Se
suele entender como “efectos terapéuticos” aquellos efectos inducidos por los
fármacos que fomentan alcanzar unos “objetivos terapéuticos”. En la medida en
que estos objetivos terapéuticos contribuyen a la salud mental se puede afirmar
que los efectos terapéuticos generan salud mental. Asimismo, se entiende por “efectos
secundarios” aquellos efectos que son consustanciales al efecto principal del
fármaco, es decir, que acompañan inevitablemente al efecto terapéutico, pero
que, por el contrario, no contribuyen a generar salud mental y si ni quiera
contribuyen a generar salud. Esta dualidad ya estaba impresa en la palabra
etimológica griega pharmakon, que quería decir “aquella sustancia que
tiene una potencia curativa, es decir, que tienen la propiedad de ser remedio, pero
que al mismo tiempo es potencia venenosa”. Trataré de dar algunas claves
para entender cómo potenciar el efecto terapéutico con respecto al efecto
adverso de un fármaco.
Pero
antes, para entender qué es un fármaco en nuestros tiempos, debemos actualizar
la definición porque ya no estamos en la Grecia clásica sino en el siglo XXI y
en un mundo globalizado. Y lo que ha ocurrido desde entonces es que un nuevo
atributo se ha agregado al clásico pharmakon que ya no es solo “potencia
curativa” al tiempo que “potencia venenosa”, sino que ahora además es mercancía
que circula por un mercado, es decir que se ha agregado una “potencia
mercantil” al clásico pharmakón. ¿Qué implicaciones puede tener esto con
respecto al tema que nos interesa? Es complejo tratar de explicarlo con
brevedad, pero lo intentaré:
El
conocimiento científico del que disponemos de los psicofármacos es un
conocimiento que se genera mayoritariamente en los ensayos clínicos que las
agencias reguladoras (FDA, EMEA…) exigen a la industria farmacéutica para
permitirles comercializar el fármaco en tanto mercancía. Y este
conocimiento científico es limitado. Limitado a un contexto experimental,
limitado a unas condiciones de uso. Limitado en dosis. Limitado en
polifarmacia. Limitado a un perfil poblacional muy concreto. Y, sobre todo,
limitado en el tiempo (la mayoría de los estudios suelen durar unas pocas
semanas o meses). Sin embargo, las condiciones en las que luego se usan los
fármacos en el mundo real son muy distintas, lo cual limita seriamente la
aplicación de ese conocimiento científico que está circunscrito a esa situación
ideal del experimento.
Hay,
por lo tanto, un salto cuántico entre dos territorios. A un lado, un territorio
experimental cuyo fin último es el fármaco como mercancía; se trata de un
territorio ordenado, bien urbanizado, y fuertemente industrializado que vamos a
denominar (si me lo permitís y para hacerme entender mejor) “Territorio
Manhattan”. Y de ahí saltamos hacia otro territorio más caótico que es el del
mundo real y donde el fin del fármaco es generar salud, es decir, encontrar ese
equilibrio en el que esa potencia curativa supere a la potencia promotora de
adversidad y donde ya no quede rastro alguno de mercancía. Vamos a
denominar a este territorio “Territorio selvático”. Este salto entre estos dos
territorios tiene muchas implicaciones. Voy a destacar algunas que me parecen
especialmente relevantes.
1.
Cada uno de estos dos territorios (el Territorio Manhattan del fármaco como
mercancía y el Territorio Selva del fármaco como sustancia generadora de salud)
tienen su propias lógicas, y tienen sus propios modelo teóricos que les sirven
para sus distintos fines. El territorio Manhattan está diseñado y organizado
según un modelo teórico que llamamos “modelo biologicista”. Es un modelo que
dice que la enfermedad mental tiene su origen, y está determinada por factores
biológicos, es decir, por desequilibrios en la neurotransmisión de los cerebros
de ciertas personas. El territorio Manhattan no puede entenderse sin esta
concepción porque se basa en él para diseñar sus ensayos clínicos. Dicho de
otro modo: es imposible diseñar ensayos clínicos sirviéndose de otro modelo
teórico que no sea el biologicista. Dicho aun de otro modo: el fármaco para
devenir mercancía necesita del modelo biologicista. Si optásemos por otro
modelo que no fuese el biologicista anularíamos el modelo industrial, y el
Territorio Manhattan pasaría a ser un Territorio Detroit, es decir, un
compendio de edificios industriales en ruinas.
2.
Saltamos. Estamos en el Territorio Selva. La pregunta fundamental es: ¿podemos
extender el modelo teórico del Territorio Manhattan a este otro territorio del
mundo real?. Eso se puede saber haciendo estudios que vean cómo se comporta la
realidad bajo este modelo. Es decir, ¿el modelo se ajusta a la realidad de lo
que observamos en nuestra experiencia cotidiana? ¿Es explicativo de la
realidad? ¿tiene capacidad predictiva? ¿es fiable? Una respuesta rigurosa a
estas preguntas sería contestar que más bien no. Y la razón es que aquel modelo
estaba específicamente diseñado para el fármaco en tanto mercancía y no para el
fármaco en tanto sustancia generadora de salud. Porque, de hecho, es decir, en
este territorio selvático del mundo real, la salud mental no está únicamente
determinada por factores biológicos. Y tampoco los efectos farmacológicos están
determinados exclusivamente por factores biológicos.
Un
conocimiento actualizado y no circunscrito a los ensayos clínicos del
Territorio Manhattan, es decir, tomando en consideración el conocimiento
generado en otros territorios como el de la neurociencia, la antropología, la
sociología, la psicología social o la salutogénesis nos lleva a la conclusión
incontestable de que tanto la salud mental, como los efectos farmacológicos no
dependen exclusivamente de factores biológicos en cerebros individualizados, es
decir, que no sólo están determinados por los sistemas de neurotransmisión. Es
más complejo y también más esperanzador.
Por
tanto, una actitud puramente científica nos llevaría a desestimar el modelo
biologicista para su aplicación en el “territorio selvático” y actualizarlo por
otro que sea capaz de explicar, predecir, integrar, todo lo que ocurre cuando de
hecho las personas empiezan a medicarse, es decir, la implicación que tiene de
hecho la medicación en la vida de las personas y no solamente en sus
sistemas de neurotransmisión.
¿Qué
quiere decir todo esto?
1. En primer lugar, cuando una persona toma
medicación, esa medicación le genera una experiencia. Una experiencia
que modifica su vida. Y en ese modificar su vida, la medicación genera
siempre una experiencia única. Y cuando digo “experiencia” quiero decir
“conocimiento”. Un conocimiento que no servía de nada, es decir, que no sería
útil, en el Territorio Manhattan pero que es absolutamente necesario explorar
en el Territorio Selva. Tenemos formas de explorar este conocimiento
experiencial de una manera rigurosa sobre todo con técnicas que provienen del Territorio
de la Antropología, y que son mucho más adecuadas para abordar un conocimiento
que emerge de la experiencia humana, allá donde las herramientas de
psicometría no llegan. Por tanto, la experiencia que cada persona tiene con su
medicación en su día a día es un conocimiento ineludible, imprescindible, que
debe ser explorado e integrado en la toma de decisiones clínicas, donde,
recordémoslo de nuevo, no queda un ápice de mercancía en el fármaco y por
tanto, de lo que se trata es de procurar salud mental. Un apunte más. Este
conocimiento experiencial sólo lo puede albergar la persona afectada que es la
posee la certeza subjetiva de su experiencia, es decir, que sabe de
hecho, cómo está siendo afectado por su medicación. Este conocimiento
experiencial es un conocimiento que nunca puede ser a priori, que no se
sabe de antemano, que ninguna prueba científica puede pre-anunciar. Que sólo
empieza a emerger a posteriori, con el primer acto de la primera
pastilla que atraviesa su garganta.
2. De lo que se trata, por tanto, es de explorar
cómo la medicación está interaccionando en la vida de esa persona, qué recursos
propios está activando y qué otros recursos está desactivando. Y trabajar con aquellos
recursos que están siendo desactivados por la “potencia adversa” del pharmakon.
Pongamos por caso que a un individuo que se llama “Pedro”, por poner un
ejemplo, una medicación le ayuda a gestionar mejor su sintomatología psicótica,
y Pedro es capaz de experimentar esta “mejor gestión de sus síntomas”. Sin
embargo, la misma medicación le hace engordar. La obesidad es un factor de
riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y de cáncer, por lo tanto, a Pedro,
que lo que quiere es salud, le preocupa esa “potencia adversa” de la medicación
que toma. Una de las primeras cosas que habría que hacer es tener presente esa
máxima que ya enunció el médico Paracelso en el siglo XVI que decía “sólo la
dosis hace al veneno”, es decir, habría que buscar ese grial que representa la
“dosis mínima efectiva”. Una vez hecho, Pedro debería activar sus recursos
promotores de salud. Por ejemplo, Pedro puede acordarse de que cuando era joven
le encantaba jugar al básquet, y que además se lo pasaba muy bien con sus
colegas. Puede tratar de retomar eso. Si la medicación le está mermando además
otras áreas que implican que a Pedro le cueste mucho tomar esta iniciativa, necesitaría
encontrar apoyo y recursos que le ayuden a tomarla. Puede que encontremos un
club deportivo en su barrio, puede que necesite despertarse menos sedado para
que pueda levantarse de la cama y emprender su día, o puede que haya que
contactar con alguien de su red cercana para que le ayude a tomar ese primer
impulso. Lo que habría que evitar es que esa “potencia adversa” del fármaco no
quedase contrastada por alguna acción, porque entonces, esa “potencia adversa”
podría desarrollarse hasta el infinito. La salud es siempre proactiva. Tomar
medicación puede conectar con cierta noción de salud-pasiva en la que es
suficiente tomarse la medicación porque esta hace todo el trabajo por nosotros.
La salud es siempre propiedad del cuerpo y el espíritu de Pedro. Nadie se la
puede expropiar. La salud pertenece a las comunidades, por lo que también hay
una vertiente política, absolutamente necesaria, de la salud mental. Si, por
ejemplo, Pedro no encuentra en su barrio ni un solo espacio verde, ni un solo
parque donde poder siquiera salir a pasear, construir salud mental pasaría por
ese activismo comunitario en la exigencia de zonas verdes. Pedro podría
asociarse a la Asociación de Vecinos de su barrio y tomar parte en las
reivindicaciones de participación ciudadana. Esta activación política de Pedro
representaría construcción de salud mental.
En definitiva, el trabajo con Pedro pasaría por
activar sus recursos en salud para que poco a poco vaya transformando esos
hábitos sedentarios y de esta manera contrarrestar y superar la “potencia
adversa” del fármaco. Esto implica trabajar bajo un modelo de activos para la
salud. Activos y recursos tanto personales como comunitarios. Este modelo de
activos comunitario encaja mucho mejor con la clásica noción de pharmakon,
es decir, es útil y funcional para extraer la “potencia curativa” del fármaco y
limitar o contrarrestar la “potencia adversa”. Este modelo de activos
comunitario, sin embargo, no es útil, ni funcional al fármaco en tanto mercancía.
El fármaco nunca podrá devenir mercancía, y seguirá siendo pharmakón,
bajo este modelo comunitario de salud. Los modelos teóricos, más que verdades
absolutas, son útiles a determinados intereses. Cada interés, tiene su modelo.
3. Por último, esta visión de la biología dinámica
puede explicar mucho mejor algunos patrones que observamos en el Territorio de
lo real con el uso de psicofármacos. Puede explicar dos que me parecen muy
relevantes:
A.
¿Qué
ocurre con el tiempo? ¿Pierden efectividad los psicofármacos o consiguen
mantenerla? ¿Por qué la tendencia que se observa es que las personas cada vez
reciban más dosis y más fármacos? y ¿por qué es tan poco frecuente que a
alguien se le retire la medicación? Es decir, la tendencia que podemos observar
en este Territorio de lo real es que las personas, una vez que empiezan a tomar
psicofármacos cada vez tomen más dosis y se les añada más medicación, es decir,
con el tiempo, la tendencia es a que sus tratamientos sean cada vez más
complejos. ¿Qué modelo teórico puede explicar esto? Y sin embargo, existen
modelo teóricos que provienen de la neurociencia o de la inteligencia
artificial que sí son capaces de explicar esto que observamos. Una vez más se
trata de actualizar modelos.
B.
Cuando a
alguien se le retira la medicación y luego tiene un brote, ¿es porque en
realidad necesitaba la medicación para funcionar, o puede considerarse el brote
un efecto mismo de la medicación y en concreto, de su retirada? ¿Puede un neuroléptico
producir psicosis? La respuesta es que si, que una retirada brusca o rápida de
un neuroléptico puede inducir una psicosis. Por eso las retiradas deben hacerse
de forma progresiva y para eso se necesita de un acompañamiento técnico y se
necesitan de dispositivos que rara vez se activan (como la formulación
magistral).
Por tanto, y con esto acabo, se propone: para el
Territorio de lo Real trabajar la salud mental bajo un enfoque multicultural,
dinámico, holístico y comunitario.
·
Roberto
Campos, define la salud multicultural como “la práctica y el proceso
relacional que se establece entre el personal de salud y los pacientes, donde
ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recíproco
entendimiento para que los resultados del contacto sean satisfactorios para las
dos partes”.
·
Las
experiencias, significados y sentidos que las personas atribuyen a su
medicación pueden ser explorados y estudiados con rigor a partir de la gente y
las comunidades, con el fin de integrar esta voz en las decisiones clínicas.
Una manera muy eficaz de explorar este conocimiento experiencial consiste en emplear
prácticas artísticas contemporáneas como la fotografía, la música, el teatro,
la narración, el video-arte o el cine por poner algunos ejemplos. Esto ofrecería
a las comunidades la oportunidad de concienciarse de su propio sistema de valores
y significados. A partir de ahí, estas comunidades (que podrían incluir a
profesionales sanitarios) podrían activarse propedéuticamente con respecto a
sus propios discursos, para después activarse políticamente en la construcción
de su propia salud mental.
Paco Martínez-Granados
