sábado, 17 de noviembre de 2018

Alucinaciones visuales posiblemente inducidas por escitalopram

Dra. Bibinaz Jabbari (Médico Residente de Psiquiatría)
Dr. Emilio Pol (Farmacéutico Especialista, Salud Mental)

Mujer de mediana edad presenta quejas depresivas tratadas con psicoterapia, que por su intensidad se consideró adecuado prescribir escitalopram a dosis de 10mg/día.  Al poco de iniciar el antidepresivo empezó quejas de alucinaciones, veía personas que su psiquiatra describe como “elfos”. Es inmigrante a una zona centroeuropea procedente de  zona de guerra en Asia, donde ha perdido prácticamente todo su patrimonio. En su actual residencia vive con lo que resta de su familia que logró emigrar en condiciones de hacinamiento, vivienda muy pequeña. La paciente no tiene antecedentes de síntomas psicóticos, ni antecedentes médicos relevantes. Diversas exploraciones buscando una etiología biológica de las alucinación han sido negativas. Se ha procedido a retirar provisionalmente el antidepresivo para ver si ceden las alucinaciones. De momento han transcurrido unas 3 semanas y las alucinaciones persisten. Tienen un carácter nítido y claro. Aunque la paciente es consciente de su irrealidad, le causan un preocupación y malestar. De momento no se ha añadido ningún otro fármaco, pero se está considerando la conveniencia de añadir un antipsicótico a dosis bajas.

Se solicitó al departamento de farmacia información sobre alucinaciones inducidas por antidepresivos. En la bibliografía accesible se localizaron diversos artículos, que resumimos a continuación.

Fluoxetina se asoció con el desarrollo de alucinaciones visuales en dos ancianos con demencia, si bien también parecían implicados fármacos anticolinérgicos. Omar SJ, Robinson D, Davies HD, Miller TP, Tinklenberg JR. Fluoxetine and visual hallucination in dementia. Biol Psychiatry 1995; 38:556-8.

En 2001, Rosebraugh y cols describieron un caso de alucinaciones visuales acompañadas de temblor, después de aumentar la dosis de oxicodona en un paciente con dosis estables de sertalina y ciclosporina. La retirada de ciclosporina no mejoró estos síntomas. Se consideró la posibilidad de una interacción entre sertalina y oxicodona que condujo a la inhibición de la eliminación de sertralina y la aparición de un síndrome serotonérgico responsable de los síntomas. Se interrumpió la administración de sertralina y se administraron 8mg de ciproheptadina oral (antagonista de serotonina). A las 2h era evidente la mejoría tanto de las alucinaciones como del temblor,  y a las 12h las alucinaciones habían remitido y el temblor había mejorado hasta el punto de que el paciente podía volver a escribir. Rosebraugh CJ, Flockhart DA, Yasuda SU, Woosley RL. Visual hallucination and tremor induced by sertaline and oxicodone in a bone marrow transplant patient. J Clin Pharmacology. 2001; 41:224-7.

Marcon y cols refieren el caso de una paciente de 70 años, con una larga historia de episodios depresivos, pero sin antecedentes de alucinaciones ni síntomas delirantes, que experimento alucinaciones visuales por sertalina. Esta paciente toleró el tratamiento con citalopram sin alucinaciones, lo que los autores atribuyeron a la ausencia de efectos dopaminérgicos en citalopram a diferencia de sertralina. Las alucinaciones visuales que experimento tenían un carácter realista y fueron diarias pero breves, y aunque inicialmente le causaron miedo, rápidamente de dio cuenta de la naturaleza de estas y no causaron mayores problemas. Marcon G, Cancelli I, Zamarian L, Bergonzi P, Balestieri M. Visual hallucinations with sertraline. J Clin Psychiatry  2004; 65;3: 446-7.

Una mujer de 68 años, con una depresión relacionada con duelo por viudez,  comenzó a ser tratada con 20mg de citalopram. A los 2 días comenzó a tener alucinaciones visuales, que describió como terribles, consistieron en animales que merodeaban al su alrededor y en ocasiones le atacaban. Aunque las imágenes eran realistas, la mujer era consciente de su irrealidad. A la interrupción del tratamiento las alucinaciones cedieron en 2 días, pero al volver a reiniciarlo reaparecieron de nuevo a los dos días y también desparecieron a los 2 días de volver a retirarlo. Esta relación temporal es consistente con  la farmacocinética de citalopram. La paciente toleró sin problemas el tratamiento con nortriptilina. Mowia A, Khosravizadegan F, Ebrahimi AA, Pami A. Citalopram associated with con complex visual hallucination, a case report. Progress in neuro-psychopharmacology and biological psychiatry. 2009; 33:575-6.

A un militar de 27 años en activo  se le prescribió citalopram 20mg/día, para tratar un trastorno de estrés postraumático relacionado con el combate. Poco después de iniciar el tratamiento comenzó a sufrir sensaciones somáticas  como hormigueo, frio y entumecimiento en la zona distal de las extremidades y en la parte alta de la espalda, se sintió irritado, suspicaz y con dificultades de concentración. Sufrió alucinaciones visuales con gente abriendo la puerta de su habitación y moviéndose por el pasillo. Las alucinaciones no estaban relacionadas con el combate, pero le producían intenso miedo y creía que querían causarle daño. Estas percepciones fueron intensas al 4 día de tomar citalopram, y se hicieron más intensas a casa sucesiva dosis. Se descartó manía, uso de drogas y de otros medicamentos y suplementos dietéticos y los hallazgos de laboratorio, de imagen y otras exploraciones fueron negativas. Al interrumpir el antidepresivo los síntomas mejoraron en 48h. Capaldi VF, Cass RB. Citalopram induced hallucinations and delusions in a Young adult. Gen Hosp Psychiatry 2010 (32): 648e1-3.

Una mujer de 70 años, con depresión no psicótica, fue tratada con escitalopram 5mg/día durante 2 semanas y luego a 10mg/día, al cabo un mes con esta última dosis la depresión había mejorado. A los 3 días de iniciar tratamiento con escitalopram  comenzó a ver personas extrañas que comentaban cosas sobre ella, tanto las visiones como las voces fueron claramente percibidas, y fueron muy significativas a las dosis de 10mg/día.  Se descartaron la demencia y otras posibles etiologías de las alucinaciones. Se decidió reducir la dosis de escitalopram a 5mg/día  durante 1 semana y luego retirada completa. Al mes de la retirada las alucinaciones habían cedido y no hubo recidiva de la depresión. Chien-Han L.  Escitalopram-related visual and auditory hallucination in a non-dementia patient with depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012; 24:4E19.

Posteriormente se describieron también alucinaciones visuales y auditivas relacionadas con citalopram a dosis de 40mg/día que remitieron 3 días después de retirar este antidepresivo, pero reaparecieron a los 4 días de iniciar tratamiento con sertralina 50mg/día. Se descartaron causas alternativas al uso de ISRS como etiología delas alucinaciones. (Walterreit R, Eifler S, Schirmbeck F, Zink M. Visual and auditory hallucinations associated with citalopram treatment. J Clin Psychoparmacolgy 2013; 33(4): 583-4).

Un mujer japonesa de 38 años, que sufría un trastorno depresivo desde la edad de 32 años, que no había respondido a amoxapina, inició tratamiento con paroxetina 20mg/día. A los 2 meses del inicio de paroxetina comenzó a experimentar alucinaciones visuales con escenas de su propio pasado y voces de personas extrañas. La paciente no tenía alucinaciones antecedentes de alucinaciones. Al intentar tratar estas alucinaciones con risperidona 2mg/día, empeoró la depresión. Como no se pudo identificar otra casusa de las alucinaciones, se comenzó una retirada lenta de paroxetina y risperidona. Se inició tratamiento con sulpiride 200mg/día, autorizado en Japón para el tratamiento de la depresión. A los 50 días de la retirada completa de la paroxetina y 35 días después de la retirada completa de risperidona, las alucinaciones habían mejorado completamente. Monji A, Kato T, Mazoguchi  Y, Horikawa H,  Seki Y, Kanba S. Visual and auditory hallucinations during normal use of paroxetine for treatment of major depressive disorder. J  Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2011, 23:4 E15-S22.

Las alucinaciones visuales también ha sido observadas como parte del síndrome de retirad de paroxetina. Aparecían a los 2-3 días de la última dosis, acompañados de otros síntomas como mareo, cefalea, náuseas y ansiedad, y solían ceder en otros 2 días. Yasui-Furukori N, Kaneko S. Hallucination induced by paroxetine discontinuation in patients with mayor depressive disorders. Psychiatry and Neurosciences. 2011, 65:384-5.

Otras familias de antidepresivos serotonérgicos se han relacionado con la aparición de alucinaciones.
Duloxetina, perteneciente al grupo de antidepresivos IRSN , a dosis de 40mg también se ha visto implicado como causante de alucinaciones visuales. Tomita T, Yasusi-Furokori N, Kaneko S. Visual hallucinations during duloxetine treatment in a patient with major depressive disorder. Clin Neuropharm. 2013; 36:175-6.

Una paciente con ansiedad-depresión y deterioro cognitivo leve, desarrollo alucinaciones visuales a los 4 días de iniciar tratamiento con duloxetina 30mg/día más lorazepan 1mg 3 veces al día.  Estas cedieron rápidamente al cesar ambos fármacos y no reaparecieron al iniciar tratamiento con citalopram 10mg/día. Posteriormente se confirmó en esta paciente un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewi. Rolma G, Jelcic N, Gnoato F, Cecchin D, Cagnin A. Combined duloxetine and benzodiazepine induced visual hallucinations in prodromal dementia with Lewis bodies.  Hospital General Psychiatry. 2013, 315 (6): 678e7-9.

Pero también fármacos que parecen actuar fundamentalmente a través del sistema noradrenérgico se han visto implicados en la producción de alucinaciones visuales. Maprotilina  se prescribió a una mujer de 64 años  como tratamiento de un episodio depresivo que no cedía con otros fármacos. Cuando se alcanzó la dosis de 75mg/día causo alucinaciones visuales tales como ver caras de personas y animales en el espejo, ver aproximarse las paredes, ver sombras que se parecen a la cara de alguien. La paciente era consciente de la irrealidad de estas visiones. Se suspendió maprotilina, al sospechar la relación causal con las alucinaciones, ya que las pruebas complementarias resultaron negativas, y el cuadro cesó. Yoshino T, Nisijima K, Shioda K, Kato S. Complex visual disturbances during maprotiline treatment. Psychiatry and Neuroscience 2012; 66: 533-4.  Los autores refieren además otro caso de alteraciones visuales relacionados con maprotilina.

Igualmente se han identificado alucinaciones visuales relacionadas con el empleo de bupropion. Castelnovo A, Zambrelli E, Canevini MP, Cavallotiti S, Scarone S, Dágostino A. Occipital seizures and visual pseudohallucinations associated with the addition of bupropion to clozapine. A case report. Journal Clincal Psychopharmacology. 2015; 35(1):77-9.

Una revisión llevada a cabo en 2004 describió 36 casos de alucinaciones visuales relacionadas con fármacos antidepresivos, 13 implicaban a antidepresivos selectivos de recaptación de serotonina, 16 a antidepresivos tricíclicos y 9 a otras clases. En 6 casos hubo concomitancia de antidepresivos con otros psicofármacos. La mitad de los casos relacionados con ADT fueron de carácter hipnagógico.  Cancelli I, Marcon G, Balestrieri M. Factors associated with complex visual hallucinations during antidepressant treatment. Human Psychopharmacology Clin Exp. 2004, 19:577-84.

Un revisión de las comunicaciones de alucinaciones visuales asociadas al uso de zolpiden, en ellas se encontró el denominador común del uso simultáneo de antidepresivos, especialmente que actuaban inhibiendo la recaptación de serotonina. Elko CJ, Burgess JL, Robertson WO. Zolpiden associated hallucinations and serotonin reuptake inhibition: a possible interaction. Clinical Toxicology 1998; 36(3):195-203.

Los antidepresivos también se han visto implicados en la producción de otros tipos de alucinaciones.

Fluoxetina también se vio implicada en la producción de alucinaciones en un adolescente de 16 años a la que se le prescribió a dosis de 20mg/día como tratamiento de un cuadro depresivo, al no responder a un intento psicoterapéutico. A los 3 días de tratamiento comenzó a padecer alucinaciones auditivas consistentes en voces que le instaban a asesinar a sus padres y hermanos y se suicidara, con generación de ansiedad intensa. Se suspendió la fluoxetina y se añadió una benzodiazepina para tratar la ansiedad generada. Tres días después las alucinaciones habían cesado y no hubo recurrencias. Se reinstauró la psicoterapia, al cabo de 6 meses el paciente estaba recuperado. Webb A. Fluoxetine induced auditory hallucinations in an adolescent. J Paediatr Child Health 2003, 39: 637-9.

Citalopram también origino alucinaciones auditivas en un paciente con depresión y enfermedad de Parkinson. Wand AP. Transient citalopram induced auditory hallucination in a patient with Parkinson’s disease and depression. Aust NZJ Psychiatry 2012; 46(2):178.

Se ha visto que trazodona  dosis baja, pudo haber causado alucinaciones auditivas que, aunque cedieron parcialmente al tratamiento con risperidona, no cesaron hasta interrupción de este fármaco.  Shiotsuki I, Terao T, Ishii N, Hatano K. BMJ Case report, 2014. Doi:10.1136/txt-2014-203865).

Terao T describió la inducción de alucinaciones auditivas por ADT en condiciones de privación sensorial externa. Terao T. Tricyclic-induced musical hallucinations and states of relative sensory deprivation. Biol Psychiatry. 1995; 38: 192-3.

Los antidepresivos han resultado ser el grupo farmacológico que ocupó el 2º lugar entre los más relacionados con producción de alucinaciones táctiles (detrás de los antiparkinsonianos), las alucinaciones táctiles se acompañaron frecuentemente de alucinaciones visuales. Debe sospecharse el origen iatrogénico incluso en pacientes con diagnósticos psiquiátricos. Nakamura M, Koo J. Drug-induced tactile hallucinations beyond recreational drugs. Am J Clin Dermatol. 2016; 17(6):643-652.

Una revisión holandesa encontró 120 casos comunicados de alucinaciones de diferentes naturalezas relacionadas con el uso de antidepresivos, algunos de ellos descritos anteriormente. Indicaba también casos por fluvoxamina, venlafaxina, mirtazpina, mienserina y agomelatina. Kolthof HJ. Moderne antidepressiva en hallucinaties. Tijdschrift voor psychiatrie.  2014. 56 (6), 407-12.

Las alucinaciones visuales se producen en muchas situaciones psiquiátricas y su etiología parece ser muy diversa. Se han sugerido la supresión de los fenómenos de inhibición del córtex de asociación, en los que estarían implicados los receptores de serotonina, dopamina y acetilcolina, pero también se ha implicado a la noradrenalina, glutamato y a los receptores de benzodiazepinas. Parecen estar mediados por la liberación de dopamina asociada con la estimulación de los receptores 5HT2 y 5HT3 en el estriado ventral. Otros postulan una alteración del equilibrio serotonina/acetilcolina, implicando un aumento de los primeros y un defecto del segundo de estos neurotrasmisores. Actuarían como factores de riesgo de padecer alucinaciones visuales por  antidepresivos ISRS: atrofia cortical posterior, demencias con atrofia del neocórtex, enfermedad de Parkinson, trauma craneal, depresión psicótica y trastorno bipolar. Algunos pueden considerar las alucinaciones visuales como trastornos de conversión. La asociación de ISRS con otros fármacos anticolinérgicos, oxicodona (por la actividad serotonérgica), dextrometorfano (implicaría a receptores de glutamato)  o zolpiden (a través de los receptores omega), que alterarían el equilibrio neuroquímico, podrían ser otro factor de riesgo de alucinaciones. Cancelli I, Marcon G, Balestrieri M. Factors associated with complex visual hallucinations during antidepressant treatment. Human Psychopharmacology Clin Exp. 2004, 19:577-84.

En general las alucinaciones inducidas por antidepresivos siguen un curso compatible con la farmacocinética de los fármacos, en cuanto al momento de aparición y la duración tras la suspensión de escitalopraml. Pero también se han descrito alucinaciones que tardan en ceder varias semanas tras la interrupción del tratamiento. Los antipsicóticos se han utilizado, junto con la retirada del agente causal, para aliviar las alucinaciones aunque su utilidad no está clara. En caso necesario se han podido emplear se han podido emplear fármacos antidepresivos alternativos.

En muchas ocasiones se conserva la conciencia de irrealidad de las estas alucinaciones, a pesar del realismo de las visiones. Otras veces sien embargo puede dar lugar juicios erróneos, en cualquier caso implican considerable ansiedad y preocupación.

Las fichas técnicas de los antidepresivos indican que la frecuencia de alucinación (sin especificar el tipo) como reacción adversa está entre 1 de cada 100 y 1 de cada 1000 pacientes, lo que se califica como poco frecuente. Pero dada la elevada cantidad de usuarios de estos fármacos, el número de personas afectadas puede ser considerable.


En relación con el caso que nos ocupa, si se descarta una causa biológica y farmacológica, y no se trata de una psicosis, habría que explorar la personalidad de la paciente. Hay personas con rasgos de personalidad proclives a la disociación, que es fácil de confundir con síntomas de psicosis. Además el estrés que conlleva la situación de pobreza y desarraigo social podría interactuar con otros factores propiciando los síntomas. (Aportación personal del Dr. Antonio Fernández Yáñez).