The ideology of psychopharmacology
Los datos recogidos en este libro sugieren que el tratamiento farmacológico psiquiátrico es administrado actualmente sobre la base de un mito colectivo enorme, el mito de que los fármacos psiquiátricos actúan mediante la corrección de la base biológica de los síntomas psiquiátricos o enfermedades. Hemos visto que para las tres clases principales de fármacos utilizados en psiquiatría no hay ninguna prueba para justificar esta opinión. En su lugar, la evidencia sugiere que estos medicamentos inducen estados anormales característicos que pueden dar cuenta de sus denominados efectos terapéuticos. Este libro serefiere a cómo y por qué este mito de los fármacos psiquiátricos como "curas química" fue construido y sostenido.
El modelo centrado en la enfermedad que explica la acción del fármaco puede ser visto como una ideología o falsa conciencia, en el sentido marxista. Como otras formas de ideología, se presenta a sí mismo como un objetivo, un cuerpo imparcal de conocimiento determinado únicamente por los hechos del mundo, mientras que en realidad transmite una visión parcial de la experiencia humana y las actividades que están motivados por intereses particulares. La institución de la psiquiatría, con la complicidad de la industria farmacéutica y en última instancia, respaldado por el Estado, ha construido un sistema de falso conocimiento sobre la naturaleza de los medicamentos psiquiátricos. Esta ideología actúa para ocultar los efectos reales que estos fármacos producen. Al centrarse en la acción de los fármacos sobre la base neural de lo supuestos trastornos psiquiátricos, el modelo centrado en la enfermedad enmascara los estados físicos y psíquicos anormales necesariamente producidos por la ingestión de sustancias psicoactivas de cualquier tipo.
La forma en que los intereses creados se incrustan en el tejido de nuestro conocimiento sobre los fármacos psiquiátricos demuestra la simbiosis entre el poder y el conocimiento puesto de relieve por Foucault (2006). El poder ayudó a construir la idea de la droga como una cura química y el volument de conocimiento que ha generado. Su influencia opera en todos los niveles y en cada capítulo de la producción de este conocimiento. Determina que teorías se adoptan, cuáles son las preguntas y la forma en que se investigan, y qué preguntas se han quedado fuera de los límites. Influye en el día a día de la selección de temas a ser investigados, la designación de diagnósticos, evaluación de los resultados y la recogida de datos y conforma la manera en que los datos se analizan, presentan y publican. A su vez, este conocimiento se ha convertido en un instrumento de poder psiquiátrico. Ha facilitado la forma particular de control social que se materializa en la práctica psiquiátrica, interpretando la retención psiquiátrica como la cura médica de una enfermedad mental. Ha contribuido a difundir el poder psiquiátrico en toda la población mediante la ocultación de la naturaleza moral de los juicios psiquiátricos. Las personas se han convertido en receptores dispuestos a aceptar la idea de que sus problemas proceden de un desequilibrio químico en su cerebro. La idea se ha difundido en la conciencia pública, cambiando fundamentalmente la forma en que nos vemos a nosotros mismos y la naturaleza de nuestra experiencia (Rose, 2004). En otra parte he argumentado que este punto de vista de nosotros mismos como químicamente defectuosos nos hace vulnerables a la explotación económica cada vez mayor y desvía nuestra atención de las causas sociales de nuestro descontento (Moncrieff 2007).
Sin embargo, esto no es una consideración relativista de los conocimientos psiquiátricos. Análisis relativistas y post-modernos son en última instancia insatisfactorios debido a que, sugiriendo que todas las formas de conocimiento son en última instancia sin fundamento, no hay base para decidir entre las distintas teorías sobre la naturaleza de la locura y cómo manejarla. Por el contrario, creo que aunque los intereses humanos y la influencia no puede ser borrada del proceso de investigación, la forma del mundo, determina las posibilidades de conocimiento. La naturaleza de la realidad puede ser más o menos representada con exactitud, y a veces se tergiversa, ya que no cumple los requisitos de las partes que producen “conocimiento oficial". Si estas partes son poderosas y no hay grupos igualmente poderosos para enfrentarse a ellas, entonces el falso conocimiento se establece como el conocimiento real.
Consequences of the disease-centred model
Como he documentado en capítulos anteriores, en los años 1950 y 60 los puntos de vista sobre los fármacos utilizados en psiquiatría cambió drásticamente. Cuando se introdujeron por primera vez, los neurolépticos se consideraron por la producción de sus efectos terapéuticos mediante la creación de una enfermedad neurológica similar a la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, después de una década, se presentaban como "balas mágicas" que producen mejora actuando directamente en el origen biológico de la enfermedad mental. Esta transformación no se produjo debido al peso abrumador basado en la evidencia. Ocurrió por el deseo de que así fuera y en función de eso se presentaron los datos. De esta manera, se transmitió una imagen en la que los fármacos se convirtieron en responsables de curas milagrosas para vaciar los manicomios y transformar la imagen de las condiciones psiquiátricas. Los beneficios de los medicamentos llegaron a dominar el pensamiento psiquiátrico y rápidamente se llegó a la conclusión de que era necesario continuar indefinidamente. El hecho de que las condiciones psiquiátricas pueden mejorar espontáneamente se había olvidado y otras formas de ayudar a la gente pasaron a ser secundarias. Con este punto de vista se aparcó y olvidó el conocimiento original acerca de los efectos que estos medicamentos inducen y su toxicidad neurológica fue rediseñada como un efecto secundario accidental que no tenía relación con el mecanismo de su acción terapéutica.
Los fármacos utilizados en depresión sufrieron una metamorfosis similar. Las primeras ideas acerca de los beneficios de inducir efectos estimulantes cambiaron para considerar a los fármacos como específicamente dirigidos a las bases bioquímicas de una enfermedad depresiva. Los fármacos anti-tuberculosis, iproniazida y la isoniazida, que fueron claramente estimulantes, fueron rebautizados como "antidepresivos” y la imipramina se promovió como un antidepresivo con apenas ningún reconocimiento de sus efectos psicoactivos. Una vez más, este cambio se logró por una presentación selectiva de los datos, que ignoraba los efectos generales inducidos por el fármaco o los agrupaba como efectos secundarios. Aunque tomó bastante más tiempo para presentar el litio como un agente específico para el tratamiento de la depresión maníaca, aunque sus efectos clínicos son paralelos a sus efectos tóxicos.
El modelo centrado en la enfermedad, el mito de que los fármacos psiquiátricos son tratamientos curativos o de restauración, ha llevado a su prescripción indiscriminada a millones de personas a menudo por décadas enteras. Es probable que muchas personas expuestas a los efectos nocivos físicos y psicológicos de estos fármacos no se beneficie de ellos. Por ejemplo, el uso a largo plazo de los fármacos neurolépticos se basa en estudios de fallas, que no puede distinguir cierto efecto profiláctico de los problemas inducidos por la abstinencia del fármaco. Incluso los beneficios iniciales del tratamiento con neurolépticos se puede perder debido a las adaptaciones del cuerpo y muchas personas encuentran que la experiencia del parkinsonismmo que inducen, que es responsable de los efectos terapéuticos en la mayoría de los casos, es peor que sus síntomas originales.
Además, hay pruebas de que los medicamentos neurolépticos producen trastornos neurológicos y psiquiátricos por su propia naturaleza. Los movimientos anormales asociados con la discinesia tardía, una condición que se induce con el uso a largo plazo, es probablemente una manifestación de un estado general de daño cerebral, que implica también la disfunción cognitiva y trastornos de comportamiento. Esta posibilidad está apoyada por hallazgos en que los fármacos neurolépticos se asocian a una contracción de la masa cerebral después de un período relativamente corto de tratamiento. Es demasiado pronto para decir si la nueva generación de antipsicóticos realmente causa un menor grado de deterioro cerebral que los fármacos más antiguos. Los ratios de discinesia tardía son menores, pero aún no son despreciables.
Los problemas asociados con el abandono de la medicación psiquiátrica también pueden ser responsables de exacerbar la cronicidad de los problemas psiquiátricos. Por lo tanto el paciente de "puerta giratoria", que recae después de suspender sus medicamentos puede que en realidad sea consecuencia de los problemas inducidos por la retirada de la medicación. Si estos efectos fueron reconocidos como lo que son podrían ser tratados. Por ejemplo, alguien puede necesitar abandonar sus medicamentos más lentamente, o puede requerir un corto periodo de tratamiento adicional o simplemente cierta tranquilidad hasta que desaparezcan los problemad de discontinuación. Sin embargo los problemas que ocurren después de suspender los fármacos son, inevitablemente, diagnosticados como una recurrencia de la condición inicial y vistos como una confirmación de la necesidad de tratamiento de por vida.
La idea de que los fármacos pueden revertir la base de las condiciones psiquiátricas impide que la sociedad desarrolle otras formas de lidiar con los trastornos psiquiátricos graves. Permite a los gobiernos reducir el apoyo en la atención a los enfermos mentales, por ejemplo. Un censo realizado en el Reino Unido en 2006 encontró que el 30% de los pacientes habían estado en el hospital por más de un año (Comisión de Auditoría e Inspección de Salud de 2007). Los medicamentos modernos no liberan a los enfermos mentales. Y sin embargo, ahora no hay casi ninguna prestación de atención a largo plazo del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, a excepción de los delincuentes. En cambio las personas con problemas actuales languidecen en salas de «agudos» diseñadas para personas con perturbaciones de corta duración, o van al sector privado, donde la calidad de atención es variable. La idea de que la enfermedad mental puede ser curada con medicamentos desalienta una prestación de servicios decente que reconozca y respete la diferencia y la discapacidad y promueve en cambio la noción de que las personas pueden estar drogados en una especie de conformidad o pasividad.
En lo que se refiere a los fármacos antidepresivos, los ensayos aleatorios han encontrado que apenas pueden distinguirse de un placebo y que nunca se ha demostrado que tienen una acción específica sobre la neurobiología del estado de ánimo. El pequeño grado de superioridad frente a placebo en algunos ensayos puede ser fácilmente atribuible a los efectos del placebo amplificado o inducida por los efectos inducidos por fármacos como la sedación que también pude inducirse por muchos otros tipos de medicamentos. En contraste con los neurolépticos, donde el modelo entrado en la enfermedad ha ocultado la naturaleza y alcance de sus efectos tóxicos, en el caso de los ISRS el modelo ha permitido a los fármacos con efectos psicoactivos relativamente bajos que se presentarán como tratamientos potentes. Sin embargo, siguen siendo incierta la naturaleza exacta de los efectos que inducen y, en particular si en ocasiones pueden provocar un estado que predispone a las personas a comportamientos agresivos o suicidas.
A pesar de esta situación, la comercialización de los antidepresivos ha convencido a una gran proporción de la población de los países occidentales a tomar los medicamentos prescritos para tratar los problemas de la vida. Diversidad situaciones desde la ruptura de una relación hasta dificultades en el trabajo, abuso sexual y trauma severo se han convertido en problemas de química. Los seres humanos individuales con sus historias de vida únicas y las características personales se reducen a las entidades bioquímicas y de esta manera se niegan laa realidad de la experiencia humana y el sufrimiento. El mensaje de que llos fármacos pueden curar tus problemas tiene profundas consecuencias. Anima a la gente a verse a sí mismos como víctimas indefensas de su biología para darse cuenta en el futuro que sus problemas no han desaparecido y además no han logrado desarrollar una forma más constructiva de tratar con ellos. Sienta un precedente para el uso de soluciones químicas que pueden animar a la gente a encontrar consuelo en las drogas recreativas, cuando los medicamentos bajo receta resulte inadecuado. En otro nivel, permite a los gobiernos y a las instituciones ignorar las razones sociales y políticas del por qué tantas personas se sienten descontentos con su vida (Moncrieff 2007).
Una de las peores consecuencias del modelo centrado en la enfermedad es el uso creciente de medicamentos en los niños, que forman una sección cada vez mayor del mercado de los antidepresivos y de neurolépticos, así como de estimulantes como Ritalin. Al sugerir que los medicamentos revierten un problema subyacente, el modelo centrado en la enfermedad oculta las limitaciones de las drogas y el daño que pueden hacer, que es probable que se multiplicquen en los niños con sus cerebros y personalidades en desarrollo. La prescripción de fármacos también parece confirmar que el problema radica en el niño y por lo tanto oculta la forma en que la sociedad occidental moderna ha problematizado la infancia (Timimi 2002).
En realidad, a los pacientes psiquiátricos se les prescribe a menudo un cóctel de fármacos, a menudo a dosis altas. Muchos toman una combinación de neurolépticos, los llamados estabilizadores del estado de ánimo y las benzodiacepinas, todos los cuales tienen efectos sedantes que afectan y restringen la actividad del sistema nervioso de diferentes maneras. Un informe del gobierno británico publicado en 2007 sugirió que hasta uno de cada tres pacientes psiquiátricos estaba sobremedicado (Comisión de Salud de 2007). Otros estudios han encontrado que al 25% de los pacientes con neurolépticos les prescriben dosis mayores de las recomendadas (Harrington et al. 2002). Además, a los pacientes les prescriben medicamentos para contrarrestar las consecuencias físicas y psicológicas de su medicación psiquiátrica. Por lo tanto, muchos están tomando las estatinas, los medicamentos contra la diabetes y medicamentos contra la obesidad para aliviar los trastornos metabólicos causados por algunos de los antipsicóticos más nuevos, la olanzapina y clozapina, en particular. Los fármacos anticolinérgicos se prescriben con frecuencia para combatir el grave y debilitante parkinsonismo, la manifestación del bloqueo de dopamina causado por los neurolépticos. Y los antidepresivos se prescriben en un intento por combatir la depresión inevitable que acompaña a los efectos de tantos fármacos sedantes. No es de extrañar, por tanto, que las salas de pacientes psiquiátricos hospitalizados estén llenas de personas que están, evidentemente, "drogados" y pasan mucho tiempo durmiendo, o que muchos pacientes tienden a buscar drogas ilegales, especialmente cannabis y estimulantes para tratar de contrarrestar los efectos demasiado sedativos.
En retrospectiva, los tratamientos físicos de mediados del siglo 20, como la terapia con insulina, el coma y la lobotomía frontal, se revelan como lprocedimientos peligrosos y degradantes perpetrados en las personas vulnerables, en nombre del progreso médico. De la misma manera la medicación múltiple y a largo plazo de los pacientes psiquiátricos de hoy en día seguramente algún día ser reconocido como un fraude peligroso. Por lo menos los procedimientos físicos estaban limitados, por su propia naturaleza, a aquellos tan gravemente perturbados como para requerir hospitalización. El tratamiento con fármacos, en cambio, puede aplicarse a una proporción mucho mayor de la población, extendiendo los tentáculos del poder psiquiátrico cada vez más lejos en la sociedad.
The creators of the myth
La evidencia presentada en este libro demuestra el afán de la profesión psiquiátrica para abrazar el mito de los tratamientos específicos para la enfermedad. Esto es comprensible, dada la larga batalla de esta profesión para sumarse de lleno como una rama de la profesión médica. Así, los trastornos psiquiátricos en general han sido conceptualizados como condiciones biológicas y las intervenciones físicas han estado en el corazón de la terapéutica psiquiátrica, a pesar de la influencia del psicoanálisis y la psiquiatría social, en algún momento en algunas partes del mundo. En el siglo 19 la aparición de la psiquiatría estaba íntimamente ligada al control del asilo, pero el hecho de que estas instituciones hicieran muy visible la cronicidad de los trastornos mentales, les condujo a convertirse en una fuente de vergüenza profesional. Desde el comienzo del siglo 20 la psiquiatría trató de reubicar su práctica en los hospitales generales y en los ambulatorios. Los tratamientos farmacológicos, especialmente si se podría presentar su actuación en el proceso de enfermedad, se adaptaba bien a este nuevo entorno. También ayudaron a generar para la psiquiatría una fuerte demanda contra el descontento en la comunidad frente a otros contendientes, como los trabajadores sociales y psicólogos.
La profesión psiquiátrica fue apoyada en sus objetivos por un Estado que buscaba soluciones técnicas para los diversos problemas sociales. La psiquiatría ofrece la posibilidad de transformar un complejo problema político de cómo manejar los trastornos psiquiátricos en un tema médico y técnico. Aunque l principios del siglo 20 el estado británico abrazó la noción de intervención social y era muy autoritario en algunos aspectos, todavía tenía que asistir a los ideales liberales profundamente arraigados del siglo 19, que considera el gobierno con la sospecha y prima la libertad individual. Por lo tanto, la capacidad de eliminar los problemas difíciles de control social de la arena política era atractiva. Más tarde, a lo largo del siglo, estos imperativos se fusionan con incentivos económicos para el cierre de los asilos victorianos. Los nuevos medicamentos, con sus efectos supuestamente milagrosos, fueron una parte importante de las razones de los cambios en el sistema de salud mental que se introdujeron durante los años 1950 y 1960. Ellos ayudaron a justificar tanto el giro hacia la atención comunitaria como el desarrollo de una legislación más medicalizada.
Joan Busfield ha señalado cómo la industria farmacéutica contribuye a crear una "cultura en la que el uso de fármacos se fomenta, aun cuando esto sea inútil, incluso contraproducente y perjudicial" (Busfield 2006, p. 300). Es capaz de crear una cultura con el poder que ejerce sobre el proceso de "hacer realidad" a través de la investigación y la orquestación de la publicidad sobre los fármacos. La industria y el conocimiento que ayuda a producir han desempeñado un papel importante en el establecimiento de laos fármacos como la forma dominante de tratamiento psiquiátrico, desde mediados del siglo 20. La escalada de algunas de las campañas de publicidad en los años 1950 y 1960 indica que la industria ya considera a la psiquiatría como un mercado potencialmente fértil. Sin embargo, la relación de la industria farmacéutica con los puntos de vista sobre la acción de fármacos psicotrópicos es compleja. En diferentes ocasiones se ha adaptado la industria para promover los fármacos psiquiátricos, tanto como inductores de estados de simulación y sedación, y como actores en una enfermedad específica. Sin embargo, desde la década de 1990 la industria ha puesto su peso detrás de un tratamiento de fármacos psiquiátricos basado en el modelo centrado en la enfermedad. Las enfermedades psiquiátricas se atribuyen a hipotéticos "desequilibrios químicos” y los medicamentos son promovidos por su capacidad para corregir un estado bioquímico anormal. Este cambio puede haber sido una reacción al escándalo de la prescripción masiva de benzodiacepinas que se reveló en la década de 1980, ya que estos medicamentos son considerados de acción específica para una enfermedad. Con el músculo comercial de la industria farmacéutica promoviéndola, la idea de que nuestras emociones y los problemas se originan en la alteración de los procesos biológicos que pueden ser rectificados por los fármacos ha alcanzado una mayor credibilidad que nunca. La gente ha comenzado a interpretar sus experiencias en términos de los productos químicos del cerebro. Como sugiere el científico social Nikolas Rose, nos hemos convertido en una sociedad de 'yoes neuroquímicos” y millones de personas en todo el mundo están convencidos de que tienen que tomar los medicamentos psiquiátricos para ser normales (Rose, 2004).
La identificación de los intereses que han dado forma y distorsionado el conocimiento sobre los fármacos psiquiátricos crea oportunidades para la 'resistencia', en términos de Foucault. Estas oportunidades pueden ayudar a dar forma a un conocimiento diferente y a una actividad libre de las limitaciones de los intereses particulares. El modelo centrado en la acción del fármaco proporciona una base para el conocimiento de este tipo. Pone el modesto y generalmente temporal beneficio de los medicamentos en perspectiva y expone los daños que ocasiona el consumo de fármacos. Permite a las personas determinar por sí mismas si los fármacos son más beneficiosos que dañinos, sin la ilusión científica de que revierten la naturaleza del problema. Esto ayuda a levantar el velo de la jerga médica, exponiendo nuestras curas milagrosas como sustancias químicas psicoactivas, que distorsionan el funcionamiento normal del cerebro, produciendo un estado de intoxicación. Y revelando el uso involuntario de fármacos como una forma de control químico que señala el camino hacia una respuesta más honesta y humana a los trastornos psiquiátricos.
