¿Cómo funcionan los antipsicóticos? La perspectiva de las personas que los toman

Romina M,Bagby RM, Zipursky RB, Kapur S. How antipsychotics work: The patients’ perspective. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 29 (2005) 859 – 864.

Traducción y comentarios (al final de la entrada): Paco Mtz.Granados

INTRODUCCIÓN

Desde el descubrimiento de clorpromazina hace cincuenta años se ha investigado sobre los efectos de los psicofármacos sobre una dimensión neuro-cognitiva, sobre todo empleando técnicas de neuroimagen. Sin embargo, la perspectiva del paciente no ha sido investigada y apenas ha sido discutida en la literatura médica, a pesar de que se ha evidenciado que las creencias y actitudes de los pacientes hacia su medicación es un factor fundamental que condiciona la adherencia al tratamiento.

En la práctica clínica, el foco de atención se dirige hacia el tratamiento de los síntomas psicóticos (delirio, alucinación, leguaje y comportamiento desorganizado…) y a nivel de investigación, todos los recursos se han invertido en comprobar cómo evolucionan los síntomas (o un conjunto de síntomas) con un sinfín de fármacos, en todos estos estudios, es el clínico el que realiza la valoración del impacto del fármaco en el paciente. La perspectiva del paciente no ha sido estudiada ni tenida en cuenta.

Los primeros estudios en los años 50 describían el efecto de los antipsicóticos como inductores de un estado de “indiferencia”. Por ejemplo, Elkes afirmaba “que los pacientes continuaban experimentando delirios y alucinaciones pero que parecían estar menos perturbados por estos síntomas”. Otros autores manejaban los conceptos de “agentes distanciadores” o “restricción emocional”. Recientemente se están investigando los efectos adversos de la medicación en los pacientes, su aceptación y su impacto en la calidad de vida. Han aparecido una serie de escalas psicométricas que tratan de registrar las creencias y actitudes de los pacientes hacia sus medicamentos, por ejemplo, el Personal Evaluations of Transitions in Treatment (PETiT), el Attitudes towards medication treatment (ANT), el Drugs Attitude Inventory (DAI) o el Medication Adherence Rating Scale (MARS).

El estudio que presentamos los autores de la Universidad de Toronto, Canadá, han investigado la perspectiva de los pacientes sobre el modo en que estos actúan sobre ellos en una cohorte. En un primer momento se examinaron los datos de 91 pacientes con tratamiento crónico y lo que mostraba era que las perspectivas de los pacientes podían ser orientadas hacia dos bloques fundamentales y que de ellos, los pacientes daban preferencia a la noción de que los antipsicóticos creaban un estado de “desapego” más que un estado de “erradicación” de los síntomas. Más tarde los autores quisieron averiguar si este fenómeno ocurría antes de la experiencia medicamentosa o era algo que aparecía después de la exposición de los pacientes a los medicamentos, y para ello, se analizaron 8 casos más de pacientes naives,  a los que se les dio el mismo cuestionario antes de haber estado expuestos nunca a antipsicóticos, y después de un ensayo de 6 semanas con antipsicóticos.

MÉTODO

Sujetos

Los pacientes fueron reclutados a través del Centro para la Salud Mental y Adicciones de Toronto, tanto en el área de agudos como en el de pacientes externos. A todos se les informó convenientemente del estudio y dieron su consentimiento informado. La edad de inclusión era de 15-65 años, tenían un IQ>65, y cumplían con los criterios del DSM-IV para trastornos psicóticos sin comorbilidad neurológica ni abuso de sustancias en el presente. La gravedad de la sintomatología era valorada con la escala PANSS.

Mediciones

La valoración de la perspectiva de los pacientes sobre cómo funcionaban los antipsicóticos en ellos se hizo a través de cinco sentencias que trataban de reflejar lo que estudios previos cuentan sobre la experiencia medicamentosa de estos pacientes. Las sentencias eran además adaptadas a la sintomatología principal que manifestaba el paciente y al contexto. Las sentencias eran:

1.      La medicación me ayuda a manejarme con X.

2.      La medicación me ayuda a dejar de pensar en X.

3.      La medicación hace que X no me moleste tanto.

4.      La medicación ha hecho que cambie mi forma de ver a X.

5.      La medicación ha hecho que X desaparezca.

En la entrevista X era sustituido por la principal preocupación del paciente en forma de delirio/alucinación, por ejemplo si estaba preocupado porque la CIA le perseguía, la X se sustituía por “la CIA”. Los participantes tenían que graduar cuanto estaban de acuerdo con cada una de las sentencias en una escala de 0 (en absoluto) a 3 (completamente). Se dejaba bien claro que no había respuestas correctas o incorrectas y que se les garantizaba la confidencialidad, al contrario se les decía que sus opiniones personales eran muy valiosas para este estudio. Al terminar la entrevista se les hizo además una pregunta abierta: “¿Qué crees que hace la medicación por ti, sobre todo, en relación a X?”.

RESULTADOS

El grupo lo formaron 91 participantes (16% mujeres), edad media 33 años, con diagnósticos de esquizofrenia (82%), trastorno esquizoafectivo (15%) y esquizofreniforme (3%). La puntuación total en la escala PANSS fue de 69 (SD 15). El IQ medio estimado fue 96 (SD 13). Los antipsicóticos eran en su mayoría atípicos (74% versus 26%). En el estudio longitudinal se incluyeron 8 sujetos que nunca habían estado expuestos a antipsicóticos y más tarde fueron reevaluados a las 6 semanas del tratamiento antipsicótico.

Al estar las 5 sentencias interrelacionadas, el patrón resultante podría estar correlacionado entre sí, y por esto se sugirió agrupar las sentencias en dos grupos principales. La inspección visual del Scree plot obtenido apoyaba también esta polarización en los resultados según describió Cattell en 1966. Estos dos grandes bloques explicaban el 71% de la varianza. El primer grupo incluía las tres primeras sentencias “me ayudan a manejar”, “me ayudan a dejar de pensar” y “me ayudan a que no me moleste”, y a este grupo lo denominamos el “factor desapego”. El segundo factor incluía las sentencias “cambió mi forma de ver a X” y “hace que X desaparezca” y lo denominamos el “factor erradicación”. Se evidenció una diferencia significativa entre la puntuación media de ambos factores (t =7.82, p <0 .001="" 0="" 1="" a="" aspecto="" con="" correlacionaron="" de="" del="" desapego="" edad="" efecto="" el="" erradicaci="" estos="" factor="" factores="" iq="" manera="" media="" mientras="" n="" ning="" no="" o="" obten="" otro="" que="" r="" se="" sexo="" span="" tama="" una="">

En la tabla 1 se aprecian estos resultados.

Además los autores indagaron en cómo la exposición a antipsicóticos alteraba la perspectiva de los pacientes en este sentido. Antes de la exposición a los antipsicóticos, la cohorte de pacientes naives pensaba que la medicación tendrían un efecto tanto en términos de erradicación, como en términos de desapego (t: 0.76; p = 0.47; tamaño del efecto (r) = 0.072). Sin embargo la respuesta de estos pacientes cambió después de estar 6 semanas en tratamiento con antipsicóticos. Disminuyó significativamente la noción de que los medicamentos funcionarían por la vía de la erradicación (basal=1.85, después de 6 semanas=1.14; F =23; p =0.003; tamaño del efecto (r)=0.891), manteniendo estable su percepción con respecto al impacto sobre el desapego, hasta que después de 6 semanas, el patrón era indiferenciable de la cohorte de crónicos.

DISCUSIÓN

Estos resultados son equivalentes a los observados en los años 1950 en los que se describía un desinterés inducido por los antipsicóticos. Por tanto, la conclusión sería que los antipsicóticos tomados crónicamente inducen un estado de desapego o desinterés hacia los síntomas, más que conseguir su erradicación. Esto también tiene paralelismos con los conceptos de “agentes distanciadores” y “restrictores emocionales” para describir a los antipsicóticos. También hay coherencia con las respuestas obtenidas a la pregunta abierta a “¿Qué crees que hace la medicación por ti, sobre todo, en relación a X?” donde se manifiesta un beneficio en términos de ganar control/manejo o sensación de relajación con respecto a los síntomas.

La mayoría de la investigación con antipsicóticos se reducen a cuantificar la disminución en la sintomatología registrada por escalas psicométricas lo que ha llevado al concepto generalizado de que los antipsicóticos erradican o reducen los síntomas psicóticos. Sin embargo es bien conocido que como mucho los antipsicóticos proporcionan una remisión parcial y que muchos aspectos de la psicosis así como otras manifestaciones quedan intactos. Mientras que algunos pacientes consiguen una resolución completa de sus delirios y/o alucinaciones, otros lo único que consiguen con el tratamiento antipsicótico es un estado de indiferencia hacia los síntomas.

Otro fenómeno puesto en evidencia en este estudio es que las personas que nunca han estado expuestas a antipsicóticos piensan, cuando se les pregunta sobre ello, que la medicación erradicará al tiempo que hará que puedan desapegarse de los síntomas y que bastan 6 semanas para que esta perspectiva cambie hacia la noción de que únicamente inducen un desapego o desinterés hacia la sintomatología (pero que la sintomatología persiste).

Estos hallazgos pueden enmarcarse en las explicaciones neurobiológicas recientes (Kapur, 2003) sobre el funcionamiento farmacológico de los antipsicóticos. Lo que se propuso fue que las acciones biológicas de estos fármacos (las cuales tienen que ver con una interacción con ciertas vías dopaminérgicas), lo que hacen es “amortiguar la relevancia” de la experiencia subjetiva de los delirios y alucinaciones.

CONCLUSIONES

Los autores muestran que los antipsicóticos no funcionan reduciendo cuantitativamente los síntomas ni en la erradicación parcial o completa de los síntomas, sino que actúan modificando la naturaleza cualitativa de la experiencia psicótica de los pacientes. Los datos del estudio indican que, desde la perspectiva de los pacientes, los antipsicóticos funcionan induciendo un estado de desinterés o desapego hacia los síntomas. Este hallazgo fenomenológico guarda coherencia con explicaciones neurocientíficas recientes sobre el mecanismo de acción farmacológica de estos medicamentos (Kapur, 2004).

COMENTARIOS:

Cuando en la Facultad de Farmacia estudié Farmacología Humana, en uno de los libros de consulta más habituales (editado en el año 1997), había un capítulo sobre “Fármacos antipsicóticos neurolépticos” que contenía un apartado “Acciones fundamentales de los neurolépticos". Los efectos terapéuticos de estos fármacos eran desglosados en:

• Efecto antipsicótico y
• Efecto neuroléptico.

El efecto antipsicótico lo describía de la siguiente manera: Los neurolépticos actúan de manera decisiva sobre el síndrome esquizofrénico, mejorando o suprimiendo la sintomatología fundamental y secundaria. Los síntomas que mejoran en mayor proporción son las alteraciones de la ideación y del pensamiento, las alucinaciones, las fabulaciones y la ideación paranoide, la agresividad y la agitación; es decir, los que se consideran síntomas positivos. En menor grado responden los síntomas negativos, como la pobreza de expresión linguística, la falta de impulsos internos y el desinterés afectivo. Es evidente, pues, que los antipsicóticos alcanzan a los síntomas que constituyen el núcleo de la enfermedad, con independencia de las propiedades meramente sedantes o tranquilizantes que puedan tener. La acción antipsicótica, sin embargo, no es inmediata sino que tarda varios días y semanas en aparecer y consolidarse.

El efecto neuroléptico lo describía así: Cuando los antipsicóticos se administran a personas no psicóticas, producen el denominado síndrome neuroléptico. Aparecen quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva; no hay sueño, pero lo aparenta. La persona se muestra tranquila y sosegada, indiferente al mundo que la rodea, sin iniciativa, si bien es capaz de responder o atender ante un estímulo suficientemente fuerte: existe una desaferentización sensorial. Esta condición es favorable para determinadas situaciones y constituye la base de la neuroleptoanestesia, gracias a la cual es posible conseguir una anestesia tranquila con un paciente dócil. Naturalmente, el cuadro neuroléptico puede aparecer también en el enfermo psicótico, en mayor o menor grado, si bien en éste predomina la acción antipsicótica.

Esto en su día recuerdo que me costó entenderlo, sobre todo la última frase, me quedé con muchas ganas de preguntar al catedrático que se explicase mejor en esta última frase, pero no lo hice, ya que se dejaba entrever que había una explicación neurocientífica que avalaba esta hipótesis, el sistema dopaminérgico no era el mismo para el psicótico que para el no psicótico, y por tanto, ante la autoridad que le otrogábamos a la neurociencia, no me atreví a preguntar más sobre este tema…

Lo que más me sorprendía era que si el sujeto era psicótico, los antipsicóticos tenían, predominantemente, un efecto antipsicótico, y por ello mejoraban los síntomas como el retraimiento emocional, la introspección, la torpeza en la expresión lingüística y la falta de motivación y socialización, pero misteriosamente, y sorprendentemente, si el sujeto no era psicótico, esto pasaba a ser un síndrome iatrogénico inducido por los antipsicóticos, a través de su acción neuroléptica. 

Pero este síndrome iatrogénico de retraimiento socio-afectivo y enlentecimiento de procesos psíquicos, no se daba en el sujeto psicótico, porque en este sujeto predominaba el “efecto antipsicótico”. En esta explicación no se puntualizaba que esto dependiera de si eran típicos o atípicos, sino que se ponía el acento en si era o no era psicótico el sujeto…supuestamente esto tenía una hipótesis neurocientífica que sostenía esta postura…

La cuestión es que en los años 1950, tras el descubrimiento de los primeros neurolépticos, estos fármacos se llamaban así, neurolépticos, y que hubieron estudios con sujetos psicóticos donde lo que se ponía en evidencia era la dimensión “neuroléptica” del efecto, es decir, como hemos visto en el estudio que presentamos, no se habla de erradicación o reducción cuantitativa de síntomas (lo que mi libro de consulta relataba como un efecto antipsicótico) sino de la inducción de un estado de indiferencia afectiva hacia los síntomas (más parecido a un síndrome neuroléptico, pero con respecto a los síntomas).

¿Será que este fundamento farmacológico que estudiamos en las facultades  no es más que una estafa? ¿Será que los antipsicóticos sólo inducen un efecto neuroléptico de indeferenciación y desconexión con respecto a los síntomas y con respecto a todo lo demás? ¿Será que no se puede escindir lo que le sucede a los individuos psicóticos de los no psicóticos en lo que se refiere al efecto de estos fármacos? ¿Será que esto explica que los antipsicóticos sean los agentes causales de todo el espectro de sintomatologia negativa y afectiva que normalmente se achaca al curso evolutivo natural de la esquizofrenia?

Es un matiz importante y va en consonancia con lo que recientemente nos comentaba el Dr.Emilio Pol Yanguas, en una charla informal que mantuvimos con él, haciendo referencia al comic Psiquiátrico que leyó hace poco, nos dijo que lo que se relata que sucedió en los psiquiátricos con la entrada de clorpromazina no fue que los pacientes estuviesen mejor, lo que se relata que sucedió era que cuando entraron los antipsicóticos a los psiquiátricos, “se hizo el silencio”.

La terapia de adherencia, modulada y adaptada a las necesidades del paciente

La terapia de adherencia, modulada y adaptada a las necesidades del paciente, parece ser capaz de mejorar el cumplimiento y reducir los ingresos involuntarios frente al tratamiento usual. Un ensayo clínico así lo muestra.

Terapia de adherencia al tratamiento en personas con trastornos psicóticos: un ensayo controlado y aleatorizado (BJPsych, 2010; 197:448-455)

EL PROBLEMA Y LA HIPÓTESIS

La falta de adherencia al tratamiento es muy frecuente en los trastornos psicóticos, y se considera que es en gran medida una de la causas de ineficiencia terapéutica, con el correspondiente perjuicio para las personas afectada. Aunque las actividades psicoeducativas y las terapias cognitivo-conductuales han tratado de abordar estos problemas, los resultados distan de ser todo lo satisfactorios que sería deseable. Al parecer los componen activos que han mostrado eficacia para mejoran la adherencia incluyen “la resolución práctica de problemas” y “las técnicas motivacionales”. Por otra parte, las causas y motivaciones de la falta de adherencia al tratamiento en las psicosis difieren de un sujeto a otro, yendo desde la falta de introspección a dificultades cognitivas, y entre ambas el padecimiento de efectos adversos y o la constatación de ineficacia.

Por tanto parece que una intervención que incluya los componentes activos que han mostrado eficacia para mejorar la adherencia y que este diseñada de forma que se adapte a las causas y motivos particulares de falta de adherencia en cada sujeto particular, podría ser la intervención adecuada para el tratamiento de los problemas de adherencia entre personas con diagnostico de psicosis.

Para comprobar esta hipótesis se ha realizado un ensayo clínico controlado, randomizado, con evaluador ciego, comparando la Terapia de adherencia al tratamiento (TAT) adaptada al sujeto frente al tratamiento usual (TAU).

La hipótesis principal de los investigadores es que la TAT podría ser más exitosa para mejorar el compromiso con el equipo terapéutico y la adherencia al tratamiento farmacológico. Como hipótesis secundaria, se apostaba por que la TAT podría reducir las rehospitalizaciones, voluntarias e involuntarias, reduciría la sintomatología y mejoraría la calidad de vida. Se piensa que estos efectos estarían mediados por una reducción del estigma percibido, una mejor alianza terapéutica, un incremento de la introspección y un estilo de recuperación más integrador.

EL PROCEDIMIENTO

Los criterios de inclusión fueron: diagnostico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (DMS-IV, confirmado con la Composite International Diagnostic Interview), que no tuvieran problemas con el idioma holandés (el trabajo se realizó en la Universidad Erasmus de Rotterdam), y problemas de compromiso con el equipo (definido como una puntuación de al menos 1,25 en dos de las tres subescalas de la “service engagement scale” –SES). Una vez comprobado que el sujeto cumplía los cuatro criterios mencionados, era invitado a participar y posteriormente aleatorizado.

En el momento basal (T0), a final de los seis meses de tratamiento (T1) y a los seis meses de seguimiento (T2), los sujetos de estudio y sus respectivos profesionales de salud metal participaron en una entrevista estructurada. Los entrevistadores recibieron formación, entrenamiento y supervisión. La asignación a la rama de tratamiento la realzó el investigador principal, posteriormente a la evaluación basa, mediante un sistema de lotería. Solo los entrevistadores / evaluadores se mantuvieron ciegos respecto del grupo de tratamiento, estos indicaban a los pacientes al iniciar las entrevistas que bajo ningún concepto debían comentar nada sobre el grupo de tratamiento al que pertenecían (y ningún participante lo hizo). A los pacientes se les pagó 20 € por cada una de las tres entrevistas.

En la TAT los determinantes de la falta de adherencia en cada paciente se agrupan en tres categorías, no excluyentes entre sí. La primera categoría se aplica a personas que niegan la enfermedad o la rechazan, de modo que no han la han integrado en su vida, y tampoco el tratamiento. El segundo grupo corresponde a personas que no están satisfechas con el tratamiento debido a los efectos secundarios o a la falta de eficacia. Y el tercero, lo constituyen aquellas personas que no pueden cumplir con el tratamiento debido a dificultades cognitivas u otro pito de destrezas o por otros problemas en la estructura de su vida diaria. En consecuencia la TAT dispone de tres módulos a ofrecer a los sujetos: entrevista motivacional, optimización de la medicación y entrenamiento conductual.

El módulo de entrevista motivacional trata de explorar la perspectiva y metas individuales del paciente, desarrollando discrepancias entre la conducta actual y las metas futuras, y ayudando al sujeto en el proceso de ubicar la enfermedad y el tratamiento de una forma coherente en su narrativa vital, mientras que se intenta evitar las resistencias y se enfatiza la libertad de elección y la responsabilidad del propio sujeto. A esto se añaden estrategias para reducir la autoestigmatización, proporcionando una visión de la enfermedad como un continuo, y discutiendo no solo el modelo stress-vulnerabilidad, también se discute sobre personas famosas que han luchado con la psicosis.

En el modulo de optimización de medicación, se prescriben dosis normales de medicación, y se ajustan al paciente, lo cual en ocasiones consiste en reducción de dosis, y el sujeto participante, el terapeuta del TAT y la familia monitorizan los efectos adversos y los síntomas psiquiátricos en el participante. Los ajustes de dosis se realizan cada 6 semanas. Y si es necesario este proceso se repite para varios antipsicóticos, hasta que el tratamiento óptimo se alcanza. Los participantes informan claramente de sus preferencias respecto al tratamiento y dosis. Como ayuda en la toma de decisiones se emplean autoregistros de los síntomas y efectos adversos. Al inicio del módulo, se explican a los participantes los procedimientos de forma detallada. Se enfatiza tanto en la opción de elección personal como en los acuerdos de seguridad

En el entrenamiento conductual se proporcionan al sujeto ayudas y entrenamientos que le permitan manejarse con los problemas causados por los olvidos, la pobreza de las funciones ejecutivas, la falta de atención, y el pensamiento caótico., todo ello dificulta el cumplimiento al impedir la integración del tratamiento en la estructura y actividades que diarias de la vida del paciente. En este modulo se proporciona entrenamiento específico, con instrucciones y estrategias para la resolución de problemas, tales como recordatorios, refuerzos, herramientas de automonitorización, soporte familiar o de pareja, y acoplamiento de la medición a actividades rutinarias.

Los módulos presentan una estructura jerárquica, de modo que cuando en un sujeto se daban simultáneamente más de un agrupamiento de causas de incumplimiento terapéutico, se aplicaba en primer lugar la entrevista motivacional , luego la optimización del tratamiento y por último el entrenamiento conductual. La duración y número de las sesiones puede variar en función de cada individuo. En general el proceso no suele durar más de 6 meses. La TAT se aplicaba en el grupo experimenta además del TAU. Los terapeutas TAT en esta experiencia fueron en su mayoría enfermeras/os especializados en salud mental, distintas de las del centro de salud mental del paciente., y habían recibido un entrenamiento especial y supervisión durante el proceso. El TAU consistió en entrevistas con la enfermera o el psiquiatra de salud mental cuando estuviera indicado, en general una o dos sesiones al mes, en las que se comentaban los problemas que el sujeto pudría ir mostrando, como síntomas, participación social, trabajo, actividades o relacionados con la medicación; algunos sujetos también recibieron psicoeducación en sesiones individuales o grupales.

INSTRUMENTOS DE MEDIDA

Los principales resultados esperados son: mejora del “compromiso con el equipo” y mejora de la “adherencia terapéutica”.

La evaluar el compromiso con el equipo se empleo la escala SES de 14 items, puntuada por el terapeuta más familiar con el participante. Tiene 4 subescalas, disponibilidad, colaboración, de referencia, búsqueda de ayuda y cumplimiento con la medicación. Se utilizó la suma total de la escala menos la subescla de cumplimiento, para evitar redundancia, ya que está subescala se incluyó en un medida compuesta de cumplimiento empleada.

Para la medida de la adherencia terapéutica un evaluador independiente realizó una entrevista semiestructurada. Se trató de puntuar de forma normalizada el grado de no-adherencia, y determinar las razones para ello, haciendo hincapié en la confidencialidad de la información, y que esta no se trasmitiría al terapeuta usual del sujeto, y se preguntó sobre el número de dosis omitidas en los días y semanas anteriores. Este estilo de entrevista produce mediadas de cumplimiento más válidas que algunos de los cuestionarios que usualmente se emplean. La puntuación final del cuestionario varía entre 0 y 4, con los valores más altos indicando más problemas de adherencia. De esta manera se utilizan dos medias diferentes de la adherencia, una puntada por el clínico usual del sujeto (subescala de adherencia de la SES) y otra por el entrevistador ciego. Estas dos medidas fueron normalizadas, sumadas e invertidas, creando una medida compuesta de la adherencia en la que el valor nulo es el promedio en la muestra estudiada y los valores más altos indicando mejor adherencia. El empleo de una medida compuesta de la adherencia reduce la infraestimación asociada a cualquier fuente individual de información. El valor basal de la medida de compuesta de la adherencia correlacionó con la escala positiva de la PANSS (r²= - 0,23) y con los efectos adversos antipsicóticos (r²= 0,23). Aunque las correlaciones son relativamente pequeñas, dan cierto soporte adicional a la medida del la adherencia.

Los objetivos secundarios eran: reducir la frecuencia de admisiones, reducir la sintomatología y mejorar la calidad de vida. Se documentó si, durante el tiempo que duró el estudio, los participantes fueron remitidos para hospitalización psiquiátrica, además de si esto había sido de forma voluntaria o involuntaria. Para medir la sintomatología psiquiátrica se empleó la PANSS de 30 items, puntuada por personal entrenado, se consideraron separadamente las subescalas positiva, negativa y de psicopatología general. La calidad de vida se midió con la EQ-%D, autoinformada, que está validada para personas con esquizofrenia, y existe versión en el idioma holandés validad, los ítems fueron transformados linearmente variando entre -0,33 a 1,00, con mayor puntuación indicando mejor calidad de vida.

La hipótesis adicional relacionad con el mecanismo o mediadores del efecto de la TAT , implicaban la introspección, el estilo de recuperación, el estigma autopercibido y la alianza terapéutica. Para la medida de la capacidad de introspección se empleó la Insight Scale de Birchwood y cols, compuesta por 8 items autoinformados, cuya puntuación total varía de 0 a 12, en nuestra muestra su valor correlacionó (r²=0,514, p<0,001) con el ítem A12 de la PANSS relativo al insight, lo que apoya la veracidad de la información. El estilo de recuperación se midió con la Recovery Style Questionnary (RSQ) una escala autoinformada de 30 items, cuya puntuación total varía de 1 a 6, con valores bajos indicando un estilo integrador, y valores altos un estilo de “cierre”; se dice que hay estilo de “cierre” cuando el sujeto prefiere no pensar más en la experiencia psicótica durante la recuperación, mientras que el estilo integrador corresponde a aquél que tiene interés en la experiencia y trata de ubicarla desde una perspectiva que le resulte coherente. Para la medida del estigma se empleó el conjunto de 12 items correspondientes a la parte “devaluación y discriminación percibida”, de la Stigma Scale autoinformada, que cubre la percepción del sujeto sobre las opiniones populares sobre pacientes psiquiátricos; la puntuación varía de 1 a 4 con mayor puntuación indicando mayor estigmatización percibida. La escala Working Alliance Inventory (WAY) de 36 items se utilizó para medir el factor alianza de la relación terapéutica tal como es experimentado por el participante.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para comprobar que el proceso de aleatorización fue correcto, se realizó una análisis de regresión logístico, en el que el grupo de tratamiento asignado fue considerado variable dependiente, y el resto de variables, demográficas, de medicación y puntuaciones de los instrumentos de medida, se consideraron variables independientes.

Posteriormente se realizó un análisis multivariante (MANOVA) por intención de tratamiento, en el que los resultados principales (compromiso con el equipo y adherencia) fueron las variables dependientes y el grupo de tratamiento se incluyo como un factor fijo y las puntuaciones de las medidas basales de la SES y de adherencia se incluyeron como covariables. El análisis se realizó a T1 (al finalizar la intervención) y a T2 (a los seis meses de finalizada la intervención). Los resultados se expresan como “tamaño del efecto” (d de Cohen), dividiendo la diferencia de la media de puntuaciones en los dos grupos de tratamiento por la desviación típica combinada toda la muestra. Para los resultados secundarios y los mediadores se realizó un análisis similar, así como la prueba exacta de Fisher.

Considerando las varianzas, errores de la estimación y los efectos observados en los primeros 58 participantes que completaron T1, se calculó el tamaño de muestra mínimo para alcanzar un poder de 0,80 en el análisis. Se calculó que se precisarían 46 sujetos en cada grupo para detectar de forma fiable un efecto en las variables resultado principales.

RESULTADOS

Se cribaron 391 sujetos, de los cuales 195 cumplían los criterios de inclusión. De estos 79 rechazaron participar. Los sujetos que rechazaron participar estaban menos comprometidos con el equipo terapéutico que los 116 que aceptaron (SES respectivas 23,31 vs 20,89; p<0,05). Otros 7 individuos más rechazaron participar, después de la evaluación basal (T0). No hubo diferencia de edad o género. En la tabla 1 se muestran las características de los 106 sujetos randomizados. La figura 1 muestra la progresión del estudio. Dado que las pérdidas fueron muy pequeñas, en el análisis se emplearon los datos realmente disponibles, sin imputar valores a los pacientes que fallecieron o renunciaron participar.

Los resultados del análisis de regresión logística mostraron que el procedimiento de aleatorización se realizó adecuadamente, no pudiéndose predecir la ubicación de los individuos por ninguna de las variables. Especialmente importante es que la el empleo de antipsicóticos orales e inyectables de depósito se distribuyeron uniformemente en ambos grupos de tratamiento.

De los 54 sujetos ubicados en el grupo TAT, 7 abandonaron después de una o dos sesiones, 1 dejó el estudio completamente. Otros 6 no completaron la intervención; si lo hicieron los 40 participantes restantes (74%). Los que abandonaron el grupo TAT continuaron recibiendo TAU. Los datos para las variables resultado principales se reunieron para 54 participantes, todos menos 1.

De los 46 sujetos que participaron en la intervención TAT, 40 recibieron intervención motivacional, de ellos cuales 6 también recibieron el módulo de optimización de la medicación y 7 entrenamiento conductual. De los 6 que no recibieron intervención motivacional, 4 recibieron el modulo de entrenamiento conductual solo, otro solo el módulo de optimización de la medicación, y el restante recibió ambos módulos. La media de sesiones de TAT para los 46 participantes fueron 9,89 (DS:2,72). El proceso se duró unos 6 meses.

Los valores basales de las variables resultados siguieron una distribución aproximadamente normal. Como muestra la tabla 2, cuando se controlan en el análisis multivariante los valores basales, hubo una diferencia estadísticamente significativa en “compromiso con el equipo” y en “adherencia a la medicación”, entre ambos grupos de tratamiento, al final de la intervención TAT (T1). La “d” de Cohen fue 0,48 para “compromiso con el equipo”, y de 0,41 para adherencia a la medicación. Este tamaño del efecto es considerado clínicamente significativo y puede ser considerado como de un efecto de intensidad media. Seis meses después (T2), la “d” de Cohen fue 0,39 para “compromiso” y 0,30 para “adherencia”, cayendo le efecto hasta un rango de intensidad media a pequeña. A pesar del menor tamaño del efecto, en la MANOVA solo el efecto sobre la adherencia al tratamiento permanece estadísticamente significativo.

Al inicio del estudio, todos los participantes recibían tratamiento como paciente externos. De los ubicados en el grupo TAT, 4 participantes (10%) habían sido admitidos en hospitalización psiquiátrica antes de T1 y no completaron la intervención. Al final de T2, un total de 9 (17%) participantes en TAT habían sido readmitidos para hospitalización al menos una vez. Uno de ellos (1,9%) fue hospitalizado de forma involuntaria. De los sujetos en el grupo control, 9 (18%) habían sido readmitíos a T1, y a T2 esta cifra era de 14 (28%) de los participantes, de os que 6 (11,8%) lo fueron involuntariamente.. La prueba exacta de Fisher no muestra diferencias estadísticamente significativas entre T1 y T2 en la readmisiones (p=0,159, a una cola), tampoco la diferencia en ingresos involuntarios, aunque se acerca al nivel de significación (p=0,053, una cola).

El análisis no muestra efecto de la intervención sobre la sintomatología, ni sobre la calidad de vida. Tampoco sobre la introspección, el estigma, el estilo de recuperación o la alianza terapéutica (ver tabla 3).

LINEAS GENERALES DE LA DISCUSIÓN

Las tasas de abandono fueron razonablemente bajas (26%), especialmente si se considera que la población es seleccionada precisamente por sus dificultades de compromiso con el equipo.

Hay una tendencia hacia a menos ingresos involuntarios en el grupo TAT (1,8% vs 11,8%), aunque esta diferencia no alcanza significación estadística, se aproxima mucho (p=0,053), es un dato alentador. El trauma que supone un ingreso psiquiátrico, especialmente los involuntarios, merece considerar el hallazgo del estudio. Se necesitaría un tamaño de muestra de 120 casos en cada grupo para poder detectar una diferencia como la indicada en la tasa de reingresos por cualquier casusa de forma estadísticamente significativa y con una potencia del 80%.

Considerando los módulos de la TAT que fueron necesarios, puede considerarse que los déficits cognitivos no parece constituir la principal razón del incumplimiento, y si el estigma, la negación y la baja introspección.

Aunque la adherencia mejora, ello no parece conducir a reducciones en la sintomatología, ni en la calidad de vida subjetiva. Probablemente parte de la población podría ser resistente al tratamiento, en cuyo caso mejor cumplimiento no implica mejoría de los síntomas.

Ni la introspección sobre la enfermedad, ni la alianza terapéutica, ni el estilo de recuperación, ni el estigma experimentado cambiaron, a pesar de que si mejoró la adherencia. Esto puede estar indicando que la mejora en la adherencia esta mediada por otros factores diferentes a los propuestos.

La TAT no parece adecuada para las personas con tasa de adherencia muy bajas, para las cuales el tratamiento asertivo en la comunidad puede continuar siendo lo más adecuado.

Los participantes en la TAT recibieron el doble de sesiones que los del grupo TAU, esto por si solo puede explicar la mejoría en la adherencia y la reducción en los ingresos.

Traducción libre del artículo original, disponible en la biblioteca para las personas que lo soliciten del Centro Dr. Esquerdo para Enfermos Mentales en Alicante.

La prescripción de medicamentos basadas en las preferencias de los pacientes aumenta la adherencia a los tratamientos en personas diagnosticadas de enfermedad mental grave

Lo que venimos diciendo una y otra vez, es algo evidente, que no haría falta tener que demostrar, lo dicen ya las instituciones sanitarias independientes (Institute of Medicine) cuando hablan de la construcción del sistema sanitario del futuro, y lo dicen estudios como este que comentamos hoy: incorporar la voz de las personas, sus preferencias y sus impresiones en la selección y diseño de su tratamiento farmacológico es fundamental, vital, ineludible.

En un estudio publicado en la revista Psychiatric Service en 2010 y evaluado más tarde por la Evidence-Based Mental Health ese mismo año (pinchar aquí para descargarse el original), se incluyeron a personas de 18-65 años con los siguientes diagnósticos: esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos (63%), trastornos depresivos con componentes psicóticos (12%), o trastorno bipolar (25%) y lo que se evaluó fue el efecto que tenía sobre el grado de adherencia al tratamiento, lo que se ha denominado una Directiva Psiquiátrica Avanzada (DAP). Esto no es más que un documento escrito en el que una persona expresa sus preferencias sobre el tratamiento que quiere recibir en caso de que por su trastorno, en un momento dado, no estuviese capacitado para hacer esta elección. En este documento la persona deja constancia de qué tratamiento preferiría recibir y también de qué tratamientos no quiere que se le aplique bajo ningún concepto. Es decir, no sólo se tiene en cuenta la preferencia de las personas y se les incluye en el proceso de toma de decisiones, sino que con esta estrategia se consigue hacer constancia de las preferencias que estas personas tendrían en caso de que por un brote agudo y una eventual indisposición para tomar decisiones.

La hipótesis de los autores es clara: la descentralización de la toma de decisiones a las personas que van a seguir un tratamiento farmacológico, hace que de por sí, estas personas estén más predispuestas a tener un buen grado de adherencia a estos tratamientos, de manera que se aumentan las probabilidades de unos resultados farmacoterapéuticos optimizados. Esta hipótesis genérica se concretiza en la evaluación que el DAP tiene sobre el grado de adherencia al tratamiento en estas personas.

Las variables de resultado fueron: Autoevaluaciones del grado de adherencia a la medicación que se hizo empleando una escala del 1 (nunca se toma la medicación) a 6 (nunca se le pasa tomar la medicación) que más tarde fue dicotomizada en 6 (nunca se le pasa tomar la medicación) versus el resto de respuestas ya que un 53% de las personas reportaron un 6. La otra variable fue la evolución en la medicación prescrita y su concordancia con lo expresado por estas personas en el DAP.

El estudio duró 12 meses. El diseño del estudio fue un estudio de cohortes.

Los resultados fueron los siguientes: las personas indicaron una media de 2.4±1.4 medicamentos en el DAP como medicamentos preferibles para ellos y 1.5±1.6 medicamentos en el DAP que rechazarían tomar. A lo largo del estudio el número de medicamentos preferidos por estas personas, según habían expresado en el DAP,  se incrementó en un 27% (p<0,001). A los 12 meses el haber prescrito un medicamento de los indicados en el DAP predijo un mejor grado de adherencia al tratamiento (OR 7.8, 95% CI 1.8 - 34.0, p<0.01). Para ver más detalles de los resultados, ver el documento adjunto (pinchando en el enlace).

La conclusión de los autores es que prescribir aquellos medicamentos que han sido solicitados por las personas que los van a tomar y afectadas de enfermedad mental grave incrementa su grado de adherencia al tratamiento.

El estudio, metodológicamente tiene límites, por supuesto, pero esto no debe de alejarnos de que hay fundamentos muy sólidos para establecer la hipótesis que los autores establecieron, por lo que hay un buen grado de evidencia de partida, y los resultados del estudio son coherentes con esto. Quizás no deberíamos puntualizar la idea de que es el método del DAP en cuestión lo que hace que el grado de adherencia mejore, el DAP es una herramienta que como todo depende del uso que se dé puede dar mejores o peores beneficios, el fondo de la cuestión, que es la coherencia con los resultados de otros estudios y con los informes más avanzados que estudian la cuestión es que las personas tienen que tomar las riendas de sus tratamientos y para eso deben estar informados de todas las opciones terapéuticas y ser absolutos protagonistas de sus tratamientos.

Nosotros, en nuestro blog, humildemente con lo poco que podemos hacer hemos querido desarrollar una iniciativa que hemos alojado en la pestaña “PUNTÚA TU FÁRMACO” dirigida a la recogida de información de las preferencias de las personas por sus tratamientos. Es una iniciativa que ya ha tenido lugar en otros países con magníficos resultados, pensamos que es imprescindible que este tipo de iniciativas de desarrollen y va en consonancia con este estudio que comentamos hoy. Esperamos que realmente sea útil.

Un nuevo test (ASK-12) para valorar el cumplimiento con el tratamiento es capaz a la vez, identificar creencias de salud y barreras que lo dificultan

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La adherencia al tratamiento prescrito es esencial para la efectividad del mismo. La escala de Morisky es un instrumento sencillo, valido y fiable para determinar el grado de adherencia. Este instrumento, sin embargo, informa poco sobre las barreras que impiden el cumplimiento y las conductas relacionadas. Para evaluar estos últimos aspectos se desarrollo una escala de 20 items, con 5 posibilidades de respuesta, el ASK-20 (Adherence Starts with Knowledge). La escala ASK-7 ⁽¹⁾ es una versión derivada de las ASK-20 tras un proceso de depuración que condujo, además de a su simplificación, a un aumento de sus propiedades psicométricas. Mientras que la ASK-20 se descompone en 2 subesclas, “conductas de incumplimiento” y “barreras al cumplimiento”, la nueva escala ASK-7 se compone de 3 subescalas, al descomponer esta última en dos “creencias de salud” y “barreras al cumplimiento. A la vez, la nueva escala mantiene su validez y fiabilidad (alfa de Combrach = 0,75 y correlación interclase test-retest = 0,79), presenta una elevada correlación con otras medias de cumplimiento como el test de Morisky (r= 0,74, p<0,001).>12 a 60 puntos, con mayor puntuación indicando mayor riesgo de incumplimiento. Si se omite una respuesta en una subescala, se le aplica el valor medio de la subescala. Se acepta hasta un máximo de 1 respuesta vacía por subescala. Si hay dos respuestas vacías en una subescala el resultado de dicha subescala carece de validez. Si hay en total más de tres respuestas vacías, el valor suma de escala carece de validez.

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(1) Matza LS, Park J, Coyne KS, Skinner EP, MAlley KG, Wolever RQ. Derivation and validation of the ASK-12 adherence barrier survey. Ann Pharmacoterapy, 2009; 43:1621-30

Dr. Emilio Pol Yanguas

La experiencia subjetiva de tomar medicación antipsicótica: un análisis del contenido de datos en Internet.

Introducción

Los medicamentos antipsicóticos se consideran un componente esencial de tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Su utilización se está expandiendo a otros trastornos psiquiátricos, como trastornos depresivo mayor, trastornos de personalidad, problemas de conducta en personas con retraso mental o enfermedad de Alzheimer,.. , y otras. En muchas de estos diagnósticos, se cree que el pronóstico depende de un adecuado cumplimiento con el tratamiento farmacológico. Sus efectos físicos han sido bien caracterizados, así como sus efectos sobre la conducta observable. Pero poco se sabe sobre los efectos subjetivos que producen en las personas que los toman. Sin embargo cada vez se reconoce más la importancia de la visión del paciente a cerca de sus problemas y su tratamiento.

El estudio de los efectos subjetivos de los antipsicóticos también puede dar pistas sobre el mecanismo de su acción terapéutica. La “indiferencia psíquica” puede explicar el efecto terapéutico en las psicosis, haciendo que los síntomas psicóticos sean menos intrusivos y tengan un menor impacto emocional, más que eliminándolos totalmente. Los estudios de neuroimagen también relaciona el bloqueo de receptores dopaminérgicos D2, que se piensa es responsable del efecto antipsicótico, con la capacidad para producir disforia. Todo esto hace pensar que el efecto terapéutico de los antipsicóticos, lejos de ser específico, procede de su impacto general sobre la cognición y la emoción.

Las investigaciones tempranas llevadas a cabo sobre los efectos de los primeros fármacos antipsicóticos indicaron que estos producían un estado subjetivo caracterizado por enlentecimiento mental, apatía e indiferencia emocional. Estos hallazgos se confirmaron con la información proporcionada por voluntarios sanos que ingirieron tales fármacos, y por relatos en primera persona de pacientes que recalcaron que les producían distanciamiento emocional, reducción de iniciativas, disforia y akatisia. Este conjunto de efectos ha venido siendo reconocido como un síndrome inducido por neurolépticos al que se ha denominado como “disforia inducida por neurolépticos”, “depresión acinética”, “síndrome deficitario inducido por neurolépticos” o “toxicidad conductual”. En general, los estudios que se centran en los efectos adversos señalan que los efectos mentales adversos de los antipsicóticos son frecuentes, y a menudo experimentados de forma más desagradable que los efectos físicos. La experiencia negativa con el tratamiento farmacológico se ha relacionado con un pobre cumplimiento.

Es evidente que el perfil de efectos adversos físicos de los nuevos medicamentos antipsicóticos difiere del de los más antiguos. Por tanto las experiencias subjetivas también pueden diferir entre los distintos grupos de antipsicóticos. Aunque algunos estudios sugieren que los nuevos fármacos producen menos aversión que los antiguos, ensayos clínicos randomizados “naturalistas” no han confirmado tal ventaja.

El objetivo de este estudio es compara los efectos subjetivos, especialmente mentales, tanto positivos como negativos, producidos por diferentes clases de antipsicóticos (risperidona, olanzapina y antipsicóticos típicos). Así como la relación entre efectos físicos y mentales de estos fármacos.

Método

Los autores examinaron los datos de una página de Internet http://www.askapatient.com/, que compila los comentarios anónimos y sin censura que los usuarios, , con un amplio abanico de diagnósticos, hacen sobre de los efectos de tomar distintas clases de medicamentos. Aunque los autores trataron de conocer el objetivo y el patrocinio de la mencionada página, sus intentos al respecto fueron infructuosos. En la mencionada página, los usuarios disponen de dos campos en los que escribir en cada uno de ellos entre 25 y 100 palabras, uno sobre “efectos adversos” y otro para “comentarios”. A los usuarios se les pregunta también por algunos datos demográficos en campos separados, como edad, género, diagnóstico, tiempo que están tomando el medicamento. No se les pregunta sobre la dosis, pero algunos informas sobre este aspecto en los comentarios. Finalmente se les pide que valoren el fármaco de 1(lo más negativo) a 5 (lo más positivo).

Antes de escrutar las entradas de los pacientes, los autores elaboraron una lista de los posibles efectos subjetivos asociados con la toma de antipsicóticos. Todos los comentarios en la página, a fecha 17-08-2007, referidos a los fármacos en estudio se imprimieron y numeraron. Dos de los autores examinaron de forma independiente, no ciega respeto al fármaco, los comentarios para identificar temas recurrentes, utilizando como guía la lista anteriormente elaborada. Cuando se identificaron efectos y experiencias adicionales, se añadieron a la guía, y finalmente se elaboró una lista definitiva de efectos y experiencias, tras discusión y consenso por los dos investigadores. La lista se enfocó a detectar cualquier efecto o experiencia que se atribuyera a los antipsicóticos, y se excluyeron los comentarios que relataban solo síntomas psiquiátricos, no obstante la relación entre los efectos subjetivos producido por el fármaco y el cambio en los síntomas psiquiátricos si se registró. También se evaluaron efectos físicos comunes notificados.

Uno de los investigadores codificó los comentarios los comentarios conforme a la lista final de efecto. La bondad de la clasificación fue examinada mediante una prueba Kappa de concordancia, con una muestra clasificada simultáneamente por otro de los investigadores. Para comparar los efectos asociados con diferentes fármacos, se anotó el número de comentarios que mencionaban cada categoría de efectos, por tipo de fármaco antipsicótico, y se realizó una pruebaChi-2 a tres bandas.

Resultados

En la base de datos se encontraron comentarios en primera persona sobre 3 antipsicóticos clásicos: clorpromazina, trifluperazina y haloperidol. Después de eliminar los comentarios repetidos o enviados por familiares o amigos, quedaron, 9 comentarios sobre clorpromazina, 7 sobre trifluperazina y 26 sobre haloperidol, a fecha 17 de agosto del 2007. Durante este año se escribieron en la página web 3 comentarios más sobre haloperidol y otro para trifluperazina, que se incluyeron en la base de datos, con la finalidad de incrementar el tamaño de muestra. Los datos de los tres antipsicóticos clásicos se analizaron conjuntamente, dado que lo reducido de la muestra prohibía realizar comparaciones entre ellos, quedando en 46 el número de comentarios sobre antipsicóticos típicos. También a 17 de agosto del 2007, en la web había 176 comentarios para olanzapina de los cuales 170 eran en primera persona, y 256 comentarios sobre risperidona, de ellos 223 en primera persona.

Los pacientes que escribieron sobre antipsicóticos típicos eran mayores que el resto. La media de edad en años (desviación típica) fue de 36,3 (13,1) para el grupo de típicos (T), 30,7 (10,5) para el grupo de risperidona (R) y 34,1 (10,6) para el de olanzapina (O) (p=0,001) (Kruskall-Wallis). El grupo que tomaba antipsicóticos típicos también llevaba más tiempo en días tomando el fármaco que el resto, 776,4 (1507,7) (T); 609,9 (1043,5) (R); 464,5 (837,9) (O), pero la diferencia no era estadísticamente significativa, (p=0,10). La proporción de mujeres fue similar en los 3 grupos 52,2% (T), 57,0% (R); 54,7% (O).

Aunque en la web no se preguntaba específicamente por la dosis recibida, algunos usuarios de los medicamentos la notificaron en sus comentarios, las dosis de los 3 antipsicóticos típicos se convirtieron en equivalentes de haloperidol. Las dosis medias en mg (desviación típica) [rango] fueron para el grupo de típicos (n=11) 6,5mg (3,8) [1,5-13,3]; para el grupo risperidona (n=68) 2,2mg (1,7) [0,25-7); y para el grupo olanzapina (n=35) 11,3mg (9,4) [3-20]. (Nota del comentarista: a fin de compara las dosis de los tres grupos, indicamos para cada uno de ellos la correspondencia en mg de 1 Dosis Diaria Definida para haloperidol 8mg, para risperidona 5 mg, para olanzapina 10mg).

La puntuación de la satisfacción, en la escala 1-lo peor á 5 lo mejor, con el medicamentos por los usuarios, no difirió entre los tres grupos de fármacos, ni cuando se compararon las medias 2,37 (1,67) (T), 2,70 (1,45) (R); 2,75 (1,48) (O), (p=0,26; Kruskall-Wallis); ni cuando se compararon los porcentajes de pacientes que pintuaron 1ó 2, (57% T, 49% R, 49% O), 3 (17% T, 20% R, 18% O), y 4ó 5 (26% T, 31% R, 34% O) (p=0,84). Cuando se mezclaron las puntuaciones de R y O, la diferencia respeto a T tampoco fue significativa (p=0,10 - Mann-Whitney).

El diagnostico de psicosis/esquizofrenia fue más frecuente entre los que recibían fármacos clásicos (37%), que entre los que recibían risperidona 32,7% u olanzapina 22,9% (p=0,10). Por el contrario los trastornos afectivos fueron más frecuentes en el grupo olanzapina: trastorno bipolar 15,2% T; 28,3% R, 40,6% O (p=0,001); depresión 4,7% T; 9,0% R; 15,3% O (p=0,04).

No hubo diferencias respeto al trastorno de ansiedad: 6,5% T, 9,4% R; 10% O (p=0,77).

La concordancia entre los dos investigadores al clasificar los efectos subjetivos y físicos, asociados a los 3 categorías de antipsicóticos fue elevada, índice Kappa =0,8, para todos los ítems, excepto para “euforia” (Kappa =0,68) (p<0>

Sedacion fue el efecto subjetivo mas frecuentemente descrito para las tres categorias de farmacos, seguido de sentimiento subjetivo de perdida de capacidades cognitivas y tambien aplanamiento afectivo y desinteres. La sedacion fue referida por un mayor porcentaje de sujetos tomando olanzapina, mientras que las dificultades cognitivas fue referida en mayor proporcion por usuarios de antipsicoticos tipicos. Un pequeno numero de sujetos (<5>
Para los tres grupos de farmacos algunos usuarios informaron que los causaba depresion o ideacion suicida. El 13,8% de los que notificaron akatisia informaron tambien de padecer pensamientos suicidas, frente a solo el 1,5% de los que no padecieron akatisia(p<0 align="justify" p="0,42).">

Las frecuencias relativas de quejas sobre problemas físicos es similar a la esperada para cada categoría de fármacos antispcióticos. Efectos extrapiramidales más frecuente con fármacos típicos, que con el resto. Los efectos sexuales y hormonales fueron más frecuentes con risperidona. Los efectos metabólicos fueron más frecuentes con olanzapina.

A continuación se compilan algunos comentarios textuales, de los usuarios de la página http://www.askapatient.com/, que resumen efectos subjetivos de los antipsicóticos. Los efectos sedantes son percibidos como profundos y muy discapacitantes. Los sujetos describen efectos físicos de los antipsicóticos (parkinsonianos, sobre la esfera sexual y hormonal y los metabólicos) como relacionados con los efectos mentales. Los términos “zombi”, “lavado de cerebro”, “cerebro muerto” fueron utilizados para describir el impacto global de la toma de antipsicóticos por 4 sujetos (9%) que tomaban antipsicóticos típicos, 26 (11,7%) que tomaban risperidona y 23 (13,5%) que tomaba olanzapina.

Algunos pocos sujetos atribuían el beneficio de estos fármacos precisamente a su capacidad sedante. La capacidad de estos fármacos para ralentizar los procesos mentales también fue identificada por algunos sujetos como un importante contribuyente al efecto terapéutico. Otros describen como la medicación disminuye la intrusividad o el impacto emocional de los síntomas psicóticos y pensamientos indeseados. La pérdida de interés inducida por los medicamentos es vista como algunos como parte del efecto beneficioso. En varios comentarios se refleja la dificultad de sopesar el impacto negativo del fármaco y la mejoría de los síntomas.

Comentarios textuales que reflejan los categorías de efectos subjetivos y efectos físicos asociados con el uso de antipsicóticos
Categoría de efectos
Comentario típico
Efectos sedantes (somnolencia, sedación diurna, fatiga, letargo, dificultad para despertar)
*Me siento muy fatigado por las mañana y algunos días no puedo levantarme de la cama
*Me siento cansado todo el tiempo, demasiado cansado como para estar deprimido
*Suelo dormir 14 horas por la noche, pero por la mañana me siento tan cansado que no puedo realizar mis tareas diarias, no puedo ni asearme, ni ir la compra
Efectos cognitivos (pérdida de concentración o memoria, lentitud mental)
*Baja capacidad para tomar decisiones
*Sin pensamientos ni mundo interior
*Nebulosa mental todo el tiempo
*Estado mental alterado, no puedo concentrarme, dificultad de juicio y pensamiento
*Mente en blanco
*Pensamiento inactivo
*Pérdida de ingenio
Efectos emocionales y sobre la motivación (aplanamiento emocional, indiferencia, pérdida de interés, cambio de personalidad, pérdida de interés)
*Yo no siento absolutamente nada. Ni tristeza, ni diversión, Nada
*Emocionalmente vacio, muerto por dentro… me ha quitado mi sentido del humor
*Obviamente todo lo que me rodea,.., toda mi creatividad ha quedado aplastada
*Sin emociones, solo un extraño, hueco, sentimiento de vacío, sin deseo, sin excitación, sin disfrutar, nada
*Total derribo de lo que sobresalía en mi personalidad
*Zombi impasible
*Falta de interés en la vida, no quiero seguir viviendo
*Demasiado limitado, demasiado robotizado, emoción muerta
*Perdida de emociones y sentimiento general de nada me preocupa del todo
*Mi personalidad se ha humedecido
*Falta general de interés por cualquier cosa
Efectos parkinsonianos (rigidez, lentitud, temblor)
*Extremadamente duro moverme, pensar, hablar
*Me siento como un zombi, no puedo pensar claro y mi movimiento es lento
*Pesadez mental y física, sentimientos lentos
*Me siento como si fuera a cámara lenta
*No soy capaz de pensar adecuadamente y experimento el mundo como a media velocidad. No puedo mantener mi mente focalizada y mis ojos son lentos
*sentimientos inhibidos
Akatisia (inquietud mental o física y tensión)
*Inquietud horrible
*Agitación física extrema combinado con un estado de tener mente de zombi
*Siento como si arañaran mis ojos por dentro y mi piel por fuera y corriera por las paredes
* Desagradable ansiedad como un tipo de inquietud en las piernas
*inquietud del tipo que hace querer matarse
Euforia, relajación, tranquilidad
*Me deja más relajado y contenido
*Esto ha mantenido mi humor más equilibrado, dándome una sensación de calma, que no había tenido en mucho tiempo
Dificultades sexuales
*He perdido mi capacidad para sentir emociones, he perdido mi libido, …, he perdido mi capacidad para tener una erección
Efectos metabólicos
*Voraz hambre de rapaz que nunca se sacia
*Nunca había comido tanto, desde que tomo Zyprexa he ganado 20 kg, en poco tiempo y mi mente esta en un estado de voraz letargo e indiferencia en el que solo me preocupo de comer cualquier cosa, ahora me siento y como lo que haya a mano
*Quiero comer y comer, dormir y dormir, y en ocasiones quiero hacer ambas cosas a la vez

Discusión

Los sujetos estudiados, constituyen una muestra autosesgada, los usuarios de Internet. Los usuarios de Internet suelen ser más jóvenes que la población general, además son sujetos suficientemente motivados y con capacidad para expresarse por esta vía. La ausencia de censura es un aspecto positivo de estos comentarios. La mayoría de los sujetos escribieron más en el campote “comentarios” que en de “efectos adversos”. La naturaleza de los efectos identificados en la web son consistentes con los hallados en los estudios convencionales de prevalencia. Por ejemplo en estudios con cuestionarios, la mitad de los sujetos se quejaban de sedación y dificultades de concentración, y un tercio refirió aplanamiento afectivo.

La puntuación de satisfacción con los fármacos indica que aproximadamente la mitad de los pacientes encuentran beneficiosos los medicamentos. Como la mayoría de los sujetos estaban tomando el medicamento un año o más tiempo, es posible que se hubieran seleccionado aquellos sujetos más satisfechos, ya que aquellos otros menos satisfechos habrían abandonado tempranamente. Las dosis empleadas por los sujetos que proporcionan información al respecto es media-baja, en la zona inferior del rango de dosis recomendado, menor que la generalmente utilizada en la zona alta de dicho rango o superior.

La medicación concomitante, que reciben más del 80% de los pacientes con antipsicóticos puede ser responsable, al menos en parte, de los resultados obtenidos, pero este aspecto no se ha estudiado aquí. En la muestra estudiada hay una sobrerreperesentación de pacientes con diagnostico de trastorno bipolar, en comparación con los diagnósticos encontrados en estudios sobre relación de entre uso de antipsicóticos y diagnósticos.

Un problema potencial es la interpretación errónea de síntomas de la enfermedad como efectos adversos de los fármacos. En este estudio, la distribución por tipo de antipsicótico de los efectos físicos, permite una validación de atribución al fármaco de los síntomas mentales hallados de este estudio.

Los datos sugieren que los diferentes tipos de antipsicóticos producen sorprendentemente efectos emocionales, motivacionales y cognitivos muy similares. Aunque los efecto fiscos son diferentes para cada clase de fármacos, los usuarios de las tres categorías de antipsicóticos relacionan los efectos mentales con los físicos. Se sabe desde hace tiempo que los antipsicóticos producen efectos desagradables en mucha gente, y así queda ilustrado en muchos comentarios. La puntuación de la satisfacción con el fármaco apunta a las posibilidad de que los nuevos antipsicóticos sean más aceptables que los antiguos, pero las diferencias no son estadísticamente significtivas.Los comentarios sobre los efectos sedantes, cognitivos y emocionales, y su relación con el beneficio aportado por estos fármacos, hacen pensar que el efecto terapéutico deseado de los antipsicóticos se obtiene, con independencia del tipo de fármacos, de efectos inespecíficos, usualmente experimentados como adversos para el conjunto del funcionamiento mental. Muchos médicos ignoran o minimizan las quejas subjetivas de los pacientes, sobre los antipsicótico. Los hallazgos de este estudio muestran como estos efectos se entretejen en el conjunto de la experiencia global del medicamento, y que los pacientes se encuentran en la dificultad de “comerciar” entre una posible reducción de los síntomas y un estado más bien desagradable inducido por el fármaco. Esto explica que la mayoría de los pacientes psicóticos crónicos abandonen el tratamiento, tanto con los nuevos como con los antiguos antipsicóticos, antes del año y medio de iniciado. Para mejorar la experiencia de lospacientes, las dosis de antipsicóticos deben mantenerse lo más bajas posible, y el uso adición, en caso necesario, de fármacos con efectos menos desagradables, como las benzodiazepinas. Las aproximaciones terapeuticas que minimizan el uso de antipsicóticos, como “paradigma soteria” deben explorarse (http://www.moshersoteria.com/), dado los resultados prometedores de algunos informes.

Moncrieff J, Cohen D, Mason JP. The subjective experience of taking antipsychotic medication: a content analysis of Internet data. Acta Psychiatr Scand, 2009: 120-111.

Traducción resumida por Emilio Pol Yanguas. El original está disponible en la biblioteca del Centro Dr. Esquerdo, San Juan de Alicante.