(Autores: Eduardo Echarri, Rosa Mª Provencio, Francisco Martínez, Emilio Pol – farmacéuticos de hospital dedicados a salud mental)
El coste económico anual para la sociedad española
de las enfermedades mentales asciende a 46.000millones de €, y a 84.000
millones de € si se consideran también las enfermedades neurológicas 1.
Por otra parte, en España se destina a salud mental el 5,16% del gasto
sanitario público, lo que supone unos 4000millones €, de los cuales >40% es
para consumo de medicamentos 2.
Un 17% de los sujetos que consultaban centros de
atención primaria padecían problemas de salud mental, y además este grupo
presentaba más problemas de salud que el resto de pacientes. El coste anual de
la asistencia de estos pacientes fue de 851,5€ frente a 519,2€ de los sujetos
sin problemas de salud mental. En ambos casos el gasto en medicamentos supuso
la principal partida, y de nuevo fue mayor en los pacientes con enfermedad
mental, 553,1€ frente a 316,6€ 3. Los medicamentos constituyen un
aspecto esencial de la terapia psiquiátrica. El consumo de psicofármacos es
cada vez mayor. El consumo de antipsicóticos aumentó desde 11,0 DHD en 2010 a
13,5 DHD en 2020. El consumo de ansiolíticos pasó de 54,8DHD a 57,7DHD y el de
hipnóticos aumentó de 28,3DHD a 33,4DHD en el mismo periodo, el consumo de
antidepresivos aumentó de 26,5DHD en el 2000 a 79,5DHD en el 2013, y el de
antiepilépticos aumentó de 12,91DHD a 18,27DHD entre 2008 y 2016 4. Junto a este aumento de los consumos de
medicamentos para problemas mentales, se produce una queja de falta de control
del mismo por los equipos asistenciales, especialmente en atención primaria 5
y se denuncia en los grades medios de comunicación 6. Este creciente
aumento del uso de psicofármacos y el correspondiente gasto, parece no siempre
justificarse por las necesidades de la población 7, pero si en una
escasez de profesionales de salud mental que impiden el empleo de otras
modalidades terapéuticas y o preventivas de utilidad en salud mental 8 y 9.
No sólo hacen falta profesionales, sino que se necesita una mayor comunicación
entre los mismos con el objeto de compartir experiencias, programas, etc., que
permitan darlas a conocer y ayudar a su implementación e incorporación de una
manera más eficaz.
Ante la problemática descrita, los farmacéuticos
clínicos especializados en salud mental ofrecen aportaciones razonables para su
paliación 10. En EEUU las primeras plazas de
farmacéuticos con dedicación especial a salud mental datan del inicio de los
años 70, aunque ya desde los años 60 las universidades estaban ofreciendo
formación adicional especializada al respecto para farmacéuticos. En nuestro país,
las primeras plazas de farmacéuticos especialmente dedicados a salud mental se
crearon al inicio de los ochenta del siglo pasado; pronto empezaron a sumarse
farmacéuticos en el ámbito psiquiátrico penitenciario y los que se incorporaron
a través de los servicios para drogodependencias y los programas de
mantenimiento con metadona, años después con la reforma psiquiátrica se irían
sumando en bloque los farmacéuticos de hospitales generales. En la farmacia
rural y de barrio la salud mental ha estado siempre presente, por razones
obvias de accesibilidad y cercanía al ciudadano. Durante estos 40 años se ha
experimentado un lento, pero cualitativo incremento de la participación de los
farmacéuticos en las áreas de salud mental, aunque no siempre han sido bien recibido
por otros profesionales, que les han considerado intrusos.
En 1990 la revista American
Journal of Hospital Pharmacy 11 publicó el artículo que presentaba
un concepto revolucionario en el ámbito asistencial farmacéutico: la atención
farmacéutica. Desde este momento al farmacéutico dispensador de fármacos y
elaborador de fórmulas magistrales, se le adjudicaba una responsabilidad
adicional como proveedor de servicios y de información para mejorar la calidad
del proceso asistencial y la atención al paciente. Esta responsabilidad se
fundamenta en la necesidad de disminuir aquellos eventos que eran causa, tanto
de la reducción de la eficacia de los tratamientos farmacológicos, como del
aumento del riesgo de los mismos, mediante la una adecuada colaboración en la
gestión de los problemas relacionados con el medicamento 12. De este
modo, la Organización Mundial de la Salud propuso al farmacéutico un papel
relevante en el incremento de la seguridad del paciente y también en la
consecución de resultados adecuados del tratamiento farmacológico, mejorando la
calidad de vida del paciente 13.
La atención farmacéutica (AF) incorporó, a la
actividad del farmacéutico, una serie de nuevos objetivos asistenciales como la
revisión de las dosis de los tratamientos, la evaluación de los riesgos de
padecer efectos adversos y la prevención de los problemas que alteran la
eficacia de los mismos. Esta actividad desencadenó un debate interesante dentro
del colectivo médico que calificó la nueva actividad como innecesaria y costosa
14 y 15, pero la realidad es, que se abrió un amplio debate sobre el
nuevo rol del farmacéutico 16 que impulsó su reconocimiento. La ley de garantías del uso racional del medicamentos
y productos sanitarios 17 y la ley de ordenación de las profesiones
sanitarias 18, respectivamente, definen las funciones asistenciales
del farmacéutico y especifica la necesidad de formación especializada en
determinados casos (en la farmacia hospitalaria y en centros de atención
primaria). Queda claro que el farmacéutico forma parte del equipo multidisciplinar
de atención a la salud y que es competente en todo lo relativa a la
farmacoterapia. El equipo de salud mental no es una excepción al respecto. La evaluación del uso de los psicofármacos
constituye un indicador básico en los Sistemas de Información para la
evaluación de servicios en Salud Mental 19, junto con otras
actividades prioritarias en la estrategia de salud mental nacional, que el
farmacéutico asume tanto en su faceta asistencial, como investigadora 20.
La incorporación del farmacéutico clínico a la actividad
asistencial demuestra sus beneficios en diferentes áreas clínicas, que por su
naturaleza compleja requieren de un enfoque multidisciplinar, en el que, con
una actitud respetuosa de colaboración y complementariedad, se amplíen las
perspectivas del conjunto del equipo con aportaciones específicas de cada
disciplina. En el área de la salud mental se destacan aquellas actividades que
tienen que ver con la política de selección de tratamientos, la prevención de
situaciones de riesgo por efectos adversos o por combinaciones inadecuadas de
los medicamentos, especialmente importante en pacientes con deterioro cognitivo,
y con el desarrollo de guías clínicas (algoritmos) que permitan obtener los
mejores resultados en salud para los pacientes que padecen problemas de salud
mental 21. También hay que mencionar el papel que desempeña el
farmacéutico clínico con habilidades en neuropsiquiatría en la asistencia a
pacientes hospitalizados con comorbilidades psiquiátricas; el farmacéutico
puede proporcionar adecuado consejo en la adaptación de la dosis por problemas
hepáticos y/o renales, ajuste de la dosis en base a determinación de los
niveles plasmáticos analizados, retiradas graduales del tratamiento,
estableciendo equivalencias terapéuticas, y siendo un elemento de comunicación
eficaz en el entorno hospitalario 22. El consumo creciente de
psicofármacos preocupa ya que parece reflejar un fenómeno de medicalización del
malestar, precisando de una racionalidad a la que puede contribuir el
farmacéutico mediante su participación como miembro de pleno derecho de los
equipos de salud mental, al ser experto del medicamento, en la valoración y
posicionamiento de los psicofármacos y en la información, seguimiento y
optimización de la psicofarmacoterapia de los pacientes. Otros momentos de
interés mayor, al constituir puntos críticos, son los de transición entre
niveles asistenciales, donde el farmacéutico clínico debe realizar actividades
de conciliación de los tratamientos, esencialmente dada la condición frecuente
de pluripatologías, que precisa de diferentes especialidades médicas, que
concurren en los usuarios de salud mental.
Los farmacéuticos vienen desarrollando muchas
funciones, ya clásicas, en el ámbito de salud mental 23 y 24. Los
farmacéuticos no han contado con el apoyo decisivo de los gestores sanitarios y
se han basado para su actividad en una actitud voluntarista y asertiva,
debiendo profundizar y potenciar este último aspecto, y documentar las
actividades y evaluar los resultados obtenidos mediante indicadores
consensuados, además de reclamar más apoyo institucional 25.
Las experiencias publicadas en el ámbito de la
farmacia comunitaria en nuestro país, ponen de manifiesto el interés de esta
por la salud mental. Abarcan desde actividades de atención farmacéutica
orientadas a mejorar la adherencia a la farmacoterapia en pacientes con
problemas de salud mental 26, pasando por el desarrollo de técnicas
de comunicación y aproximación a este tipo de pacientes 27, a la
lucha contras el estigma de las enfermedades mentales 28.
En Reino Unido existe formación académica de
postgrado 29 y una acreditación corporativa específica para
farmacéuticos dedicados a salud mental (CMHP - College of Mental Health
Pharmacy ) 30. No obstante, existe un déficit de oferta de
formaciones para farmacéuticos en el área de la salud mental, en España en
particular y en Europa en general, excepto Reino Unido. Aunque todas las
facultades de farmacia europeas imparten clases teóricas relacionadas con la
salud mental, solo el 13% de las que respondieron a una encuesta ofrecían la
posibilidad de una pasantía optativa en farmacia psiquiátrica, frente al 92% en
EEUU 31. Existe un círculo vicioso que se va rompiendo con
voluntarismo y esfuerzo, hay muy pocos farmacéuticos dedicados a salud mental
en nuestro país, que además están sobrecargados de trabajo, lo que dificulta el
desarrollo de actividades formativas y de colaboración con las universidades, y
como consecuencia se perpetúa la escasez de farmacéuticos especializados en
salud mental. No obstante, los temas de salud mental son sistemáticamente
abordados a los niveles pregrado y posgrado desde una perspectiva de la
“atención farmacéutica” 32 y esperamos que cada vez con más
intensidad.
Algunas experiencias demuestran los beneficios de la
incorporación de un farmacéutico clínico especializado en salud mental al
equipo de asistencia. En su trabajo en la asistencia a personas “sin techo”, este
profesional visitó a los pacientes asignados una vez cada 4-6 semanas,
identificando errores de medicación, detectando y reduciendo reacciones
adversas a la medicación o falta de eficacia o necesidades de un nuevo
medicamento, realizando ajustes de dosis y actividades educativas sobre la
adherencia, simplificando los tratamientos para reducir la polifarmacia y
refiriendo a otros servicios cuando fue necesario. Su actividad se concluyó en
una clara reducción del tiempo medio de espera para las consultas con el
equipo, y un ahorro considerable en el costo global de las intervenciones
clínicas del equipo, estimado en más de 60.000 $ USA/año 33.
Los farmacéuticos especializados realizaron con
éxito consulta en la clínica psiquiátrica ambulatoria siguiendo un protocolo de
práctica colaborativa, atendiendo a pacientes con depresión mayor,
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar. Se ocuparon del
manejo de la medicación, del seguimiento clínico de la eficacia y seguridad de
esta, y la provisión de servicios cognitivos relacionados con la medicación y
en caso necesario la referencia a otros profesionales del equipo 34.
También se han ocupado adecuadamente del seguimiento de sujetos con trastornos
depresivos, de ansiedad o con trastorno de estrés postraumático 35.
Un farmacéutico clínico especializado en salud
mental incorporado a un equipo de psiquiatría de enlace de un hospital general
atendió al 6% de todos los pacientes hospitalizados en los 9 meses que duró el
estudio. Sus intervenciones estuvieron relacionadas principalmente con
problemas de conciliación de la medicación (31%) y problemas de seguridad de
los medicamentos (27%). Por tipo de trastorno mental, la mayoría de las
intervenciones están relacionadas con problemas depresivos e ideación suicida
(42%), seguidas de abuso de sustancias (17%), delirium (14%), y esquizofrenia
(11%). Las recomendaciones del farmacéutico fueron completamente aceptadas por
el resto del equipo en más del 85% de los casos, siendo las más aceptadas las
peticiones de pruebas de laboratorio adicionales (99%) y las menos aceptadas
las sugerencias de discontinuación de medicación y cambio de dosis (81%). Las
intervenciones relacionadas con la educación/información al paciente sobre su
farmacoterapia y las relacionadas al registro de alergias y problemas de
tolerancia/seguridad en la historia clínica se realizaron independientemente de
la consideración al respecto del resto del equipo 36.
En la literatura sobre
equipos asistenciales en salud mental de nuestro país, observamos que suelen
estar formados por hasta 20 miembros entre diversos profesionales, pero entre
ellos no figura el farmacéutico” 37, que a lo sumo puede quedar
incluido en un subgrupo misceláneo de profesionales 38. Por ejemplo,
en el documento de Estrategia autonómica de salud mental del País Valenciano
para el quinquenio 2016-20, figura el siguiente dato relativo a la distribución
de profesionales de la red salud mental disponible: 302 psiquiatras, 168
psicólogos, 296 enfermeros, 53 trabajadores sociales, 310 técnicos auxiliares,
y 13 terapeutas/monitores ocupacionales 39. No figura ningún
farmacéutico, pero es más, esta situación no tiene visos de reconsideración, ya
en el Consejo Autonómico de Salud Mental, creado en 2019, figuran diversos
profesionales y representantes corporativos de las profesiones sanitarias, de
nuevo el farmacéutico está ausente 40.
Para resumir, la asistencia
a la salud mental tiene como pilar fundamental la psicofarmacoterapia, pero
ésta rinde con frecuencia resultados insatisfactorios por ineficacia y/o por
causar efectos adversos. La respuesta es frecuentemente una escalada en la
farmacoterapia y un aumento de la carga asistencial debida a ella.
Simultáneamente, y por este motivo, se produce una infrautilización de otros
abordajes terapéuticos de carácter psicológico y social, que además son demandados
por los usuarios. Los profesionales farmacéuticos clínicos formados en el área
de salud mental consideran esta un área atractiva y se su competencia, y pueden
ayudar, participando en el equipo asistencial en los distintos niveles, a
prevenir y solucionar problemas relacionados con los psicofármacos y otros
medicamentos, liberando a los restantes miembros para acometer otros abordajes
terapéuticos y preventivos, tan necesarios. Actualmente existe una carencia de
estructuras y procedimientos de trabajo para realizar esta tarea, deficiencias
que debieran corregirse en los planes de salud mental, es fundamental la
participación del facultativo farmacéutico, como miembro de pleno derecho de
los equipos de salud mental experto en medicamentos, en la provisión de
información, valoración y posicionamiento de los psicofármacos, así como en la
racionalidad y optimización de los tratamientos farmacológicos de los pacientes
concretos. El usuario de salud mental es el destinatario último del esfuerzo
asistencial, que debe ir dirigido a fortalecer su autonomía y autocuidado,
siendo la adherencia al tratamiento es un aspecto fundamental y que esta es
imposible sin su voluntad libre.
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