Dra. Bibinaz
Jabbari (Médico Residente de Psiquiatría)
Dr. Emilio
Pol (Farmacéutico Especialista, Salud Mental)
Mujer de mediana edad presenta quejas depresivas tratadas con
psicoterapia, que por su intensidad se consideró adecuado prescribir
escitalopram a dosis de 10mg/día. Al
poco de iniciar el antidepresivo empezó quejas de alucinaciones, veía personas
que su psiquiatra describe como “elfos”. Es inmigrante a una zona centroeuropea
procedente de zona de guerra en Asia,
donde ha perdido prácticamente todo su patrimonio. En su actual residencia vive
con lo que resta de su familia que logró emigrar en condiciones de
hacinamiento, vivienda muy pequeña. La paciente no tiene antecedentes de
síntomas psicóticos, ni antecedentes médicos relevantes. Diversas exploraciones
buscando una etiología biológica de las alucinación han sido negativas. Se ha
procedido a retirar provisionalmente el antidepresivo para ver si ceden las
alucinaciones. De momento han transcurrido unas 3 semanas y las alucinaciones
persisten. Tienen un carácter nítido y claro. Aunque la paciente es consciente
de su irrealidad, le causan un preocupación y malestar. De momento no se ha
añadido ningún otro fármaco, pero se está considerando la conveniencia de
añadir un antipsicótico a dosis bajas.
Se solicitó al departamento de farmacia información sobre
alucinaciones inducidas por antidepresivos. En la bibliografía accesible se
localizaron diversos artículos, que resumimos a continuación.
Fluoxetina se asoció con el desarrollo de alucinaciones
visuales en dos ancianos con demencia, si bien también parecían implicados
fármacos anticolinérgicos. Omar SJ, Robinson D, Davies HD,
Miller TP, Tinklenberg JR. Fluoxetine and visual hallucination in dementia. Biol Psychiatry 1995; 38:556-8.
En 2001, Rosebraugh y cols describieron un caso de
alucinaciones visuales acompañadas de temblor, después de aumentar la dosis de
oxicodona en un paciente con dosis estables de sertalina y ciclosporina. La
retirada de ciclosporina no mejoró estos síntomas. Se consideró la posibilidad
de una interacción entre sertalina y oxicodona que condujo a la inhibición de
la eliminación de sertralina y la aparición de un síndrome serotonérgico
responsable de los síntomas. Se interrumpió la administración de sertralina y
se administraron 8mg de ciproheptadina oral (antagonista de serotonina). A las
2h era evidente la mejoría tanto de las alucinaciones como del temblor, y a las 12h las alucinaciones habían remitido
y el temblor había mejorado hasta el punto de que el paciente podía volver a
escribir. Rosebraugh CJ, Flockhart DA, Yasuda SU, Woosley RL.
Visual hallucination and tremor induced by sertaline and oxicodone in a bone marrow
transplant patient. J
Clin Pharmacology. 2001; 41:224-7.
Marcon y cols refieren el caso de una paciente de 70 años,
con una larga historia de episodios depresivos, pero sin antecedentes de
alucinaciones ni síntomas delirantes, que experimento alucinaciones visuales
por sertalina. Esta paciente toleró el tratamiento con citalopram sin
alucinaciones, lo que los autores atribuyeron a la ausencia de efectos
dopaminérgicos en citalopram a diferencia de sertralina. Las alucinaciones
visuales que experimento tenían un carácter realista y fueron diarias pero
breves, y aunque inicialmente le causaron miedo, rápidamente de dio cuenta de
la naturaleza de estas y no causaron mayores problemas. Marcon
G, Cancelli I, Zamarian L, Bergonzi P, Balestieri M. Visual hallucinations with
sertraline. J Clin
Psychiatry 2004; 65;3: 446-7.
Una mujer de 68 años, con una depresión relacionada con duelo
por viudez, comenzó a ser tratada con
20mg de citalopram. A los 2 días comenzó a tener alucinaciones visuales, que
describió como terribles, consistieron en animales que merodeaban al su
alrededor y en ocasiones le atacaban. Aunque las imágenes eran realistas, la
mujer era consciente de su irrealidad. A la interrupción del tratamiento las
alucinaciones cedieron en 2 días, pero al volver a reiniciarlo reaparecieron de
nuevo a los dos días y también desparecieron a los 2 días de volver a
retirarlo. Esta relación temporal es consistente con la farmacocinética de citalopram. La paciente
toleró sin problemas el tratamiento con nortriptilina. Mowia A, Khosravizadegan
F, Ebrahimi AA, Pami A. Citalopram associated with con complex visual
hallucination, a case report. Progress in neuro-psychopharmacology and
biological psychiatry. 2009; 33:575-6.
A un militar de 27 años en activo se le prescribió citalopram 20mg/día, para
tratar un trastorno de estrés postraumático relacionado con el combate. Poco
después de iniciar el tratamiento comenzó a sufrir sensaciones somáticas como hormigueo, frio y entumecimiento en la
zona distal de las extremidades y en la parte alta de la espalda, se sintió
irritado, suspicaz y con dificultades de concentración. Sufrió alucinaciones
visuales con gente abriendo la puerta de su habitación y moviéndose por el
pasillo. Las alucinaciones no estaban relacionadas con el combate, pero le
producían intenso miedo y creía que querían causarle daño. Estas percepciones
fueron intensas al 4 día de tomar citalopram, y se hicieron más intensas a casa
sucesiva dosis. Se descartó manía, uso de drogas y de otros medicamentos y
suplementos dietéticos y los hallazgos de laboratorio, de imagen y otras
exploraciones fueron negativas. Al interrumpir el antidepresivo los síntomas
mejoraron en 48h. Capaldi VF, Cass RB. Citalopram
induced hallucinations and delusions in a Young adult. Gen Hosp Psychiatry 2010
(32): 648e1-3.
Una mujer de 70 años, con depresión no psicótica, fue tratada
con escitalopram 5mg/día durante 2 semanas y luego a 10mg/día, al cabo un mes
con esta última dosis la depresión había mejorado. A los 3 días de iniciar
tratamiento con escitalopram comenzó a
ver personas extrañas que comentaban cosas sobre ella, tanto las visiones como
las voces fueron claramente percibidas, y fueron muy significativas a las dosis
de 10mg/día. Se descartaron la demencia
y otras posibles etiologías de las alucinaciones. Se decidió reducir la dosis
de escitalopram a 5mg/día durante 1
semana y luego retirada completa. Al mes de la retirada las alucinaciones
habían cedido y no hubo recidiva de la depresión. Chien-Han
L. Escitalopram-related visual and
auditory hallucination in a non-dementia patient with depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012;
24:4E19.
Posteriormente se describieron también alucinaciones visuales
y auditivas relacionadas con citalopram a dosis de 40mg/día que remitieron 3
días después de retirar este antidepresivo, pero reaparecieron a los 4 días de
iniciar tratamiento con sertralina 50mg/día. Se descartaron causas alternativas
al uso de ISRS como etiología delas alucinaciones. (Walterreit
R, Eifler S, Schirmbeck F, Zink M. Visual and auditory hallucinations
associated with citalopram treatment. J Clin Psychoparmacolgy 2013; 33(4): 583-4).
Un mujer japonesa de 38 años, que sufría un trastorno
depresivo desde la edad de 32 años, que no había respondido a amoxapina, inició
tratamiento con paroxetina 20mg/día. A los 2 meses del inicio de paroxetina
comenzó a experimentar alucinaciones visuales con escenas de su propio pasado y
voces de personas extrañas. La paciente no tenía alucinaciones antecedentes de
alucinaciones. Al intentar tratar estas alucinaciones con risperidona 2mg/día,
empeoró la depresión. Como no se pudo identificar otra casusa de las
alucinaciones, se comenzó una retirada lenta de paroxetina y risperidona. Se
inició tratamiento con sulpiride 200mg/día, autorizado en Japón para el
tratamiento de la depresión. A los 50 días de la retirada completa de la
paroxetina y 35 días después de la retirada completa de risperidona, las
alucinaciones habían mejorado completamente. Monji A, Kato
T, Mazoguchi Y, Horikawa H, Seki Y, Kanba S. Visual and auditory
hallucinations during normal use of paroxetine for treatment of major
depressive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2011, 23:4
E15-S22.
Las alucinaciones visuales también ha sido observadas como
parte del síndrome de retirad de paroxetina. Aparecían a los 2-3 días de la
última dosis, acompañados de otros síntomas como mareo, cefalea, náuseas y
ansiedad, y solían ceder en otros 2 días. Yasui-Furukori
N, Kaneko S. Hallucination induced by paroxetine discontinuation in patients
with mayor depressive disorders. Psychiatry and Neurosciences. 2011, 65:384-5.
Otras familias de antidepresivos serotonérgicos se han
relacionado con la aparición de alucinaciones.
Duloxetina, perteneciente al grupo de antidepresivos IRSN , a
dosis de 40mg también se ha visto implicado como causante de alucinaciones
visuales. Tomita T, Yasusi-Furokori N, Kaneko S. Visual
hallucinations during duloxetine treatment in a patient with major depressive
disorder. Clin
Neuropharm. 2013; 36:175-6.
Una paciente con ansiedad-depresión y deterioro cognitivo
leve, desarrollo alucinaciones visuales a los 4 días de iniciar tratamiento con
duloxetina 30mg/día más lorazepan 1mg 3 veces al día. Estas cedieron rápidamente al cesar ambos
fármacos y no reaparecieron al iniciar tratamiento con citalopram 10mg/día.
Posteriormente se confirmó en esta paciente un diagnóstico de demencia con
cuerpos de Lewi. Rolma G, Jelcic N, Gnoato F, Cecchin D, Cagnin A.
Combined duloxetine and benzodiazepine induced visual hallucinations in
prodromal dementia with Lewis bodies. Hospital General Psychiatry. 2013,
315 (6): 678e7-9.
Pero también fármacos que parecen actuar fundamentalmente a
través del sistema noradrenérgico se han visto implicados en la producción de
alucinaciones visuales. Maprotilina se
prescribió a una mujer de 64 años como
tratamiento de un episodio depresivo que no cedía con otros fármacos. Cuando se
alcanzó la dosis de 75mg/día causo alucinaciones visuales tales como ver caras
de personas y animales en el espejo, ver aproximarse las paredes, ver sombras
que se parecen a la cara de alguien. La paciente era consciente de la
irrealidad de estas visiones. Se suspendió maprotilina, al sospechar la
relación causal con las alucinaciones, ya que las pruebas complementarias
resultaron negativas, y el cuadro cesó. Yoshino T,
Nisijima K, Shioda K, Kato S. Complex visual disturbances during maprotiline
treatment. Psychiatry
and Neuroscience 2012; 66: 533-4. Los
autores refieren además otro caso de alteraciones visuales relacionados con
maprotilina.
Igualmente se han identificado alucinaciones visuales
relacionadas con el empleo de bupropion. Castelnovo A,
Zambrelli E, Canevini MP, Cavallotiti S, Scarone S, Dágostino A. Occipital
seizures and visual pseudohallucinations associated with the addition of
bupropion to clozapine. A
case report. Journal Clincal Psychopharmacology. 2015; 35(1):77-9.
Una revisión llevada a cabo en 2004 describió 36 casos de
alucinaciones visuales relacionadas con fármacos antidepresivos, 13 implicaban
a antidepresivos selectivos de recaptación de serotonina, 16 a antidepresivos
tricíclicos y 9 a otras clases. En 6 casos hubo concomitancia de antidepresivos
con otros psicofármacos. La mitad de los casos relacionados con ADT fueron de
carácter hipnagógico. Cancelli
I, Marcon G, Balestrieri M. Factors associated with complex visual
hallucinations during antidepressant treatment. Human Psychopharmacology Clin Exp. 2004, 19:577-84.
Un revisión de las comunicaciones de alucinaciones visuales
asociadas al uso de zolpiden, en ellas se encontró el denominador común del uso
simultáneo de antidepresivos, especialmente que actuaban inhibiendo la
recaptación de serotonina. Elko CJ, Burgess JL, Robertson WO.
Zolpiden associated hallucinations and serotonin reuptake inhibition: a
possible interaction. Clinical
Toxicology 1998; 36(3):195-203.
Los antidepresivos también se han visto implicados en la
producción de otros tipos de alucinaciones.
Fluoxetina también se vio implicada en la producción de
alucinaciones en un adolescente de 16 años a la que se le prescribió a dosis de
20mg/día como tratamiento de un cuadro depresivo, al no responder a un intento
psicoterapéutico. A los 3 días de tratamiento comenzó a padecer alucinaciones
auditivas consistentes en voces que le instaban a asesinar a sus padres y
hermanos y se suicidara, con generación de ansiedad intensa. Se suspendió la
fluoxetina y se añadió una benzodiazepina para tratar la ansiedad generada.
Tres días después las alucinaciones habían cesado y no hubo recurrencias. Se
reinstauró la psicoterapia, al cabo de 6 meses el paciente estaba recuperado. Webb
A. Fluoxetine induced auditory hallucinations in an adolescent. J Paediatr
Child Health 2003, 39: 637-9.
Citalopram también origino alucinaciones auditivas en un
paciente con depresión y enfermedad de Parkinson. Wand AP.
Transient citalopram induced auditory hallucination in a patient with
Parkinson’s disease and depression. Aust NZJ Psychiatry 2012; 46(2):178.
Se ha visto que trazodona
dosis baja, pudo haber causado alucinaciones auditivas que, aunque
cedieron parcialmente al tratamiento con risperidona, no cesaron hasta
interrupción de este fármaco. Shiotsuki
I, Terao T, Ishii N, Hatano K. BMJ Case report, 2014. Doi:10.1136/txt-2014-203865).
Terao T describió la inducción de alucinaciones auditivas por
ADT en condiciones de privación sensorial externa. Terao T.
Tricyclic-induced musical hallucinations and states of relative sensory
deprivation. Biol
Psychiatry. 1995; 38: 192-3.
Los antidepresivos han resultado ser el grupo farmacológico
que ocupó el 2º lugar entre los más relacionados con producción de
alucinaciones táctiles (detrás de los antiparkinsonianos), las alucinaciones
táctiles se acompañaron frecuentemente de alucinaciones visuales. Debe
sospecharse el origen iatrogénico incluso en pacientes con diagnósticos
psiquiátricos. Nakamura M, Koo J. Drug-induced tactile
hallucinations beyond recreational drugs. Am J Clin Dermatol. 2016; 17(6):643-652.
Una revisión holandesa encontró 120 casos comunicados de
alucinaciones de diferentes naturalezas relacionadas con el uso de
antidepresivos, algunos de ellos descritos anteriormente. Indicaba también
casos por fluvoxamina, venlafaxina, mirtazpina, mienserina y agomelatina.
Kolthof HJ. Moderne antidepressiva en hallucinaties. Tijdschrift voor
psychiatrie. 2014. 56 (6), 407-12.
Las alucinaciones visuales se producen en muchas situaciones
psiquiátricas y su etiología parece ser muy diversa. Se han sugerido la
supresión de los fenómenos de inhibición del córtex de asociación, en los que
estarían implicados los receptores de serotonina, dopamina y acetilcolina, pero
también se ha implicado a la noradrenalina, glutamato y a los receptores de
benzodiazepinas. Parecen estar mediados por la liberación de dopamina asociada
con la estimulación de los receptores 5HT2 y 5HT3 en el estriado ventral. Otros
postulan una alteración del equilibrio serotonina/acetilcolina, implicando un
aumento de los primeros y un defecto del segundo de estos neurotrasmisores.
Actuarían como factores de riesgo de padecer alucinaciones visuales por antidepresivos ISRS: atrofia cortical
posterior, demencias con atrofia del neocórtex, enfermedad de Parkinson, trauma
craneal, depresión psicótica y trastorno bipolar. Algunos pueden considerar las
alucinaciones visuales como trastornos de conversión. La asociación de ISRS con
otros fármacos anticolinérgicos, oxicodona (por la actividad serotonérgica),
dextrometorfano (implicaría a receptores de glutamato) o zolpiden (a través de los receptores
omega), que alterarían el equilibrio neuroquímico, podrían ser otro factor de
riesgo de alucinaciones. Cancelli I, Marcon G, Balestrieri M.
Factors associated with complex visual hallucinations during antidepressant
treatment. Human Psychopharmacology
Clin Exp. 2004, 19:577-84.
En general las alucinaciones inducidas por antidepresivos
siguen un curso compatible con la farmacocinética de los fármacos, en cuanto al
momento de aparición y la duración tras la suspensión de escitalopraml. Pero
también se han descrito alucinaciones que tardan en ceder varias semanas tras
la interrupción del tratamiento. Los antipsicóticos se han utilizado, junto con
la retirada del agente causal, para aliviar las alucinaciones aunque su
utilidad no está clara. En caso necesario se han podido emplear se han podido
emplear fármacos antidepresivos alternativos.
En muchas ocasiones se conserva la conciencia de irrealidad
de las estas alucinaciones, a pesar del realismo de las visiones. Otras veces
sien embargo puede dar lugar juicios erróneos, en cualquier caso implican
considerable ansiedad y preocupación.
Las fichas técnicas de los antidepresivos indican que la
frecuencia de alucinación (sin especificar el tipo) como reacción adversa está
entre 1 de cada 100 y 1 de cada 1000 pacientes, lo que se califica como poco
frecuente. Pero dada la elevada cantidad de usuarios de estos fármacos, el
número de personas afectadas puede ser considerable.
En relación con el caso que nos ocupa, si se descarta una
causa biológica y farmacológica, y no se trata de una psicosis, habría que
explorar la personalidad de la paciente. Hay personas con rasgos de
personalidad proclives a la disociación, que es fácil de confundir con síntomas
de psicosis. Además el estrés que conlleva la situación de pobreza y desarraigo
social podría interactuar con otros factores propiciando los síntomas.
(Aportación personal del Dr. Antonio Fernández Yáñez).
Por definición las ideas delirantes y las alucinaciones carecen
de soporte en la realidad inmediata, Para comprenderlas es importante conocer
el sustrato cultural del sujeto que las padece, sus experiencias vitales y su
historia de aprendizaje. En el pasado las alucinaciones visuales en occidente fueron
más frecuentes que en la actualidad, en que predominan las auditivas. Las
alucinaciones visuales siguen siendo más frecuentes en las culturas no occidentales
que en las culturas europeas. Se ha sugerido que el análisis de las alucinaciones
y los delirios pueden reflejar la sociedad y época de procedencia. Un estudio
encontró que las alucinaciones visuales relacionada con seres espirituales y fantasmas
fueron significativamente más frecuentes
entre personas con psicosis que viven en Pakistán, que entre sujetos británicos
con psicosis o de origen pakistaní a que estaban integrados en Reino Unido. Estos
datos coinciden con lo encontrado en nuestro caso. La paciente que nos ocupa
procede de una cultura similar a la pakistaní, procede de Afganistán. Aunque vive
en Suiza, se trata de una inmigrante reciente, que por su modo de vida dista
mucho de poder considerarse integrada. (Suhail K, Cochrane R. Effect of culture and environment on the
phenomenology of delusions and hallucinations. Int J Soc Psychiatry, 2002;
48:126-38)
Han trascurridos unos 4 meses desde que se interrumpió el tratamiento con el fármaco antidepresivo, por las alucinaciones. Se continuó proporcionando psicoterapia, el cuadro depresivo de la paciente ha ido mejorando progresivamente y aún continua con psicoterapia. Tras discontinuar el antidepresivo las alucinaciones se atenuaron, inicialmente dejaron de ser tan molestas, pasaron posteriormente a ser menos frecuentes sentirse como divertidas por la paciente, y al cabo de unos 2 meses habían desparecido completamente . Aunque se discutió la posibilidad de instaurar tratamiento antipsicótico, este nunca llego a utilizarse.
