Adherencia farmacoterapéutica y Ética

Autor: Paco Martínez Granados,
Conferencia presentada en Optimal Healthcare Experience http://www.optimalexp.com/


Violeta está en tratamiento con bifosfonatos tras el resultado de una densitometría ósea que refleja una osteoporosis. Lleva una alimentación inadecuada y una vida sedentaria. Tiene un índice de masa corporal muy bajo, lo cual es un factor de riesgo de osteoporosis. Los bifosfonatos los tolera muy mal, y siente que su cuerpo los rechaza. A pesar del malestar en su experiencia los sigue tomando porque el médico le ha dicho que si no los toma “se le van a romper los huesos y quedará inválida”.

Amarillo es una joven de 25 años que ha sufrido bulling severo en el colegio durante toda su escolarización. Esto le ha generado un trauma que pasa por mucha suspicacia a determinadas personas que ella cree que le quieren hacer daño. Su psiquiatra ha considerado que el diagnóstico es esquizofrenia paranoide y la mantiene medicada con risperidona, en Depot y por vía oral. Entre ambos antipsicóticos la dosis total excede la dosis máxima establecida por las Agencias Reguladoras y Ministerio de Sanidad. Amarillo presenta acatisia exacerbada, ansiedad, temblor, menstruación irregular, hepatitis (transaminasas elevadas 3 veces su valor normal), aumento de peso con hiperlipidemia, sequedad de boca, visión borrosa y un deterioro cognitivo que según sus palabras, “hace que las tareas me cuesten diez veces más hacerlas por lo que pierdo el interés en ellas y las dejo”. Todo esto fue evaluado como síntomas probablemente relacionados con la medicación. Esto, con el tiempo, ha generado una dinámica sedentaria, le ha dañado considerablemente la autoestima y se encuentra desmoralizada y desmotivada. Tras estos síntomas la psiquiatra le prescribe un antidepresivo que tolera muy mal, exacerbándole el temblor, la ansiedad y el insomnio. Tres semanas después su psiquiatra accede a que Amarillo deje de tomarlo. Cuando Amarillo manifiesta a su psiquiatra que está preocupada por su hepatitis y por los efectos metabólicos de la medicación y le pregunta si se podría bajar la dosis para ver si ceden, su psiquiatra le contesta “¿tú para qué quieres saber?”, “tú no pienses, la psiquiatra soy yo, o ¿vas a estudiar tu ahora medicina?”. Amarillo no quiere tomar medicación, dice que le gustaría probar un tiempo sin ella a ver qué pasa. Cuando le pregunto que cuál es la motivación que tiene para seguir tomándola a pesar de su rechazo interior, me contesta que la toma porque su familia y su psiquiatra la obligan a ello.

Antes de empezar me gustaría matizar que no pretendo esbozar un panorama tétrico en el que se vislumbre que todos los casos transcurren de este modo fracasado. Sé que el sistema produce casos de éxito, y que mi experiencia puede estar sesgada debido que las personas con las que trabajo guardan conflictos profundos con su medicación y representan fracasos sanitarios, y por eso recurren a ayuda.

Sin embargo, me remito a estudios recientes que demuestran que las intervenciones médicas constituyen ya la tercera causa de muerte en algunas sociedades avanzadas tecnológicamente como la nuestra, el último de ellos publicado en British Medical Journal en el año 2016, así como otros estudios que concluyen que la falta de adherencia al tratamiento acontece en más de la mitad de las personas diagnosticadas de enfermedades crónicas, y me remito a estos estudios, como decía, para enunciar que este fracaso que vamos a analizar puede ser endémico y de consecuencias epidemiológicas.

Además, aunque esto no fuese así y sólo fuesen hechos aislados, debemos fijarnos en ellos como punto de partida para el avance y el progreso en materia sanitaria. Fritz Zorn, en su ensayo “Bajo el signo de Marte”, declaró que su tumor (que al final acabó con su vida) constituía un tumor social y que mientras una sola célula del tejido humano del mundo fuese tumoral y enferma, el organismo entero no podría declararse sano: “Yo soy el carcinoma de Dios”- gritó agonizante. Por tanto, mientras uno sólo de estos casos acabe de forma trágica, no podemos dejar de preocuparnos.

Pero desafortunadamente no se trata de un caso aislado. Estos casos que os presento son reales y he trabajado con ellos directamente en una línea educativa con el fin de optimizar tanto su experiencia como los resultados potenciales de su farmacoterapia. De lo que ellos me han mostrado y enseñado, parto para señalar un camino de evolución: mi ánimo con esta conferencia es una construcción optimista de un panorama mejor para estas personas.

Estos son ciertamente casos que no representan un éxito terapéutico. Son personas que presentan una experiencia farmacoterapéutica conflictiva con fuertes sensaciones internas de rechazo a tomar el tratamiento que llevan prescrito, que tienen la certeza subjetiva de que la medicación no les está haciendo bien en sus vidas, y que al contrario, les está provocando un daño. Esta certeza subjetiva no tiene actualmente vigencia: para el sistema sanitario y para la sociedad en general, lo que las personas sienten con su medicación no forma parte de un régimen de verdad, y por lo tanto no tiene un valor. El criterio de verdad, la epistemología, está del lado de estudios clínicos “científicos”.

Efectivamente es científico el método empleado por estos estudios que supuestamente fundamentan la praxis médica (sobre todo el método del ensayo clínico que es capaz de establecer relaciones de causa - efecto con una precisión sin parangón). Sin embargo hay dos matices importantes y que a menudo se pasan por alto.

El primero de ellos es que este método científico está perdiendo valor epistemológico, en otras palabras está perdiendo “ciencia”, ya que cada vez es más difícil encontrar publicaciones científicas sin sesgos metodológicos escandalosamente importantes; de hecho, tan severos, que el conocimiento que se puede extraer de ellos es ciertamente limitado. Es decir, las conclusiones de los estudios no guardan una proporcionalidad con el conocimiento real que se puede extraer de ellos. Me remito a las críticas rigurosamente establecidas por Richard Smith, ex jefe editorial del grupo British Medical Journal, en su “The troubles with medical journals” (los problemas con las revistas médicas), o al más reciente “Why Most Published Research Findings Are False” (“Por qué la mayor parte de las investigaciones publicadas llevan a falsas conclusiones”) publicado en la revista Plos Medicine por John P. A. Ioannidis o al “The scandal of poor medical research” (El escándalo de investigaciones científicas pésimas) por D. G. Altman publicado también en el British Medical Journal. Estos autores llegan a la misma conclusión: las pruebas científicas acerca de los resultados que ofrecen los fármacos no se pueden tomar como tales debido a que el método científico de ensayo clínico ha sido tan contaminado por sesgos que ya no es tal. Por tanto, la medicina está plagada de estudios que se toman por científicos pero que en realidad carecen de valor epistemológico. Estos autores han calificado esta era como la era de la “crisis de la medicina basada en pruebas científicas”: los estudios publicados ya no podemos darlos por fiables.

El segundo matiz es que el hecho de no otorgar a la vivencia subjetiva un criterio de verdad es algo propio de la Modernidad, en concreto algo propio del proyecto de la Ilustración, pero no podemos concluir que esto fue siempre así, y de hecho es una de las reformulaciones que están aconteciendo en nuestro periodo presente de postmodernidad. No siempre fue así. En el helenismo, Epicuro consideraba las sensaciones percibidas como un elemento de valor epistemológico, de hecho, las sensaciones constituían para él el principal criterio de verdad. El enunciado en el epicureísmo sería algo así como :”lo que experimento es verdad, y lo demás es una entelequia alejada de lo que realmente me sucede; nadie puede negarme que siento frío, o que siento angustia; ese frío, esa angustia es mi verdad, y es mi fuente de conocimiento”. Para los estoicos, los sentidos y las sensaciones constituían la primera etapa del conocimiento. En nuestro tiempo a partir de la antropología, se está volviendo a dar un valor epistemológico a componentes subjetivos como sensaciones, creencias, emociones, rituales y actitudes vitales.

Por tanto, ni lo que asentamos como verdad o ciencia es tal, ni lo que infravaloramos epistemológicamente es tan pobre para el conocimiento.

Pero adentrémonos en el fin de esta conferencia. No sólo de conocimiento vive el humano, y no sólo nos preocupa la verdad o por qué criterios podemos llegar a ella. Max Weber formuló algo que me parece importante e irrebatible: “la ciencia no puede establecer los fines morales últimos de la conducta. Hay que saber distinguir entre el deber científico de búsqueda de la verdad y el deber práctico de elegir y adherirse a los ideales que dirigen nuestra acción, dan sentido a nuestra vida y configuran la dignidad de nuestra persona”. Para Weber hemos trazado un "mundo desencantado” ya que para hacer posible el conocimiento científico hemos modificado la definición del ser, excluyendo de él precisamente la dimensión de valor.

La aplicación de este mensaje de Weber al tema que nos trata es que la comunidad médica científica (más aún teniendo en cuenta el deterioro epistemológico al que hemos hecho referencia anteriormente) no puede establecer por sí sola los principios morales que rijan nuestra conducta con respecto a nuestra salud. No quiero decir con esto que haya que obviar el conocimiento que se pueda extraer de los estudios farmacológicos. Lo que quiero decir, en la línea de Max Weber, es que estos, por muy buenos que sean metodológicamente y por muy entusiastas que sean sus resultados y conclusiones, no deberían bastar por sí mismos para dirigir nuestra conducta, ya que la acción debe fundamentarse, además, en premisas éticas, que son las que en última instancia proporcionan un sentido a nuestra existencia.

Para Wittgenstein, otro prestigioso filósofo ético del sigo XX, la ética es de hecho la investigación sobre lo valioso, o sobre lo que realmente importa o sobre el significado de vivir, o de aquello que hace que la vida merezca la pena ser vivida. Su “Conferencia para Ética” la terminaba con estas palabras: “La ética, en la medida en que surge del deseo de decir algo sobre el sentido último de la vida, sobre lo absolutamente bueno, lo absolutamente valioso, no puede ser una ciencia. Lo que dice la ética no añade nada, en ningún sentido a nuestro conocimiento. Pero es un testimonio de una tendencia del espíritu humano que yo personalmente no puedo sino respetar profundamente y que por nada del mundo ridiculizaría”.

Retomemos el léxico del mundo sanitario. Como hemos mencionado anteriormente, entre un 50 y un 60% de las personas diagnosticadas de enfermedades crónicas no toman la medicación tal y como se les ha prescrito. A este fenómeno el sistema sanitario le llama “problemas de cumplimiento farmacoterapéutico” o más modernamente y para enmascarar el enunciado excesivamente mandatario,“problemas de adherencia farmacoterapéutica”.

Lo que a mi me gustaría traducir y poner de manifiesto con esta conferencia es que este fenómeno trata de un conflicto; y de un conflicto que en esencia es ético (es decir que toca la dimensión de los valores, de ideales y principios, de sentido de la vida y de dignidad humana) y que este conflicto  suele resolverse en un disenso. La gestión de este disenso por parte del sistema sanitario suele acabar en coacción. Y la coacción suele acompañarse de abuso de poder y en muchos casos acaba ejercitándose  con violencia. En última instancia y más allá del resultado en salud, este proceso constituye un fracaso ético. Y no somos conscientes de lo que un fracaso ético supone. Si la ética trata de ofrecernos un sentido en la vida, trata de valores y trata de libertad y de dignidad humanas, ¿se puede tener una vida sin estos elementos? ¿se puede vivir humanamente sin esta dimensión?

Vivir se dice de dos formas en griego: ζωή (zoí) y Βιοζ (Bios). Zoí es una vida orgánica, un principio vital y de movimiento de cada ser vivo, presente en animales y plantas y Bios es la vida propia de un ser humano. La diferencia entre ambas es precisamente la dimensión ética que es la disposición del alma que nos proporciona libertad, sentido, valor y dignidad. Zoí no es más que una vida a nivel orgánico y vegetativo, sin componente humano de por medio.

En los casos con los que hemos iniciado la conferencia las personas manifiestan rotundamente un conflicto que en última instancia es ético. En Violeta y Amarillo se resuelven empleando el miedo y en detrimento de su vida biótica y ética, es decir, extirpando estos elementos constitutivos de su ser humanos para transmutarlas en vidas meramente “zoóticas” que son las vidas que por desgracia vemos en personas institucionalizadas durante muchos años: vidas sin proyecto vital, sin dimensión ética.

¿Qué es vida y en qué consiste vivir? ¿Por qué acabamos configurando situaciones en las que la toma de medicación pasa necesariamente por extirpar esta dimensión ética? ¿Por qué, si supuestamente nuestro objetivo como sanitarios es proveer salud, acabamos fijándonos solamente en marcadores bio-psicométricos que evidencian una vida zoótica pero nada nos dicen de cómo va la vida humana? La salud entendida como recurso para la vida frente a la salud entendida como la consecución de objetivos biomédicos o psicométricos: esa es la cuestión. Son dos modos de entender la salud y por ende, dos modos de entender la vida.

Mi premisa es: no podemos hablar de salud sin proteger y potenciar la dimensión ética de las personas. ¿Cómo podemos en nuestra praxis sanitaria restaurar esta dimensión?. También se podría formular de este modo: ¿cómo hacer para que nuestras intervenciones acompañen y proporcionen sentido, valores, libertad y dignidad?

Kant propuso que el ser humano es un sujeto moral. El ser humano está dotado de voluntad y por tanto de capacidad de elección y en eso radica su libertad y su dignidad humanas. Este sujeto moral capaz de dictarse a sí mismo leyes morales, actúa con conciencia y con independencia de instancias coercitivas. Con autonomía con respecto a imposiciones externas como el poder del Estado o en su tiempo de la Iglesia; con autonomía con respecto a máximas socio-históricamente condicionadas; y con autonomía con respecto a inclinaciones internas como las pasiones o los intereses. Kant pensaba que la cuestión no radicaba en ser felices, sino en ser dignos de serlo. La dignidad fundamentaba una vida de libertad, y para eso, el sujeto tenía su conciencia, su razón práctica, su voluntad, para construir acciones libres de coacciones internas y externas. Este sujeto moral de Kant inaugura una mayoría de edad en la Historia con la premisa “ten el valor de servirte de tu propio entendimiento”. Y de haber estado vigente habría evitado muchas de las catástrofes del siglo XX. Este principio de autonomía que nos proporciona sentido, libertad y dignidad humanas constituye hoy en día un principio universal, una condición necesaria para la ética.

Kant además estaba preocupado por formular enunciados éticos que pudieran ser universalizables y por tanto exigibles a toda la humanidad. Uno de estas máximas fue “obra de tal modo que tomes a la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin, y nunca como un medio”. Sólo así podríamos construir un Reino de los Fines, donde ningún ciudadano instrumentalizase a ningún otro.

Sin embargo estos dos principios kantianos no los experimentamos en nuestra práctica sanitaria que está cada vez más configurada como una red cuya interacción media según fuertes conflictos de interés entre la industria farmacéutica, los sistemas sanitarios y las aseguradoras, como ha puesto de manifiesto Peter Gotzsche, médico y co-fundador de la Colaboración Cochrane. El sistema sanitario trata con demasiada frecuencia a sus usuarios como medios, instrumentalizando a los pacientes para fines crematísticos y en el proceso, no respetando el principio de autonomía.

Vayamos a la actualidad. La Escuela de Franckfurt ofreció lo que se conoce como un “giro lingüístico” a la filosofía. Me explico brevemente. El lenguaje tiene tres dimensiones. Una dimensión sintáctica (la estructura de las proposiciones). Una dimensión semántica (el contenido y el significado de lo que decimos) y una dimensión pragmática que es la dimensión comunicativa del lenguaje, sin la cual, caemos en lo que Habermas definió como “falacia abstractiva”. Es decir, lo que importa es que hablamos para poder comunicarnos. El lenguaje es un medio para que se produzca la comunicación. No usar el lenguaje con ese fin es construir una entelequia abstracta y es perderse, de nuevo, de lo humano.

Habermas, en su ensayo “Conocimiento e interés”, de 1968 pone de manifiesto dos tipos de racionalidad. Una racionalidad “técnico-estratégica” y una racionalidad “valorativa”. La técnico-estratégica es aquella que se preocupa por escoger los medios idóneos para alcanzar un fin previamente estipulado sin pronunciarse sobre el valor de tal fin. Se trata de una racionalidad por tanto instrumental cuyo interés responde al control de un mundo objetivado y orientada al éxito que sería la consecución de estos objetivos o fines. Pero en ningún momento hay una preocupación o un debate por el valor de estos fines. Es decir, se trata del tipo de racionalidad que aplicamos en nuestra práctica sanitaria donde empleamos la medicación para unos fines que damos por válidos pero cuyo valor real desconocemos. Por ejemplo administramos antihipertensivos con el fin de reducir la tensión arterial, antidepresivos para reducir unos puntos la escala de Hamilgton, las estatinas para reducir el colesterol, pero ¿nos hemos preguntado el valor real de estos marcadores? Como algunos autores han puesto de manifiesto recientemente, estamos ante la idolatría de las variables subrogadas y aplicamos esta lógica de manera sistemática sin darnos cuenta de que el fin de esta cadena de fines, es la salud global, y que en muchas ocasiones es precisamente lo que se pone en riesgo: la salud (el fin), por la consecución de los medios (objetivos biomédicos) lo cual nos sitúa en la esfera de lo absurdo.

Habermas nos señala una alternativa: frente a una racionalidad técnico-estratégica, él aboga por una racionalidad valorativa. Veamos qué quiere decir con esto. Según sus palabras “aquella racionalidad que nos permite sopesar los fines últimos perseguidos en el marco de un politeísmo axiológico”. Politeísmo axiológico quiere decir diversidad en valores. Es decir, en el mundo habitamos muchas personas. Cada cual tiene unos valores distintos, unos principios, unos ideales y un sentido de la vida que son diferentes. El interés en este caso ya no es del control de un mundo objetivado sino el de la comprensión intersubjetiva.

Max Weber dimensionó el sujeto moral de Kant en la esfera de este politeísmo axiológico o diversidad de valores. Postulaba que el mundo es un surtidor de valores, y al final cada uno, en su fuero interno, elige sus ángeles y sus demonios, refiriéndose a que cada individuo, debe hacer una elección consciente y responsable de los valores que decide acoger. Ningún agente exterior tiene el poder suficiente para inocular este material axiológico que sólo puede germinarse en la conciencia de cada uno. Estos valores, los nacidos de nuestro interior, serán los que rijan nuestra acción y orienten nuestra existencia.

Con todo esto, Habermas, en su ensayo “Ética del discurso” de 1985 parte de la interacción comunicativa para señalar que en el caso en el que se planteen en ella conflictos acerca de la verdad de nuestras creencias o la corrección de nuestras convicciones morales, tales conflictos no tienen por qué desembocar en el enfrentamiento, la manipulación o la violencia, sino que pueden ser resueltos discursivamente, en la medida en que la racionalidad comunicativa se traslade de la acción al discurso, donde las pretensiones de validez sobre la verdad y corrección de unas y otras puedan ser sometidas a argumentación. Esto puede desencadenar en un consenso acerca de los puntos en litigio, siempre que los que participen en la misma se ajusten a las condiciones de la “situación ideal del habla”, que es aquella en la que los afectados gozasen de una posición simétrica para defender argumentativamente sus puntos de vista e intereses, de forma que el consenso no se deba a ningún tipo de coacción o control sino a la fuerza del mejor argumento.

Ante la situación de no adherencia al tratamiento farmacológico, que como hemos argumentado es la situación de un conflicto en esencia ético, y en consecuencia es la situación de un disenso, cabe una alternativa a la coacción y sus instrumentos. Los instrumentos de la coacción pueden pasar desde el engaño y la alarma “si no te tomas esta medicación se te romperán los huesos y quedarás inválida”, hasta la violencia expresa (las medidas de sujeción mecánica o la medicación forzosa). Hay una alternativa, y es iniciar un proceso discursivo, de diálogo, donde como indica Habermas se pueda someter a la fuerza del mejor argumento nuestros valores, creencias y convicciones. Pero para eso, puntualiza este autor, es necesario que los participantes gocen de una posición simétrica de poder y respecto. Que haya un reconocimiento recíproco entre sujetos libres. Esta sería una praxis sanitaria ajustada a una racionalidad valorativa orientada no a la consecución de objetivos biomédicos y subrogados, sino a la comprensión intersubjetiva.

De esto se extrae otra conclusión: un disenso respetuoso en un conflicto es más ético que un consenso con coacción. Extremadamente más ético. Autores muy respetados desde foros por la paz, como Gandhi, Luther King, Henry David Thoureau, Max Weber o en nuestro país Javier Muguerza han postulado con diferentes términos la misma idea: siempre nos queda la posibilidad de negarnos.

H.D.Thoreau empleó el término de “desobediencia civil” al plantear la cuestión de si era ético que él con parte de sus impuestos financiara guerras con las que no estaba de acuerdo. Gandhi fue un ávido lector de Thoreau.

Javier Muguerza reformula el principio kantiano que hemos mencionado anteriormente por su principio de la disidencia: “para impedir que cada ser humano sea tratado como un medio, más que como un fin, bastará con que cada uno de nosotros decida decir “no” ante cualquier inclinación propia o cualquier incitación ajena a atentar contra nuestra dignidad humana”. 

Weber dijo al pueblo alemán “el Estado con todo el poder de sus aparatos de propaganda tampoco tiene fuerza para imponer sus convicciones ni siquiera en el fuero interno de los soldados que luchan en el frente”. Personalmente no alcanzo a vislumbrar la catástrofe humana que hubiera podido evitarse en el siglo XX si los ciudadanos se hubieran negado, es decir, hubieran practicado el disenso, que es lo mismo que decir, si los ciudadanos hubieran practicado el consenso con sus propias convicciones morales. El disenso podría haber salvado a una humanidad entera.

En este sentido, autores como Ranciere o Mieke Bal ven precisamente en la cultura del consenso una forma de dictadura sofisticada en las sociedades modernas. Según estos autores, la sociedad es por definición plural y lo político quiere decir en esencia conflictividad. Para Ranciere, la cultura del consenso es la expresión de la supresión de toda ética, que es la misma conclusión que he extraído en esta conferencia tal y como he argumentado anteriormente con respecto a la medicación: una situación de adherencia total a la medicación por parte de toda la población sería el reflejo de una supresión de toda vida ética hacia una vida social quasi-vegetativa (vida zoótica) en una especie de dictadura a-bio-política (ya que como hemos visto sería en detrimento de la dimensión “vida ética” con capacidad autónoma de acción bio-política con respecto a las decisiones sanitarias).

Fijémonos en la definición de consenso por parte de Ranciere: “modo de estructuración simbólica de la comunidad que evacua el corazón mismo de la comunidad política, es decir, el disenso”. El consenso es la reducción de una comunidad políticamente viva, de esa diversidad axiológica y cultural de la que hablábamos a un único pueblo, a un único monoteísmo axiológico y cultural donde no es posible que nadie esté fuera de él, porque el que está fuera es un excluido, un enfermo o un loco, y a estos les proporcionamos socorro , auxilio o ayuda humanitaria, pero no una voz. Por tanto, hablar de “problema de adherencia terapéutica” puede resultar peligroso si con ello perseguimos el consenso sin importar los medios. Retomamos la conclusión: un disenso respetuoso en un conflicto es más ético que un consenso con coacción.

Por tanto, se podrían establecer la siguientes conclusiones, y trataré de ser pragmático en la exposición sin caer en el reduccionismo. Ante una persona que no quiere tomar medicación:

En primer lugar, lo que una persona siente y experimenta, su mundo subjetivo, tiene un valor puramente epistemológico. Dada la crisis de la medicina basada en pruebas científicas, puede darse el caso de que el conocimiento subjetivo que podamos extraer de una persona tenga más valor epistemológico que un ensayo clínico reciente financiado por una empresa farmacéutica con graves sesgos metodológicos. La voz de las personas son fuente de conocimiento.

Segundo. El contenido ético de las personas incluye sus valores, sus principios e ideales de vida y estos elementos son los que otorgan un sentido a su existencia. En este sentido la dimensión ética es ineludible y no tiene nada que ver con el deber científico de búsqueda de verdad. Erradicar la dimensión ética de las personas nos lleva a un mundo desencantado, sin sentido, y delimitado a una vida cuasi-vegetativa donde no hay posibilidad de libertad ni dignidad humanas: una vida zoótica. Lo cual representaría un desastre humano.

Tercero. La vida entendida desde la ética es una vida de plenitud humana. El único concepto de salud que puede ajustarse a este concepto de vida es la salud entendida como recurso para la vida, tal y como lo han definido algunos salubristas recientes.

Cuarto. La concepción de la salud como un objetivo a perseguir con la definición de variables intermedias y umbrales de salud y enfermedad, entra dentro de una racionalidad tecnológico-estratégica que conlleva el riesgo de violar la máxima universal kantiana de “trata a todo ser humano incluyéndote a ti mismo como un fin y no como un medio”, sustituyendo el paradigma de un Reino de los Fines, por un Reino de los Medios donde se de la paradoja de que persiguiendo medidores intermedios de salud, acabemos perdiendo la salud e incluso la vida.

Quinto. Desde el punto de vista ético se recomienda una racionalidad valorativa cuyo interés está orientado a la comprensión intersubjetiva y no a la instrumentalización del mundo.

Sexto. El objetivo con el denominado “problema de adherencia terapéutica” no tiene por qué ser conseguir un cumplimiento total de la prescripción. Esto nos llevaría a la resolución unánime del conflicto ético hacia un consenso sin excluidos, lo cual es una utopía y por tanto, un eufemismo de dictadura sofisticada, en la que todos comulgamos de una misma doctrina al precio de acallar nuestra vida ética. El disenso es ético dentro de un contexto de paz, pues refleja una comunidad diversa en valores, creencias y sentidos de vida.

Séptimo. Debemos buscar, no obstante el consenso, pero no ha toda costa. Un consenso sin coacción ni estrategias inmorales. Sólo hay un camino: recuperar la dimensión comunicativa del lenguaje. Trasladar el conflicto al discurso. Evaluar las premisas de verdad buscando la fuerza en los argumentos, desde una horizontalidad de poder. Dialogar y disfrutar del diálogo como un camino de aprendizaje y conocimiento a través del otro y como una aventura ética que nos proporcionará una vida de plenitud repleta de sentido.


Bibliografía empleada:
Ioannidis, J. P. A., Macleod, M., Michie, S., et al. (2016) ‘Why Most Clinical Research Is Not Useful’, PLOS Medicine. Public Library of Science, 13(6), p. e1002049. doi: 10.1371/journal.pmed.1002049.

Makary, M. A. and Daniel, M. (2016) ‘Medical error—the third leading cause of death in the US’, BMJ, 353. doi: 10.1136/bmj.i2139.

Smith, R. (2006) ‘The trouble with medical journals’, Journal of the Royal Society of Medicine, 99(3), pp. 115–119. Available at: http://jrs.sagepub.com/content/99/3/115.short (Accessed: 30 October 2014).


Altman, D. G. (1994) ‘The scandal of poor medical research.’, BMJ (Clinical research ed.). British Medical Journal Publishing Group, 308(6924), pp. 283–4. doi: 10.1136/BMJ.308.6924.283.

Gómez, C. and Muguerza, J. (2009) La aventura de la moralidad (Paradigmas, fronteras y problemas de la ética). Alianza Editorial. Available at: https://www.casadellibro.com/libro-la-aventura-de-la-moralidad-paradigmas-fronteras-y-problemas-de-la-etica/9788420648729/1159686 (Accessed: 6 April 2018).

Ranciére, J. (2005) El viraje ético de la estética y la pólitica. Eds. Palinodia. Available at: https://www.casadellibro.com/libro-el-viraje-etico-de-la-estetica-y-la-politica/9789568438029/1086590 (Accessed: 6 April 2018).

Thoreau, H. D. (no date) Desobediencia Civil. Available at: http://www.noviolencia.org/publicaciones/thoreau-2.pdf (Accessed: 6 April 2018).

Zorn, F. (2009) Bajo el signo de Marte. Anagrama. Available at: https://www.casadellibro.com/libro-bajo-el-signo-de-marte/9788433975881/1565376 (Accessed: 6 April 2018).

Ferrater Mora, J. (1982) Diccionario de filosofía. Ariel. Available at: https://www.casadellibro.com/libro-diccionario-de-filosofia-4-vols/9788434487970/1244188 (Accessed: 6 April 2018).

Polimedicacion con riesgo fatal

http://farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/posible-relacion-loratadina-con-desenlace-fatal-paciente-riesgo

http://farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/posible-relacion-loratadina-con-desenlace-fatal-paciente-riesgo


Un caso de como la polifarmacia y la sobredosis, aparentemente inocuas pueden dar lugar a un desenlace fatal con una intervención que de otra manera hubiera sido segura.

¿Como se llega a la polifarmacia?. Un caso de incremento innecesario de la polifarmacia

Caso Clínico: “me duermo en el taller”

Autores: Gonzalo Adsuar (estudiante de 5º curso, grado de farmacia, expediente 909), Roger Ortiz (estudiante de 5º curso, grado de farmacia, expediente 835), Revisado Dr. Emilio Pol (Tutor). Farmacéutico col. 21/3.

Motivo de consulta.

MJ es una mujer de 58 años, usuaria del centro de día de un centro psiquiátrico, cuyo caso nos llega a través de su psicóloga. Ella refiere que la paciente se queja de somnolencia y cansancio, lo cual atribuye a la medicación, que le impide realizar sus actividades cotidianas. Ante esta situación acude a su médico, el cual le aumenta la dosis de bupropion de 150 a 300mg una vez al día. La paciente se extraña ante esta nueva situación, y comentándolo con la psicóloga llegan a la conclusión de pedir consejo al farmacéutico para analizar el caso.

 

Descripción del caso:

Se trata de una paciente polimedicada, diagnosticada de  diabetes mellitus insulinodependiente sin mención de complicación, esquizofrenia, cuadro ansioso-depresivo, insomnio, obesidad, hipertensión, hiperlipemia, osteoartrosis y tabaquismo con la siguiente medicación:

• Sertralina 100mg 1-0-0-0
• Clonazepam (Rivotril ) 2mg según ansiedad, normalmente 1mg-2mg-1mg (varía entre 0 y 2mg mañana y medio día y entre 1 y 4mg noche)
• Bupropion 300mg (Elontril) 1-0-0-0 (hasta ese momento 150mg)
• Clotiapina 40mg  (Etumina) 0-0-0-1
• Amisulprida 100mg (Solian) 0-0-1-0
• Flurazepam 30mg (Dormodor)   0-0-0-1
• Olmesartán/Amlodipino 40 mg / 5mg (Capenon) 1-0-0-0
• Metformina/Sitaglipina 1000mg /100mg (Janumet)  1-0-1
• Insulina glargina 100ui/ml (3ml) entre 10 y 30 unidades (por la noche)
• Pregabalina (Lyrica ) 150mg 0-1-0
• Simvastatina 20mg  0-0-0-1

Propuesta desde farmacia

En relación con la queja de la paciente, encontramos que existe duplicidad de hipnóticos, uno de ellos flurazepam presenta una vida media larga, con acción residual sedante durante todo el día, además toma otros fármacos sedantes a primera hora de la mañana que son rápidamente absorbidos, y contribuyen al efecto sedante, de especial significación al respecto figura el uso de clonazepam por la mañana.  Antes de incrementar la dosis de bupropion, parece más adecuada la retirada progresiva de benzodiazepinas a primera hora de la mañana.

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 Análisis

¿Hay algún problema de salud no tratado? ¿Están indicados los medicamentos?

		Problemas de salud de MV
Medicación		Hipertensión arterial	Hipercolesterolemia	Hiperglucemia	obesidad	Psicosis	Ansiedad	Depresión	Tabaquismo	Dolor	Insomnio
	Sertralina							x
	Rivotril						x*
	Elontril							x	x
	Etumina					x					x
	Solian					x
	Dormodor										x
	Capenon	x
	Janumet			X
	Insulina			X
	Lyrica						x			x
	Simvastatina		x

*Uso off label, para ansiedad.

Depresión, ansiedad, diabetes, hipertensión y psicosis tratadas cada una con más de un fármaco. En el caso de la hipertensión y diabetes puede estar justificada como beneficiosa la combinación de fármacos en algunos casos, pero no en el caso de la ansiedad, psicosis donde los fármacos empleados tienen el mismo mecanismo de acción) y en insomnio y depresión (donde ante la falta de eficacia se recomiendo cambiar de fármaco). (BAzine S. Psychotropic drug directory, 2016. Ed. Lloyd-Reinhold Publications Limited. Norkflk. 2016. ISBN; 13-978-0-9569156-3-4.)

¿Pueden explicarse los problemas de salud por la medicación?

		Problemas de salud de MV
Medicación		Hipertensión arterial	Hipercolesterolemia	Hiperglucemia	obesidad	Psicosis	Ansiedad	Depresión	Tabaquismo	Dolor	Insomnio
	Sertralina			3		3		3
	Rivotril					4	4	2			4
	Elontril	2				3		3
	Etumina					3
	Solian			3		1	1
	Dormodor					2,4	2,4,	2			4
	Capenon			4-A	4-A		4-A	4-A		4-A0	4-AO
	Janumet									4-M S
	Insulina
	Lyrica			3	3			4		4	4
	Simvastatina			3				4		3	4

Contraindicaciones (1), precauciones (2), advertencias (3) y reacciones adversas (4).

 A:amlodipino, O:olmesartan, M:metformina, S:sitagliptina

El cuadro muestra como los diversos medicamentos psiquiátricos interactúan muy compleja y adversamente con los diversos diagnósticos psiquiátricos.

Dosis, ¿son adecuadas? ¿Tiempo adecuado? Basado en FT

Tratamiento actual	Posología actual	Dosis diaria	DDD según FT	¿Individualmente, son dosis adecuadas?	Tiempo recomendado/ usado
Sertralina 100mg	1-0-0-0	100 mg	50-100 mg (máximo de 200 mg día)	Si	>6 meses / lleva años.
Clonazepam (Rivotril) 2mg según ansiedad	1/2-1-1/2 *según ansiedad (entre 1,5 y 4 al día)	8 mg, en (epilepsia) (+)	3-6 mg día (epilepsia)	Se emplea como ansiolítico, 4mg de clonazepam equivaliendo a 80mg de diazepam (Dosis máxima en ansiedad 40mg/día) SI	<12 semanas (BDZ en anasiedad) / lleva años
Bupropion 300mg (Elontril)	1-0-0-0	300 mg	hasta 300 mg / dia	Si	>6 meses, en tabaquismo < 9 semanas /  lleva años con 150mg; semanas con 300mg.
Clotiapina 40mg  (Etumina)	0-0-0-1	40mg	No existe FT	Es una dosis baja, SI.	No se indica / lleva años
Amisulprida 100mg  (Solian)	0-0-1-0	100 mg	400- 800 mg día.	SI	No se indica / lleva años
Flurazepam 30mg (Dormodor)	0-0-0-1	30 mg	30 mg dia	Si	<4 semanas / lleva años.
Olmesartán/Amlodipino 40 mg / 5mg (Capenon)	1-0-0-0	40/5 mg	1 comprimido al dia (40/5)	Si	No se indica /lleva años
Metformina/Sitaglipina 1000mg /50mg (Janumet)	1-0-1	2000/100 mg	sitagliptina <100 mg	SI	No se indica /lleva añós
Insulina glargina 100ui/ml (3ml)	0-0-0-1	10-30 ui (por la noche	Ajustar individualmente según glucemia, una vez al día	Si. Tener en cuenta otros antihiperglucemiantes)	No se indica / lleva años
Pregabalina (Lyrica) 150mg	0-1-0	150	150-600 mg dia	SI	reevaluar periodicamente / lleva años
Simvastatina 20mg	0-0-0-1	20	< 80 mg	SI	No se indica / lleva años

Varios medicamentos, especialmente para ansiedad (clonazepam) e insomnio (flurazepam) sobrepasan en exceso la duración recomendad. Otros 3 requieren reevaluación periódica (sertralina y pregabalina).

(+)https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

Duplicidades:

• Sertralina y Elontril como antidepresivo. Hay una ausencia de ensayos clínicos randomizados de politerapia antipsicótica en adultos de más de 55 años (Cooper C ycols. Am J Psychiatry. 2011; 168:681-8) 
• Clonazepam (rivotril) y Flurazepam (dormodor)  como ansiolíticos, hipnóticos. Además de que Flurazepam tiene semivida muy larga y se acumula, originando un efecto sostenido tras su administración. Elevada carga benzodiacepínica, paciente refiere somnolencia y toma café habitualmente a mitad de tarde.
• ¿Insulina y janumet? Necesario saber niveles de glucosa, seguramente justificado.
• Clotiapina y amisulprida. Carga antipsicótica no muy elevada pero quizá suficiente con un antipsicótico. El beneficio de la polifarmacia antipsicótica es muy pequeño, si lo hay, ya que los datos disponibles indican una mejoría clínicamente indistinguible, afecta de falta de publicación sobre daños  y de importantes sesgos de publicación. (Corell C y cols. Schizophrenia Bull. 2009; 35: 443-57)

Carga Antipsicótica:

100mg Solian; 100/400 = 0.25 DDD

40 mg Etumina; 40/80 = 0.5 DDD

Total 0.75 DDD

https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

Al aumentar la polifarmacia, si tienen diferente mecanismo de acción, indirectamente se podrían disminuir la gravedad de reacciones tipo A (dependiente de dosis) pero  aumentar la diversidad de las reacciones adversas tipo B (no dependiente de dosis).

Carga BDZ en diazepam:

·         30 Flurazepam  equivalen a10mg diazepam

·         4mg Clonazepam equivalente a 80mg diazepam

o   Total equivalente a--90mg de diazepam

http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/Main_Page

Excesiva carga de sedación, a la que habría que sumar la procedente del uso de neurolépticos clotiapina especialmente y amisulprida, y la resulta de las interacciones.

Carga anticolinérgica:

 Bupropion+clonazepam+Flurazepam+Sertralina= 1,90 Riesgo alto.

http://www.anticholinergicscales.es/calculate

Considera las dosis de fármacos. Indica dificultad cognitiva y en la memoria de trabajo.

 Interacciones

Sertralina	Rivotril	Elontril	Etumina	Solian	Dormodor	Capenon	Janumet	Insulina	Lyrica	Simvastatina
X		(2)									Sertralina
	X		(1)	(1)					(1)		Rivotril
		X									Elontril
			X		(1)						Etumina
				X	(1)		(3)	(3)			Solian
					X						Dormodor
						X				(4)	Capenon
							X				Janumet
								X			Insulina
									X		Lyrica
										X	Simvastatina

• Amisulprida+Flurazepam (BZN+Antipsicoticos): Posible aumento de hipotensión, dep respiratoria y suicidio (1)
• Amisulprida+Clorazepam (BZN+ Antipiscóticos)Posible aumento de hipotensión, dep respiratoria y suicidio (1)
• Sertralina+Bupropion (bupropion+ISRS):Posible acumulación de bupropion (toxicidad) (2)
• Clotiapina+ Clonazepam (BDZ+Antipsicóticos): (1)
• Clotiapina+Clonazepam (BDZ + Antipsicóticos):  (1)
• Amisulprida + Sitagliptina (  Antipsicóticos + Antidiabéticos): posible elevación de los niveles de glucosa con riesgo de hiperglucemia (3)
• Amlodipino + Simvastatina: posible aumento de la exposición sistémica de simvastatina (4)

Interacciones basadas en ficha técnica y base de datos Botplus 2.0 determinaron que estas interacciones eran de tipo interacción menor/ precaución.

Detectamos varias interacciones en la medicación del paciente, detalladas anteriormente, que sería menester evitar. Además podemos atribuir la causa de somnolencia y cansancio fundamentalmente  a la naturaleza de los fármacos flurazepam, amisulprida, pregabalina y rivotril. En el caso del flurazepam la semivida es de 40-120 horas, por lo que el efecto será sostenido al día siguiente y la paciente se encontrará cansada.

Información sobre interacciones medicamentosas en las fichas técnicas relevantes en el caso:

Pregabalina:

De acuerdo a la práctica clínica actual, ciertos pacientes diabéticos que ganen peso durante el tratamiento con pregabalina, pueden precisar un ajuste de los medicamentos hipoglucemiantes.

El tratamiento con pregabalina se ha asociado a mareos y somnolencia, lo cual podría incrementar los casos de lesiones accidentales (caídas) en la población de pacientes de edad avanzada. Asimismo se han notificado, durante el periodo post-comercialización, casos de pérdida de conocimiento, confusión y deterioro mental. Por tanto, se debe aconsejar a los pacientes que tengan precaución hasta que se familiaricen con los potenciales efectos del medicamento.

Flurazepam

A tener en cuenta: Combinación con depresores del SNC Se puede producir una potenciación del efecto depresor sobre el SNC al administrar concomitantemente barbitúricos, antipsicóticos (neurolépticos), hipnóticos, ansiolíticos/sedantes, antidepresivos, analgésicos narcóticos, antiepilépticos, anestésicos, antihistamínicos sedantes, antihipertensivos y bloqueantes beta (receptor). La administración de teofilina o aminofilina puede reducir los efectos sedantes de las benzodiacepinas.

Clonazepam:

La fluoxetina y sertralina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no afectan a la farmacocinética del clonazepam cuando se administran conjuntamente.

Actuación farmacéutica a largo plazo.

Además de la inmediata reducción del uso de benzodiazepinas por la mañana. Se debe plantear una estrategia de deprescripción a largo plazo, para reducir duplicidades. Se recomienda reducir la carga benzodiazepínica total, empezando por Clonazepam de la mañana. Explicar al paciente que la cafeína y el café pueden alterar el ciclo de sueño de forma retardada.

Por otro lado, puesto que la sertralina y el bupropion presentan interacción y se emplean para lo mismo, se podría retirar la sertralina de forma gradual ya que el bupropion va a ayudar en la deshabituación tabáquica.

Sería necesario instaurar un control y un seguimiento de la psicopatología (PANS y actividades de la vida diaria). Los parámetros metabólicos (glucemia, lípidos séricos, peso, circunferencia abdominal), tensión arterial, y frecuencia cardíaca y función respiratoria.

El periodo de deprescripción debe ser prolongado, cambios pequeños, del orden del 10% de las dosis, no más frecuentemente que cada mes. Se debe acompañar a la paciente de actividades de terapia psicosocial y arteterapia.

Paralelamente se debía instaurar un programa de estilo de vida saludable, con actividades de movilización física para consumo de calorías y de educación nutricional