Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, Wajnberg R, Avgil M, Di Gianantonio E, Clementi M, Weber-Schoendorfer, Schaefer C, Ornoy A. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a prospective, multicentre, controlled, observational study. Br J Clin Pharmacol, 2008; 66; 695–705
7) Noorlander CW, Ververs FFT, Nikkels PGJ, van Echteld CJA, Visser GHA, et al. (2008) Modulation of Serotonin Transporter Function during Fetal Development Causes Dilated Heart Cardiomyopathy and Lifelong Behavioral Abnormalities. PLoS ONE 3(7): e2782. doi:10.1371/journal.pone.0002782
8) IzbizkyG, Otaño L. Uso de nuevos antidepresivos en el embarazo y el riesgo de malformaciones congénitas. Arch Argent Pediatr 2010;108(2):100-104
9) Moncrieff J. Why is it so difficult to stop psychiatric drug traeatment?. It may be nothing to do with the original problem. Med Hypotheses 2006 (doi:10.1016/j.mehy.2006.03.009
10) Merlob P, Birk E, Sirota L, Linder N, Berant M, Stahl B, Klinger G. Are selective serotonin reuptake inhibitors cardiac teratogens? Echocardiographic screening of newborns with persistent heart murmur. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009; 85:837-41.
11) Ellfolk M, Malm H. Risks associated with in utero and lactation exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Reprod Toxicol. 2010 ;30: 249-60
12) Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 621-32.
13) Durham RC, Chambers JA, Power KG, Sharp DM, Macdonald RR, Major KA, Dow MG, Gumley AI. Long-term outcome of cognitive behaviour therapy clinical trials in central Scotland. Health Technol Assess. 2005;9 :1-174.
14) McMain SF, Links PS, Gnam WH, Guimond T, Cardish RJ, Korman L, Streiner DL. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2009;166:1365-74.
15) Grover S, Avasthi A, Sharma Y. Psychotropics in pregnancy: weighing the risks- Indian J Med Res 2006, 123: 497-512


Información elaborada por J. Lahoz (estudiante de 5º curso de Farmacia UMH) y E. Pol (doctor en Farmacia, Centro Dr. Esquerdo)

sábado, 11 de diciembre de 2010

¿En qué se basa la campaña de vacunación masiva contre la gripe?


















Ha salido recientemente publicada una revisión sistemática de la Cochrane Collaboration, que trata de esclarecer la eficacia, efectividad y seguridad de la vacuna contra la gripe en sujetos sanos, fundamentalmente en un rango de edades entre 16 y 65 años. Os comento las conclusiones generales en términos sencillos:

Cuando desarrollamos síntomas como fiebre, dolor de cabeza, congestión nasal, tos o dolor muscular, se dice que estamos desarrollando un síndrome gripal o “pseudogripal”. Bien, sería sumamente reduccionista decir que “hemos cogido la gripe”, técnicamente, podemos decir que hemos cogido uno de los 200 virus que pueden desarrollar estos síntomas gripales. Los médicos, sin pruebas microbiológicas –las cuales no tienen sentido hacerse- no pueden ser capaces de distinguir qué organismo viral es realmente el que hemos contraído.

Normalmente tampoco hay gran problema en tener estos síntomas. El problema de salud pública es que algunos sujetos puedan desarrollar complicaciones como neumonías o bronquiolitis, algunas de estas pueden desencadenar en hospitalizaciones y muy pocas de estas en mortalidad. Estos dos desencadenantes (hospitalizaciones y mortalidad) es lo que realmente deberíamos prevenir con la campaña de vacunación masiva. Bueno, también el absentismo laboral…

Bien, las vacunas que nos proponen no nos protegen contra los 200 virus que nos pueden provocar estos síntomas y complicaciones, ni mucho menos, sólo pueden tener eficacia contra los virus de la gripe tipo A y B, los cuales representan un 10% de los 200 virus circulantes, y digo pueden, porque el desarrollo de estas vacunas se basa en una predicción de las mutaciones que estos dos subtipos de virus van a desarrollar. Como sabéis el virus de la gripe se caracteriza porque muta cada año (por eso nos contagiamos cada año), no se sabe cómo el virus va a mutar, pero se puede “predecir”. Tenemos por tanto una cobertura teórica del 10% de los virus y esto basado en una estimación. En esto se basa la campaña de vacunación masiva.

Lo que este estudio que ha salido publicado revela es que, en el mejor de los casos, suponiendo una situación ideal en el que una persona no le toca la lotería, pero se contagia justo con el virus frente al que la vacuna protege, suponiendo como digo, esta situación ideal, se necesitarían vacunar a 33 personas para que 1 de ellas no desarrollase los síntomas. En unas condiciones más normalizadas, más acordes con la realidad, se necesitarían vacunar a 100 personas para que 1 de ellas no desarrollase síntomas gripales. Hasta ahora estamos hablando de evitar síntomas gripales, ¿qué pasa con lo que realmente interesa que es prevenir el absentismo laboral, prevenir hospitalizaciones y prevenir mortalidad? NADA. La vacunación no ha demostrado que sea capaz de prevenir estos eventos.

Pregunta: ¿por qué lo gobiernos invierten millones de euros en comprar las vacunas de la gripe a la industria farmacéutica y consume recursos en campañas publicitarias y personal sanitario para hacer masiva una campaña de vacunación que no ha demostrado que prevenga nada? No sé responder a esta pregunta, la cuestión es que si hay una diferencia entre la palabra gasto y la palabra inversión es que si los gobiernos con la compra de vacunas estuviesen haciendo una inversión, esto reportaría beneficios económicos también, ya que prevendrían hospitalizaciones, absentismo laboral, etc, pero hasta que esto no se demuestre, lo que se está haciendo es gastar.

No sin riesgos: este estudio observa que cada millón de vacunados puede desarrollar un trastorno neurológico grave que se denomina Síndrome de Guillaum-Barré….

Los autores concluyen que no sería recomendable llevar a cabo campañas de vacunación masivas en la población general contra la gripe, al menos, en sujetos sanos entre los 16 y los 65 años.

Paco Martínez Granados
Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria

domingo, 5 de diciembre de 2010

¿Como ha cambiado el tratamiento de los primeros espisodios de esquizofrenia?





Emilio Pol Yanguas

Se ha publicado un estudio (1) sobre la tendencia en un periodo de 10 años en el tratamiento, y de algunos resultados de salud, durante el primer año tras recibir un diagnóstico inicial de esquizofrenia. El periodo de estudio fue 1996 a 2005, y el área de reclutamiento el país Dinamarca, incluyo 13600 casos incidentes.

Los hallazgos son muy alentadores (ver tabla adjunta). Durante este periodo de tiempo se ha ido reduciendo la edad en la que se realiza el primer diagnostico, el número de días de hospitalización, y el número de estas personas que vivían solas y de las que recibían una paga de invalidez. Paralelamente ha aumentado la frecuencia de consultas ambulatorias, la proporción de sujetos tratados con antipsicóticos, las dosis de los mismos empleadas, la proporción de sujetos que recibían antipsicóticos atípicos, la polifarmacia antipsicótica y la frecuencia de sujetos tratados con antidepresivos y las dosis de los mismos empleadas, así como las dosis de anticonvulsivantes utilizadas, mientras que la frecuencia de sujetos utilizando antiparkinsonianos disminuyó. (ver tabla adjunta)

Los pacientes tratados con polifarmacia recibieron más del doble de dosis de antipsicóticos que los tratados en monoterapia. Durante el periodo estudiado el tipo de politerapia antipsicótica que más creció fue la asociación de dos antipsicóticos atípicos. Aunque la proporción de sujetos tratados con anticonvulsivantes no varió significativamente en este tiempo, si lo hicieron las dosis empeladas por sujeto tratado con fármacos de este grupo.

Desgraciadamente no se estudió el número de sujetos que recibían antidiabéticos y/o hipolipemiantes, ni el porcentaje de sujetos que se hicieron obesos, ni tampoco se consideró el porcentaje de sujetos ocupados en tareas productivas o en un puesto de trabajo remunerado. Tampoco se pudo evaluar el porcentaje de sujetos con algún tipo de efecto adverso a fármacos.
Los resultados positivos: detección más temprana del trastorno, menor número de días ingresados y menos rehospitalizaciones, menos sujetos dependientes de pensiones y menos sujetos que viven solos, pueden atribuirse a cambios en la política asistencial para la salud mental, llevados a cabo durante este periodo: introducción de equipos multidisciplinares para el tratamiento de la esquizofrenia, incremento del 30% en el número de psiquiatras (de 14 a 18 por 100.000 habitantes) y reducción del número de camas hospitalarias destinadas a salud mental en un 25% (de 80 a 60 por 100.000 habitantes).
No se informa de si durante el periodo estudiado se produjeron cambios en la política de concesión de pensiones que explicaran el descenso en sujetos beneficiados. Se desconoce si el menor número de sujetos que viven solos está en relación (y es posible que lo esté) con el menor poder económico por falta de pensiones, y por tanto sea un indicacor de pérdida de autonomía.

El incremento de uso de antipsicóticos, tanto en porcentaje de sujetos tratados, como en la intensidad del tratamiento, puede ser consecuencia y no causa de la reducción de camas hospitalarias. La mayor frecuencia de cambios de antipsicóticos y el mayor uso de politerápia antipsicótica parecen señalar hacia esta hipótesis. Al mismo punto señala el aumento de dosis utilizadas de anticonvulsivantes.


Por tanto puede decirse que hay un trasvase de recursos asistenciales desde el hospital hacia la comunidad, que paralelamente se ha acompañado de un aumento en el consumo de fármacos y una desviación hacia un predominio claro de los muy caros nuevos antipsicóticos. Este aumento del consumo de fármacos puede ser en realidad independiente de los cambios asistenciales, ya que coincide con un periodo de frenética actividad de mercadeo farmacéutico. Desconocemos realmente como estos cambios repercuten en el estado de salud de los sujetos con esquizofrenia de reciente diagnóstico, pero el aumento de las dosis empleadas y del uso de mezclas de fármacos son datos inquietantes. El descenso claro del uso de antiparkinsonianos en el periodo estudiado es una buena noticia, los efectos adversos extrapiramidales son muy molestos e invalidantes. Pero los nuevos antipsicóticos producen efectos adversos y toxicidad relacionada con la dosis no tan clara y tempranamente evidenciables, como ocurre con los efectos extrapiramidales causados por los antipsicóticos típicos. Además habría que considerar que ni las dosis elevadas, la polifarmacia antipsicótica ni el uso de psicofarmacoterpia coadyuvante han mostrado reportar beneficios, pero si algunos riesgos, al tratamiento de la esquizofrenia. El aumento del consumo de antidepresivos podría, por ejemplo, estar relacionado con el aumento de comorbilidad obsesiva relacionada con antipsicoticos con acción antagonista 5HT2.

Una cosa parece cierta, tanto el trasvase de la asistencia hospitalizada a la ambulatoria como el ahorro en pensiones comunicados beneficia al ENTE ASEGURADOR, por otra parte, el incremento en el uso de fármacos, debido al aumento de sujetos tratados y dosis empleadas, beneficia a la INDUSTRIA FARMACEUTICA. Falta por responder a la pregunta: ¿qué prueba que los sujetos enfermos también se hayan beneficiado?



(1) Nielsen J, leQuach P, Emborg C, Foldager L. 10-year trends in the treatment and outcomes of patients with first-episode schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 2010; 122:356-66.

(artículo disponible en la biblioteca del Centro Dr. Esquerdo para enfermos mentales, San Juan, Alicante)

jueves, 2 de diciembre de 2010

Lo que pasó con el Sr. A : Como dije ayer, hoy hablé con …

Emilio Pol Yanguas.
(Un farmacéutico un poco menos triste)

Como dije ayer, esta mañana hemos hablado sobre el Sr. A (ver entrada previa), su psiquiatra y yo. Le he preguntado por la última prescripción. La visión de los hechos puede ser diferente, de hecho me ha contado que Sr. A agredió, dejando una evidente señal, a uno de los auxiliares de clínica, y que estas conductas se repiten ante cualquier frustración. También me ha comentado que efectivamente, no ha empeorado desde la reducción de las dosis, pero tampoco parece haber mejorado.


El objetivo de introducir haloperidol a dosis relativamente altas (pero ahora incluso con los tres antipsicóticos recibe menos carga antipsicótica que en el momento del ingreso) es tratar de empezar a reducir las dosis de los otros dos antipsicóticos (ziprasidona y quetiapina) que evidentemente no parecían eficaces en este caso.


Topiramato se introdujo con la doble finalidad de contener las conductas impulsivas, a la vez que trata de frenar el sobrepeso por antipsicóticos atípicos, en esta lógica se aumentó la dosis del mismo.


El Sr. A es descrito por el personal auxiliar de clínica psiquiátrica como una persona caprichosa, escrupulosa, que no se ajusta a las normas de la sala, y que si se le reconviene suele tratar de imponerse por la fuerza si ve posibilidades, pero no, si prevé pocas posibilidades de éxito con ello.
Las conductas violentas en pacientes esquizofrénicos pueden obedecer a una de 3 situaciones (1): a) relacionada con síntomas positivos; b) violencia impulsiva y c) violencia relacionada con trastorno de la personalidad.


A este último grupo parece pertenecer la conducta de Sr A., que no parece obedecer a sintomatología positiva (aunque esta está presente), puede contenerse si no puede ganar, y parece relacionada con aceptación de la frustración.


Se han ensayado diversos fármacos para tratar de controlar las conductas violentas en pacientes psicóticos. Los antipsicóticos se han mostrado efectivos para mejorar las conductas agudas relacionadas con sintomatología positiva, siendo la clozapina de especial valor al respecto (2- 4). Por otra parte la mejora de la conducta violenta parece ir asociada a una mejoría cognitiva (5).
Los antipsicóticos no parecen ser eficaces en las conductas violentas no relacionadas con la psicopatología aguda, o en personas con trastorno de la personalidad (6). Este subgrupo de paicentes, al que parece pertenecer Sr. A, suele recibir crónicamente dosis muy altas de antipsicóticos sin que se pueda evidenciar beneficio alguno (7).


Valproato se ha utilizado asociado a antipsicóticos para mejorar las conductas violentas, los beneficios, si es que los había, se limitaban como mucho a la primera semana (8). Los posibles beneficios de valproato se extienden, por simpatía, a otros anticonvulsivantes, sin que haya soporte experimental para ello. De entre los anticonvulsivantes topiramato podría presentarse como una alternativa privilegiada, ya que algunos informes muestran posibles beneficios en las conductas de sujetos con trastorno límite de la personalidad, y al causar cierta reducción de peso (9-11). Ya hemos comentado en este blog la falta de soporte de efectividad y los riesgos del uso de topiramato para reducir el incremento de peso en general, y el causado por antipsicóticos atípicos (12).




1 -Volavka J, Citrome L. Heterogeneity of violence in schizophrenia and implications for long-term treatment. Int J Clin Pract. 2008;62:1237-45.
2- Krakowski MI, Czobor P, Citrome L, Bark N, Cooper TB. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:622-9.
3 - Arango C, Bombín I, González-Salvador T, García-Cabeza I, Bobes J. Randomised clinical trial comparing oral versus depot formulations of zuclopenthixol in patients with schizophrenia and previous violence. Eur Psychiatry. 2006 Jan;21(1):34-40.
4 - Swanson JW, Swartz MS, Elbogen EB, Van Dorn RA. Reducing violence risk in persons with schizophrenia: olanzapine versus risperidone. J Clin Psychiatry. 2004;65:1666-73.
5- Krakowski MI, Czobor P, Nolan KA.Atypical antipsychotics, neurocognitive deficits, and aggression in schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol. 2008;28:485-93.
6 - Swanson JW, Swartz MS, Van Dorn RA, Volavka J, Monahan J, Stroup TS, McEvoy JP, Wagner HR, Elbogen EB, Lieberman JA; CATIE investigators. Comparison of antipsychotic medication effects on reducing violence in people with schizophrenia. Br J Psychiatry. 2008, 193:37-43.
7- Krakowski MI, Kunz M, Czobor P, Volavka J Long-term high-dose neuroleptic treatment: who gets it and why? Hosp Community Psychiatry. 1993;44:640-4.
8- - Eilers R. Antihostility effects of adjunctive divalproex. Psychiatr Serv. 2004;55:1068
9 - Nickel MK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients, part II: 18-month follow-up. Eur Psychiatry. 2008, 23:115-7.
10 -- Nickel MK. Topiramate treatment of aggression in male borderline patients. Aust N Z J Psychiatry. 2007;41:461-2.
11--Nickel MK, Nickel C, Kaplan P, Lahmann C, Mühlbacher M, Tritt K, Krawczyk J, Leiberich PK, Rother WK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2005 ;57:495-9.

12 -http://www.institutopsicofarmacologia.com/search/label/topiramato

miércoles, 1 de diciembre de 2010

¿Como se les suben las dosis de antipsicóticos a los pacientes?

¿Recuerdan el caso del Sr. A?, el de la escalera, a más dosis de antipsicóticos más tiempo internado. Veanlo, está unas 4 entradas atrás, llegan pinchando aqui.

1 de diciembre 2010. Hoy se le ha añadido a su tratamiento un nuevo antipsicótico (ahora toma 3 - politerapia plus) haloperidol a dosis de 15 mg dia (2 DDD más) y se le ha aumentado la dosis de topiramato a 200mg/día, todo en un solo paso.

La razón por la que se quiere justificar el aumento de dosis es "la actitud hostil del paciente".

El Sr. A. está molesto ya que se le ha estropeado un chándal en la lavandería del centro. Ante las quejas del paciente, uno de los cuidadores le insta, se supone que para calmarlo, a que denuncie a la lavandería, ya que esta tiene un seguro para cubrir el daño que pudiera causarse a las prendas de ropa. Consecuente con el “consejo” el paciente reclama sus derechos, y dado que no encuentra eco, ni explicaciones, este indica su necesidad de salir del centro para poner la denuncia. El paciente ya tenía régimen de salidas con monitores para excursiones, cines y otras actividades. Como se le niega, cuenta su intención de salir con o sin permiso, durante unas horas para realizar las gestiones que le han aconsejado. En respuesta se le priva de salidas, incluso por el recinto (jardines) de la institución, debiendo quedar confinado en la unidad de enfermería. Lógicamente el paciente protesta y se muestra hostil. Consecuencia, se medica al paciente.

Todo lo anterior se desarrolla en el plazo de 24horas. Asombroso. Uno “mete la pata” y lo paga el sujeto indefenso.


Yo soy el farmacéutico ¿tengo que dispensar este tratamiento y ser colaborador imprescindible de este disparate?, ¿debo armar un órdago en el centro?..... Escribo esto como desahogo… Mañana trataré de hablar con su médico… .


Veo las prescripciones y es descorazonador, la polifarmacia, las dosis altas el uso de coadyuvantes, que debería ser la excepción, resulta ser la regla y lo excepcional es “la terapia basada en la evidencia”, los médicos dicen que se basan en la experiencia. O. ¿deberían decir en las “costumbres” y en las “creencias”?. Tenemos tantos pacientes sobredosificados... En breve publicaremos algunos estudios observacionales al respecto. Ya hemos demostrado, en nuestro centro, que apartarse de las guias basadas en la evidencia no parece mejorar el estado clínico de los enfermos, ver el el informe al respecto en el siguiente enlace

http://www.grupoaran.com/mrmUpdate/lecturaPDFfromXML.asp?IdArt=457208&TO=RVN&Eng=0

Un farmacéutico entristecido y cansado.
Emilio Pol Yanguas

martes, 30 de noviembre de 2010

No me gusta estar anorgásmica, quiero dejar el antidepresivo

Julio Lahoz Beneytez
Estudiante de 5º de Farmacia
Dr. Emilio Pol Yanguas
Especialista en Farmacia Hospitalaria




Mujer de 40 años, 1,78 metros, 60 kg. Fumadora. Estudios universitarios, empresaria, divorciada con hijos.

-Antecedentes: antecedentes de daño hepático, función hepática normalizada actualmente. Antecedentes de episodios depresivos endógenos agravada por aspectos exógenos que respondieron a sertralina. En uno de estos episodios apareció diaforesis nocturna profunda como RAM que obligo a reducir la dosis de 100 mg/día a 50 mg/día, el episodio remitió.

-Actualmente: tratada con sertralina 50mg/día debido a un nuevo episodio depresivo. Sigue psicoterápia.

-Demanda: Acude a nosotros solicitando información sobre el tiempo que debe mantenerse el tratamiento debido a que sufre anorgasmia, situación que le hace sentir incomoda. Piensa que es debido al tratamiento con sertralina





-Reconducción de la información solicitada (informar de):a) Frecuencia de disfunción sexual como RAM a sertralina
b) Duración del tratamiento óptimo, teniendo en cuenta la recurrencia de los episodios.
c) Indicar la estrategia óptima de retirada y los problemas relacionados con la misma.
d) Estrategias de manejo de la anorgasmia






a) Según Clayton et al. (1) alrededor del 40% de los pacientes tratados con sertralina padecen disfunción sexual, de estos alrededor de un 30% no tenían otra causa probable de disfunción.



b) Existen tres fases a considerar en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor:
Fase aguda: 6-10 semanas, en esta fase el objetivo primario es la remisión.
Fase de continuación: 4-9 meses tras la remisión, el objetivo es eliminar síntomas residuales y prevenir la recaída.
Fase de mantenimiento: 12-36 meses, cuyo objetivo es prevenir las recurrencias.

El riesgo de recurrencias aumenta con el número de episodios anteriores. La duración del tratamiento depende del riesgo de recurrencias. Algunos investigadores recomiendan el tratamiento de por vida en pacientes con riesgo de recurrencias (pacientes menores de 40 años con dos o más episodios depresivos o cualquier paciente con tres o mas episodios) (2).

Como la señora A ha tenido varios episodios antes de los 40 años se recomienda tratamiento de mantenimiento durante al menos 12 meses.


c) Se ha descrito efecto de retirada de varios antidepresivos. Para evitar estos síntomas el UK Drug and Therapeutict Bulletin recomienda: Si el tratamiento ha durado menos de 8 semanas, retirar en 1-2 semanas. Tras 6-8 meses, retirar en un periodo de 6-8 semanas. Tras periodos superiores reducir la dosis un 25% cada 4-6 semanas. (3)

Como la señora A lleva unas 8 semanas en tratamiento se recomienda, en el caso de retirada, una pauta de retirada de mas de una semana.



d) El tiempo de aparición de los síntomas de retirada depende de la vida media de eliminación (3) por lo que en determinados casos se hacen posibles las “drug holidays” (4,5), en el caso de la sertralina el efecto retirada aparece a partir del tercer día o después (6).

Una estrategia sería interrumpir la toma de sertralina durante los fines de semana, sábados y domingos (vacación de medicamentos), si los hábitos sexuales de la Señora A coinciden con estos días.

Otra estrategia, se podría administrar puntualmente un antídoto entre 30’ y 2h antes de cada experiencia sexual con el fin de que esta sea satisfactoria (4,5). Se han estudiado diversos principios activos, aunque el único comercializado en España es ciproheptadina. Se ha estudiado a dosis de 4-16mg; las reacciones adversas en el uso continuo fueron: sedación, incremento del apetito, aumento de peso y quizás este asociado con un retorno de los síntomas depresivos (7).
La toma de antídotos es una opción existente. La Señora A, una vez informada, debería barajar la relación beneficio/riesgo.


La adición de un segundo antidepresivo que antagonizara los los efectos adversos de sertralina sin comprometer el efecto antidepresivo, antes bien, potenciándolo (mirtazapina), debería ser considerada.

Por último sería cambiar a otro fármaco antidepresivo que no este relacionado con la disfunción sexual (4,5), como bupropión. esta estrategia fue estudiada por Walter et al. (8), donde en el 84% de los pacientes a estudio remitieron totalmente estos efectos adversos, en el 10% parcialmente y en el 6% restante no hubo respuesta. A pesar de que la Señora A. ha mostrado ser respondedora a sertralina una posibilidad sería considerar el cambio a bupropión. Además este fármaco puede servir como ayuda a la hora de dejar de fumar, si así se desea.


Las opciones están expuestas justo en el orden que se recomienda ensayar. En primer lugar vacación de fines de semana para la medicación, si esta estrategia no fuera efectiva, se recomienda añadir un antídoto y si ninguna de estas estrategias fuera satisfactoria, debería considerarse la posibilidad de cambiar de antidepresivo a buporpion o mianserina. La elección entre ambos de`penderá de el riesgo de convulsiones (bupropion) o de sobrepeso (mirtazapina), así como de el aprovechamiento de otros acciones beneficosas, ansiolisis (mirtazapina) o abandono del tabaquismo (bupropion).




Referencias1. Clayton AH, Pradko JF, Croft HA, Montano CB, Leadbetter RA, Bolden-Watson C, Bass KI, Donahue RM, Jamerson BD, Metz A. Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants. J Clin Psychiatry. 2002;63:357-66.
2. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition. McGrawHill, NewYork, 2008
3. Bazire S. Psychotropic Drug Directory. Salisbury, UK 2005.
4. Robert MA, Hirschfeld MD. Management of Sexual Side Effects of Antidepressant Rherapy. J Clin Psychiatry 1999; 60:27-30.
5. Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 3:35-43.
6. Rothschild AJ. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: efficacy of a drug holiday. Am J Psychiatry. 1995;152:1514-6.
7. Aizenberg D, Zemishlany Z, Weizman A. Cyproheptadine treatment of sexual dysfunction induced by serotonin reuptake inhibitors. Clin Neuropharmacol. 1995 ;18:320-4.
8. Walker PW, Cole JO, Gardner EA, Hughes AR, Johnston JA, Batey SR, Lineberry CG. Improvement in fluoxetine-associated sexual dysfunction in patients switched to bupropion. J Clin Psychiatry. 1993;54:459-65.

viernes, 19 de noviembre de 2010

DOSIFICACIÓN ANTIPSICÓTICOS

Lahoz J*, Pol E**
*estudiante 5º curso Licenciatura de Farmacia, UMH.
** Doctor en Farmacia
Centro Dr. Esquerdo para Enfermos Mentales
juliolahozb@gmail.com


Todos los antipsicóticos aprobados bloquean en mayor o menor medida los receptores D2, además es bien conocido que a partir del 60-70 % de ocupación de los receptores D2 la respuesta antipsicótica disminuye mientras el riesgo de efectos adversos como los efectos extrapiramidales o hiperprolactinemia aumentan considerablemente (1,2).

En concordancia con lo anterior, dosis mas altas no han demostrado mejor pronostico de estos pacientes (3). Además, la combinación de antipsicóticos no ha demostrado una diferencia clara respecto a la monoterapia (4).

Por otro lado, debemos de tener en cuenta que ya en la década de 1980 se describió que el uso de antipsicóticos de forma continuada puede generar tolerancia (5). Estudios mas recientes muestran que existe una perdida de efectividad del haloperidol debido a un aumento en el número de receptores D2 y a su vez, de su sensibilidad (6).

A pesar de todo cada día es más común encontrarse pacientes con dosis altas (>1.5 DDD) en las unidades de psiquiatría, además estos pacientes usualmente son objeto de la polimedicación (7). Nuestro grupo de trabajo incluso ha llegado a ver pacientes que recibían dosis de antipsicóticos equivalentes a 14 DDD.

Todo lo anterior unido al evidente aumento de riesgo de interacciones, efectos adversos y al aumento de gasto público en medicación hacen necesario replantearse las estrategias a tomar en el tratamiento de estos pacientes.

Hemos recopilado información referida a la dosificación de fármacos antipsicóticos de diversas fuentes oficiales comparándolas con las recomendaciones de clínicos con gran experiencia en este campo (8) con el fin de proporcionar una ayuda que sirva como referencia a la hora de prescribir este tipo de medicación (Tabla 1). Además, añadimos las recomendaciones de cambio de dosis en pacientes especiales según expertos (8) con el fin de proporcionar a estos una mejor individualización farmacoterapéutica (Tabla 2).






Referencias

1. Kapur S, Remington G. Dopamine D2 receptors and their role in atypical antipsychotic action: still necessary and may even be sufficient. Biol Psychiatry 2001;50:873-883.

2. Kapur S, Zipursky RB, Remington G. Clinical and theoretical implications of 5-HT2 and D2 receptor occupancy of clozapine, risperidone, and olanzapine in schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:286-293.

3. Young MA, Meltzer HY. The relationship of demographic, clinical, and outcome variables to neuroleptic treatment requirements. Schizophr Bull. 1980;6:88-10

4. Christoph U. Correll, Christine Rummel-Kluge, Caroline Corves, John M. Kane and Stefan Leucht. Antipsychotic Combinations vs Monotherapy in Schizophrenia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Schizophrenia Bulletin 2009; 35:443–457.

5. Carey RJ, DeVeaugh-Geiss J. Treatment schedule as a deter-minant of the development of tolerance to haloperidol. Psy-chopharmacology (Berl). 1984;82:164–167.

6. Samaha AN, Reckless GE, Seeman P, Diwan M, Nobrega JN, Kapur S. Less is more: antipsychotic drug effects are greater with transient rather than continuous delivery. Biol Psychiatry 2008;64:145-152.

7. Procyshyn RM, Honer WG, Wu TK, Ko RW, McIsaac SA, Young AH, Johnson JL, Barr AM. Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatric treatment setting: a review of medication profiles in 435 Canadian outpatients. J Clin Psychiatry. 2010;71:566-73.

8. Gardner DM, Murphy AL, O'Donnell H, Centorrino F., Baldessarini RJ. International Consensus Study of Antipsychotic Dosing. Am J Psychiatry 2010; 167:686-693

9. Fichas técnicas disponibles en www.aemps.es

10. www.whocc.no/

11. Catalogo de medicamentos 2010, Consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos, Madrid 2010.

jueves, 18 de noviembre de 2010

Polifarmacia antipsicótica

La polifarmacia, definida como el consumo de cuatro o más fármacos
http://209.85.229.132/search?q=cache:9mNy90tGmt0J:www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema15/an4.htm+polifarmacia+definici%C3%B3n&cd=7&hl=es&ct=clnk&gl=es

POLITERAPIA ESQUIZOFRENIA

Según las recomendaciones (1-5), la politerapia antipsicótica ha de ser un último recurso y siempre hay que tener presente que no existen estudios que avalen cualquier efecto sinérgico entre antipsicóticos. PORT (2) y TIMA (4) concuerdan en esto. Las asociaciones de antipsicóticos no están justificadas por ser una práctica no avalada por la evidencia
TIMA (4), indica una serie de ensayos que debieran de llevarse a cabo antes de asociar antipsicóticos. La politerapia antipsicótica debe ser considerada como la última alternativa farmacotepéutica, solo para pacientes resistentes a varios ensayos previos, que incluyan al menos tres ensayos con tres antipsicóticos atípicos y un ensayo con un antipsicótico típico, siempre en monoterapia, durante un tiempo y a dosis adecuadas, es decir hasta 3 DDD durante 6 semanas. En el caso de que el paciente no muestre respuesta a los ensayos anteriores, se recomienda un ensayo con clozapina. Si hay respuesta parcial a clozapina, entonces se puede asociar otro antipsicótico. En caso de falta de respuesta o intolerancia a clozapina, ésta debe ser retirada y entonces se podría utilizar la asociación de dos antipsicóticos.
La polifarmacia, a pesar de carecer de respaldo experimental y teórico (6), es una práctica ampliamente extendida en el tratamiento de la esquizofrenia, oscilando su frecuencia del 11-25%, (7-9). La frecuencia de la politerapia antipsicotica encontrada en un estudio en pacientes hospitalizados en nuestro medio fue (64%) (10) es notablemente superior a la más alta de las descritas en la bibliografía, hábito que no ha variado del encontrado muchos años antes en este mismo hospital (63%) (11)
En ninguno de los pacientes en politerapia antipsicótica del estudio de Martinez-Granados F y cols (10), se había cumplido correctamente los ensayos que la jusificacrían, por lo que los pacientes en politerapia están recibiendo un tratamiento “No conforme” con la evidencia y con las recomendaciones terapéuticas. Además en este estudio halló una asociación estadísticamente significativa (p<0,05, bilateral) entre el uso de politerapia y un peor estado clínico reflejado por una puntuación BPRS más alta, que cuando se empleo monoterapia antipsicótica.
Los farmacéuticos que atendían a estos pacientes hicieron propuestas de modificación de los tratamientos a los psiquiatras tratantes que conducentes al paso de politerapia a monoterapia. Estos pacientes fueron seguidos durante un año, y las recomendaciones mencionadas fueron aplicadas en grado variable. Cuando al cabo del año se analizó el cambio en los tratamientos y en elestado clínico de los pacientes se encontró que la reducción de la politerpia se asoció con mayores mejorias (reducciones de la puntuación BPRS) que cuando se perseveró en la politerapia antipsicótica (12).


Referencias
1. Herz MI, Liberman RP, Lieberman JA. Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Ars Medica.Compendio 2003. American Psychiatric Association
2. Leheman AF, Steinwachs DM, y coinvestigadores del proyecto PORT. “Translating research into practice: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recomendations” Schizophrenia Bulletin, 1998; 24: 1-10.
3. Mc Evoy JP, Scheifler PL, Frances A. “Tre Expert Consensus Guidelines Series: treatment of schizophrenia” J Clin Psychiatry, 1999; 60:1-80.
4. Miller AL, Chiles JA, Chiles JR, y cols. “The Texas Medication Algorithm Proyect (TMAP): Schizophrenia algorithm”. J Clin Psychiatry, 1999; 60: 649-657.
5. Stahl SM. “Antipsychotic polypharmacy: evidence bases or eminece based?” Acta Psychiatrica Scandinavica, 2002, 106: 321-322.
6. Clark RE, Bartels SJ, Mellman TA Peacock WJ. “Recent Trends in Antipsychotic Combination Therapy of Schizophrenia and Schizoaffective Disorder: Implications for State Mental Health Policy”. Schizophrenia Bulletin, 2002; 28: 75-84.
7. Tapp A, Wood AE, Secrest. L, Erdmann J, Cubberley L, Kilzieh N. “Combinación de antipsicóticos en la práctica clínica”. Psychiatric Services (Ed Esp), 2003, 2:53-57.
8. Weissman EM, “Antipsychotic Prescribing Practices in the Veterans Healthcare Administration – New York Metropolitan Region”. Schizophrenia Bulletin, 2002, 28: 31-42.
9. Covell NH, Jackson CT, Evans Ac, Essock SM, “Antipsychotic Prescribing practices in Connecticut’s public Mental Health system: Rates of Changing Medications and Prescribing Styles”. Schizophrenia Bulletin 2002; 28: 17-29.
10. Martínez, F; Moñino C; Pol E; Ivorra JM; Villar JL. “Análisis de la correlación entre la calidad de la prescripción de antipsicóticos y el estado clínico en pacientes con esquizofrenia”. Farm Hosp. 29:95-103; 2005
11. Salinas E, Sirvent M, Gallego M, García M, Muñoz M, Sánchez M, Valverde J, Pol E. "Evaluación del uso de antipsicóticos y antiparkinsonianos en pacientes crónicos institucionalizados". Farm Hosp 19,3: 137-144; 1995
12. Ivorra J, Pol E, Moñino C, Martinez F, Aznar T, “Does the use of treatment guidelines improve the therapeutic outcomes in schizophrenia?. World Psychiatric Association (WPA) Thematic Conference, Quality and outcome research in Psychiatry. Valencia, Junio 2005.

miércoles, 17 de noviembre de 2010

Como una escalera a más dosis de antipsicóticos, más ingresos.



Sr. A. es un varón de 34 de años de edad; 186 cm de altura y 120kg. Ingreso voluntario el 10 de agosto.
Presenta esquizofrenia desde los 21 años con posterior resistencia a tratamiento farmacológico, obesidad y tabaquismo.
Antecedentes:
Familiares: madre con depresión y tia abuela con trastornos psicóticos.
Personales: Primer brote tras el servicio militar a los 19 años. Se aisló en casa y comenzó alucinaciones visuales. Inicio probablemente desencadenado por el abuso de anabolizantes y drogas de diseño. Ingresado por primera vez en la Clínica "Pilar" en XXXX (Navarra) donde comienza el tratamiento farmacológico.
Ha sufrido tres accidentes muy graves con el coche relacionados posiblemente con la medicación o enfermedad.

INGRESOS:
Desde del 25 de Noviembre de 1999 hasta el 3 de Noviembre del 2008 el paciente es ingresado en 5 ocasiones (2003, 2006, 2007, 2008, 2009 y 2010). La gráfica contigua refleja el tratamiento antipsicótico.

Además cabe resaltar. Durante estos ingresos cabe destacar los siguientes acontecimientos:
-2/6/2006: Comienzan las sesiones TEC por ineficacia del tratamiento farmacológico hasta el momento, recibiendo una sesión cada 2 días, hasta un total de 12 sesiones.
-9/6/2006: Se realiza un ECG presentando ritmo sinusal normal con arritmia sinusal y anormalidad del ST inespecífica.

Marzo 2010 a julio 2010:
Motivo de ingreso: involuntario debido a reagudización psicótica. Presenta tratamiento previo con Leponex, retirado por falta de eficacia y aumento de peso.
Clínica psicótica consistente en alucinaciones auditivas y visuales, aislamiento, ideación delirante erotomaníaca, apragmatismo, rechazo de la enfermedad y de los recursos psicosociales. Aumento de peso severo; 50 kg en el último año.
Presenta resistencia a antipsicóticos: Haloperidol, Risperdal, Leponex, Sinogan y Etumina.
Pruebas complementarias: ECG compatible con hemibloqueo posterior de rama izquierda.
Evolución clínica: Se le añade a los 18 mg de Risperdal, Abilify 30mg sin eficacia tras 21 días. Presenta crisis oculogiras que precisan de la inyección de Akineton IM, por lo que se sustituye el tratamiento previo por: Zeldox hasta 240mg/día y Seroquel prolong 1800mg + Seroquel 600 mg/día. Ante este cambio, inicia una mejoría parcial sin que se presenten extrapiramidalismos. Se decide iniciar TEC y se realizan 19 sesiones con mejoría notoria. No se indica en qué consiste esta mejoría, cuando tras una de las sesiones se explora la presencia de psiopatologia, se detecta que no hay cambios en la ideación delirante.
Valorado por el servicio de medicina interna por detección de cifras tensionales elevadas, que diagnostica HTA secundaria a obesidad. Se le pauta Losartan. Posteriormente es retirado por control adecuado de la TA sin él. Se recomienda dieta hiposódica, y evitar AINEs, ARA II e IECAs.
Tratamiento:
1. Akineton Retard comprimidos: 1-1-0
2. Oponaf: 2-0-0 si estreñimiento.
3. Seroquel prolong 600mg: 1-1-1
4. Seroquel 600 mg comprimidos: 0-0-0-1
5. Zeldox 80 mg comprimidos: 1-1-1
6. Loramet 2 mg comprimidos: 0-0-1

El paciente continua con ingresos periódicos de 1 día, para administración de TEC, sin que al parecer tengan más efecto que “se recupera afable y sin manifestaciones delirantes espontáneas”.

El 10 de agosto es ingresado en el Hospital Psiquiátrico (recurso de media-larga estancia) con los siguientes motivos:
Motivos del paciente: Deseo de perder peso.
Motivos de la familia: Mejora de la conciencia de enfermedad, ocupación del tiempo libre y normalización de hábitos higiénico-alimentarios.
Motivos del médico: Mejoría de la conciencia de enfermedad y del cumplimiento terapéutico, normalización de los hábitos y estructuración de ocio y tiempo libre.
Tratamiento actual:
1. Akineton Retard comprimidos: 1-1-0
2. Etumina 40 mg comprimidos: 0-0-1
3. Dulphalac sobres: 2-0-0
4. Seroquel 300 mg comprimidos: 2-2-2-2
5. Zeldox 60 mg comprimidos: 1-1-2
6. Haloperidol, Sinogan y Akineton IM si agitación: 1-1-1
7. Tranxilium 15 mg comprimidos: 0-0-1

Ante este tratamiento, procedemos al estudio de las posibles interacciones y adecuación posológica:
Sobredosificación:
Seroquel (Quetiapina): La dosis excede la máxima indicada en la ficha técnica (800mg/día), estando pautados 2400mg/día.
Zeldox (Ziprasidona): La dosis máxima en ficha técnica es de 80mg dos veces al día. El paciente está tomando un total de 240mg/día.
Interacciones:
Tanto Ziprasidona como Quetiapina producen una prolongación del intervalo QT a dosis dentro del rango terapéutico
Además el uso de fenotiazinas (especialmente) y haloperidol inyectable también lo favorece.
Reacciones adversas:
Sobrepeso que puede ser causado por Quetiapina
Efectos extrapiramidales: Probablemente causado por las dosis altas de quetiapina.
Estreñimiento, relacionado con la inmovilidad y la acción anticolinérgica de quetiapina.



Observesé un aumento progresivo de la carga antipsicótica, que actualmente es próxima a 10 DDD/día (aproximadamente equivalente a 3000 mg de clorpromazina/día o a 80mg de haloperidol/día. Puede observarse una relación inversa entre aumentos de dosis y duración del tiempo entre ingresos.


La tabla inferior refleja la relación entre DDD y mg para cada sustancia antipsicótica empleada. (Datos de WWW.WHOCC.NO)

FÁRMACO 1DDD= MG
Levoprometazina 300
Risperidona 5
Clozapina 300
Clotiapina 80
Haloperidol 8
Quetiapina 400
Ziprasidona 80


Atención farmacéutica:

- Recomendamos una monitorización cardiaca (ECG) ya que se mostró un ECG compatible con un bloqueo de la rama izquierda, factor de riesgo, y signo de que puede haber una reacción adversa.
- Revisión del tratamiento para evitar las interacciones que han surgido. Las dosis altas no han logrado espaciar las necesidades de ingresos, por tanto no benefician al paciente, pero si están siendo un factor de riesgo.
- Conciliar los motivos médicos con los del paciente para mejorar la adhesión al tratamiento: “pérdida de peso” y quetiapina no está contribuyendo.
- Retirar el uso de fármacos por vía intramuscular porque puede impedir la detección rápida de una alteración cardiaca (como puede ser la prolongación del intervalo QT). Podría emplearse sedación con benzodiacepinas, sin riesgo de prolongación QTc.
- Mantener la recomendación de evitar el uso de AINEs, IECAs y ARA-II, pero tratar de averiguar en qué consistió el problema. Considerar que otras alternativas pueden estar contraindicadas por provocar alteraciones sobre el potasio y esto poder influir en la aparición de arritmias o alteraciones cardiacas.
- Llevar un control riguroso de los fármacos que durante la historia de su enfermedad han presentado resistencia para no volver a pautarlos en un futuro. Pero investigar si se emplearon a dosis adecuadas y durante el tiempo suficiente, o si las dosis fueron insuficientes o excesivamente altas o se emplearon durante poco tiempo o en presencia de factores estresantes inevitables.
- Resaltar que se puede observar claramente el exceso de dosis del grupo N05A de antipsicóticos, encontrándose muy por encima del límite estipulado por los criterios PORT de 2 DDD. No siempre a mas dosis más respuesta, dosis menores pueden ser más efectivas, efecto de U invertida.


Después de un tiempo, aproximadamente un mes, el paciente se mantuvo con el tratamiento antes comentado, y precisó varias veces la administración inyectable de antipsicóticos intramuscular por conductas disruptivas, y agresivas. A mediados de septiembre se decidió proceder a una reducción progresiva´(en varias etapas) de la dosis de antipsicótico. Actualmente recibe 180 mg de ziprasidona y 1200mg de quetiapina, dosis muy elevadas aún, peor considerablemente inferiores a las inicialmente denunciadas. En paciente no ha precisado más la administración de antipsicóticos, ni benzodiacepinas inyectables. Por conductas agitadas; ha vuelto a realizar deporte (desde principios de octubre), y se ajusta perfectamente a las actividades de la unidad residencial. Se le ha añadido al tratamiento topiramato, como ayuda a la pérdida de peso, pero es una indicación no incluida en la ficha técnica (se cumplimento una hoja de consentimiento informado), y que puede contribuir al deterioro de las capacidades cognitivas del sujeto (ya mermadas) necesarias para la rehabilitación (desde farmacia no se desaconsejó su empleo).

Firmado: Dr. Emilio Pol Yanguas (Farmacéutico coleg. Nº 61/3)
Y Lucia, Celia y Nuria (estudiantes de 5º curso de Farmacia)



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