martes, 21 de agosto de 2012

Caso de embarazo delirante que no responde al tratamiento


Paciente con delirios de embarazo:



Una mujer de 37 años diagnosticada de trastorno esquizoafectivo con delirio de embarazo desde hace 8 años. Además este delirio puede encontrarse exacerbado debido a causas fisiológicas como la amenorrea y galactorrea presentes, debido al tratamiento antipsicótico.



La psiquiatra piensa que el tratamiento no está siendo efectivo ante la persistencia del cuadro psicótico, solicita nuestra opinión.



En el delirio de embarazo, como su nombre indica a diferencia de la pseudociesis, la mujer está convencida de su preñez y no se puede razonar con ella de que no lo está, ni aún cuando se presenta la evidencia radiológica, ultrasonográfica o bioquímica. Ocurre en algunas formas de esquizofrenia y otros estados psicóticos.1



Las personas que lo sufren no sólo creen estar embarazadas sino que también presentan síntomas auténticos que apoyan sus afirmaciones (amenorrea, aumento volumen abdominal, náuseas y vómitos, aumento de peso…).2



La etiología parece tener varios componentes3:

-          socioculturales

-          emocionales: relacionados con la pérdida de un objeto de amor (pareja, hijos…) o un fuerte enlace emocional madre-hija.

-          Explicación cognitiva a los cambios físicos y fisiológicos: muchas veces debido a la medicación antipsicótica se producen cambios físicos como aumento de peso debido a síndrome metabólico o galactorrea y amenorrea debido a la hiperprolactinemia.



Tratamiento actual (de la paciente que nos ocupa):



FÁRMACO
DDD
Nº DDD
CISORDINOL DEPOT.  (2 amp. C/21 días)

15 mg
1.27
Haloperidol 10 mg
(1-1-1/2)

8 mg
3.125
Risperdal 3mg
(1-1-2)
5 mg
2.4



DDD Total antipsicóticos: 6.8



Lo primero que observamos con el tratamiento actual es que las dosis son muy altas y por tanto los efectos indeseados de aumento de peso e hiperprolactinemia es probable que también se estén ocasionado (comprobar), ello actuaría reforzando la creencia, en lugar de aliviando el delirio, por lo que deberían bajarse las dosis.



En las tablas contiguas se calcula la dosis de antipsicóticos depot equivalentes a la carga antipsicótica total que actualmente recibe la paciente.



Dentro de los antipsicóticos DEPOT encontramos los siguientes:



PREPARADO
NOMBRE COMERCIAL
INTERVALO DE ADMINISTRACION (SEMANAS)
DDD
6.8 x DDD
6.8 DDD * 28 DÍAS
Decanoato de flufenazina
Decanoato de zuclopentixol
Palmitato de pipotiazina
Palmitato de paliperidona
Microesferas de risperidona
Modecate
Cisordinol
Lonseren
Xeplion
Risperdal Consta
2-4
 2-4
4
4
2
1 mg
15 mg
5 mg
2.5 mg
2.7 mg
6.8mg
102 mg
34 mg
17mg
18.36 mg
190,4mg
2856mg
952mg
476mg





PREPARADO
NOMBRE COMERCIAL
CONTENIDO POR AMPOLLA
AMPOLLAS / administración
Decanoato de flufenazina
Decanoato de zuclopentixol
Palmitato de pipotiazina
Palmitato de paliperidona
Modecate
Cisordinol
Lonseren
Xeplion

25mg/ ml
200 mg/ml
100 mg/ 4 ml
150 mg/ jer.

7 = 175 mg
14 = 2800 mg
9 = 900 mg
3 = 450 mg




Teniendo en cuenta los factores etiológicos descritos anteriormente para el delirio de embarazo, deberíamos elegir un antipsicótico que produjera menos aumento de peso y alteraciones relacionadas con la hiperprolactinemia. Además se ha descrito casos de deliro de embarazo inducidos por antipsicóticos que causan síndrome metabólico7, así como por los que causan hiperprolactinemia 8,9. Teniendo en cuenta estas consideraciones pensamos que la flufenazina decanoato (a dosis media-baja, por ejemplo 25-50mg c/28días) sería una buena alternativa para esta paciente ya que como se muestra en diversos estudios el aumento de peso es menor que con risperidona o paliperidona4,5 y raramente produce alteraciones menstruales, además el volumen a inyectar es menor que con pipotiazina lo que provocará menos molestias a la paciente.6





1 Maldonado-Durán J M,  Lartigue T, Lecannelier F. Dificultades psicosomáticas en la etapa perinatal. Perinatol Reprod Hum 2008 ; 22: 47-57.

2 Fernández Quero A, Munar i Fors C, Bas Florido M. Embarazo delirante e hipernefroma. Butlletí 2010 ; Vol. 28: Iss. 3, Article 1.


3 H Covell, and cols, Effectivenses of Switching From Long-Acting Injectable Fluphenazine or Haloperidol Decanoate to Long-Acting Injectable Risperidone Microspheres: An Open-Label, Randomized Controlled Trial, J Clin Psychiatry May 2012; 73:5,.

4 X. Patel  Maxine and cols, Antipsychotic long-acting (depot) injections for the treatment of schizophrenia. B J Psych 2009; 195: 52.

5 Stephen Bazire. Psychotropic Drug Directory 2005; 166-167.

6 Catálogo de medicamentos 2011.

7 Manjunatha N, Saddichha S. Delusion of pregnancy associated with antipsychotic induced metabolic syndrome. World J Biol Psychiatry 2009;10:669-70

8 Ahuja N, Vasudev K, Lloyd A. Hyperprolactinemia and delusión of pregnancy. Psychopathology 2008; 41:65-8.

9 Ahuja N, Moorhead S, Lloyd AJ, Cole AJ. Antipsychotic-induced hyperprolactinemia and delusión of pregnancy. Psychosomatics 2008; 49:163-7



Elaborado por Marina Pastor Galera, Carla Teresa Lara Cervera y Marisa Ibarra Mira (estudiantes de Farmacia) y supervisado por Dr. Emilio Pol Yanguas.

Fecha: 17/08/2012

3 comentarios:

  1. Una pregunta (a lo mejor ingenua). En la presentación del problema se explica que el objeto de tratamiento (creo) es el delirio y entiendo que las complicaciones asociadas al mismo. ¿Sería posible extenderse en detallar las complicaciones?.
    Saludos.

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    Respuestas
    1. Hola Jesús, gracias por la pregunta puesto que es un punto que no habíamos aclarado correctamente.

      Las complicaciones de los antipsicóticos que pueden facilitar y aumentar el delirio de embarazo de los pacientes son hiperprolactinemia, amenorrea, aumento del volumen abdominal, aumento de peso, galactorrea, nauseas y vómitos. Nuestra paciente justificaba su “embarazo” por la amenorrea, aumento de peso y del perímetro abdominal que presentaba.1

      Hemos recomendado el fármaco decanoato de flufenazina (Modecate), un tipo de antipsicótico inyectable de liberación retardada, debido a que el médico quería usar este tipo de forma farmacéutica por temor al incumplimiento tras el alta. Y una reducción progresiva de su medicación actual.

      En caso de no usar el depot quizás la elección podría ser aripiprazol que es el antipsicótico con menores efectos hiperprolactinémicos similares a los síntomas del embarazo.2

      Bibliografía:
      1 Catálogo de medicamentos. 2011; 2402-2404.
      2 Hoffer ZS, Roth RL, Mathews M. Evidence for the partial dopamine-receptor agonist aripiprazole as a first-line treatment of psychosis in patients with iatrogenic or tumorogenic hyperprolactinemia. Psychosomatics. 2009. Jul-Aug;50(4):317-24.

      Realizado por Marina Pastor Galera, Carla Teresa Lara Cervera, Fernando González Barrios (estudiantes de Farmacia), con la supervisión del Farmacéutico Dr. Emilio Pol Yanguas.
      Fecha: 22/08/2012

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  2. Este es otro caso que ilustra "la paradoja del paciente psiquiátrico refractario", frecuente en psiquiatría, que consiste en que cuando menos efectiva (y por tanto más inútil e incluso dañina) es una tipo de medicación en un paciente, más alta es la dosis que recibe.

    Esta paciente, con buen aspecto físico, y ciertas conductas desinhibidas pero no escandalosas, es tratada con antipsicóticos, que le causan una amenorrea, aumento de peso y tensión mamaria, que la paciente toma por embarazo, los efectos del antipsicótico refuerzan esta creencia delirante (las evidencias como la ecografía, las pruebas de laboratorio y otros datos no le hacen dudar de su creencia)y le dan base. Cuando la paciente, que es inteligente se da cuenta de que negar sus ideas le permitirá salir del hospital, aprovecha la oportunidad. Al salir abandona la medicación, le viene la regla y piensa que es un aborto, debido a los efectos adversos del tratamiento. Afloran de nuevo las ideas delirantes que la llevan a reiniciar tratamiento y repetir el ciclo, ahora con la medicación previa más un suplemento. El proceso se repite varias veces y la paciente termina sin responder pero con una dosis altísima y desde luego más efectos adversos.

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