Enlazamos un interesante artículo de Francisco Martinez Granados, sobre el nuevo Abilify MyCite, un antipsicótico con un sensor para comprobar el cumplimiento (que no la adherencia) terapéutico.
Blog de psicofarmacologia critica y otras terapias farmacologicas (antes Instituto de Psicofarmacología)
jueves, 14 de junio de 2018
miércoles, 13 de junio de 2018
Daño hepático inducido por antidepresivos
El daño hepático inducido por medicamentos es la causa más
frecuente de rechazo de autorización de comercialización de medicamentos o de
retirada posterior del mercado. Se estima que se produce entre 1/10.000 y
1/100.000 pacientes-año, por tanto son detectadas generalmente cuando se han
expuesto a muchos pacientes tras la comercialización y son difícilmente
detectables en los ensayos clínicos. Pueden ser clasificados como hepatocelular,
colestásica o mixta. El daño hepatocelular se caracteriza por elevación de
alanin aminotransferasa sérica (ALT) sin aumento o un aumento pequeño en
fosfatasa alcalina sérica, cuando se asocia elevación de la bilirrubina sérica
el pronóstico es muy pobre. El daño colestásico se caracteriza por elevación de
la fosfatasa alcalina sérica (ALP) con solo un ligero incremento de la ALT; la
bilirrubina puede encontrarse también elevada. En los casos mixtos están
elevadas tanto ALT y ALP. Se considera indicativo de daño hepático una
elevación de ALT > 3 veces el límite superior de valores normales, o de
>2 veces para los valores de ALP.
Etiológicamente se clasifican con idiosincráticas o
intrínsecas. El tipo más común es idiosincrático, que se caracterizan por ser
dosis independientes e impredecibles, no suelen detectarse en ensayos clínicos.
Estas pueden estar mediadas por mecanismos inmunoalérgicos o por toxicidad
metabólica directa. La toxicidad intrínseca, es dosis dependiente y por tanto
predecible, puede producirse por acumulación y se pueden detectar en ensayos
preclínicos o clínicos.
En el 0,5-1% de los pacientes que toman antidepresivos ISRS o
IRSyN presentan empeoramiento asintomático de la función hepática, y hasta el
3% de los pacientes tratado con ADT o IMAOS. La incidencia de daño hepático causado
por antidepresivos y que requiera hospitalización se ha estimado entre 1,28 y 4
casos/100.000 pacientes-año, cuando se asocia hiperbilirrubinemia
significativa, el riesgo de muerte es >10%. Para nefazodona es mayor, se
estimaron 29 casos de daño hepático /100.000 pacientes-año y conduce a
trasplante hepático o muerte en 1 caso / 200.000 a 300.000 pacientes año, por
lo que fue retirada la autorización de comercialización.
El daño hepático inducido por antidepresivos puede variar en
su presentación, desde solamente elevación asintomática de los niveles de
enzimas hepáticas (lo más frecuente), o síntomas inespecíficos como fatiga,
astenia, anorexia, náuseas y vómitos y dolor en el tracto digestivo superior, también
pueden aparecer síntomas más específicos como ictericia, orina oscura o heces
blanquecinas y hasta un fallo hepático progresivo y fulminante con
encefalopatía hepática, pérdida de la función hepatocelular, fracaso hepático
agudo y muerte.
La elevación de enzimas hepáticos, aunque se presente sin
otros síntomas, en un paciente en tratamiento antidepresivo, debe levantar la
sospecha de daño hepático. Se debe sospechar un mecanismo inmuno-alérgico cuando
se acompañan de síntomas de hipersensibilidad como fiebre, eosinofilia, o
autoanticuerpos y el periodo de latencia es corto (<6 semanas). La ausencia
de síntomas de hipersensibilidad y un periodo de latencia prolongado (1
mes o 1 año) sugiere un mecanismo metabólico
idiosincrásico.
En el tipo hepatocelular, la retirada del agente causal conduce
a una rápida recuperación de los valores normales de ALT. Cuando los niveles
elevados de ALT coexisten con bilirrubemia alta (> 2mg /dl), a menudo
asociada a descenso del tiempo de protrombina, la retirada debe ser inmediata
dado el riesgo de hepatitis fulminante. El patrón colestásico se caracteriza
por una recuperación más lenta, habiéndose descrito casos de daño prolongado
con desvanecimiento del conducto biliar interlobular y fibrosis biliar.
Entre los factores de riesgo de daño hepático inducido por
antidepresivos se encuentra polifarmacia, dosis elevadas, daño hepático
preexistente y antecedentes de daño hepático.
La coprescripción de medicamentos que sufran metabolismo oxidativo
de fase I por los citocromos P450, los inhibidores de estos citocromos puede
aumentar las concentraciones de fármacos y los inductores las de los
metabolitos; también puede haber competencia entre sustratos de estos enzimas. Especialmente
frecuentes son las asociaciones de antidepresivos ISRS o IRSyN con
antidepresivos sedantes como trazodona y mirtazapina o con benzodiacepinas como
clonazepam y diazepam, entre ellos suele haber competición por las vías de metabolización,
y se han descrito casos de daño hepático grave con estas asociaciones.
En muchos casos se considera que el daño hepático causado por
antidepresivos tiene un mecanismo inmunoalérgico y por tanto independiente de
la dosis. Pero también se han descrito casos de hepato-toxicidad por
mianserina, sertalina o duloxetina relacionados con la titulación rápida de la
dosis y hay una clara relación entre riesgo de hepato-toxicidad y dosis del
antidepresivo agomelatina.
En los pacientes con hepatopatía prexistente al tratamiento
depresivo la reserva hepática está disminuida, por tanto cuando se causa daño adicional,
las consecuencias son más graves. Al respecto debe tenerse especial precaución
con duloxetina.
Cuando hay antecedentes de daño hepático por antidepresivos,
se debe tener en cuenta el riesgo de reactividad cruzada entre los diversos
agentes, que ha sido descrita entre antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos
y entre ISRS.
Dado que la hepatopatía por antidepresivos es difícil de
prevenir, la detección temprana es importante. Se deben efectuar controles de
función hepática antes de prescribir un antidepresivo y de forma regular durante
el tratamiento a los 3, 12, 24 semanas y anualmente en casos de tratamiento
antidepresivo prolongado. Se incluirá un valor basal de ALT, ALP y bilirrubina,
siendo conveniente tener valores repetidos en caso de elevación de alguno de
ellos, dada la amplia variabilidad fisiológica intraindividual de estos
parámetros. También se debe interrogar al paciente en cada control por la
presencia de los síntomas antes descritos, y alentarle a informar al equipo de salud
si los presentara.
Deben considerarse causas alternativas para explicar
cualquier elevación de las enzimas hepáticas durante el tratamiento. La
revisión de la historia clínica puede identificar causas como aumento de peso,
abuso de alcohol, uso de otros medicamentos. Las pruebas serológicas pueden
detectar la presencia de hepatitis A, B, C o E, virus Epstein-Barr,
citomegalovirus o virus hérpex simple, la existencia de hepatitis autoinmune, o
presencia de niveles anormales de cobre o hierro. La ecografía permite
identificar hígado graso, presencia de litiasis en el conducto biliar.
Muchos de los síntomas que aparecen en el daño hepático
pueden ser confundidos con síntomas depresivos y conducir contraproducentes
aumento de dosis de antidepresivo o polifarmacia antidepresiva. Los algoritmos
de causalidad como el de Karch-Lasagna o el de Kramer o de Naranjo son de gran
utilidad.
Referencia: Voican
CS, Corruble E, Naveau S, Perlemuter G. Antidepressant induced liver injury: a
review for clinicians. Am J Psychiatry 2014; 171:404-15. Resumen realizado por Pol Yanguas E.
martes, 29 de mayo de 2018
¿QUÉ ES EL SÍNDROME DEL ÁCIDO VALPROICO FETAL Y QUÉ PUEDE HACER EL FARMACÉUTICO?
A RAÍZ DE UNA ALERTA DE LA
AEMPS:¿QUÉ ES EL SÍNDROME DEL ÁCIDO VALPROICO FETAL Y QUÉ PUEDE HACER EL
FARMACÉUTICO?
Autor: Roger Ortiz Climent, estudiante de 5º de Farmacia
e-mail: roger.ortizoumh.umh.es
Autor: Roger Ortiz Climent, estudiante de 5º de Farmacia
e-mail: roger.ortizoumh.umh.es
Resumen:
Objetivos: Se plantea informar a
la comunidad sanitaria a raíz de una alerta de la AEMPS publicada en febrero
informando de la contraindicación del ácido valproico (AVP) en el embarazo. Su
uso en mujeres en edad fértil supone un riesgo y se tiene que informar a las
pacientes de dichos riesgos, puesto que las alertas publicadas en 2014 "no
fueron suficientes"[1].
Materiales y métodos: Se hizo una
búsqueda bibliográfica de los términos “ácido valproico” y “síndorme del ácido
valproico fetal” en la base de datos MEDLINE compaginándola con el uso de
Google Académico. En el caso de búsqueda de noticias de prensa, se usó la
plataforma Google buscando los artículos de mejor calidad.
Resultados: La teratogenia es la
reacción adversa más remarcable actuando a nivel genético y somático
catalogándose como “Síndrome del Ácido Valproico Fetal”. El SVF fue descrito
por primera vez en 1984. Ya se empezaban asociar los antiepilépticos a
malformaciones congénitas durante los años 60[2]. Las décadas siguientes
mostraron un aumento de las evidencias sobre la exposición fetal a VPA como
monoterapia con aumento del riesgo de
espina bífida; en malformaciones cardíacas; labio leporino; autismo y retraso
cognitivo con una relación dosis-dependiente[3]. Una encuesta llevada a cabo en
2016 a 2788 mujeres de 16 a 50 años consumidoras de VPA en UK concluyó que el
20% de las pacientes desconocían acerca de los riesgos del uso del VPA durante
la maternidad y que el 27% no fueron informadas. En 2017, una encuesta similar
tuvo resultados similares[4]. En UK se estima que desde los años 70 ha dejado
unas 20.000 personas incapacitadas. En Francia se estiman entre 2.150 y 4.100
niños nacieron con malformaciones debidos al VPA. No se han publicado cifras
sobre casos o estimaciones de hijos con SAVPF ni de pacientes tratadas con AVP
en España durante la gestación [5]
Conclusiones: Se desconoce la
relevancia del SAVPF y el grado de concienciación de este problema por parte de
las pacientes en edad fértil como de los profesionales sanitarios. Tampoco se
encontró ninguna manifestación por parte de la Federación Española de
Epilepsia. A pesar de las evidencias se ha seguido prescribiendo en mujeres
epilépticas en edad fértil. Las maniobras de actuación del farmacéutico tanto
de farmacia hospitalaria como comunitaria son las siguientes: A) La formación y
educación del paciente acerca de los riesgos del uso del AVP en mujeres en edad
fértil mediante la Atención farmacéutica.
B) Informar y concienciar de los riesgos a otros profesionales de la
salud. C) La farmacovigilancia sería clave para notificar nuevos eventos de
SAVF. Sería de gran interés hacer estudios prospectivos del tema desde las
oficinas de farmacia.
Bibliografía:
1-MUH (FV), 3/2018
2- DiLiberti JH et al.Am J Med Genet. 1984;19(3):473-81
3-Tomson T, et al. Neurology.2015;85(10):866-72
4 -Wise J.BMJ 2017;358:j4426
martes, 1 de mayo de 2018
viernes, 6 de abril de 2018
Adherencia farmacoterapéutica y Ética
Autor: Paco Martínez Granados,
Conferencia presentada en Optimal Healthcare Experience http://www.optimalexp.com/
Violeta está en tratamiento con bifosfonatos tras el resultado de una densitometría ósea que refleja una osteoporosis. Lleva una alimentación inadecuada y una vida sedentaria. Tiene un índice de masa corporal muy bajo, lo cual es un factor de riesgo de osteoporosis. Los bifosfonatos los tolera muy mal, y siente que su cuerpo los rechaza. A pesar del malestar en su experiencia los sigue tomando porque el médico le ha dicho que si no los toma “se le van a romper los huesos y quedará inválida”.
Amarillo es una joven de 25 años que ha sufrido bulling severo en el colegio durante toda su escolarización. Esto le ha generado un trauma que pasa por mucha suspicacia a determinadas personas que ella cree que le quieren hacer daño. Su psiquiatra ha considerado que el diagnóstico es esquizofrenia paranoide y la mantiene medicada con risperidona, en Depot y por vía oral. Entre ambos antipsicóticos la dosis total excede la dosis máxima establecida por las Agencias Reguladoras y Ministerio de Sanidad. Amarillo presenta acatisia exacerbada, ansiedad, temblor, menstruación irregular, hepatitis (transaminasas elevadas 3 veces su valor normal), aumento de peso con hiperlipidemia, sequedad de boca, visión borrosa y un deterioro cognitivo que según sus palabras, “hace que las tareas me cuesten diez veces más hacerlas por lo que pierdo el interés en ellas y las dejo”. Todo esto fue evaluado como síntomas probablemente relacionados con la medicación. Esto, con el tiempo, ha generado una dinámica sedentaria, le ha dañado considerablemente la autoestima y se encuentra desmoralizada y desmotivada. Tras estos síntomas la psiquiatra le prescribe un antidepresivo que tolera muy mal, exacerbándole el temblor, la ansiedad y el insomnio. Tres semanas después su psiquiatra accede a que Amarillo deje de tomarlo. Cuando Amarillo manifiesta a su psiquiatra que está preocupada por su hepatitis y por los efectos metabólicos de la medicación y le pregunta si se podría bajar la dosis para ver si ceden, su psiquiatra le contesta “¿tú para qué quieres saber?”, “tú no pienses, la psiquiatra soy yo, o ¿vas a estudiar tu ahora medicina?”. Amarillo no quiere tomar medicación, dice que le gustaría probar un tiempo sin ella a ver qué pasa. Cuando le pregunto que cuál es la motivación que tiene para seguir tomándola a pesar de su rechazo interior, me contesta que la toma porque su familia y su psiquiatra la obligan a ello.
Antes de empezar me gustaría matizar que no pretendo esbozar un panorama tétrico en el que se vislumbre que todos los casos transcurren de este modo fracasado. Sé que el sistema produce casos de éxito, y que mi experiencia puede estar sesgada debido que las personas con las que trabajo guardan conflictos profundos con su medicación y representan fracasos sanitarios, y por eso recurren a ayuda.
Sin embargo, me remito a estudios recientes que demuestran que las intervenciones médicas constituyen ya la tercera causa de muerte en algunas sociedades avanzadas tecnológicamente como la nuestra, el último de ellos publicado en British Medical Journal en el año 2016, así como otros estudios que concluyen que la falta de adherencia al tratamiento acontece en más de la mitad de las personas diagnosticadas de enfermedades crónicas, y me remito a estos estudios, como decía, para enunciar que este fracaso que vamos a analizar puede ser endémico y de consecuencias epidemiológicas.
Además, aunque esto no fuese así y sólo fuesen hechos aislados, debemos fijarnos en ellos como punto de partida para el avance y el progreso en materia sanitaria. Fritz Zorn, en su ensayo “Bajo el signo de Marte”, declaró que su tumor (que al final acabó con su vida) constituía un tumor social y que mientras una sola célula del tejido humano del mundo fuese tumoral y enferma, el organismo entero no podría declararse sano: “Yo soy el carcinoma de Dios”- gritó agonizante. Por tanto, mientras uno sólo de estos casos acabe de forma trágica, no podemos dejar de preocuparnos.
Pero desafortunadamente no se trata de un caso aislado. Estos casos que os presento son reales y he trabajado con ellos directamente en una línea educativa con el fin de optimizar tanto su experiencia como los resultados potenciales de su farmacoterapia. De lo que ellos me han mostrado y enseñado, parto para señalar un camino de evolución: mi ánimo con esta conferencia es una construcción optimista de un panorama mejor para estas personas.
Estos son ciertamente casos que no representan un éxito terapéutico. Son personas que presentan una experiencia farmacoterapéutica conflictiva con fuertes sensaciones internas de rechazo a tomar el tratamiento que llevan prescrito, que tienen la certeza subjetiva de que la medicación no les está haciendo bien en sus vidas, y que al contrario, les está provocando un daño. Esta certeza subjetiva no tiene actualmente vigencia: para el sistema sanitario y para la sociedad en general, lo que las personas sienten con su medicación no forma parte de un régimen de verdad, y por lo tanto no tiene un valor. El criterio de verdad, la epistemología, está del lado de estudios clínicos “científicos”.
Efectivamente es científico el método empleado por estos estudios que supuestamente fundamentan la praxis médica (sobre todo el método del ensayo clínico que es capaz de establecer relaciones de causa - efecto con una precisión sin parangón). Sin embargo hay dos matices importantes y que a menudo se pasan por alto.
El primero de ellos es que este método científico está perdiendo valor epistemológico, en otras palabras está perdiendo “ciencia”, ya que cada vez es más difícil encontrar publicaciones científicas sin sesgos metodológicos escandalosamente importantes; de hecho, tan severos, que el conocimiento que se puede extraer de ellos es ciertamente limitado. Es decir, las conclusiones de los estudios no guardan una proporcionalidad con el conocimiento real que se puede extraer de ellos. Me remito a las críticas rigurosamente establecidas por Richard Smith, ex jefe editorial del grupo British Medical Journal, en su “The troubles with medical journals” (los problemas con las revistas médicas), o al más reciente “Why Most Published Research Findings Are False” (“Por qué la mayor parte de las investigaciones publicadas llevan a falsas conclusiones”) publicado en la revista Plos Medicine por John P. A. Ioannidis o al “The scandal of poor medical research” (El escándalo de investigaciones científicas pésimas) por D. G. Altman publicado también en el British Medical Journal. Estos autores llegan a la misma conclusión: las pruebas científicas acerca de los resultados que ofrecen los fármacos no se pueden tomar como tales debido a que el método científico de ensayo clínico ha sido tan contaminado por sesgos que ya no es tal. Por tanto, la medicina está plagada de estudios que se toman por científicos pero que en realidad carecen de valor epistemológico. Estos autores han calificado esta era como la era de la “crisis de la medicina basada en pruebas científicas”: los estudios publicados ya no podemos darlos por fiables.
El segundo matiz es que el hecho de no otorgar a la vivencia subjetiva un criterio de verdad es algo propio de la Modernidad, en concreto algo propio del proyecto de la Ilustración, pero no podemos concluir que esto fue siempre así, y de hecho es una de las reformulaciones que están aconteciendo en nuestro periodo presente de postmodernidad. No siempre fue así. En el helenismo, Epicuro consideraba las sensaciones percibidas como un elemento de valor epistemológico, de hecho, las sensaciones constituían para él el principal criterio de verdad. El enunciado en el epicureísmo sería algo así como :”lo que experimento es verdad, y lo demás es una entelequia alejada de lo que realmente me sucede; nadie puede negarme que siento frío, o que siento angustia; ese frío, esa angustia es mi verdad, y es mi fuente de conocimiento”. Para los estoicos, los sentidos y las sensaciones constituían la primera etapa del conocimiento. En nuestro tiempo a partir de la antropología, se está volviendo a dar un valor epistemológico a componentes subjetivos como sensaciones, creencias, emociones, rituales y actitudes vitales.
Por tanto, ni lo que asentamos como verdad o ciencia es tal, ni lo que infravaloramos epistemológicamente es tan pobre para el conocimiento.
Pero adentrémonos en el fin de esta conferencia. No sólo de conocimiento vive el humano, y no sólo nos preocupa la verdad o por qué criterios podemos llegar a ella. Max Weber formuló algo que me parece importante e irrebatible: “la ciencia no puede establecer los fines morales últimos de la conducta. Hay que saber distinguir entre el deber científico de búsqueda de la verdad y el deber práctico de elegir y adherirse a los ideales que dirigen nuestra acción, dan sentido a nuestra vida y configuran la dignidad de nuestra persona”. Para Weber hemos trazado un "mundo desencantado” ya que para hacer posible el conocimiento científico hemos modificado la definición del ser, excluyendo de él precisamente la dimensión de valor.
La aplicación de este mensaje de Weber al tema que nos trata es que la comunidad médica científica (más aún teniendo en cuenta el deterioro epistemológico al que hemos hecho referencia anteriormente) no puede establecer por sí sola los principios morales que rijan nuestra conducta con respecto a nuestra salud. No quiero decir con esto que haya que obviar el conocimiento que se pueda extraer de los estudios farmacológicos. Lo que quiero decir, en la línea de Max Weber, es que estos, por muy buenos que sean metodológicamente y por muy entusiastas que sean sus resultados y conclusiones, no deberían bastar por sí mismos para dirigir nuestra conducta, ya que la acción debe fundamentarse, además, en premisas éticas, que son las que en última instancia proporcionan un sentido a nuestra existencia.
Para Wittgenstein, otro prestigioso filósofo ético del sigo XX, la ética es de hecho la investigación sobre lo valioso, o sobre lo que realmente importa o sobre el significado de vivir, o de aquello que hace que la vida merezca la pena ser vivida. Su “Conferencia para Ética” la terminaba con estas palabras: “La ética, en la medida en que surge del deseo de decir algo sobre el sentido último de la vida, sobre lo absolutamente bueno, lo absolutamente valioso, no puede ser una ciencia. Lo que dice la ética no añade nada, en ningún sentido a nuestro conocimiento. Pero es un testimonio de una tendencia del espíritu humano que yo personalmente no puedo sino respetar profundamente y que por nada del mundo ridiculizaría”.
Retomemos el léxico del mundo sanitario. Como hemos mencionado anteriormente, entre un 50 y un 60% de las personas diagnosticadas de enfermedades crónicas no toman la medicación tal y como se les ha prescrito. A este fenómeno el sistema sanitario le llama “problemas de cumplimiento farmacoterapéutico” o más modernamente y para enmascarar el enunciado excesivamente mandatario,“problemas de adherencia farmacoterapéutica”.
Lo que a mi me gustaría traducir y poner de manifiesto con esta conferencia es que este fenómeno trata de un conflicto; y de un conflicto que en esencia es ético (es decir que toca la dimensión de los valores, de ideales y principios, de sentido de la vida y de dignidad humana) y que este conflicto suele resolverse en un disenso. La gestión de este disenso por parte del sistema sanitario suele acabar en coacción. Y la coacción suele acompañarse de abuso de poder y en muchos casos acaba ejercitándose con violencia. En última instancia y más allá del resultado en salud, este proceso constituye un fracaso ético. Y no somos conscientes de lo que un fracaso ético supone. Si la ética trata de ofrecernos un sentido en la vida, trata de valores y trata de libertad y de dignidad humanas, ¿se puede tener una vida sin estos elementos? ¿se puede vivir humanamente sin esta dimensión?
Vivir se dice de dos formas en griego: ζωή (zoí) y Βιοζ (Bios). Zoí es una vida orgánica, un principio vital y de movimiento de cada ser vivo, presente en animales y plantas y Bios es la vida propia de un ser humano. La diferencia entre ambas es precisamente la dimensión ética que es la disposición del alma que nos proporciona libertad, sentido, valor y dignidad. Zoí no es más que una vida a nivel orgánico y vegetativo, sin componente humano de por medio.
En los casos con los que hemos iniciado la conferencia las personas manifiestan rotundamente un conflicto que en última instancia es ético. En Violeta y Amarillo se resuelven empleando el miedo y en detrimento de su vida biótica y ética, es decir, extirpando estos elementos constitutivos de su ser humanos para transmutarlas en vidas meramente “zoóticas” que son las vidas que por desgracia vemos en personas institucionalizadas durante muchos años: vidas sin proyecto vital, sin dimensión ética.
¿Qué es vida y en qué consiste vivir? ¿Por qué acabamos configurando situaciones en las que la toma de medicación pasa necesariamente por extirpar esta dimensión ética? ¿Por qué, si supuestamente nuestro objetivo como sanitarios es proveer salud, acabamos fijándonos solamente en marcadores bio-psicométricos que evidencian una vida zoótica pero nada nos dicen de cómo va la vida humana? La salud entendida como recurso para la vida frente a la salud entendida como la consecución de objetivos biomédicos o psicométricos: esa es la cuestión. Son dos modos de entender la salud y por ende, dos modos de entender la vida.
Mi premisa es: no podemos hablar de salud sin proteger y potenciar la dimensión ética de las personas. ¿Cómo podemos en nuestra praxis sanitaria restaurar esta dimensión?. También se podría formular de este modo: ¿cómo hacer para que nuestras intervenciones acompañen y proporcionen sentido, valores, libertad y dignidad?
Kant propuso que el ser humano es un sujeto moral. El ser humano está dotado de voluntad y por tanto de capacidad de elección y en eso radica su libertad y su dignidad humanas. Este sujeto moral capaz de dictarse a sí mismo leyes morales, actúa con conciencia y con independencia de instancias coercitivas. Con autonomía con respecto a imposiciones externas como el poder del Estado o en su tiempo de la Iglesia; con autonomía con respecto a máximas socio-históricamente condicionadas; y con autonomía con respecto a inclinaciones internas como las pasiones o los intereses. Kant pensaba que la cuestión no radicaba en ser felices, sino en ser dignos de serlo. La dignidad fundamentaba una vida de libertad, y para eso, el sujeto tenía su conciencia, su razón práctica, su voluntad, para construir acciones libres de coacciones internas y externas. Este sujeto moral de Kant inaugura una mayoría de edad en la Historia con la premisa “ten el valor de servirte de tu propio entendimiento”. Y de haber estado vigente habría evitado muchas de las catástrofes del siglo XX. Este principio de autonomía que nos proporciona sentido, libertad y dignidad humanas constituye hoy en día un principio universal, una condición necesaria para la ética.
Kant además estaba preocupado por formular enunciados éticos que pudieran ser universalizables y por tanto exigibles a toda la humanidad. Uno de estas máximas fue “obra de tal modo que tomes a la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin, y nunca como un medio”. Sólo así podríamos construir un Reino de los Fines, donde ningún ciudadano instrumentalizase a ningún otro.
Sin embargo estos dos principios kantianos no los experimentamos en nuestra práctica sanitaria que está cada vez más configurada como una red cuya interacción media según fuertes conflictos de interés entre la industria farmacéutica, los sistemas sanitarios y las aseguradoras, como ha puesto de manifiesto Peter Gotzsche, médico y co-fundador de la Colaboración Cochrane. El sistema sanitario trata con demasiada frecuencia a sus usuarios como medios, instrumentalizando a los pacientes para fines crematísticos y en el proceso, no respetando el principio de autonomía.
Vayamos a la actualidad. La Escuela de Franckfurt ofreció lo que se conoce como un “giro lingüístico” a la filosofía. Me explico brevemente. El lenguaje tiene tres dimensiones. Una dimensión sintáctica (la estructura de las proposiciones). Una dimensión semántica (el contenido y el significado de lo que decimos) y una dimensión pragmática que es la dimensión comunicativa del lenguaje, sin la cual, caemos en lo que Habermas definió como “falacia abstractiva”. Es decir, lo que importa es que hablamos para poder comunicarnos. El lenguaje es un medio para que se produzca la comunicación. No usar el lenguaje con ese fin es construir una entelequia abstracta y es perderse, de nuevo, de lo humano.
Habermas, en su ensayo “Conocimiento e interés”, de 1968 pone de manifiesto dos tipos de racionalidad. Una racionalidad “técnico-estratégica” y una racionalidad “valorativa”. La técnico-estratégica es aquella que se preocupa por escoger los medios idóneos para alcanzar un fin previamente estipulado sin pronunciarse sobre el valor de tal fin. Se trata de una racionalidad por tanto instrumental cuyo interés responde al control de un mundo objetivado y orientada al éxito que sería la consecución de estos objetivos o fines. Pero en ningún momento hay una preocupación o un debate por el valor de estos fines. Es decir, se trata del tipo de racionalidad que aplicamos en nuestra práctica sanitaria donde empleamos la medicación para unos fines que damos por válidos pero cuyo valor real desconocemos. Por ejemplo administramos antihipertensivos con el fin de reducir la tensión arterial, antidepresivos para reducir unos puntos la escala de Hamilgton, las estatinas para reducir el colesterol, pero ¿nos hemos preguntado el valor real de estos marcadores? Como algunos autores han puesto de manifiesto recientemente, estamos ante la idolatría de las variables subrogadas y aplicamos esta lógica de manera sistemática sin darnos cuenta de que el fin de esta cadena de fines, es la salud global, y que en muchas ocasiones es precisamente lo que se pone en riesgo: la salud (el fin), por la consecución de los medios (objetivos biomédicos) lo cual nos sitúa en la esfera de lo absurdo.
Habermas nos señala una alternativa: frente a una racionalidad técnico-estratégica, él aboga por una racionalidad valorativa. Veamos qué quiere decir con esto. Según sus palabras “aquella racionalidad que nos permite sopesar los fines últimos perseguidos en el marco de un politeísmo axiológico”. Politeísmo axiológico quiere decir diversidad en valores. Es decir, en el mundo habitamos muchas personas. Cada cual tiene unos valores distintos, unos principios, unos ideales y un sentido de la vida que son diferentes. El interés en este caso ya no es del control de un mundo objetivado sino el de la comprensión intersubjetiva.
Max Weber dimensionó el sujeto moral de Kant en la esfera de este politeísmo axiológico o diversidad de valores. Postulaba que el mundo es un surtidor de valores, y al final cada uno, en su fuero interno, elige sus ángeles y sus demonios, refiriéndose a que cada individuo, debe hacer una elección consciente y responsable de los valores que decide acoger. Ningún agente exterior tiene el poder suficiente para inocular este material axiológico que sólo puede germinarse en la conciencia de cada uno. Estos valores, los nacidos de nuestro interior, serán los que rijan nuestra acción y orienten nuestra existencia.
Con todo esto, Habermas, en su ensayo “Ética del discurso” de 1985 parte de la interacción comunicativa para señalar que en el caso en el que se planteen en ella conflictos acerca de la verdad de nuestras creencias o la corrección de nuestras convicciones morales, tales conflictos no tienen por qué desembocar en el enfrentamiento, la manipulación o la violencia, sino que pueden ser resueltos discursivamente, en la medida en que la racionalidad comunicativa se traslade de la acción al discurso, donde las pretensiones de validez sobre la verdad y corrección de unas y otras puedan ser sometidas a argumentación. Esto puede desencadenar en un consenso acerca de los puntos en litigio, siempre que los que participen en la misma se ajusten a las condiciones de la “situación ideal del habla”, que es aquella en la que los afectados gozasen de una posición simétrica para defender argumentativamente sus puntos de vista e intereses, de forma que el consenso no se deba a ningún tipo de coacción o control sino a la fuerza del mejor argumento.
Ante la situación de no adherencia al tratamiento farmacológico, que como hemos argumentado es la situación de un conflicto en esencia ético, y en consecuencia es la situación de un disenso, cabe una alternativa a la coacción y sus instrumentos. Los instrumentos de la coacción pueden pasar desde el engaño y la alarma “si no te tomas esta medicación se te romperán los huesos y quedarás inválida”, hasta la violencia expresa (las medidas de sujeción mecánica o la medicación forzosa). Hay una alternativa, y es iniciar un proceso discursivo, de diálogo, donde como indica Habermas se pueda someter a la fuerza del mejor argumento nuestros valores, creencias y convicciones. Pero para eso, puntualiza este autor, es necesario que los participantes gocen de una posición simétrica de poder y respecto. Que haya un reconocimiento recíproco entre sujetos libres. Esta sería una praxis sanitaria ajustada a una racionalidad valorativa orientada no a la consecución de objetivos biomédicos y subrogados, sino a la comprensión intersubjetiva.
De esto se extrae otra conclusión: un disenso respetuoso en un conflicto es más ético que un consenso con coacción. Extremadamente más ético. Autores muy respetados desde foros por la paz, como Gandhi, Luther King, Henry David Thoureau, Max Weber o en nuestro país Javier Muguerza han postulado con diferentes términos la misma idea: siempre nos queda la posibilidad de negarnos.
H.D.Thoreau empleó el término de “desobediencia civil” al plantear la cuestión de si era ético que él con parte de sus impuestos financiara guerras con las que no estaba de acuerdo. Gandhi fue un ávido lector de Thoreau.
Javier Muguerza reformula el principio kantiano que hemos mencionado anteriormente por su principio de la disidencia: “para impedir que cada ser humano sea tratado como un medio, más que como un fin, bastará con que cada uno de nosotros decida decir “no” ante cualquier inclinación propia o cualquier incitación ajena a atentar contra nuestra dignidad humana”.
Weber dijo al pueblo alemán “el Estado con todo el poder de sus aparatos de propaganda tampoco tiene fuerza para imponer sus convicciones ni siquiera en el fuero interno de los soldados que luchan en el frente”. Personalmente no alcanzo a vislumbrar la catástrofe humana que hubiera podido evitarse en el siglo XX si los ciudadanos se hubieran negado, es decir, hubieran practicado el disenso, que es lo mismo que decir, si los ciudadanos hubieran practicado el consenso con sus propias convicciones morales. El disenso podría haber salvado a una humanidad entera.
En este sentido, autores como Ranciere o Mieke Bal ven precisamente en la cultura del consenso una forma de dictadura sofisticada en las sociedades modernas. Según estos autores, la sociedad es por definición plural y lo político quiere decir en esencia conflictividad. Para Ranciere, la cultura del consenso es la expresión de la supresión de toda ética, que es la misma conclusión que he extraído en esta conferencia tal y como he argumentado anteriormente con respecto a la medicación: una situación de adherencia total a la medicación por parte de toda la población sería el reflejo de una supresión de toda vida ética hacia una vida social quasi-vegetativa (vida zoótica) en una especie de dictadura a-bio-política (ya que como hemos visto sería en detrimento de la dimensión “vida ética” con capacidad autónoma de acción bio-política con respecto a las decisiones sanitarias).
Fijémonos en la definición de consenso por parte de Ranciere: “modo de estructuración simbólica de la comunidad que evacua el corazón mismo de la comunidad política, es decir, el disenso”. El consenso es la reducción de una comunidad políticamente viva, de esa diversidad axiológica y cultural de la que hablábamos a un único pueblo, a un único monoteísmo axiológico y cultural donde no es posible que nadie esté fuera de él, porque el que está fuera es un excluido, un enfermo o un loco, y a estos les proporcionamos socorro , auxilio o ayuda humanitaria, pero no una voz. Por tanto, hablar de “problema de adherencia terapéutica” puede resultar peligroso si con ello perseguimos el consenso sin importar los medios. Retomamos la conclusión: un disenso respetuoso en un conflicto es más ético que un consenso con coacción.
Por tanto, se podrían establecer la siguientes conclusiones, y trataré de ser pragmático en la exposición sin caer en el reduccionismo. Ante una persona que no quiere tomar medicación:
En primer lugar, lo que una persona siente y experimenta, su mundo subjetivo, tiene un valor puramente epistemológico. Dada la crisis de la medicina basada en pruebas científicas, puede darse el caso de que el conocimiento subjetivo que podamos extraer de una persona tenga más valor epistemológico que un ensayo clínico reciente financiado por una empresa farmacéutica con graves sesgos metodológicos. La voz de las personas son fuente de conocimiento.
Segundo. El contenido ético de las personas incluye sus valores, sus principios e ideales de vida y estos elementos son los que otorgan un sentido a su existencia. En este sentido la dimensión ética es ineludible y no tiene nada que ver con el deber científico de búsqueda de verdad. Erradicar la dimensión ética de las personas nos lleva a un mundo desencantado, sin sentido, y delimitado a una vida cuasi-vegetativa donde no hay posibilidad de libertad ni dignidad humanas: una vida zoótica. Lo cual representaría un desastre humano.
Tercero. La vida entendida desde la ética es una vida de plenitud humana. El único concepto de salud que puede ajustarse a este concepto de vida es la salud entendida como recurso para la vida, tal y como lo han definido algunos salubristas recientes.
Cuarto. La concepción de la salud como un objetivo a perseguir con la definición de variables intermedias y umbrales de salud y enfermedad, entra dentro de una racionalidad tecnológico-estratégica que conlleva el riesgo de violar la máxima universal kantiana de “trata a todo ser humano incluyéndote a ti mismo como un fin y no como un medio”, sustituyendo el paradigma de un Reino de los Fines, por un Reino de los Medios donde se de la paradoja de que persiguiendo medidores intermedios de salud, acabemos perdiendo la salud e incluso la vida.
Quinto. Desde el punto de vista ético se recomienda una racionalidad valorativa cuyo interés está orientado a la comprensión intersubjetiva y no a la instrumentalización del mundo.
Sexto. El objetivo con el denominado “problema de adherencia terapéutica” no tiene por qué ser conseguir un cumplimiento total de la prescripción. Esto nos llevaría a la resolución unánime del conflicto ético hacia un consenso sin excluidos, lo cual es una utopía y por tanto, un eufemismo de dictadura sofisticada, en la que todos comulgamos de una misma doctrina al precio de acallar nuestra vida ética. El disenso es ético dentro de un contexto de paz, pues refleja una comunidad diversa en valores, creencias y sentidos de vida.
Séptimo. Debemos buscar, no obstante el consenso, pero no ha toda costa. Un consenso sin coacción ni estrategias inmorales. Sólo hay un camino: recuperar la dimensión comunicativa del lenguaje. Trasladar el conflicto al discurso. Evaluar las premisas de verdad buscando la fuerza en los argumentos, desde una horizontalidad de poder. Dialogar y disfrutar del diálogo como un camino de aprendizaje y conocimiento a través del otro y como una aventura ética que nos proporcionará una vida de plenitud repleta de sentido.
Bibliografía empleada:
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Conferencia presentada en Optimal Healthcare Experience http://www.optimalexp.com/
Violeta está en tratamiento con bifosfonatos tras el resultado de una densitometría ósea que refleja una osteoporosis. Lleva una alimentación inadecuada y una vida sedentaria. Tiene un índice de masa corporal muy bajo, lo cual es un factor de riesgo de osteoporosis. Los bifosfonatos los tolera muy mal, y siente que su cuerpo los rechaza. A pesar del malestar en su experiencia los sigue tomando porque el médico le ha dicho que si no los toma “se le van a romper los huesos y quedará inválida”.
Amarillo es una joven de 25 años que ha sufrido bulling severo en el colegio durante toda su escolarización. Esto le ha generado un trauma que pasa por mucha suspicacia a determinadas personas que ella cree que le quieren hacer daño. Su psiquiatra ha considerado que el diagnóstico es esquizofrenia paranoide y la mantiene medicada con risperidona, en Depot y por vía oral. Entre ambos antipsicóticos la dosis total excede la dosis máxima establecida por las Agencias Reguladoras y Ministerio de Sanidad. Amarillo presenta acatisia exacerbada, ansiedad, temblor, menstruación irregular, hepatitis (transaminasas elevadas 3 veces su valor normal), aumento de peso con hiperlipidemia, sequedad de boca, visión borrosa y un deterioro cognitivo que según sus palabras, “hace que las tareas me cuesten diez veces más hacerlas por lo que pierdo el interés en ellas y las dejo”. Todo esto fue evaluado como síntomas probablemente relacionados con la medicación. Esto, con el tiempo, ha generado una dinámica sedentaria, le ha dañado considerablemente la autoestima y se encuentra desmoralizada y desmotivada. Tras estos síntomas la psiquiatra le prescribe un antidepresivo que tolera muy mal, exacerbándole el temblor, la ansiedad y el insomnio. Tres semanas después su psiquiatra accede a que Amarillo deje de tomarlo. Cuando Amarillo manifiesta a su psiquiatra que está preocupada por su hepatitis y por los efectos metabólicos de la medicación y le pregunta si se podría bajar la dosis para ver si ceden, su psiquiatra le contesta “¿tú para qué quieres saber?”, “tú no pienses, la psiquiatra soy yo, o ¿vas a estudiar tu ahora medicina?”. Amarillo no quiere tomar medicación, dice que le gustaría probar un tiempo sin ella a ver qué pasa. Cuando le pregunto que cuál es la motivación que tiene para seguir tomándola a pesar de su rechazo interior, me contesta que la toma porque su familia y su psiquiatra la obligan a ello.
Antes de empezar me gustaría matizar que no pretendo esbozar un panorama tétrico en el que se vislumbre que todos los casos transcurren de este modo fracasado. Sé que el sistema produce casos de éxito, y que mi experiencia puede estar sesgada debido que las personas con las que trabajo guardan conflictos profundos con su medicación y representan fracasos sanitarios, y por eso recurren a ayuda.
Sin embargo, me remito a estudios recientes que demuestran que las intervenciones médicas constituyen ya la tercera causa de muerte en algunas sociedades avanzadas tecnológicamente como la nuestra, el último de ellos publicado en British Medical Journal en el año 2016, así como otros estudios que concluyen que la falta de adherencia al tratamiento acontece en más de la mitad de las personas diagnosticadas de enfermedades crónicas, y me remito a estos estudios, como decía, para enunciar que este fracaso que vamos a analizar puede ser endémico y de consecuencias epidemiológicas.
Además, aunque esto no fuese así y sólo fuesen hechos aislados, debemos fijarnos en ellos como punto de partida para el avance y el progreso en materia sanitaria. Fritz Zorn, en su ensayo “Bajo el signo de Marte”, declaró que su tumor (que al final acabó con su vida) constituía un tumor social y que mientras una sola célula del tejido humano del mundo fuese tumoral y enferma, el organismo entero no podría declararse sano: “Yo soy el carcinoma de Dios”- gritó agonizante. Por tanto, mientras uno sólo de estos casos acabe de forma trágica, no podemos dejar de preocuparnos.
Pero desafortunadamente no se trata de un caso aislado. Estos casos que os presento son reales y he trabajado con ellos directamente en una línea educativa con el fin de optimizar tanto su experiencia como los resultados potenciales de su farmacoterapia. De lo que ellos me han mostrado y enseñado, parto para señalar un camino de evolución: mi ánimo con esta conferencia es una construcción optimista de un panorama mejor para estas personas.
Estos son ciertamente casos que no representan un éxito terapéutico. Son personas que presentan una experiencia farmacoterapéutica conflictiva con fuertes sensaciones internas de rechazo a tomar el tratamiento que llevan prescrito, que tienen la certeza subjetiva de que la medicación no les está haciendo bien en sus vidas, y que al contrario, les está provocando un daño. Esta certeza subjetiva no tiene actualmente vigencia: para el sistema sanitario y para la sociedad en general, lo que las personas sienten con su medicación no forma parte de un régimen de verdad, y por lo tanto no tiene un valor. El criterio de verdad, la epistemología, está del lado de estudios clínicos “científicos”.
Efectivamente es científico el método empleado por estos estudios que supuestamente fundamentan la praxis médica (sobre todo el método del ensayo clínico que es capaz de establecer relaciones de causa - efecto con una precisión sin parangón). Sin embargo hay dos matices importantes y que a menudo se pasan por alto.
El primero de ellos es que este método científico está perdiendo valor epistemológico, en otras palabras está perdiendo “ciencia”, ya que cada vez es más difícil encontrar publicaciones científicas sin sesgos metodológicos escandalosamente importantes; de hecho, tan severos, que el conocimiento que se puede extraer de ellos es ciertamente limitado. Es decir, las conclusiones de los estudios no guardan una proporcionalidad con el conocimiento real que se puede extraer de ellos. Me remito a las críticas rigurosamente establecidas por Richard Smith, ex jefe editorial del grupo British Medical Journal, en su “The troubles with medical journals” (los problemas con las revistas médicas), o al más reciente “Why Most Published Research Findings Are False” (“Por qué la mayor parte de las investigaciones publicadas llevan a falsas conclusiones”) publicado en la revista Plos Medicine por John P. A. Ioannidis o al “The scandal of poor medical research” (El escándalo de investigaciones científicas pésimas) por D. G. Altman publicado también en el British Medical Journal. Estos autores llegan a la misma conclusión: las pruebas científicas acerca de los resultados que ofrecen los fármacos no se pueden tomar como tales debido a que el método científico de ensayo clínico ha sido tan contaminado por sesgos que ya no es tal. Por tanto, la medicina está plagada de estudios que se toman por científicos pero que en realidad carecen de valor epistemológico. Estos autores han calificado esta era como la era de la “crisis de la medicina basada en pruebas científicas”: los estudios publicados ya no podemos darlos por fiables.
El segundo matiz es que el hecho de no otorgar a la vivencia subjetiva un criterio de verdad es algo propio de la Modernidad, en concreto algo propio del proyecto de la Ilustración, pero no podemos concluir que esto fue siempre así, y de hecho es una de las reformulaciones que están aconteciendo en nuestro periodo presente de postmodernidad. No siempre fue así. En el helenismo, Epicuro consideraba las sensaciones percibidas como un elemento de valor epistemológico, de hecho, las sensaciones constituían para él el principal criterio de verdad. El enunciado en el epicureísmo sería algo así como :”lo que experimento es verdad, y lo demás es una entelequia alejada de lo que realmente me sucede; nadie puede negarme que siento frío, o que siento angustia; ese frío, esa angustia es mi verdad, y es mi fuente de conocimiento”. Para los estoicos, los sentidos y las sensaciones constituían la primera etapa del conocimiento. En nuestro tiempo a partir de la antropología, se está volviendo a dar un valor epistemológico a componentes subjetivos como sensaciones, creencias, emociones, rituales y actitudes vitales.
Por tanto, ni lo que asentamos como verdad o ciencia es tal, ni lo que infravaloramos epistemológicamente es tan pobre para el conocimiento.
Pero adentrémonos en el fin de esta conferencia. No sólo de conocimiento vive el humano, y no sólo nos preocupa la verdad o por qué criterios podemos llegar a ella. Max Weber formuló algo que me parece importante e irrebatible: “la ciencia no puede establecer los fines morales últimos de la conducta. Hay que saber distinguir entre el deber científico de búsqueda de la verdad y el deber práctico de elegir y adherirse a los ideales que dirigen nuestra acción, dan sentido a nuestra vida y configuran la dignidad de nuestra persona”. Para Weber hemos trazado un "mundo desencantado” ya que para hacer posible el conocimiento científico hemos modificado la definición del ser, excluyendo de él precisamente la dimensión de valor.
La aplicación de este mensaje de Weber al tema que nos trata es que la comunidad médica científica (más aún teniendo en cuenta el deterioro epistemológico al que hemos hecho referencia anteriormente) no puede establecer por sí sola los principios morales que rijan nuestra conducta con respecto a nuestra salud. No quiero decir con esto que haya que obviar el conocimiento que se pueda extraer de los estudios farmacológicos. Lo que quiero decir, en la línea de Max Weber, es que estos, por muy buenos que sean metodológicamente y por muy entusiastas que sean sus resultados y conclusiones, no deberían bastar por sí mismos para dirigir nuestra conducta, ya que la acción debe fundamentarse, además, en premisas éticas, que son las que en última instancia proporcionan un sentido a nuestra existencia.
Para Wittgenstein, otro prestigioso filósofo ético del sigo XX, la ética es de hecho la investigación sobre lo valioso, o sobre lo que realmente importa o sobre el significado de vivir, o de aquello que hace que la vida merezca la pena ser vivida. Su “Conferencia para Ética” la terminaba con estas palabras: “La ética, en la medida en que surge del deseo de decir algo sobre el sentido último de la vida, sobre lo absolutamente bueno, lo absolutamente valioso, no puede ser una ciencia. Lo que dice la ética no añade nada, en ningún sentido a nuestro conocimiento. Pero es un testimonio de una tendencia del espíritu humano que yo personalmente no puedo sino respetar profundamente y que por nada del mundo ridiculizaría”.
Retomemos el léxico del mundo sanitario. Como hemos mencionado anteriormente, entre un 50 y un 60% de las personas diagnosticadas de enfermedades crónicas no toman la medicación tal y como se les ha prescrito. A este fenómeno el sistema sanitario le llama “problemas de cumplimiento farmacoterapéutico” o más modernamente y para enmascarar el enunciado excesivamente mandatario,“problemas de adherencia farmacoterapéutica”.
Lo que a mi me gustaría traducir y poner de manifiesto con esta conferencia es que este fenómeno trata de un conflicto; y de un conflicto que en esencia es ético (es decir que toca la dimensión de los valores, de ideales y principios, de sentido de la vida y de dignidad humana) y que este conflicto suele resolverse en un disenso. La gestión de este disenso por parte del sistema sanitario suele acabar en coacción. Y la coacción suele acompañarse de abuso de poder y en muchos casos acaba ejercitándose con violencia. En última instancia y más allá del resultado en salud, este proceso constituye un fracaso ético. Y no somos conscientes de lo que un fracaso ético supone. Si la ética trata de ofrecernos un sentido en la vida, trata de valores y trata de libertad y de dignidad humanas, ¿se puede tener una vida sin estos elementos? ¿se puede vivir humanamente sin esta dimensión?
Vivir se dice de dos formas en griego: ζωή (zoí) y Βιοζ (Bios). Zoí es una vida orgánica, un principio vital y de movimiento de cada ser vivo, presente en animales y plantas y Bios es la vida propia de un ser humano. La diferencia entre ambas es precisamente la dimensión ética que es la disposición del alma que nos proporciona libertad, sentido, valor y dignidad. Zoí no es más que una vida a nivel orgánico y vegetativo, sin componente humano de por medio.
En los casos con los que hemos iniciado la conferencia las personas manifiestan rotundamente un conflicto que en última instancia es ético. En Violeta y Amarillo se resuelven empleando el miedo y en detrimento de su vida biótica y ética, es decir, extirpando estos elementos constitutivos de su ser humanos para transmutarlas en vidas meramente “zoóticas” que son las vidas que por desgracia vemos en personas institucionalizadas durante muchos años: vidas sin proyecto vital, sin dimensión ética.
¿Qué es vida y en qué consiste vivir? ¿Por qué acabamos configurando situaciones en las que la toma de medicación pasa necesariamente por extirpar esta dimensión ética? ¿Por qué, si supuestamente nuestro objetivo como sanitarios es proveer salud, acabamos fijándonos solamente en marcadores bio-psicométricos que evidencian una vida zoótica pero nada nos dicen de cómo va la vida humana? La salud entendida como recurso para la vida frente a la salud entendida como la consecución de objetivos biomédicos o psicométricos: esa es la cuestión. Son dos modos de entender la salud y por ende, dos modos de entender la vida.
Mi premisa es: no podemos hablar de salud sin proteger y potenciar la dimensión ética de las personas. ¿Cómo podemos en nuestra praxis sanitaria restaurar esta dimensión?. También se podría formular de este modo: ¿cómo hacer para que nuestras intervenciones acompañen y proporcionen sentido, valores, libertad y dignidad?
Kant propuso que el ser humano es un sujeto moral. El ser humano está dotado de voluntad y por tanto de capacidad de elección y en eso radica su libertad y su dignidad humanas. Este sujeto moral capaz de dictarse a sí mismo leyes morales, actúa con conciencia y con independencia de instancias coercitivas. Con autonomía con respecto a imposiciones externas como el poder del Estado o en su tiempo de la Iglesia; con autonomía con respecto a máximas socio-históricamente condicionadas; y con autonomía con respecto a inclinaciones internas como las pasiones o los intereses. Kant pensaba que la cuestión no radicaba en ser felices, sino en ser dignos de serlo. La dignidad fundamentaba una vida de libertad, y para eso, el sujeto tenía su conciencia, su razón práctica, su voluntad, para construir acciones libres de coacciones internas y externas. Este sujeto moral de Kant inaugura una mayoría de edad en la Historia con la premisa “ten el valor de servirte de tu propio entendimiento”. Y de haber estado vigente habría evitado muchas de las catástrofes del siglo XX. Este principio de autonomía que nos proporciona sentido, libertad y dignidad humanas constituye hoy en día un principio universal, una condición necesaria para la ética.
Kant además estaba preocupado por formular enunciados éticos que pudieran ser universalizables y por tanto exigibles a toda la humanidad. Uno de estas máximas fue “obra de tal modo que tomes a la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin, y nunca como un medio”. Sólo así podríamos construir un Reino de los Fines, donde ningún ciudadano instrumentalizase a ningún otro.
Sin embargo estos dos principios kantianos no los experimentamos en nuestra práctica sanitaria que está cada vez más configurada como una red cuya interacción media según fuertes conflictos de interés entre la industria farmacéutica, los sistemas sanitarios y las aseguradoras, como ha puesto de manifiesto Peter Gotzsche, médico y co-fundador de la Colaboración Cochrane. El sistema sanitario trata con demasiada frecuencia a sus usuarios como medios, instrumentalizando a los pacientes para fines crematísticos y en el proceso, no respetando el principio de autonomía.
Vayamos a la actualidad. La Escuela de Franckfurt ofreció lo que se conoce como un “giro lingüístico” a la filosofía. Me explico brevemente. El lenguaje tiene tres dimensiones. Una dimensión sintáctica (la estructura de las proposiciones). Una dimensión semántica (el contenido y el significado de lo que decimos) y una dimensión pragmática que es la dimensión comunicativa del lenguaje, sin la cual, caemos en lo que Habermas definió como “falacia abstractiva”. Es decir, lo que importa es que hablamos para poder comunicarnos. El lenguaje es un medio para que se produzca la comunicación. No usar el lenguaje con ese fin es construir una entelequia abstracta y es perderse, de nuevo, de lo humano.
Habermas, en su ensayo “Conocimiento e interés”, de 1968 pone de manifiesto dos tipos de racionalidad. Una racionalidad “técnico-estratégica” y una racionalidad “valorativa”. La técnico-estratégica es aquella que se preocupa por escoger los medios idóneos para alcanzar un fin previamente estipulado sin pronunciarse sobre el valor de tal fin. Se trata de una racionalidad por tanto instrumental cuyo interés responde al control de un mundo objetivado y orientada al éxito que sería la consecución de estos objetivos o fines. Pero en ningún momento hay una preocupación o un debate por el valor de estos fines. Es decir, se trata del tipo de racionalidad que aplicamos en nuestra práctica sanitaria donde empleamos la medicación para unos fines que damos por válidos pero cuyo valor real desconocemos. Por ejemplo administramos antihipertensivos con el fin de reducir la tensión arterial, antidepresivos para reducir unos puntos la escala de Hamilgton, las estatinas para reducir el colesterol, pero ¿nos hemos preguntado el valor real de estos marcadores? Como algunos autores han puesto de manifiesto recientemente, estamos ante la idolatría de las variables subrogadas y aplicamos esta lógica de manera sistemática sin darnos cuenta de que el fin de esta cadena de fines, es la salud global, y que en muchas ocasiones es precisamente lo que se pone en riesgo: la salud (el fin), por la consecución de los medios (objetivos biomédicos) lo cual nos sitúa en la esfera de lo absurdo.
Habermas nos señala una alternativa: frente a una racionalidad técnico-estratégica, él aboga por una racionalidad valorativa. Veamos qué quiere decir con esto. Según sus palabras “aquella racionalidad que nos permite sopesar los fines últimos perseguidos en el marco de un politeísmo axiológico”. Politeísmo axiológico quiere decir diversidad en valores. Es decir, en el mundo habitamos muchas personas. Cada cual tiene unos valores distintos, unos principios, unos ideales y un sentido de la vida que son diferentes. El interés en este caso ya no es del control de un mundo objetivado sino el de la comprensión intersubjetiva.
Max Weber dimensionó el sujeto moral de Kant en la esfera de este politeísmo axiológico o diversidad de valores. Postulaba que el mundo es un surtidor de valores, y al final cada uno, en su fuero interno, elige sus ángeles y sus demonios, refiriéndose a que cada individuo, debe hacer una elección consciente y responsable de los valores que decide acoger. Ningún agente exterior tiene el poder suficiente para inocular este material axiológico que sólo puede germinarse en la conciencia de cada uno. Estos valores, los nacidos de nuestro interior, serán los que rijan nuestra acción y orienten nuestra existencia.
Con todo esto, Habermas, en su ensayo “Ética del discurso” de 1985 parte de la interacción comunicativa para señalar que en el caso en el que se planteen en ella conflictos acerca de la verdad de nuestras creencias o la corrección de nuestras convicciones morales, tales conflictos no tienen por qué desembocar en el enfrentamiento, la manipulación o la violencia, sino que pueden ser resueltos discursivamente, en la medida en que la racionalidad comunicativa se traslade de la acción al discurso, donde las pretensiones de validez sobre la verdad y corrección de unas y otras puedan ser sometidas a argumentación. Esto puede desencadenar en un consenso acerca de los puntos en litigio, siempre que los que participen en la misma se ajusten a las condiciones de la “situación ideal del habla”, que es aquella en la que los afectados gozasen de una posición simétrica para defender argumentativamente sus puntos de vista e intereses, de forma que el consenso no se deba a ningún tipo de coacción o control sino a la fuerza del mejor argumento.
Ante la situación de no adherencia al tratamiento farmacológico, que como hemos argumentado es la situación de un conflicto en esencia ético, y en consecuencia es la situación de un disenso, cabe una alternativa a la coacción y sus instrumentos. Los instrumentos de la coacción pueden pasar desde el engaño y la alarma “si no te tomas esta medicación se te romperán los huesos y quedarás inválida”, hasta la violencia expresa (las medidas de sujeción mecánica o la medicación forzosa). Hay una alternativa, y es iniciar un proceso discursivo, de diálogo, donde como indica Habermas se pueda someter a la fuerza del mejor argumento nuestros valores, creencias y convicciones. Pero para eso, puntualiza este autor, es necesario que los participantes gocen de una posición simétrica de poder y respecto. Que haya un reconocimiento recíproco entre sujetos libres. Esta sería una praxis sanitaria ajustada a una racionalidad valorativa orientada no a la consecución de objetivos biomédicos y subrogados, sino a la comprensión intersubjetiva.
De esto se extrae otra conclusión: un disenso respetuoso en un conflicto es más ético que un consenso con coacción. Extremadamente más ético. Autores muy respetados desde foros por la paz, como Gandhi, Luther King, Henry David Thoureau, Max Weber o en nuestro país Javier Muguerza han postulado con diferentes términos la misma idea: siempre nos queda la posibilidad de negarnos.
H.D.Thoreau empleó el término de “desobediencia civil” al plantear la cuestión de si era ético que él con parte de sus impuestos financiara guerras con las que no estaba de acuerdo. Gandhi fue un ávido lector de Thoreau.
Javier Muguerza reformula el principio kantiano que hemos mencionado anteriormente por su principio de la disidencia: “para impedir que cada ser humano sea tratado como un medio, más que como un fin, bastará con que cada uno de nosotros decida decir “no” ante cualquier inclinación propia o cualquier incitación ajena a atentar contra nuestra dignidad humana”.
Weber dijo al pueblo alemán “el Estado con todo el poder de sus aparatos de propaganda tampoco tiene fuerza para imponer sus convicciones ni siquiera en el fuero interno de los soldados que luchan en el frente”. Personalmente no alcanzo a vislumbrar la catástrofe humana que hubiera podido evitarse en el siglo XX si los ciudadanos se hubieran negado, es decir, hubieran practicado el disenso, que es lo mismo que decir, si los ciudadanos hubieran practicado el consenso con sus propias convicciones morales. El disenso podría haber salvado a una humanidad entera.
En este sentido, autores como Ranciere o Mieke Bal ven precisamente en la cultura del consenso una forma de dictadura sofisticada en las sociedades modernas. Según estos autores, la sociedad es por definición plural y lo político quiere decir en esencia conflictividad. Para Ranciere, la cultura del consenso es la expresión de la supresión de toda ética, que es la misma conclusión que he extraído en esta conferencia tal y como he argumentado anteriormente con respecto a la medicación: una situación de adherencia total a la medicación por parte de toda la población sería el reflejo de una supresión de toda vida ética hacia una vida social quasi-vegetativa (vida zoótica) en una especie de dictadura a-bio-política (ya que como hemos visto sería en detrimento de la dimensión “vida ética” con capacidad autónoma de acción bio-política con respecto a las decisiones sanitarias).
Fijémonos en la definición de consenso por parte de Ranciere: “modo de estructuración simbólica de la comunidad que evacua el corazón mismo de la comunidad política, es decir, el disenso”. El consenso es la reducción de una comunidad políticamente viva, de esa diversidad axiológica y cultural de la que hablábamos a un único pueblo, a un único monoteísmo axiológico y cultural donde no es posible que nadie esté fuera de él, porque el que está fuera es un excluido, un enfermo o un loco, y a estos les proporcionamos socorro , auxilio o ayuda humanitaria, pero no una voz. Por tanto, hablar de “problema de adherencia terapéutica” puede resultar peligroso si con ello perseguimos el consenso sin importar los medios. Retomamos la conclusión: un disenso respetuoso en un conflicto es más ético que un consenso con coacción.
Por tanto, se podrían establecer la siguientes conclusiones, y trataré de ser pragmático en la exposición sin caer en el reduccionismo. Ante una persona que no quiere tomar medicación:
En primer lugar, lo que una persona siente y experimenta, su mundo subjetivo, tiene un valor puramente epistemológico. Dada la crisis de la medicina basada en pruebas científicas, puede darse el caso de que el conocimiento subjetivo que podamos extraer de una persona tenga más valor epistemológico que un ensayo clínico reciente financiado por una empresa farmacéutica con graves sesgos metodológicos. La voz de las personas son fuente de conocimiento.
Segundo. El contenido ético de las personas incluye sus valores, sus principios e ideales de vida y estos elementos son los que otorgan un sentido a su existencia. En este sentido la dimensión ética es ineludible y no tiene nada que ver con el deber científico de búsqueda de verdad. Erradicar la dimensión ética de las personas nos lleva a un mundo desencantado, sin sentido, y delimitado a una vida cuasi-vegetativa donde no hay posibilidad de libertad ni dignidad humanas: una vida zoótica. Lo cual representaría un desastre humano.
Tercero. La vida entendida desde la ética es una vida de plenitud humana. El único concepto de salud que puede ajustarse a este concepto de vida es la salud entendida como recurso para la vida, tal y como lo han definido algunos salubristas recientes.
Cuarto. La concepción de la salud como un objetivo a perseguir con la definición de variables intermedias y umbrales de salud y enfermedad, entra dentro de una racionalidad tecnológico-estratégica que conlleva el riesgo de violar la máxima universal kantiana de “trata a todo ser humano incluyéndote a ti mismo como un fin y no como un medio”, sustituyendo el paradigma de un Reino de los Fines, por un Reino de los Medios donde se de la paradoja de que persiguiendo medidores intermedios de salud, acabemos perdiendo la salud e incluso la vida.
Quinto. Desde el punto de vista ético se recomienda una racionalidad valorativa cuyo interés está orientado a la comprensión intersubjetiva y no a la instrumentalización del mundo.
Sexto. El objetivo con el denominado “problema de adherencia terapéutica” no tiene por qué ser conseguir un cumplimiento total de la prescripción. Esto nos llevaría a la resolución unánime del conflicto ético hacia un consenso sin excluidos, lo cual es una utopía y por tanto, un eufemismo de dictadura sofisticada, en la que todos comulgamos de una misma doctrina al precio de acallar nuestra vida ética. El disenso es ético dentro de un contexto de paz, pues refleja una comunidad diversa en valores, creencias y sentidos de vida.
Séptimo. Debemos buscar, no obstante el consenso, pero no ha toda costa. Un consenso sin coacción ni estrategias inmorales. Sólo hay un camino: recuperar la dimensión comunicativa del lenguaje. Trasladar el conflicto al discurso. Evaluar las premisas de verdad buscando la fuerza en los argumentos, desde una horizontalidad de poder. Dialogar y disfrutar del diálogo como un camino de aprendizaje y conocimiento a través del otro y como una aventura ética que nos proporcionará una vida de plenitud repleta de sentido.
Bibliografía empleada:
Ioannidis, J. P. A., Macleod, M., Michie, S., et al. (2016) ‘Why Most Clinical Research Is Not Useful’, PLOS Medicine. Public Library of Science, 13(6), p. e1002049. doi: 10.1371/journal.pmed.1002049.
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