“Cada vez está peor, y puede volver a acabar
en el psiquiátrico”
Informe elaborado por: Ángela
Campos Navarro y Laura Denavi (Estudiantes
de 5º curso de Farmacia, Universidad Miguel Hernández). Revisado por Emilio Pol Yanguas
(Doctor en Farmacia, Especialista en Farmacia de Hospital, Jefe de unidad del
farmacia del Centro Dr. Esquerdo para enfermos mentales)
CASO : Una joven mujer de 24 años, nos escribe la siguiente carta,
preocupada por el estado de su madre. Dice:
Entre 2012-2013 a mi madre la diagnosticaron un cuadro de delirio
agudo ingresándola en el hospital, en psiquiatría. Desde ahí la trataron varias
psiquiatras a lo largo de estos años, la han ido recetando varios fármacos
diferentes, a día de hoy ella toma aripiprazol 5mg, dos comprimidos cada 24h,
biperideno 4mg un comprimido cada 24h, clonazepam 2mg uno en el desayuno, medio
comprimido en la comida y uno en la cena. paliperidona 75mg/jeringa 1 de 75mg cada 30
días, paracetamol 650mg uno cada 12h, sertralina 100mg medio comprimido en el
desayuno, simvastatina 20mg un comprimido cada 24h. A la fecha está cada vez
peor, con pérdida de memoria, compras compulsivas, temblores en el cuerpo,
moviendo las piernas todo el tiempo, dificultad para mantener una conversación
normal. Estoy sola con mi madre y la mitad del tiempo trabajo y se queda sola.
Necesito ayuda no se que hacer yo cada día la veo peor. La cambian la
medicación para probar. Mi madre me dijo que la psiquiatra no la trata bien, y
que podría volver a acabar en el psiquiátrico. Mi madre tiene 49 años, les
agradecería toda la ayuda posible. Gracias espero vuestra llamada. Adjunto los
informes de urgencias y admisiones hospitalarias y consultas que tengo
disponibles.
Pasamos
a ordenar y comentar los datos disponibles:
(10/07/2013)
Mujer de 46 años en seguimiento
de Salud Mental desde hace unos seis meses. Ingresada de manera voluntaria por
descompensación psicopatológica. Presenta un cuadro de conducta
obsesiva-compulsiva, angustia, se encuentra poco colaboradora. Está alerta y
suspicaz y presenta un discurso incoherente con ideación delirante de control y
perjuicio.
Tras este análisis psicopatológico el facultativo prescribe:
-
Risperdal (risperidona) FLAS 2 mg 1-0-1
-
Risperdal FLAS 4 mg 0-0-1
·
1,6 DDD* de
Risperdal
-
Tranxilium (clorazepato dipotásico) 5 mg 0-0-0-1
·
0,25 DDD
-
Sertralina 50 mg 1-0-0
·
1 DDD
-
Omeprazol 20 mg 1-0-0
*1 DDD equivale a una dosis diaria
definida. Fuente: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/¡
Se prescribe risperidona
como antipsicótico, por las ideas delirantes. Además la paciente tiene conductas obsesivas-compulsivas,
angustias…
¿Puede la risperidona provocar conductas
obsesivas y angustias?
En la ficha
técnica de Risperdal no consta como reacción adversa. Las reacciones adversas
que encontramos en la ficha técnica son:
· Neurológicos: cefalea, mareo, episodios de
isquemia cerebral.
· Psiquiátricos: depresión, astenia, síntomas
extrapiramidales, agitación, ansiedad, nerviosismo1
No obstante hay unos pocos estudios en los que se
describe la aparición de síntomas obsesivos-compulsivos derivados del consumo
de antipsicóticos de segunda generación (risperidona, clozapina, olanzapina…).
Entre los antipsicóticos de segunda generación, parece ser que la clozapina
tiene un mayor riesgo de provocar el trastorno obsesivo-compulsivo, que aunque
se trate de un efecto adverso no muy frecuente, es clínicamente relevante.
2, 3, 4.
En cambio, los
antipsicóticos típicos no presentan el riesgo de poder producir crisis
obsesivas-compulsivas. En este caso podrían ser más útiles, puesto que los
antipsicóticos atípicos se están utilizando para evitar los efectos
extrapiramidales, pero a dosis altas también los pueden producir. Entonces el
beneficio que en un principio parecen tener se diluye.5
Además, ante
la aparición de las crisis obsesivas-compulsivas, los antipsicóticos atípicos
se suelen prescribir en combinación con otros fármacos serotoninérgicos como
los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), en este caso, la
Sertralina.
(22/01/2014)
Pasado un tiempo, el estado de la paciente ha cambiado. Presenta
un discurso coherente y las ideas delirantes han desaparecido. No obstante,
aparecen movimientos involuntarios en las piernas, acatisia, inquietud, angustia y ansiedad. Este cuadro puede
relacionarse con reacciones extrapiramidales muy comunes de los antipsicóticos.
El tratamiento prescrito esta vez es (no hay datos de
dosis):
-
Akineton Retard (biperideno)
-
Ac. Fólico
-
Risperidona
-
Lorazepam
-
Sertralina
Tras esta visita al médico, se suspende el Risperdal y se
introduce Invega (paliperidona oral)
¿A qué se
deben los efectos extrapiramidales?
·
A pesar de que la risperidona es un
antipsicótico atípico, los cuales suelen tener menos efectos extrapiramidales,
existen estudios que comentan la frecuencia de los efectos extrapiramidales en
los antipsicóticos atípicos.6,7
·
Por otro lado la sertralina puede ser causante
de reacciones extrapiramidales, como la acatisia, que junto con la actividad
dopaminérgica de la risperidona, puede ser causantes de los efectos secundarios
que sufre la paciente.8
Para controlar los efectos extrapiramidales se
suministra biperideno (antiparkinsoniano, para el control de la acatisia, los
movimientos involuntarios, etc).
El hecho de que
además se prescriba ácido fólico lleva a pensar una posible anemia.
¿La anemia puede ser provocada por el consumo de omeprazol?
Es posible que el consumo de omeprazol pueda ser el causante de la anemia, por su
mecanismo de acción, el omeprazol crea un ambiente menos ácido en el estómago. La
vitamina B12 es dependiente de un medio ácido para poder liberarse en el
estómago. Sin el medio ácido la vitamina B12 no se podrá absorber, creando así,
anemias megaloblásticas (por falta de vitamina B12).
En la Ficha
técnica del omeprazol no se observan efectos secundarios relacionados con
alteraciones hematológicas.
Hay ensayos
clínicos en los que estudian la incidencia de anemia en pacientes prescritos
con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). La anemia aparece en
usuarios que toman omeprazol durante un largo tiempo, debido a la falta de
absorción de la vitamina B12. 9, 10
En este caso la prescripción de ácido fólico
aparece 5 meses después, además no hay constancia de cuánto tiempo lleva tomando omeprazol.
¿Podría ser la Sertralina la causante de
la anemia? En el catálogo de medicamentos consta que existen casos de
hemorragias gastrointestinales.11 Pero este tipo de hemorragias
darían lugar a anemias ferropénicas que se deben de tratar con hierro, no con fólico.
¿Es relevante para el caso una posible deficiencia de Vit B12?
Por otro lado, la deficiencia de vitamina B12 cobra
importancia, al estar implicada en la duplicación celular. La alteración de procesos
de duplicación en el sistema nervioso central puede provocar neuropatía
periférica, depresión, deterioro cognitivo y demencia. Además el tratamiento
con ácido fólico mejoraría el cuadro hematologico, pero no mejorará la sintomatología neuropsiquiátrica de la deficiencia de Vit B12 12.
En resumen, podríamos decir, que se añade al tratamiento
Akineton (biperideno) para tratar los efectos adversos extrapiramidales de los
antipsicóticos, aunque podría reducirse las dosis de los mismos ya que los
estados psicóticos parecen estar controlados, y además continuar con las mismas
dosis de neuroléptico puede dar lugar a incrementar también la sintomatología
obsesiva-compulsiva inducida por antipsicoticos atípico (que parece ser tiempo y dosis dependiente). Biperideno puede causar problemas de memoria por su acción anticolinérgica central.
Además, en el caso de deficiencia de Vit B12, el tratamiento de la anemia megaloblástica con
ácido fólico no parece no tener sentido, es más, es peligroso. Ya que la anemia de vitamina B12 se debe
de tratar con vitamina B12 o recuperando
la acidez óptima del estómago. Además debería de darse gran importancia a la
deficiencia de vitamina B12, porque como se ha dicho, puede provocar problemas
neuropsiquiátricos añadidos a los presentes, o incluso ser un factor
predisponente del episodio inicial. Una determinación del nivel sérico de vit.
B12 permitiría salir de dudas.13
(17/05/2016)
Como se ha comentado antes, el
médico suspende el Risperdal e introduce paliperidona.
¿Por qué realiza este cambio?
Tanto el Risperdal
como la paliperidona son antipsicóticos de segunda generación. Es más, la
Paliperidona es el metabolito activo del risperdal. Por lo que, con respecto a
las crisis obsesivas-compulsivas no existiría mejora. Además los efectos
extrapiramidales pueden continuar, por que actúan de la misma manera. 14
El tratamiento pautado en esta
fecha fue:
-
Sertralina 200 mg/día
·
4 DDD
-
Akineton Retard (biperideno)
-
Rivotril 5 mg/día (clonazepam)
-
7.5 DDD*
-
Paliperidona Depot 75 mg/ 4 semanas
1
DDD
-
Abilify 5 mg/día (aripiprazol)
·
0,333 DDD
* Las DDD de clonazepam la expresamos
como equivalentes de diazepam. El Rivotril en este caso se da fuera de
indicación 20, 2 mg de clonazepam equivalen aproximadamente a 30
mg de diazepam. Podríamos decir que se están dando el equivalente 7.5 DDD de
diazepam. 15
|
El aumento exagerado de sertralina, podemos atribuirlo a la
necesidad de controlar las crisis obsesivas-compulsivas provocadas por los atípicos (paliperidona y aripiprazol).
Pero además, la paliperidona
se da en forma "depot" (intramuscular, de liberación prolongada en el tiempo), lo cual no parece lo más adecuado en presencia de efectos adversos al antipsicótico.
¿Qué beneficios
puede tener la forma Depot, en comparación con la forma de administración oral?
Esta forma de administración suele utilizarse cuando
la toma oral esté impedida o el paciente lo solicite para conseguir una mayor
comodidad y o evitar olvidos de tomas. Así mismo, se valoraría el estado del paciente y la necesidad de
hacer la administración de esta manera, en casos puntuales cuando se traten de pacientes con orden
judicial de tratamiento involuntario. En este caso no se dice nada a cerca de
intervenciónes judiciales, ni sobre problemas para deglutir o para acordarse de
la medicación.16
Además se añade Abilify (Aripiprazol), otro antipsicótico
atípico con similares efectos adversos que la pariperidona y la risperidona.
Suele prescribirse, fuera de las indicaciones recogidas en la ficha técnica del
producto aprobada por la AEMPS, para el tratamiento de la hiperprolactinemia
inducida por otros antipsicóticos, si bien en sí mismo también puede causar
hiperprolactinemia, como ha alertado la AEMPS.1, 14, 17
Por lo
tanto, a costa de que pueda controlar el estado psicótico del paciente (aunque
no hay datos del estado del paciente en el momento de esta prescripción), puede
empeorar los efectos adversos, los síntomas obsesivos-compulsivos y la
hiperprolactinemia. Además, uno de los efectos secundarios más frecuente del aripiprazol es la aparición de acatisia. 17
De esta prescripción podemos deducir que el facultativo no
está realizando una buena práctica clínica, para empezar, el uso de una forma
depot de la Paliperidona es incoherente y lesivo, ya que en casos de reacciones
adversas no se podría suspender el tratamiento hasta el mes siguiente. Además
se deberían de reducir las dosis de antipsicótico, y por lo contrario, se
aumentan e incluso se añade el aripiprazol, que produce acatisia, por lo que
aumenta las cargas totales antipsicóticas.
A parte de todo esto, la dosis tan grande de clonazepam
mantendrá a la paciente en un estado de somnolencia y con problemas de memoria, y además se está
utilizando este medicamento fuera de prescripción, puesto que la paciente no
parece tener convulsiones. Esta prescripción probablemente se deba a un aumento
de la acatisia.18
(30/06/2016)
-
Aripiprazol 10 mg/día
·
0,666 DDD
-
Biperideno 4 mg/día
-
Clonazepam 5 mg/día
·
7.5 DDD (expresada como equivalentes de diazepam)
-
Palieridona (im) 75 mg
·
1 DDD
-
Paracetamol 1300 mg/día
-
Sertralina 50 mg/día
·
1 DDD
-
Simvastatina 20 mg/día
Un mes después se continúa con la
paliperidona de forma intramuscular. Además se han aumentado la dosis de aripiprazol. La incoherencia de esta asociación ya se ha comentado
anteriormente.
Entre los efectos adversos de paliperidona
y aripiprazol indicados en las respectivas fichas técnicas figura también la
hipercolesterolemia 14, 17. La prescripción de simvastatina refleja
el padecimiento de esta nueva condición. Por otro lado la simvastatina puede
producir mialgias 19, y por ello se ha prescrito el paracetamol de
forma crónica ya que las mialgias, al igual que las reacciones extrapiramidales
distónicas inducidas por neurolépticos, pueden ser muy dolorosas18.
Se podría valorar la indicación de simvastatina, pero la falta de datos no nos
permite valorar la idoneidad de esta prescripción. Aun así podemos observar que
de nuevo, se prescribe un fármaco, que produce unas reacciones adversas, en
combinación con otro fármaco para paliar las mismas
Esta asociación no tiene sentido,
teniendo en cuenta que ambos fármacos se utilizan para lo mismo, y tienen los
mismos efectos secundarios. Continúa sin bajarse la dosis y sin optar por
antipsicóticos que provoquen menos efectos extrapiramidales y menos sintomatología obsesiva.
Por otro lado la simvastatina
puede producir mialgias, y por ello se ha prescrito el paracetamol de forma
crónica ya que las mialgias pueden ser muy dolorosas. Se podría valorar la
indicación de simvastatina, pero la falta de datos no nos permite valorar la
idoneidad de esta prescripción. Aun así podemos observar que de nuevo, se
prescribe un fármaco, que produce unas reacciones adversas, en combinación con
otro fármaco para paliar las mismas.
Su hija nos pide ayuda porque
observa a su madre mal con pérdidas de
memoria, compras compulsivas, temblores, movimientos involuntarios y constantes
de las piernas, dificultad para mantener una conversación. Según ficha
técnica (buscar enlaces en referencias-fichas técnicas para más detalle) los
efectos adversos relacionados con el tratamiento y con la sintomatología de la
paciente son:
FÁRMACO
|
EFECTOS ADVERSOS
|
FRECUENCIA
|
ARIPIPRAZOL 5 mg
|
Acatisia*
|
Frecuente
|
|
Discinesia tardía*2
|
Poco frecuente
|
|
Temblor
|
Frecuente
|
|
Trastornos del habla
|
Frecuencia no conocida
|
|
Distonía*3
|
Poco frecuente
|
|
Síndrome serotoninérgico*7
|
No conocida
|
FÁRMACO
|
EFECTOS
ADVERSOS
|
FRECUENCIA
|
BIPERIDENO*4 4 mg
|
Excitación, Agitación, Terror Confusión
|
Rara
|
|
Alteraciones en la memoria
|
Rara
|
|
Discinesia,
Ataxia, Alteraciones en el habla
|
Muy rara
|
|
Espasmos musculares
|
Rara
|
FÁRMACO
|
EFECTOS ADVERSOS
|
FRECUENCIA
|
CLONAZEPAM 2 mg
|
Disminución de la capacidad de concentración, inquietud,
confusión y desorientación.
|
|
|
agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastornos
del sueño
|
|
|
Somnolencia, astenia, lentitud en
los reflejos
|
Frecuentes
|
|
Disartria*5
|
Frecuente en tratamientos prolongados
|
|
amnesia anterógrada
|
|
FÁRMACO
|
EFECTOS ADVERSOS
|
FRECUENCIA
|
PALIPERIDONA 75 mg
|
manía, agitación, depresión,
ansiedad
|
Frecuente
|
|
parkinsonismo,
acatisia, sedación/ somnolencia, cefalea
|
Muy frecuente
|
|
distonía , mareos, discinesia , temblor
|
Frecuente
|
|
discinesia tardía, alteración de la atención
|
Poco frecuente
|
FÁRMACO
|
EFECTOS
ADVERSOS
|
FRECUENCIA
|
SERTRALINA 100 mg
|
ansiedad, agitación, nerviosismo
|
Frecuente
|
|
pensamiento anormal
|
Poco frecuente
|
|
Parestesia*6,
temblor, hipertonía, alteración de la atención
|
Frecuente
|
|
contracciones musculares
involuntarias, coordinación anormal, hipercinesia*6, amnesia,
hipoestesia, trastorno del habla,
|
Poco frecuente
|
Resumen – Conclusión:
Se trata de un
caso de psicosis de inicio tardío, en el que hay datos de una posible causa
biológica no explorada. Se trata farmacológicamente como una psicosis funcional,
al parecer con éxito temporal. Consecuencia del tratamiento antipsicótico
aparecen efectos adversos de variada índole (extrapiramidales: acatisia y distonías), obsesivo-compulsivos,
hiperolesterolemia y posiblemente hiperprolactinemia. La respuesta lógica seria reducir paulatinamente la dosis del fármaco, dado que hay mejoría pero efectos adversos. Pero ante estos
efectos adversos se opta por forzar la dosis, prescribir fármacos correctores y
administrar una forma farmacéutica que impide retirar el agente causal. Toda
una escalada farmacológica irracional con el desenlace de generar un cuadro
clínico abigarrado y confuso, claramente nocivo para la paciente.
Referencias:
2. Poyurovsky M, Weizman A, Weizman R.
Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: clinical characteristics and reatment.
CNS Drugs. 2004;18(14):989-1010. (Abstract)
3. Fonseka TM, Richter MA, Müller DJ. Second
generation antipsychotic-induced obsessive-compulsive symptoms in
schizophrenia: a review of the
experimental literature. Curr Psychiatry Rep. 2014 Nov;16(11):510. (Abstract)
4. Scheltema Beduin AA, Swets M,
Machielsen M, Korver N; Genetic Risk and Outcome of Psychosis Investigators. Obsessive-compulsive
symptoms in patients with schizophrenia: a naturalistic cross-sectional study
comparing treatment with clozapine, olanzapine, risperidone, and no
antipsychotics in 543 patients. J clin Psychiatry. 2012 Nov;73(11):1395-402.
(Abstract).
5. Antonio
R. Sa, Ana G. Hounie, Aline S. Sampaio, Jony Arrais, Euripedes C. Miguel, Helio
Elkis. Obsessive-compulsive
symptoms and disorder in patients with schizophrenia treated with clozapine or
haloperidol. Comprehensive Pschiatry 50 (2009)437-442.
6. Glazer WM. Extrapyramidal side
effects, tardive dyskinesia, and the concept of atypicality. J Clin Psychiatry.
2000;61 Suppl 3:16-21. (Abstract)
7. Collaborative working Group in
Clinical trial Evaluations. Adverse effects of the athypical antipshychotics. J
Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 12:17-22
8. Hawthorne JM, Caley CF.
Extrapyramidal Reactions Associated with Serotonergic Antidepressants. Ann
Pharmacother. 2015 Oct;49(10):1136-52.
9. Toshiyuki
Shikata, Naoko Sasaki, Masahiro Ueda,
Takeshi Kimura, Kanako Itohara, Masataka Sugahara, Miho Fukui, et al. Use of Proton Pump Inhibitors Is Associated With
Anemia in Cardiovascular Outpatients. Circ J2015;
79:193 –
200)
10.
Rintaro Hashimoto, Tomoki Matsuda and
Akimichi Chonan. Iron-deficiency Anemia
Caused by a Proton Pump Inhibitor. Intern Med. 53: 2297-2299, 2014.
12.
Martinez Estrada KM, Cadabal Rodriguez T,
Miguens Blanco I, García Méndez L. Manifestaciones neurológicas por déficit
aislado de vitamina B12. Semergen. 2013;39(5):e8-e11.
13.
Gary
Payinda MA, Todd Hansen BA.Vitamin B12 Deficiency Manifested as Psychosis
Without Anemia. Am J Psychiatry. April 2000;157: 660-1.
15.
Caterina Vicens Caldentey y Francisca Fiol
Gelabert. Abordaje de la deshabituación de benzodiazepinas en atención
primaria. Inf Ter Sist Nac Salud 2008; 32: 52-57.
16. Maxime X, Mark Taylor, Anthony S. Antipsychotic
long-acting injections: mind the gap. Br J Psychiatry. 2009; 195, s1-s2.
18. Marken PA, Stanislav SW.
Schizophrenia. Young LL, Koda-Kimble MA. Applied Therapeutics: The Clinical Use
Of Drus. Applied Therapeutics, Inc. (1995)
