Pharmakón, siglo XXI

Se suele entender como “efectos terapéuticos” aquellos efectos inducidos por los fármacos que fomentan alcanzar unos “objetivos terapéuticos”. En la medida en que estos objetivos terapéuticos contribuyen a la salud mental se puede afirmar que los efectos terapéuticos generan salud mental. Asimismo, se entiende por “efectos secundarios” aquellos efectos que son consustanciales al efecto principal del fármaco, es decir, que acompañan inevitablemente al efecto terapéutico, pero que, por el contrario, no contribuyen a generar salud mental y si ni quiera contribuyen a generar salud. Esta dualidad ya estaba impresa en la palabra etimológica griega pharmakon, que quería decir “aquella sustancia que tiene una potencia curativa, es decir, que tienen la propiedad de ser remedio, pero que al mismo tiempo es potencia venenosa”. Trataré de dar algunas claves para entender cómo potenciar el efecto terapéutico con respecto al efecto adverso de un fármaco.

Pero antes, para entender qué es un fármaco en nuestros tiempos, debemos actualizar la definición porque ya no estamos en la Grecia clásica sino en el siglo XXI y en un mundo globalizado. Y lo que ha ocurrido desde entonces es que un nuevo atributo se ha agregado al clásico pharmakon que ya no es solo “potencia curativa” al tiempo que “potencia venenosa”, sino que ahora además es mercancía que circula por un mercado, es decir que se ha agregado una “potencia mercantil” al clásico pharmakón. ¿Qué implicaciones puede tener esto con respecto al tema que nos interesa? Es complejo tratar de explicarlo con brevedad, pero lo intentaré:

El conocimiento científico del que disponemos de los psicofármacos es un conocimiento que se genera mayoritariamente en los ensayos clínicos que las agencias reguladoras (FDA, EMEA…) exigen a la industria farmacéutica para permitirles comercializar el fármaco en tanto mercancía. Y este conocimiento científico es limitado. Limitado a un contexto experimental, limitado a unas condiciones de uso. Limitado en dosis. Limitado en polifarmacia. Limitado a un perfil poblacional muy concreto. Y, sobre todo, limitado en el tiempo (la mayoría de los estudios suelen durar unas pocas semanas o meses). Sin embargo, las condiciones en las que luego se usan los fármacos en el mundo real son muy distintas, lo cual limita seriamente la aplicación de ese conocimiento científico que está circunscrito a esa situación ideal del experimento.

Hay, por lo tanto, un salto cuántico entre dos territorios. A un lado, un territorio experimental cuyo fin último es el fármaco como mercancía; se trata de un territorio ordenado, bien urbanizado, y fuertemente industrializado que vamos a denominar (si me lo permitís y para hacerme entender mejor) “Territorio Manhattan”. Y de ahí saltamos hacia otro territorio más caótico que es el del mundo real y donde el fin del fármaco es generar salud, es decir, encontrar ese equilibrio en el que esa potencia curativa supere a la potencia promotora de adversidad y donde ya no quede rastro alguno de mercancía. Vamos a denominar a este territorio “Territorio selvático”. Este salto entre estos dos territorios tiene muchas implicaciones. Voy a destacar algunas que me parecen especialmente relevantes.

1. Cada uno de estos dos territorios (el Territorio Manhattan del fármaco como mercancía y el Territorio Selva del fármaco como sustancia generadora de salud) tienen su propias lógicas, y tienen sus propios modelo teóricos que les sirven para sus distintos fines. El territorio Manhattan está diseñado y organizado según un modelo teórico que llamamos “modelo biologicista”. Es un modelo que dice que la enfermedad mental tiene su origen, y está determinada por factores biológicos, es decir, por desequilibrios en la neurotransmisión de los cerebros de ciertas personas. El territorio Manhattan no puede entenderse sin esta concepción porque se basa en él para diseñar sus ensayos clínicos. Dicho de otro modo: es imposible diseñar ensayos clínicos sirviéndose de otro modelo teórico que no sea el biologicista. Dicho aun de otro modo: el fármaco para devenir mercancía necesita del modelo biologicista. Si optásemos por otro modelo que no fuese el biologicista anularíamos el modelo industrial, y el Territorio Manhattan pasaría a ser un Territorio Detroit, es decir, un compendio de edificios industriales en ruinas.

2. Saltamos. Estamos en el Territorio Selva. La pregunta fundamental es: ¿podemos extender el modelo teórico del Territorio Manhattan a este otro territorio del mundo real?. Eso se puede saber haciendo estudios que vean cómo se comporta la realidad bajo este modelo. Es decir, ¿el modelo se ajusta a la realidad de lo que observamos en nuestra experiencia cotidiana? ¿Es explicativo de la realidad? ¿tiene capacidad predictiva? ¿es fiable? Una respuesta rigurosa a estas preguntas sería contestar que más bien no. Y la razón es que aquel modelo estaba específicamente diseñado para el fármaco en tanto mercancía y no para el fármaco en tanto sustancia generadora de salud. Porque, de hecho, es decir, en este territorio selvático del mundo real, la salud mental no está únicamente determinada por factores biológicos. Y tampoco los efectos farmacológicos están determinados exclusivamente por factores biológicos.

Un conocimiento actualizado y no circunscrito a los ensayos clínicos del Territorio Manhattan, es decir, tomando en consideración el conocimiento generado en otros territorios como el de la neurociencia, la antropología, la sociología, la psicología social o la salutogénesis nos lleva a la conclusión incontestable de que tanto la salud mental, como los efectos farmacológicos no dependen exclusivamente de factores biológicos en cerebros individualizados, es decir, que no sólo están determinados por los sistemas de neurotransmisión. Es más complejo y también más esperanzador.

Por tanto, una actitud puramente científica nos llevaría a desestimar el modelo biologicista para su aplicación en el “territorio selvático” y actualizarlo por otro que sea capaz de explicar, predecir, integrar, todo lo que ocurre cuando de hecho las personas empiezan a medicarse, es decir, la implicación que tiene de hecho la medicación en la vida de las personas y no solamente en sus sistemas de neurotransmisión.

¿Qué quiere decir todo esto?

1. En primer lugar, cuando una persona toma medicación, esa medicación le genera una experiencia. Una experiencia que modifica su vida. Y en ese modificar su vida, la medicación genera siempre una experiencia única. Y cuando digo “experiencia” quiero decir “conocimiento”. Un conocimiento que no servía de nada, es decir, que no sería útil, en el Territorio Manhattan pero que es absolutamente necesario explorar en el Territorio Selva. Tenemos formas de explorar este conocimiento experiencial de una manera rigurosa sobre todo con técnicas que provienen del Territorio de la Antropología, y que son mucho más adecuadas para abordar un conocimiento que emerge de la experiencia humana, allá donde las herramientas de psicometría no llegan. Por tanto, la experiencia que cada persona tiene con su medicación en su día a día es un conocimiento ineludible, imprescindible, que debe ser explorado e integrado en la toma de decisiones clínicas, donde, recordémoslo de nuevo, no queda un ápice de mercancía en el fármaco y por tanto, de lo que se trata es de procurar salud mental. Un apunte más. Este conocimiento experiencial sólo lo puede albergar la persona afectada que es la posee la certeza subjetiva de su experiencia, es decir, que sabe de hecho, cómo está siendo afectado por su medicación. Este conocimiento experiencial es un conocimiento que nunca puede ser a priori, que no se sabe de antemano, que ninguna prueba científica puede pre-anunciar. Que sólo empieza a emerger a posteriori, con el primer acto de la primera pastilla que atraviesa su garganta.

2. De lo que se trata, por tanto, es de explorar cómo la medicación está interaccionando en la vida de esa persona, qué recursos propios está activando y qué otros recursos está desactivando. Y trabajar con aquellos recursos que están siendo desactivados por la “potencia adversa” del pharmakon. Pongamos por caso que a un individuo que se llama “Pedro”, por poner un ejemplo, una medicación le ayuda a gestionar mejor su sintomatología psicótica, y Pedro es capaz de experimentar esta “mejor gestión de sus síntomas”. Sin embargo, la misma medicación le hace engordar. La obesidad es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y de cáncer, por lo tanto, a Pedro, que lo que quiere es salud, le preocupa esa “potencia adversa” de la medicación que toma. Una de las primeras cosas que habría que hacer es tener presente esa máxima que ya enunció el médico Paracelso en el siglo XVI que decía “sólo la dosis hace al veneno”, es decir, habría que buscar ese grial que representa la “dosis mínima efectiva”. Una vez hecho, Pedro debería activar sus recursos promotores de salud. Por ejemplo, Pedro puede acordarse de que cuando era joven le encantaba jugar al básquet, y que además se lo pasaba muy bien con sus colegas. Puede tratar de retomar eso. Si la medicación le está mermando además otras áreas que implican que a Pedro le cueste mucho tomar esta iniciativa, necesitaría encontrar apoyo y recursos que le ayuden a tomarla. Puede que encontremos un club deportivo en su barrio, puede que necesite despertarse menos sedado para que pueda levantarse de la cama y emprender su día, o puede que haya que contactar con alguien de su red cercana para que le ayude a tomar ese primer impulso. Lo que habría que evitar es que esa “potencia adversa” del fármaco no quedase contrastada por alguna acción, porque entonces, esa “potencia adversa” podría desarrollarse hasta el infinito. La salud es siempre proactiva. Tomar medicación puede conectar con cierta noción de salud-pasiva en la que es suficiente tomarse la medicación porque esta hace todo el trabajo por nosotros. La salud es siempre propiedad del cuerpo y el espíritu de Pedro. Nadie se la puede expropiar. La salud pertenece a las comunidades, por lo que también hay una vertiente política, absolutamente necesaria, de la salud mental. Si, por ejemplo, Pedro no encuentra en su barrio ni un solo espacio verde, ni un solo parque donde poder siquiera salir a pasear, construir salud mental pasaría por ese activismo comunitario en la exigencia de zonas verdes. Pedro podría asociarse a la Asociación de Vecinos de su barrio y tomar parte en las reivindicaciones de participación ciudadana. Esta activación política de Pedro representaría construcción de salud mental.

En definitiva, el trabajo con Pedro pasaría por activar sus recursos en salud para que poco a poco vaya transformando esos hábitos sedentarios y de esta manera contrarrestar y superar la “potencia adversa” del fármaco. Esto implica trabajar bajo un modelo de activos para la salud. Activos y recursos tanto personales como comunitarios. Este modelo de activos comunitario encaja mucho mejor con la clásica noción de pharmakon, es decir, es útil y funcional para extraer la “potencia curativa” del fármaco y limitar o contrarrestar la “potencia adversa”. Este modelo de activos comunitario, sin embargo, no es útil, ni funcional al fármaco en tanto mercancía. El fármaco nunca podrá devenir mercancía, y seguirá siendo pharmakón, bajo este modelo comunitario de salud. Los modelos teóricos, más que verdades absolutas, son útiles a determinados intereses. Cada interés, tiene su modelo.

3. Por último, esta visión de la biología dinámica puede explicar mucho mejor algunos patrones que observamos en el Territorio de lo real con el uso de psicofármacos. Puede explicar dos que me parecen muy relevantes:

A.   ¿Qué ocurre con el tiempo? ¿Pierden efectividad los psicofármacos o consiguen mantenerla? ¿Por qué la tendencia que se observa es que las personas cada vez reciban más dosis y más fármacos? y ¿por qué es tan poco frecuente que a alguien se le retire la medicación? Es decir, la tendencia que podemos observar en este Territorio de lo real es que las personas, una vez que empiezan a tomar psicofármacos cada vez tomen más dosis y se les añada más medicación, es decir, con el tiempo, la tendencia es a que sus tratamientos sean cada vez más complejos. ¿Qué modelo teórico puede explicar esto? Y sin embargo, existen modelo teóricos que provienen de la neurociencia o de la inteligencia artificial que sí son capaces de explicar esto que observamos. Una vez más se trata de actualizar modelos.

B.    Cuando a alguien se le retira la medicación y luego tiene un brote, ¿es porque en realidad necesitaba la medicación para funcionar, o puede considerarse el brote un efecto mismo de la medicación y en concreto, de su retirada? ¿Puede un neuroléptico producir psicosis? La respuesta es que si, que una retirada brusca o rápida de un neuroléptico puede inducir una psicosis. Por eso las retiradas deben hacerse de forma progresiva y para eso se necesita de un acompañamiento técnico y se necesitan de dispositivos que rara vez se activan (como la formulación magistral).

Por tanto, y con esto acabo, se propone: para el Territorio de lo Real trabajar la salud mental bajo un enfoque multicultural, dinámico, holístico y comunitario.

·    Roberto Campos, define la salud multicultural como “la práctica y el proceso relacional que se establece entre el personal de salud y los pacientes, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recíproco entendimiento para que los resultados del contacto sean satisfactorios para las dos partes”.

·    Las experiencias, significados y sentidos que las personas atribuyen a su medicación pueden ser explorados y estudiados con rigor a partir de la gente y las comunidades, con el fin de integrar esta voz en las decisiones clínicas. Una manera muy eficaz de explorar este conocimiento experiencial consiste en emplear prácticas artísticas contemporáneas como la fotografía, la música, el teatro, la narración, el video-arte o el cine por poner algunos ejemplos. Esto ofrecería a las comunidades la oportunidad de concienciarse de su propio sistema de valores y significados. A partir de ahí, estas comunidades (que podrían incluir a profesionales sanitarios) podrían activarse propedéuticamente con respecto a sus propios discursos, para después activarse políticamente en la construcción de su propia salud mental. 

Paco Martínez-Granados

Síndrome fetal valproico.

María Puig

Emilio Pol

El ácido valproico es un anticonvulsivante de amplio espectro de actividad antiepiléptica cuyo mecanismo de acción se relaciona con el aumento de la acción inhibitoria del receptor GABA. Está indicado en epilepsia y para episodios maníacos en el trastorno bipolar cuando el litio está contraindicado¹.

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) el 13 de octubre del 2014 emitió una nota informativa  ² sobre las nuevas recomendaciones en el uso del ácido valproico en niñas y mujeres con capacidad de gestación. En España en ese momento el principio activo estaba comercializado como: Depakine®, ácido valproico G.E.S.® y Depamide® (valproamida, profármaco de valproato), este último actualmente está retirado.

La AEMPS redactó las siguientes recomendaciones:

●         No debe administrarse ácido valproico ni a niñas, ni a mujeres con capacidad de gestación ni a mujeres embarazadas, a menos que otras terapias para el tratamiento de la epilepsia o los episodios maníacos asociados al trastorno bipolar no hayan sido tolerados o hayan resultado ineficaces.

●         Las mujeres con capacidad de gestación en tratamiento con ácido valproico deben utilizar algún método anticonceptivo eficaz durante todo el tiempo que dure el tratamiento y se les explicará detalladamente los riesgos que correrá el feto en caso de embarazo.

●         Se deberá informar a las mujeres en tratamiento que en caso de embarazo no deben suspender la medicación sin consultar previamente a su médico.

●         Si una mujer se quedase embarazada mientras está tomando ácido valproico se realizará una valoración minuciosa de los beneficios y los riesgos, considerándose otras alternativas terapéuticas. Si finalmente se decidiese continuar con el tratamiento:

●         Se utilizará la menor dosis eficaz de ácido valproico, fraccionando la dosis diaria en varias tomas a lo largo del día. Preferiblemente se utilizarán formulaciones de liberación prolongada.

●         Se iniciará precozmente la monitorización prenatal para vigilar el desarrollo del feto.

●         Se informará al pediatra y profesional de enfermería encargados de los controles de salud de los niños prenatalmente expuestos a ácido valproico acerca de esta exposición para que puedan vigilar posibles retrasos en la adquisición de los hitos del desarrollo y establecer precozmente las medidas más adecuadas en cada caso.

Además, añadió que La AEMPS está actualizando las fichas técnicas y los prospectos de medicamentos con ácido valproico, que estarán próximamente disponibles en su página web: www.aemps.gob.es, junto con material suplementario informativo tanto para los profesionales sanitarios como para las pacientes.

El 13 de febrero de 2018 surgió otra alerta³, ya que se realizaron estudios donde se observó que las medidas adoptadas redactadas en la alerta anterior no habían sido suficientemente efectivas. Por tanto, en esta nueva alerta se intensificaron las restricciones anteriores y se introdujeron nuevas medidas para mejorar la información y asesoramiento de las mujeres. Las modificaciones indican que tanto para la epilepsia como para episodios maníacos del trastorno bipolar no debería utilizarse el ácido valproico en mujeres con capacidad de gestación, salvo que no hubiera otra alternativa, y además se cumplieran las condiciones de plan de prevención de embarazo. Resaltando que en el trastorno bipolar en el embarazo su uso está contraindicado. Además, se redactó como se ha mencionado anteriormente un plan de prevención de embarazos mucho más exhaustivo y también comenta que se actualizarán los materiales informativos cómo son las guías para los profesionales sanitarios y pacientes y añade una tarjeta de información para las pacientes. Adicionalmente en los envases se incluye la advertencia y tarjeta de información para el paciente. La AEMPS recalcó en esta última alerta la importancia de que los profesionales sanitarios verifiquen que se cumplan las condiciones del plan de prevención de embarazos y que el ácido valproico se utilice en las condiciones autorizadas.

Tras cinco meses, el 24 de julio de 2018 surgió la última alerta⁴ hasta la fecha donde la AEMPS comunica la disponibilidad de los materiales informativos mencionados, además de un formulario de conocimiento de riesgos que deberá firmar el médico y la paciente. Por último, indicó que estos materiales son necesarios para informar a todas las pacientes y seguir las condiciones de uso. Además implicó al farmacéutico en la tarea de informar a las pacientes sobre el uso del valproico en edad fértil.

Anteriormente en la ficha técnica del año 2000⁵ de estos medicamentos había un apartado de embarazo y lactancia donde si comentaba el riesgo teratógeno, aunque no recomendaba el uso de anticonceptivos, pero sí no prescribir este durante el primer mes de embarazo además de la monoterapia y la utilización de la mínima dosis diaria eficaz y repartirla en varias tomas.

Estos conocidos efectos adversos en la actualidad, son descritos por primera vez en 1980⁶ y en 1982 se relató el primer estudio que describe casos de defectos en el tubo neural relacionados con la toma del ácido valproico⁷. En 1984 surgió el término síndrome valproico fetal⁸, que se describía ya con muchas de las características que se describen a continuación.

Los defectos en el tubo neural son los más comunes, ya que el ácido valproico tiene efectos en la región lumbosacra e interfiere en el proceso de formación de este, que implica la enfermedad de la espina bífida entre otras. También las anomalías musculoesqueléticas ocurren con frecuencia solas o asociadas a otras malformaciones, como son aranodactilia, superposición en dedos, en las extremidades, abdomen etc. Los rasgos más característicos de la cara son microcefalia o macrocefalia; frente ancha y larga con hipertelorismo, que se define como separación entre los ojos, en los ojos podemos observar epicantos, surco infraorbitario, cejas poco desarrolladas; la nariz pequeña, ancha y puente aplanado, surco nasolabial largo y ancho; labio superior alargado con bordes de bermillon fino, labio inferior grueso y comisuras labiales inclinadas hacia abajo; hipoplasia de línea media, microrretrognatia, hendidura palatina e hiperplasia gingival. También se asociaron problemas como defectos cardiacos, labio leporino, anomalías genitales como hipospadia, oculares como estrabismo y nistagmo, de la piel, pulmonares, renales y en algunos casos muerte prematura asociada a malformaciones cardiovasculares. ^9-12

En una publicación del año 2016 ¹³ que analizaba la prevalencia de malformaciones congénitas asociada al uso de anticonvulsivantes durante el embarazo, se llegó a la conclusión de que los niños expuestos in útero a valproato (VPA) tenían un mayor riesgo de malformación en comparación con los niños nacidos de mujeres sin epilepsia (N = 467 vs 1936, RR 5,69, IC del 95%: 3,33 a 9,73) y de mujeres con epilepsia no tratada (N = 1923 vs 1259, RR 3,13, IC del 95%: 2,16 a 4,54). Los niños expuestos a VPA tuvieron un riesgo de malformación del 10,93% (IC del 95%: 8,91 a 13,13), mayor que con los otros anticonvulsivantes estudiados. Las malformaciones más frecuentes asociadas fueron en relación con el tubo neural, cardiacas, orofaciales, craneofaciales y malformaciones en las extremidades.

Por otra parte la exposición del feto en el útero al VPA, puede provocar efectos adversos de aparición más tardía, como son los trastornos en el neurodesarrollo, las probabilidades de que ocurran son según un estudio hecho por la universidad de Liverpool del 12% en monoterapia y 15% en politerapia. Además el espectro del autismo fue frecuentemente diagnosticado entre estos niños ¹⁴. Estos pueden ser trastornos en el desarrollo cognitivo, retrasos en el desarrollo temprano del lenguaje o caminar, relacionados con las habilidades intelectuales ¹⁵.

Aunque el ácido valproico, según las fichas técnicas de los medicamentos que lo contienen¹, como hemos comentado inicialmente está indicado en epilepsia y en episodios maníacos en el trastorno bipolar cuando el litio está contraindicado o no se tolera, la AEMPS, recalca que debería usarse en mujeres en última instancia^2,3,4 .No obstante, en numerosos artículos se refleja su uso fuera de indicación de ficha técnica e incluso afirman que se prescribe más en otros trastornos psiquiátricos diferentes al de su indicación ^16,17,18.

En un estudio realizado en el sistema nacional de salud en Lanarkshire ubicado en Escocia, se concluyó que el ácido valproico es el anticonvulsivante más prescrito, con usuarios que tienen una media de edad de 39,7 años ¹⁹. Un estudio posterior realizado en Reino Unido, concluyó que en mujeres en edad fértil que recibían el fármaco apenas se informaba de sus riesgos: en el 16% de los casos había alguna evidencia de que se habían comentado a las pacientes los riesgos teratógenos, el 29% había tratado el tema de la concepción y contracepción y en un 4% se había recomendado el ácido fólico en caso de que hubiese embarazo¹⁶.

Para finalizar, mencionar que existen asociaciones de víctimas del fármaco en España, Avisav, que se inició en junio de 2018. Además, hay otras asociaciones en el resto del mundo ²⁰.

La hiperprolactinemia puede afectar a la fertilidad, pero no es una garantía de infertilidad, ni se debe considerar un método fiable de anticoncepción. El anticonceptivo medroxiprogesterona acetato, es el método más eficaz en la prevención de embarazo con un 99% de efectividad y el recomendado por Seeman ²¹ en mujeres con esquizofrenia.

En muchas ocasiones se ha podido observar como motivo de no emplear la anticoncepción la abstinencia sexual o que no se tienen relaciones. Hay que destacar que hay evidencias que sugieren que las mujeres con enfermedad mental grave son más propensas a tener un número más alto de relaciones sexuales y de embarazos no deseados ²²

En un estudio realizado en Bakirkoy Neuropsychiatry Hospital Psychiatric Outpatient Clinic, se determinó que en mujeres que padecen esquizofrenia y trastorno bipolar el conocimiento sobre anticoncepción era nulo en la mayoría de los casos, tampoco tenían conocimiento sobre los anticonceptivos parenterales y en cuanto a concretar medidas anticonceptivas o planear formar una familia fue significativamente más bajo en los grupos con esquizofrenia y trastorno bipolar en comparación con otros grupos.En cuanto a las revisions ginecológicas, el porcentaje más alto correspondía a no haber tenido una revisión en los últimos 3 años o no haberla tenido nunca.El asesoramiento por parte del psiquiatra sobre medidas anticonceptivas fue muy baja en este grupo de pacientes. Por lo que la conclusión fue que el personal sanitario debería estar más alerta sobre las necesidades de los pacientes con enfermedad mental en este punto ²³.

En otro estudio realizado en 1989 que recogía pacientes de 18 a 40 años, se recogió que al menos un 73% se habían quedado embarazadas una vez en su vida, de estas mujeres 23%habían tenido abortos espontáneos, un 31% se habían practicado el aborto y un 45 % habían dado a luz. Muchas pacientes habían tenido un riesgo alto de tener embarazos no esperados y el 33% tenían una vida sexualmente activa y no querían quedarse embarazadas, pero afirmaban no tenían un control durante sus relaciones sexuales. Por lo que se vuelve a confirmar el estudio mencionado anteriormente. ²⁴

En un artículo publicado en 2013 nuevamente se concluyó que estaban especialmente en riesgo en términos de sexualidad y salud reproductiva las pacientes diagnosticadas de trastorno bipolar. De las 292 mujeres del hospital psiquiátrico de Estambul dónde se realizó el estudio la mitad habían tenido embarazos no deseados. Y de nuevo en cuanto a la anticoncepción, aunque muchas pacientes decían haber usado alguna medida anticonceptiva habían sido incapaces de seguir con ella ²⁵.

Por otro lado, al menos una de cada cinco mujeres que padecen enfermedad mental sufre una violación o intento de violación a lo largo de su vida y la tasa de prevalencia de violencia contra este grupo de mujeres durante toda la vida oscila entre el 16% y el 50% ²⁶. Por lo que la abstinencia sexual no evita desgraciadamente el embarazo en algunas ocasiones.

En el estudio mencionado anteriormente realizado en Estambul ²⁵, se determinó que un tercio de las mujeres habían padecido abusos sexuales. Por otra parte, en una revisión en la que se comparó las tasas en personas con enfermedad mental que eran perpetradores con las que eran víctimas, se determinó que el número de víctimas era el mayor porcentaje ²⁷. Por lo que podemos determinar que las víctimas de violencia en la enfermedad mental están muy presentes.

El ácido valproico es empleado en psiquiatría para condiciones diferentes de las recogidas en la ficha técnica ^17,18. Según el real decreto 1015/2009, de 19 de junio, capitulo III: acceso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas: ``La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. ´´ ²⁸

Puede ocurrir que las pacientes se nieguen a tomar los anticonceptivos, por diferentes motivos personales. En este punto es muy importante la toma de decisiones compartidas. En pacientes con enfermedad mental se ha examinado esta intervención y se ha podido comprobar como aumenta la satisfacción, el tiempo de consulta no aumenta y no es complejo que el paciente sea participante ²⁹. La barrera principal para los profesionales ³⁰ es la duda de si el paciente es competente a la hora de tomar de decisiones, pero no se espera que el paciente quede desamparado ante una decisión, sino que sea conjunta. La toma de decisiones compartida muestra una mayor comunicación con profesionales, una mayor alianza terapéutica y mayor adherencia al tratamiento. Y lo más importante aportarle autonomía al paciente. Por ello en el momento que una paciente no quiera por el motivo que sea tomar el anticonceptivo, no es cuestión de convencimiento. La correcta práctica sería la información y buscar una solución conjunta

El síndrome fetal valproico tras las alarmas de la AEMPs ha desencadenado una serie de titulares en nuestro país, como por ejemplo el del bulletí groc de la universidad de Barcelona, que compara al valproico como la nueva talidomida ³¹.

La molécula de la talidomida fue descubierta en 1954 por una farmacéutica alemana Chemie Grunental, se catalogó como una molécula sedante e hipnótica, y se introdujo en 1957 para la ansiedad, insomnio, nauseas en mujeres embarazadas, en 1959 estaba comercializado en 48 países Europeos, pero en 1960 se publicó un trabajo que exponía una neuropatía periférica asociada a este fármaco. En 1962 Lenz realizó otro estudió en el que se relacionaron efectos del fármaco sobre el feto como la focomelia, aunque hubo afectación a diferentes órganos internos del cuerpo. Además, Lenz estimó que la cifra global de mortalidad del fármaco era un 40% y el número de de niños afectados rondaba los 5850 ³². Aunque hoy en día la organización mundial de la salud estima una cifra de más de 10000 víctimas afectadas. En España el fármaco fue comercializado en 1960 y fue prohibido por orden ministerial en 1962. Y hoy en día existe una asociación en España contra las víctimas de este fármaco, porque, aunque se retiró en 1962 no fue hasta el 2010 con el Real Decreto 1006/2010, de 5 agosto por el que se regulo el procedimiento de concesión de ayuda para los afectados entre 1960-1965 ³³.

Otro hecho remarcable en esta trágica historia fue la correcta actuación de la Dra Frances Kelsey una farmacóloga y doctorada en medicina que fue contratada por la FDA en 1960, coincidió con su primera tarea que fue revisar la comercialización de la talidomida que ya había sido autorizada en varios países. La doctora decidió paralizar la comercialización y exigir pruebas que determinasen que no afectaba al feto, a pesar de la presión pública, tuvo el apoyo de sus superiores de la FDA y gracias a su negativa en cuanto a la comercialización en EEUU solo se detectaron 17 víctimas de la talidomida en este país ^34,35. Su acción tuvo una importancia significativa para defender la importancia de los ensayos clínicos y preclínicos para conseguir una mayor seguridad en los fármacos.

El desastre de la talidomida tuvo varias implicaciones ³², se descubrió que la placenta no protegía al embrión y que había ciertos fármacos las embarazadas no podían utilizar. Además, se empezaron a crear registros de malformaciones en niños. Y dio lugar al desarrollo de una normativa más estricta y regulada para la comercialización, además de categorización de medicamentos que afectaban al feto. Se crearon servicios de información sobre teratógenos en EEUU (SIT) y en Europa el ENTIS, en el que se pueden realizar consultas para la valoración del riesgo durante el embarazo ³².

Con esto tenemos que reflexionar que los primeros estudios sobre teratógenos se realizaron en 1980, y el impacto social no ha sido tan grande como el de la talidomida hasta hace poco con las alarmas por parte de la AEMPS, es posible que este síndrome haya sido más relacionado debido a la enfermedad de la epilepsia o a las enfermedades mentales. Pero hoy en día que ha sido descubierta la causa por la que hay alrededor de 9000 víctimas afectadas en España, deberían replantearse como ocurrió con la talidomida. Emitir normas mucho más restrictivas desde el principio y evitar una serie de daños que afectarán a la vida entera de una persona. Aunque sea una tarea complicada evaluar el cociente riesgo-beneficio de un fármaco sin la utilización en la práctica real, deberían replantearse nuevas medidas para que la farmacovigilancia detecte estos efectos adversos con más antelación y se puedan evitar nuevos desastres. Y de igual manera, debería reforzarse la seguridad de los ensayos en las fases clínicas y pre-clínicas, y estar alerta con cada uno de los efectos adversos.

El profesional sanitario debe tomar ejemplo de la Dra Frances e implicarse. Es importante para concienciar el papel del farmacéutico en la farmacovigilancia y en la detección de alertas asociadas al medicamento. Los farmacéuticos tenemos la oportunidad y la obligación de asegurar que se tomen las medidas de seguridad, en este caso la toma de anticonceptivos o de aportar al paciente la información necesaria.  

Bibliografía:

1.    Ficha técnica del Depakine. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/60351/FT_60351.html#4-4-advertencias-y-precauciones-especiales-de-empleo. (Acceso 19 de enero de 2019).

2.    Ficha técnica del Depakine/ Información adicional/ Nota informativa 16/2014. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/docs/NI-MUH_FV_16-valproato.pdf . (Acceso 19 de Enero de 2019).

3.    Ficha técnica del Depakine/ Información adicional/Nota informativa 3/2018. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2018/NI-MUH_FV_3-acido-valproico.htm . (Acceso 19 de enero de 2019).

4.    Ficha técnica del Depakine/ Información adicional/Nota informativa 10/2018. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2018/NI_MUH_FV-10_2018-Valproato-Depakine.htm . (Acceso 19 de enero de 2019).

5.    Ficha técnica Depakine del año 2000. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com/documentos/2002/12/5/15175.pdf . (Acceso 19 de enero de 2019).

6.    Brown NA, Kao J, Fabro S. Teratogenic potential of valproic acid.Lancet 1980;1:660-1.

7.    Robert E, Guibaud P. Maternal valproic acid and congenital neural tube defects. Lancet 1982;2:937.

8.    DiLiberti JH, Farndon PA, Dennis NR, Curry CJ. The fetal valproate síndrome. Am J Med Genet 1984;19:473-81.

9.     Van Allen MI, Kalousek DK, Chernoff GF, Juriloff D, Harris M, McGillivray BC, et al. Evidence for multi-site closure of the neural tube in humans. Am J Med Genet 1993;47:723-43.

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Aspecto físico y recuperación en la enfermedad mental grave

Lidia Segarra
Emilio Pol

Trastorno mental es un síndrome caracterizado por alteraciones clínicamente significativas del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes.¹

En la literatura internacional se ha llegado al concepto de “trastorno mental grave y persistente”, también denominado “trastorno mental severo”, “enfermedad mental grave de larga evolución” o “enfermedad mental grave y crónica”, aunque éste último está entrando en desuso dado el carácter peyorativo o estigmatizante que puede tener el concepto “crónico” como opuesto a la posibilidad de recuperación o mejora. Este concepto engloba tres dimensiones que deben estar presentes: un diagnóstico psiquiátrico referido a patologías graves (psicosis, trastornos de personalidad, etc.), una situación de discapacidad o desventaja provocada por la enfermedad y un tiempo, referido éste a que el pronóstico de esta enfermedad y de estas desventajas supone que no van a remitir o solucionarse en un breve período temporal.²

Los aspectos más importantes para considerar la efectividad de un tratamiento son: síntomas afectivos y cognitivos, funcionamiento del paciente, bienestar subjetivo y calidad de vida³. Es decir, lograr la rehabilitación. Rehabilitar es ‘restituir a una persona o cosa a su estado anterior’, y  rehabilitación es ‘el conjunto de métodos destinados a recuperar una actividad o función perdida como consecuencia de un traumatismo o enfermedad’. Evidentemente, en el campo médico éste es claramente el objetivo a conseguir, pero dentro del campo de la intervención social, el concepto de rehabilitación no hace ya sólo referencia a la mejora de capacidades o habilidades, sino que también se refiere al conjunto de apoyos o condiciones necesarias para que una persona se mantenga con un nivel de funcionamiento determinado. Así, el rehabilitar incluye tanto el mejorar como el mantener o evitar una situación peor durante el mayor tiempo posible ².

En la enfermedad mental uno de los factores por los que va a estar condicionada la rehabilitación es el estigma social⁴. El estigma social, como ya describió Goffman en 1963, se define como el rechazo social por características o creencias que van en contra de las normas culturales establecidas⁵. Las personas que padecen una enfermedad mental tienen que enfrentarse diariamente tanto a los síntomas de la propia enfermedad como al estigma. Los síntomas característicos de una enfermedad mental como pueden ser las alucinaciones recurrentes, delirios o cambios de ánimo, pueden hacer difícil, para alguien que los padezca, trabajar, vivir independientemente o lograr una calidad de vida satisfactoria. Además de enfrentarse diariamente a estos síntomas, estas personas tienen que lidiar con el estigma que produce ser un enfermo mental, ya que las reacciones por parte de la sociedad dan lugar a desventajas, ocasionando discriminaciones y prejuicios por parte de la comunidad⁶.  

Las personas con enfermedad mental grave y persistente son los principales afectados por el estigma que rodea a la enfermedad mental. Por una parte, son capaces de identificar los estereotipos sociales sobre ellos y los prejuicios sobre sus comportamientos a través de las experiencias de discriminación que viven a menudo. Por otra parte, son víctimas del auto-estigma, al interiorizar estos estereotipos sociales, lo que con frecuencia, provoca en ellos sentimientos de minusvaloración y baja autoestima que fomentan la auto-discriminacion y el auto-aislamiento social⁷. De esta forma, personas que llevan su enfermedad mental lo suficientemente bien como para trabajar tienen sin embargo graves dificultades para encontrar un empleo porque los empleadores los discriminan. Los servicios comunitarios destinados a la reinserción pierden eficacia por esto, y la rehabilitación se frustra⁶.

Podemos decir que la enfermedad mental está muy estigmatizada debido principalmente a que esas personas durante toda su vida van a llevar una etiqueta donde se les va a caracterizar de ‘’locos’’, recibiendo un estigma desde que se levantan hasta que se acuestan, provocandoles un sufrimiento y angustia en su vida diaria.

Estar estigmatizado se define en el diccionario de la lengua como 1. m. ‘’Marca o señal en el cuerpo’’; 2. m. ‘’Desdoro, afrenta, mala fama’’.  La segunda acepción implica que alguien sepa algo indeseable de tu historia. Mientras que la primera implica que alguien vea algo indeseable en ti. ¿Se ve la enfermedad mental? ¿La enfermedad mental conlleva rasgos físicos particulares? El DSM-5 no hace referencia a ningún rasgo físico, por tanto las características desveladoras de la enfermedad tienen que ser algo sobre añadido¹.

El MesH ‘’social stigma’’ (estigma social) buscado en la base de datos PubMed se define como un atributo percibido que está profundamente desacreditando y se considera una violación de las normas sociales⁸. La valoración de la apariencia física de las personas se considera un constructo social⁹. En un metaanálisis donde se realizó una revisión de los estudios cualitativos en el tratamiento antipsicótico cuando se habló sobre el estigma un paciente hizo el siguiente comentario:

‘’Cuando sales, es como anunciar que tienes una enfermedad mental, por que los efectos secundarios llaman la atención sobre el hecho de que tienes una enfermedad mental. Y aunque puede que estés bastante bien mentalmente, los efectos secundarios te estigmatizan ... ni siquiera puedes ir a la casa de tu hermana y salir al patio sin que los vecinos piensen que eres alguien que tiene una enfermedad mental ... sabes tus piernas suben y bajan todo el tiempo y creen que eres un lunático. Es como llevar un letrero en la frente’’ ¹⁰.

La apariencia física ha sido asociada con el estatus y la autoestima, tanto como con las oportunidades sociales. Las mujeres atractivas han sido juzgadas más felices, psicológicamente más sanas, y se sienten más orgullosas de sí mismas que las que no eran atractivas¹¹. Las personas poco atractivas tienen menos oportunidades a la hora de buscar empleo o pareja, y se las trata mucho peor en diferentes situaciones cotidianas que las personas con mejor aspecto¹².

Los individuos atractivos reciben un tratamiento preferencial a lo largo de su vida, lo que resulta en una mayor adaptación social¹³, lo cual se podría decir que presentan una ventaja social definida¹⁴. Los individuos menos atractivos reciben una retroalimentación social menos positiva, esto va a suponer un factor estresante para ellos y va a interferir en el aprendizaje de las habilidades sociales. En consecuencia, pueden ser más propensos a desarrollar síntomas psiquiátricos, ser socialmente incompetentes y ser más propensos a convertirse en pacientes psiquiátricos. Se vio que las personas menos atractivas en el colegio, eran posteriormente diagnosticadas psiquiatricamente con más frecuencia. Comparado con los controles, los individuos con trastorno mental eran calificados con una menor puntuacion en el atractivo físico, incluso después de haberlo controlado por edad y estatus socioeconómico ¹³.

La hipótesis anterior también puede explicar por qué los pacientes psiquiátricos físicamente más atractivos permanecen fuera del hospital durante períodos prolongados, y las mujeres con diagnósticos psiquiátricos más atractivas presentaron mejor ajuste social según los informadores. Además, los pacientes con mejor atractivo pueden ser mejor tratados por el personal y otros pacientes. Esto puede dar lugar a un aumento de su autoestima y confianza, promoviendo que se diera el alta antes¹². Estos hallazgos fueron posteriormente verificados en otro estudio¹⁴.  

El atractivo físico puede estar relacionado tanto con el inicio de la enfermedad mental como con las consecuencias sociales de estar mentalmente enfermo. Esto sugiere que puede haber algún proceso bidireccional donde la falta de atractivo físico aumente el riesgo de enfermedad mental, y la enfermedad mental, a su vez, disminuye el atractivo físico ^12,14.

En general se le presta poca atención a las variables que pueden influenciar el atractivo físico de las personas que padecen algún trastorno mental. Las habilidades sociales pueden considerarse como una de estas variables. Comparado con los controles, los individuos con esquizofrenia demostraron un consistente déficit en las habilidades sociales. Un estudio trató de valorar el atractivo físico de un colectivo de personas con esquizofrenia, luego realizaron un juego de rol para manifestar y puntuar sus habilidades sociales y posteriormente se volvió a juzgar el atractivo de las mismas. Se encontró una correlación significativa entre la valoración de la belleza tras realizar el juego de rol y la destreza social manifestada durante el mismo, pero no entre la destreza social y la valoración de la belleza antes del juego de rol. Ambas valoraciones de la belleza correlacionaron significativamente entre sí¹³.  Las habilidades sociales deficientes en la enfermedad mental pueden aumentar las percepciones negativas por parte de la comunidad a través de la disminución del atractivo físico percibido del paciente. Esas percepciones negativas pueden dar lugar a que se vea comprometida la recuperación de la integración social del paciente, haciendo a la persona más vulnerable al estrés, recaídas y resultado negativo de la enfermedad. De nuevo encontramos una relación bidireccional entre belleza y habilidades sociales. El entrenamiento de las habilidades sociales en los pacientes psiquiátricos podría tener multitud de beneficios más allá de la enmienda de las habilidades¹³.

La pobreza asociada a la enfermedad mental, de origen o como consecuencia de la deriva por la enfermedad mental, puede ser una causa de pérdida de atractivo.  Un grupo de pacientes psiquiátricos hospitalizados se compararon con tres grupos de control separados de nivel socioeconómico bajo, medio y alto. Los pacientes mentales se consideraron significativamente menos atractivos que los controles de ingresos medios o altos, pero no fueron significativamente diferentes de los controles de ingresos bajos. Estos hallazgos sugieren que ser físicamente poco atractivo puede predisponer a un individuo a una serie de resultados sociales negativos, uno de los cuales es la enfermedad mental¹⁴.

El padecimiento de un trastorno mental tiene un gran impacto en el estilo de vida. En las personas que padecen un trastorno mental, la apariencia física puede verse dañada por diferentes factores como pueden ser la disminución de la capacidad del autocuidado, la discriminación del cuidado por parte de otros y por los acontecimientos adversos provocados por los psicofármacos.

Como profesional farmacéutico hemos de retomar las palabras del paciente que anteriormente hemos reseñado y preguntarnos si los medicamentos antipsicóticos pueden contribuir a esta pérdida de atractivo, “un letrero en la frente”. La efectividad de los antipsicóticos en cuanto a mejorar los síntomas positivos¹⁵ y la prevención de recaídas en los dos primeros años de enfermedad es algo que ha sido demostrado¹⁶. Pero estos beneficios pueden en parte verse mermados por los efectos adversos que pueden suponer estigmatización, al ser visibles y reveladores por otros. Una revisión refirió que en el plazo de un año, los pacientes tratados con antipsicóticos que desarrollan pseudoparkinsonismo es de 37-44%; akatisia 26-35%; discinesia tardía 1,1-4,5%. Entre pacientes crónicos, la proporción de discinesia tardía fue del 14%. Los efectos adversos anticolinérgicos también son muy frecuentes, en ensayos clínicos la frecuencia de visión borrosa varió entre 10-20%, proporciones similares sufren estreñimiento, la sequedad de boca se produce entre 5-33%; las dificultades urinarias se presentan aproximadamente en un 10% de sujetos, hipersalivación y babeo se produce en 4-42% de sujetos. Entre pacientes hospitalizados tratados con antipsicóticos, la prevalencia de obesidad fue del 33%, 48% para sobrepeso, 66% presentaban dislipemia, 64% hipercolesterolemia y 30% hipertrigliceridemia.Se detecta hiperprolactinemia hasta el 42% de los varones y 75% de las mujeres tratadas con antipsicóticos. La enuresis nocturna se produce en 6-20% de sujetos que reciben antipsicóticos de amplio uso. Pueden aparecer convulsiones en el 2,7% de sujetos con clozapina 300-600mg/día, con más frecuencia a dosis mayores, y en un 0,8% puede causar agranulocitosis. Somnolencia en el 39% de sujetos con olanzapina, pero con mucha mas frecuencia aun con otros antipsicóticos. Muchos antipsicóticos prolongan el intervalo QTc, se ha encontrado en un 8% de sujetos con monoterapia antipsicótica, en politerapia este porcentaje es mayor¹⁷.  

La principal fuente de estudios para valorar la eficacia y seguridad de los medicamentos son los ensayos clínicos. Además de las limitaciones intrínsecas de los ensayos clínicos que los separan de la praxis diaria, en relación con los efectos adversos nos encontramos con carencias en la forma en que estos son registrados y evaluados. Una revisión mostró la escasez de evaluaciones acerca de las experiencias subjetivas aversivas de los sujetos que están en tratamiento antipsicótico. Las anormalidades metabólicas y la disfunción sexual también son escasamente evaluadas. La descripción y notificación de estos efectos adversos son inconsistentes. Por otra parte los efectos adversos extrapiramidales y el aumento de peso son frecuentemente evalúados¹⁸.

La farmacoterápia implica un balance entre los efectos positivos y los efectos adversos indeseables¹⁰.  La percepción de los beneficios resultaría del conocimiento de la enfermedad y la eficacia de la mediación según la experiencia de los síntomas residuales y el nivel de funcionamiento (calidad de vida y empleo). Las desventajas incluirían los efectos adversos de la medicación, el costo, el estigma y las molestias asociadas con tener que tomar medicamentos psiquiátricos. Los pacientes perciben tanto los síntomas como los efectos adversos de una manera similar. Ambos impiden el bienestar del sujeto, es decir, normalidad de función, sentimiento y apariencia hacia el mundo exterior. Entre los factores que influyen en la respuesta subjetiva incluyen la experiencia previa con medicamentos, las creencias sobre la salud y la calidad de la alianza terapéutica ³.

Al parecer existe una discordancia entre la evaluación de los efectos adversos por parte de los clínicos y los pacientes. En un estudio se examinó la relación entre la autoevaluación de los pacientes sobre los efectos adversos y las calificaciones de los clínicos. Los pacientes relataron con más frecuencia los efectos adversos y con más gravedad que los clínicos. Además, los clínicos evaluaron los efectos adversos como menos estresante que los pacientes, por otra parte, la interpretación de los síntomas era diferente entre ambos. Mientras los psiquiatras evaluan las quejas como síntomas psicóticos los pacientes los evaluaban como efectos adversos de la medicación¹⁹.

Respecto a pacientes psicóticos adherentes, los no adherentes presentan un mayor riesgo de recaídas (OR=10,27, p=0,01) y de hospitalización (OR=4,00, p=0,03)²⁰.  El 74% de los pacientes dejan de tomarse la medicación antes de los 18 meses²¹. Aproximadamente la mitad de las personas tratadas con antipsicóticos no cumplía con la medicación debido a los efectos adversos²².

En un estudio de 239 pacientes, hubo una correlación positiva entre el índice de masa corporal (IMC) y el incumplimiento de la medicación antipsicótica. Los individuos obesos tenían dos veces más probabilidades de no cumplir con la medicación que aquellos cuyo IMC estaba dentro del rango normal (25 kg/m²). La angustia subjetiva con el peso corporal también predijo el incumplimiento, independientemente del estado real del peso corporal ³. En otro estudio, la mitad de los participantes aumentaron en un 7% su peso base y el 43,1% tenían sobre peso después de estar 1 año con antipsicóticos. Un 86% de los pacientes que se percibieron con exceso de peso creían que los antipsicóticos eran los responsables, el 72% de los creían esto redujeron la dosis por cuenta propia²³.  

Se realizó un grupo focal con 10 pacientes internos en un hospital mental, 4 chicas y 6 chicos con edades entre 30 y 61 años, que recibían tratamiento antipsicótico y estaba previsto darles  en breve de alta por mejoría. Cinco afirmaron desde su experiencia que eran percibidos como personas perezosas y que su enfermedad era revelada debido a los problemas de coordinación causados por la medicación; tres se quejaban de  dificultad para pensar, falta de concentración, cansancio y rigidez muscular manifestada como torpeza. Solo 2 relataron críticas de familiares cercanos, uno por estar en la cama demasiado tiempo y el otro por su torpeza. Debido a los efectos adversos 7 participantes admitieron haber reducido la dosis o saltarse la medicación diaria. Tres de los pacientes no distinguían bien entre los efectos adversos y los síntomas de la enfermedad. Uno relató una de sus experiencias vividas en el trabajo: ‘’Estoy de mal humor, porque sé que no trabajo lo suficientemente bien debido a la medicación y cuando alguien me dice algo y me pongo completamente enfadado’’²⁴.

Es frecuente ver en un corto periodo de tiempo, como una persona joven en su primer episodio de psicosis y tras haber iniciado el tratamiento antipsicótico, se vuelve descuidada y con considerable aumento de peso. Es alarmante para los clínicos, la persona afectada y su familia¹¹. Este cambio subjetivo experimentado en una fase temprana del tratamiento antipsicótico se ha descrito comúnmente como sentirse ‘’apático’’, ‘’momificado’’, ‘’como zombis’’, y ‘’ser incapaces de pensar’’²⁵.

Otro comentario de un paciente, citado en un metanàlisis, ilustra como un efecto adverso inicialmente desagradable puede convertirse, convenientemente manejado, en un punto de apoyo, al reinterpretar la falta de saliva como prueba de eficacia de la medicación:

‘’Era como el menor de dos males ... Puedes estar asustado y paranoico o no puedes tener saliva. Iba a tomar el no saliva, pero ... fue prueba y error ... Me alegro de haber llegado a este estado ... donde realmente siento que están trabajando’’ ¹⁰

He recopilado mis apreciaciones sobre el aspecto de personas con enfermedad mental que conocido durante mis practica pregrado, en un centro de media-larga estancia para enfermos mentales. Las comento a continuación.

Paciente nos cuenta que por la noche se ha orinado en la cama y que le han castigado: ‘’Me pasa todas las noches, tengo que tener algo malo. Yo quiero un milagro y no me lo hace.’’ ‘’Siempre se empapa la sabana, yo soy crónico, me pasa siempre, no lo hago a posta, me castigan, estoy harto de la vida. ¿Por qué me pasa esa enfermedad siempre? Y mañana me pasará y al otro también’’.

Paciente externo que acude a la farmacia muy preocupado quejándose de la importante xerostomía que presenta. Nos cuenta que se lo ha comentado en varias ocasiones a su psiquiatra pero que la única solución que le ofrece es que beba agua en cantidad. Él nos cuenta que aunque beba agua le es muy incomodo y le interfiere mucho en su día a día. Observo que presenta un surco blanco de baba espesa y seca alrededor de los labios.

Paciente acude a la farmacia quejándose de que huele mal. “Dadme algo para el olor del sudor. Me lo dicen las auxiliares, dicen que no me ducho”.

Auxiliar de enfermería A, cuenta que antes cuando trabaja en planta con los pacientes había una paciente X a la que le costaba mucho levantarse de la cama y realizar las actividades propuestas, como por ejemplo ir al castillo de alicante, y que ella y otras auxiliares le obligaban a levantarse de la cama y realizar las mismas actividades y con la misma intensidad que a los otros pacientes. Después la auxiliar A fue cambiada de área de trabajo a la farmacia del psiquiátrico donde se dio cuenta que la paciente X estaba siendo tratada con una dosis (en mg equivalentes de clorpromazina y de diazepam) mucho mayor que sus compañeras y por eso le costaba tanto realizar las actividades. La auxiliar A dice que “si hubiera sabido esto antes no habría tratado a la paciente D como si fuera una vaga”.

Una chica de mediana edad se encontraba sentada en una silla y presentaba obesidad. Le costaba mucho realizar la acción de levantarse, su postura era muy curvada además. Sufría sialorrea tan apreciable y el monitor le instaba constantemente a limpiarse.

Mujer de mediana edad se encontraba sentada sobre un bordillo con las rodillas flexionadas y con los brazos apoyados sobre estas, he observado que movía constantemente las piernas. Tenía muchas manchas en los dientes. Cuenta que lleva 8 meses ingresada y desde entonces ha ganado 3 kilos y le ha salido bastante barriga y dice que le gustaría cambiarlo porque le subiría bastante la autoestima (ha dicho ‘’autoestima’’ por ella misma). Piensa que talleres de peluquería o para mejorar algún aspecto del físico también ayudaría a otras pacientes. Dice que antes no se medicaba tanto como cuando entro aquí. Además comenta que le gustaría encontrar un trabajo.

Mujer de 53 años con las extremidades muy delgadas pero barriga prominente. El pelo corto y rubio. Vestida con chaqueta de piel, leggins y botas. Cuenta que hace 30 años sabía hacerse muy bien la manicura, pero con el paso del tiempo y por su enfermedad cada vez le va costando más, que también sabia vestir muy bien. Nos cuenta que ahora se ve horrible pero no quiere decir que cosas cambiaria de su aspecto porque era un secreto. También que se ha ido dejando con el paso del tiempo. Llama la atención la significativa distonía oromandibular que presenta, además es bastante complicado entender lo que dice ya que con el paso del tiempo ha ido perdiendo todos los dientes.

Mujer de mediana edad. Cuando se habla del cuidado y la imagen personal, dice que pasa del tema, no le da importancia porque dice que no esta motivada como para hacer cambios, que no le apetece ahora. Destaca que tiene los dientes bastante dañados.

Paciente joven, nos cuenta que lleva dos semanas ingresado y que se encuentra muy cansado y le cuesta mucho hablar, solo le apetece tumbarse y tomar el sol, que antes de ingresar estaba medicado pero ahora está más.

Paciente con aspecto delgado y buen olor, con dientes escasos y bastante dañados, nos cuenta que le preocupa su medicación porque antes era una persona superenérgica que le encantaba realizar actividades y que desde que le han modificado el tratamiento por la mañana no puede ni tomar el sol porque se aplatana mucho, que se duerme, que le falta mucha energía.

Observo a los pacientes deambulando, me llama la atención la posición de las extremidades superiores en todos es como si les pesara, caídas.

También intervine como observadora en grupos terapéuticos realizados por las enfermeras, trabajadoras sociales y psicólogas del psiquiátrico. Transcribo literalmente algunos comentarios que hicieron sobre su aspecto físico.

Comentarios que indican efectos sobre el aspecto: ‘’Pues que me han hecho el cuerpo un crimen porque el cuerpo como estaba me gustaba a mí.’’ ‘’Pues yo me encuentro fatal desde que he engordado’’. ‘’No quiero ponerme gordo’’. ‘’Cada vez me gusta menos mi aspecto físico’’.

‘’Necesito café porque es que estoy que me caigo, que no me sostengo’’. ‘’Que no estas agusto, que te da sueño y tienes que dormir, si no es que pareces que no sabes ni que hacer ni hacer nada tampoco, entonces.’’. ‘’La somnolencia me dificulta relacionarme’’.

‘’A mí me dieron una, que cogí parkinsonismo y cogía el vaso de leche y cloc me lo tiraba encima’’. ‘Es que yo me iba con mi hijo a un restaurante y yo tenía que coger el vaso con las dos manos’’

Comentarios que indican estigmatización: ‘’Es mejor tener un aspecto físico bien, guapo porque la gente no te rechaza’’. ‘’Me preguntó un chico ¿tú estas enfermo?’’. 

Comentario que indica falta de información al paciente: “’A mí me lo dijo mi psiquiatra eso, que si leía los prospectos me iba a asustar, que si no los leía que mucho mejor.’’

Comentarios que indican que los pacientes quieren fundamentalmente estar bien. ‘’Yo soy incapaz de quitarme una pastilla si no lo hablo con el facultativo, me da miedo, me da miedo porque he estado muy mal y me da miedo y además que no se si me quito la acertada, tomo muchas, no se si..’’. ‘’Yo notaba que era esa pastilla la que la que no me no me iba bien, no me iba bien y yo incluso se lo dije a la psiquiatra, a mi psiquiatra me lleva, y entonces pues ella claro ella es la profesional y me cambió por otra medicación’’. ‘’Quiero estar un poco más delgada, no, pero sobre todo estar bien psíquicamente’’. ‘’No me fijo tanto en el aspecto físico como en los hechos’’. ‘’Me encuentro dentro de lo normal a excepción de mi dentadura’’

Se encontraron pocos estudios que cuenten como perciben los pacientes los efectos adversos relacionados con el aspecto físico y de que manera les afecta en sus relaciones interpersonales. Hay casos donde esto afecta a la adherencia terapéutica, además de dificultar el proceso de rehabilitación.

Considerando los ejemplos expuestos podemos decir que los beneficios derivados del uso de medicamentos antipsicóticos pueden verse mermados como resultado de sus efectos negativos sobre la apariencia de diversas maneras. Los efectos adversos que más afectan negativamente a la imagen personal son: aumento de peso, problemas en los dientes, hirsutismo, acné, sialorrea, distonías, marcha parkinsoniana, discinesias e incontinencia urinaria¹¹.

Las numerosos causas por las que las personas tratadas con antipsicóticos dejan de tomar la medicación han sido investigadas, no obstante las razones subjetivas por las que los pacientes están dispuestos o no a tomar la medicación han sido raramente examinadas ²⁶ . Así mismo los efectos adversos relacionados con la apariencia y que modifican el atractivo físico de una persona son inusualmente mencionados en la literatura¹¹.

Se ha procedido a exponer casos de personas que han sufrido algún efecto secundario relacionados con la apariencia física, ya que son frecuentes en la práctica diaria y los profesionales de la salud suelen subestimar este tipo de problemas sin darle importancia a la percepción que el paciente tiene acerca de lo que le está sucediendo.

Los clínicos deben ser conscientes del impacto de los fármacos en la apariencia y de la importancia de esto ¹¹. Hay que tener en cuenta que los jóvenes se pueden sentir más afectados a la hora de sufrir problemas relacionados con la imagen corporal ²⁷.La comprensión de estos efectos adversos es esencial para evitar el abandono del tratamiento a espaldas del equipo asistencial, con el consiguiente riesgo de recaídas y rehospitalización ²⁸.

La prevención y el tratamiento temprano de estos problemas repercutiría en la rehabilitación del paciente. Supongamos que una persona en un momento determinado se pone enferma y tiene que pasar varios días en casa u hospitalizada, al cabo de unos días presentará un aspecto desarreglado y descuidado y para esa persona será necesario arreglarse, verse guapa/o, socializarse y salir a la calle, lo cual va a aumentar la autoestima promoviendo quizás que el proceso de curación se acelere; supongamos que esto les ha pasado a todas las personas en algún momento de su vida, para alguien que sufra un trastorno mental crónico será de gran importancia para ayudarle a que no tenga recaídas y que el curso de la enfermedad se desenvuelva lo mejor posible. Estas personas no suelen tomar la iniciativa para resolver estos problemas, pero una vez que se solucionan es común observar un aumento en su satisfacción.

Debido a lo avergonzados que se pueden sentir estas personas, como profesionales de la salud debemos de preguntarles directamente sobre este tipo de problemas, ya que por ejemplo en un estudio donde se entrevistó a 103 pacientes sobre todos los efectos secundarios durante el tratamiento de mantenimiento con clozapina, solo 1 paciente contó en el interrogatorio general haberse orinado en la cama, lo cuál provocó que otros 40 pacientes (39%) contaran que ellos también habían experimentado enuresis nocturna. ^29.

Se encuentran casos donde dejan de tomar la medicación, porque les dan más importancia a lo efectos adversos que ellos perciben como intolerables antes que a la mejoría de los síntomas de la enfermedad, cuando no encuentran acogida a sus quejas por el equipo asistencial, viéndose forzados a realizar esto. Sin embargo también hay casos donde se le da más importancia a estar psicopatológicamente bien antes que a los efectos adversos.

Los trastornos mentales están relacionados con el suicidio y el estigma. Muchas consecuencias del estigma como puede ser el aislamiento social, desempleo, la desesperanza o estrés, son factores de riesgo de suicidio ³⁰ . Además numerosos estudios han encontrado asociaciones entre el autoestigma y el pensamiento suicida, incluso después de haber controlado los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, el pensamiento suicida pocas veces es incluido como efecto adverso en los estudios tradicionales. En la encuesta en primera persona más grande hasta la fecha y el primer cuestionario para preguntar directamente sobre la tendencia suicida, el 58 % reportó ideación suicida como resultado de tomar antipsicóticos y el 21% ideación suicida grave.²² En estudios posteriores sería importante preguntarse si la estigmatización por lo estropeadas que están estas personas tiene algo que ver con la idea del suicidio.

Muchos de los efectos adversos que afectan a la apariencia pueden manejarse con tratamiento farmacológico añadido, pero  es importante destacar la importancia de priorizar e intentar solventar el problema primero con el tratamiento no farmacológico, ya que el fármaco adicional que se utilice puede provocar otro tipo de efectos adversos o incluso en las personas polimedicadas puede provocar interacciones. Además no todos van a responder igual al mismo tratamiento, por ellos es importante probar varias estrategias hasta dar con la correcta y personalizar el tratamiento al paciente.

Lo que más llama la atención en los pacientes con trastorno mental crónicos es lo estropeados que tienen los dientes y la escasez de estos, además de la marcha y postura, la barriga y la sialorrea.

Es de especial relevancia evaluar la perspectiva que tienen los pacientes, especialmente las actitudes que tienen hacia la medicación en relación a la experiencia con los efectos adversos. Con el fin de mejorar la adherencia al tratamiento, es importante entender cuáles son las causas por las que los pacientes dejan de tomar la medicación. Con ello individualizar el tratamiento para satisfacer las necesidades específicas de la persona que está siendo tratada, haciendo así que este sea más efectivo.³¹ Al inicio del tratamiento, es necesario planificar estrategias preventivas y terapéuticas con el fin de evitar que tengan lugar este tipo de efectos adversos.

A menudo los pacientes tienen preguntas sin respuesta sobre los efectos adversos y la lógica del tratamiento. Pocas veces estas cuestiones son explicadas creando una importante incertidumbre en el paciente sobre los efectos adversos que pueden surgir y sin saber cómo manejar esta situación si tiene lugar. Esto puede provocar sentimientos de impotencia y resignación y la posible terminación del tratamiento antipsicótico ¹⁰  Para ello es importante que los pacientes se sientan involucrados en las decisiones del tratamiento y proporcionar información suficiente, incluidos los posibles efectos adversos. Se tiene que educar al paciente sobre los posibles efectos adversos que pueden surgir y que aprendan como poder manejarlo y en qué momento buscar ayuda para que se solucionen. Esto quizás puede mejorar o incluso prevenir actitudes negativas hacia la mediación y los problemas de adherencia ²⁶.

Además de educar a los pacientes sería conveniente la educación a los cuidadores, ya que en ocasiones pueden exigirles demasiado, sin tener en cuenta en qué estado se encuentra su cuerpo debido a los efectos adversos.

Es frecuente que los pacientes informen sobre los efectos adversos que padecen con mayor frecuencia y que sean evaluados con mayor gravedad que los clínicos ¹⁹, por ello es importante discutir las distintas necesidades de unos y otros para llegar a un acuerdo. La principal estrategia sería establecer una buena relación entre el profesional y el paciente y con ello una adecuada alianza terapéutica ³. Para ello es necesario llevar a la práctica la toma de decisiones compartidas, donde además de informar sobre los diversos tratamientos y sus reacciones adversas. Los pacientes lo que más desean es ser escuchados y que sus intereses y deseos queden incorporados en la decisión. Con ello se aumentaría la autonomía del paciente pero sin dejarles solos ante la decisión. ³² Sin embargo, una de las barreras más importantes para la aplicación del proceso de decisión compartida en salud mental es la cuestión en la capacidad del enfermo mental, pero esta debe ser potenciada día a día. ³³. Es una práctica esencial para obtener una adhesión relevante y participación del paciente en su proceso de recuperación, lo cual puede tener resultados satisfactorios en el desarrollo de la enfermedad.³⁴  Se ha visto que esto es esencial para mantener el cumplimiento de la medicación, y se ha asociado con una mayor aceptación del tratamiento farmacológico y mejores resultados funcionales. Una mala alianza con un terapeuta o clínico o un contacto menos ambulatorio es, por lo tanto, predictiva de incumplimiento ³.

La farmacia comunitaria podría tener un papel activo e importante en el asesoramiento este tipo de efectos adversos, ya que conocen a sus clientes y saben el tratamiento que llevan, puesto que frecuentemente les dispensan los medicamentos prescritos en la receta. Las estrategias propuestas para solucionar estos problemas no suelen precisar receta médica, con lo cual puede ser una oportunidad para la farmacia para dar a conocer productos de autocuidado a estos pacientes, que les ayude a recuperar la dignidad de su apariencia. Esta idea se aplicaría con la finalidad de disminuir el estigma que reciben estas personas diariamente, aumentar su autoestima y con ello tener más oportunidades a la hora de integrarse socialmente, buscar un trabajo o pareja y recibir un trato mejor por parte de otras personas. Hay experiencias positivas al respecto ³⁵

Investigaciones futuras tendrían que evaluar cómo se sienten estas personas con su aspecto físico y si les interfiere en la recuperación de su enfermedad.

 CONCLUSIONES

1º) Se ha demostrado en la práctica clínica que los psicofármacos pueden dar lugar a efectos adversos que estropean el atractivo físico de una persona. 

2º) Estos problemas pueden afectar a la adherencia del tratamiento, a la rehabilitación y con ello a las relaciones interpersonales. Para ello es importante establecer una buena alianza terapéutica y conocer las preocupaciones del paciente, sin subestimar los problemas que le puedan surgir. Ello permitiría establecer estrategias preventivas al comienzo del tratamiento y una vez que tienen lugar solucionar estos problemas de forma temprana para que no afecte a la rehabilitación del paciente.

3º) Nosotros como farmacéuticos tenemos un importante potencial en esta área poco conocida y trabajándola puede traer buenos resultados en la evolución de la enfermedad.

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