sábado, 31 de octubre de 2020

Medicamentos como inductores al suicidio, estudio centrado en antidepresivos y anticonvulsivantes. Papel preventivo del farmacéutico. A propósito de un caso de acoso escolar.

 

Madelaine Novoa Andrés (Estudiante 5º curso, grado de Farmacia, UMH)

Emilio Pol Yanguas (Farmacéutico especialista, Doctor)


El suicidio. Aproximadamente 800.000 personas se suicidan cada año en el mundo, dando cuenta del 1,5% de todas las muertes, por tanto, es una de las 10 causas de muerte más frecuentes. Por cada muerte por suicidio hay 20 intentos, dando un total de 16 millones de intentos autolíticos y 160 millones de personas que expresan morir cada año.  

Se consideran conductas suicidas las siguientes:
o   Autolesión/gesto suicida: conducta potencialmente lesiva autoinflingida para la que existe evidencia, implícita o explícita, de que la persona no tiene la intención de matarse. La persona desea utilizar la aparente intencionalidad de morir con alguna finalidad. Este tipo de conducta puede no provocar lesiones, provocar lesiones o provocar la muerte (muerte autoinflingida no intencionada).
o   Pensamiento suicida: ideas recurrentes en las que el sujeto contempla la posibilidad de su muerte a sus padecimientos, puede o no considerar también como llevar a cabo su propia muerte, pero no ejecuta acción alguna encaminada a este fin.
o   Conducta suicida no determinada: conducta con grado indeterminado de intencionalidad suicida que puede resultar sin lesiones, con lesiones o causar la muerte (muerte autoinflingida con grado indeterminado de intencionalidad).
o   Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva autoinflingida y sin resultado fatal, para la que existe evidencia, implícita o explícita, de intencionalidad de provocarse la muerte. Dicha conducta puede provocar o no lesiones, independientemente de la letalidad del método.
o   Suicidio: muerte autoinflingida con evidencia implícita o explícita de que la persona tenía intencionalidad de autoprovocarse la muerte.
 
El padecimiento de enfermedad mental grave, el estado depresivo, la falta de apoyo social y el acceso de medios letales son los factores con más peso en el riesgo de suicidio. Se han desarrollado diversas herramientas para la evaluación del riesgo de suicidio, como el Patient Health Questionnaire PQH-9 (adjuntar) o la Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS), y su uso debe incorporarse selectivamente en la práctica clínica para la detección precoz en sujetos con factores predisponente y/o situaciones precipitantes. Los pacientes con mayor riesgo son los que tienen antecedentes de intentos suicidas, 439/100.000 habitantes-año, los sujetos recientemente (<3meses) dados de alta tras hospitalización psiquiátrica 178/1000 y los ancianos (>70 años). Entre las medidas de prevención está la dispensación de envases con cantidades reducidas de medicamentos de dispensación sin receta como paracetamol o dextropropoxifeno que se han empleado en casos de autoenvenenamiento intencional. Aunque los medicamentos se han empleado como terapia preventiva del suicidio, lo cierto es que la evidencia en que se apoya este uso procede de estudios observacionales, la mayoría de los presentan sesgos que los invalida, como los relacionados con el diseño anidado, o de antes y después, ya que el riesgo a prevenir no permanece estable en el tiempo.

En España la frecuencia de suicidios se mantiene relativamente estable en la población general, y en descenso en la población infantojuvenil. En 2000 se produjeron 3383 muertes por suicidio, de las cuales 281 fueron en menores de 25 años; mientras que en 2018 fueron 3538 suicidios de los cuales 167 fueron en menores de 25 años. En la Comunidad Valenciana murieron por suicidio 399 personas en 2018. En este año (2018) en España, la tasa de suicidio con medicamentos psiquiátricos fue de 11,02/1000 suicidios, muy por delante de la tasa de suicidios con narcóticos y psicodislépticos 1,13/1000, o con analgésicos no opiáceos y AINEs 0,85/1000. La tasa de suicidios con el resto de los medicamentos fue 67,25/1000. Los métodos más frecuentes de suicidio fueron ahorcamiento y defenestración que dieron cuenta de 466,8/1000 y 253,4/1000 suicidios. (https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176780&menu=ultiDatos&idp=1254735573175).
 
El suicidio implica un fracaso existencial y un drama para las personas que rodean al suicida. Los medicamentos son una frecuente herramienta de suicidio. Numerosas enfermedades especialmente mentales suponen un importante factor de riesgo de suicidio. Los psicofármacos son la principal herramienta del tratamiento de estos trastornos. Paradójicamente las autoridades sanitarias han realizado diversas advertencias relacionadas con el posible incremento del riesgo de suicido inducido por estos medicamentos.

Caso: Paquita tiene dos hijos adolescentes, uno de los cuales, Manuel, varón de 15 años, ha precisado de asistencia psiquiátrica debido a acoso por los compañeros del instituto, dada su condición sexual y su poca habilidad deportiva y cierto exceso de peso. Como consecuencia tenía frecuente absentismo escolar, atribuyendo molestias diversas, y ante la insistencia de los padres lloraba, realizaba fugas de casa, se había infringido autolesiones en los brazos y amenazas de suicidarse e incluso había ingerido en alguna ocasión varios comprimidos de paracetamol. Se le diagnosticó trastorno depresivo secundario al acoso, y se le prescribió escitalopram 20mg/día y topiramato 200mg/día. Como Manuel no parecía mejorar, Paqui decidió leer los prospectos de los medicamentos, en los que leyó las siguientes informaciones:


Prospecto de topiramato: “Un reducido número de personas que estaban siendo tratadas con fármacos antiepilépticos como topiramato® han tenido pensamiento de hacerse daño o matarse a sí mismos. Si en algún momento tiene estos pensamientos, contacte inmediatamente con su médico.” https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/69661/P_69661.html


Prospecto de escitalopram.” Pensamientos suicidas y empeoramiento de su depresión o trastorno de ansiedad. Si usted se encuentra deprimido y/o sufre un trastorno de ansiedad, puede en algunas ocasiones tener pensamientos en los que se haga daño o se mate a sí mismo. Éstos pueden ir aumentando al tomar antidepresivos por primera vez, puesto que todos estos medicamentos requieren un tiempo para empezar a hacer efecto, generalmente alrededor de unas dos semanas, aunque en algunos casos podría ser mayor el tiempo. Usted sería más propenso a tener este tipo de pensamientos: Si previamente ha tenido pensamientos en los que se mata a sí mismo o se hace daño. Si es un adulto joven. Información de ensayos clínicos ha demostrado un aumento del riesgo de conductas suicidas en adultos menores de 25 años con enfermedades psiquiátricas que fueron tratados con un antidepresivo. Si en cualquier momento usted tiene pensamientos en los que se hace daño o se mata a sí mismo, contacte con su médico o diríjase directamente a un hospital.  Puede ser de ayuda para usted decirle a un pariente o un amigo cercano que usted está deprimido o que tiene un trastorno de ansiedad y pedirle que lea este prospecto. Puede preguntarles si piensan que su depresión o trastorno de ansiedad ha empeorado. O si están preocupados por los cambios en su actitud. Niños y adolescentes, Escitalopram no deberá utilizarse normalmente en el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años. Asimismo, debe saber que en pacientes menores de 18 años existe un mayor riesgo de efectos adversos como intentos de suicidio, ideas de suicidio y hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento de confrontación e irritación) cuando ingieren esta clase de medicamentos. Pese a ello, su médico puede prescribir escitalopram a pacientes menores de 18 años cuando decida qué es lo más conveniente para el paciente. Si el médico que le corresponda ha prescrito escitalopram a un paciente menor de 18 años y desea discutir esta decisión, por favor, vuelva a su médico. Debe informar a su médico si alguno de los síntomas descritos anteriormente progresa o experimenta complicaciones cuando pacientes menores de 18 años están tomando escitalopram. A la vez, los efectos a largo plazo por lo que a la seguridad se refiere y relativos al crecimiento, la madurez y el desarrollo cognitivo y conductual de escitalopram en este grupo de edad todavía no han quedado demostrados.”  https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/71430/P_71430.html

Alarmada, Paqui acude a la farmacia solicitando hablar con Dña Farmaflores, la farmacéutica, a la que cuenta lo que ha leído en los prospectos de los medicamentos, y le pide consejo. Está preocupada, especialmente porque Manuel sigue con sus conductas igual o peor. En la anterior visita al centro de salud mental infantil había presentado el problema al Dr. Psiquiállejo, que minimizó la importancia e incluso aumento la dosis de ambos medicamentos, comento que quizás añadiría un inyectable mensual que ayudaría a controlar los impulsos. Dada la situación, la farmacéutica decidió como primera aproximación estudiar las fichas técnicas de ambos medicamentos en CIMA_AEMPS (acceso 20 de octubre del 2020).


La ficha técnica de topiramato indica: “Intentos de suicidio/ideación suicida. En pacientes tratados con agentes antiepilépticos en varias indicaciones se ha notificado ideación y comportamiento suicida. En un metaanálisis de ensayos clínicos con FAEs, aleatorizados y controlados con placebo, se ha observado un pequeño aumento del riesgo de ideación y comportamiento suicida. Se desconoce el mecanismo de este riesgo y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un aumento del riesgo para topiramato. En ensayos clínicos doble ciego, los acontecimientos relacionados con el suicidio (ARS) (ideación suicida, intentos de suicidio y suicidio) ocurrieron con una frecuencia de 0,5% en los pacientes tratados con topiramato (46 de entre 8.652 pacientes tratados) y una incidencia casi 3 veces mayor que en aquéllos tratados con placebo (0,2%; 8 de entre 4.045 pacientes tratados). Por lo tanto, se debe controlar a los pacientes para detectar los signos de ideación y comportamiento suicida y se deberá considerar el tratamiento adecuado. Se debe aconsejar a los pacientes (y sus cuidadores) que deben consultar a su médico cuando aparezcan signos de ideación o comportamiento suicida.” https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/69661/FT_69661.html


La ficha técnica de escitalopram indica:  “Población pediátrica. Escitalopram no deberá utilizarse en el tratamiento de población pediátrica. Los comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio), y la hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento de confrontación e irritación) fueron constatados con más frecuencia en ensayos clínicos con población pediátrica tratados con antidepresivos frente a aquellos tratados con placebo. Si se adoptase no obstante la decisión, sobre la base de las pruebas médicas, de efectuar el tratamiento, deberá supervisarse cuidadosamente en el paciente la aparición de síntomas de suicidio. Además, carecemos de datos sobre la seguridad a largo plazo en población pediátrica por lo que se refiere al crecimiento, la madurez y el desarrollo cognitivo y conductual. Suicidio/Pensamientos suicidas o empeoramiento clínico. La depresión se asocia a un incremento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (hechos relacionados con el suicidio). El riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. Como la mejoría puede no producirse durante las primeras semanas o más de tratamiento, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados hasta que se produzca esta mejoría. El posible incremento del riesgo de suicidio en las fases precoces de recuperación, es una experiencia clínica general. Otras enfermedades psiquiátricas para las que se prescribe escitalopram, pueden también asociarse con un incremento de hechos relacionados con el suicidio. Además, estas patologías pueden ser comórbidas con un trastorno depresivo mayor. Las mismas precauciones observadas al tratar pacientes con trastorno depresivo mayor, deben realizarse cuando se traten pacientes con otros trastornos psiquiátricos. Pacientes con historial de hechos relacionados con el suicidio o aquellos que muestran un grado significativo de ideas suicidas previo al inicio del tratamiento, se conoce que poseen un mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, y deberían ser monitorizados cuidadosamente durante el tratamiento. Un metaanálisis de ensayos clínicos con antidepresivos controlados con placebo en pacientes adultos con trastornos psiquiátricos demostró un aumento del riesgo de conductas suicidas con antidepresivos comparados con placebo en pacientes menores de 25 años. Un seguimiento cercano de los pacientes y en particular en aquellos con alto riesgo, debería acompañar al tratamiento farmacológico, especialmente, al inicio del tratamiento, así como después de un cambio de dosis. Los pacientes (y cuidadores de pacientes) deben ser alertados sobre la necesidad de monitorizar la aparición de cualquier empeoramiento clínico, conducta o pensamiento suicida y cambios inusuales en la conducta, y buscar asesoramiento médico inmediatamente si se presentan estos síntomas.” https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/71430/FT_71430.html
 
Ante la información obtenida, Doña Farmaflores decide poner en contacto con el Dr. Psiquiallejo, quien se declara conocedor la misma, a la que critica, aduce que su experiencia le dice lo contrario, que la información está claramente equivocada, y que la realidad es que previene las conductas suicidas por el efecto antidepresivo de escitalopram y el efecto “anti-impulsivo” de topiramato. Sugiere a la farmacéutica que desaconseje a María la lectura de los prospectos, y a ella misma que no haga caso de la información de la ficha técnica. Cuando Farmaflores señala a Psiquiallejo, que del ensayo clínico a la práctica hay un empeoramiento de la eficacia y de la seguridad de los fármacos y de la obligación informar a los pacientes (Parra D. La obligación de informar al paciente. Cuestiones sobre el derecho a ser informado. Rev Med Chile, 2013;141: 1578-83) este la acusa de falta de ética.

La Dra Farmaflores expone al Dr. Psiquiallejo algunos artículos sobre el tema. Especialmente un metaanálisis de la FDA sobre antiepilépticos y suicidio, y algunas la denuncia de fraude en la información y publicación del estudio 329 sobre la eficacia de antidepresivos en el tratamiento de la depresión mayor en adolescentes.

Keler y cols. publicaron en 2001 un estudio randomizado doble ciego, con control activo, Imipramina, y control placebo. Concluyeron que paroxetina era un antidepresivo eficaz y seguro para tratar la depresión en niños (Keller MB, Ryan ND, Strober M y otros. Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001; 40:762-72). Un reanálisis de este ensayo clínico, estudio 329 de SKB, llevado a cabo en 2015 demostró que se había cometido un doloroso fraude. No solo paroxetina, ni Imipramina, eran mejores que placebo ni clínica, ni estadísticamente para ninguno de los resultados primarios ni segundarios del ensayo preespecificados en el estudio, sino que además incrementaron de forma clínicamente significativa los daños causados, incluyendo ideación y comportamiento suicida en el grupo con paroxetina y daño cardiovascular en el grupo con Imipramina (LeNoury J, Nardo JM, Healy D, Jureidni J, Raven M, Tufanaru C. Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence. BMJ, 2015; 351:h43201). Unos años después, en el 2006, se publicó un metaanálisis de ensayos clínicos randomizados, alertando de un aumento del riesgo de suicidio en niños tratados con antidepresivos. Se realizó un cuidadoso y exhaustivo trabajo, a partir de los datos de cada sujeto pera identificar y clasificar los eventos relacionados con el suicidio por investigadores independientes y evitar sesgos de clasificación. El cociente de riesgo de “conducta o ideación suicida”, para el conjunto de los 9 fármacos incluidos y para todas las indicaciones, fue 1,95 (IC95%: 1,28-2,98), claramente indicando un modesto incremento del riesgo (Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients trated with antidepressant drugs. Arch Gen Psysiatry. 2006; 63:332-9). Que el aumento del riesgo de suicidabilidad por antidepresivo esta aumentado ha sido corroborado por otros metanalisis posteriores (Hengartner MP, Plöderl M. Newer generation antidepressants and suicide risk in randomized controlled trials: A re-analysis of the FDA database. Psychother and Psychosom, 2019; 88:247-8).   

Algunos han querido relacionar con los avisos de la FDA con un descenso del uso de antidepresivos en niños que los precisas, indicando además que esto ha causado un aumento de los casos de suicidios en menores (Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, Madden JM, Rusinak D, Penfold RB, et al. Changes in aantidepressant use by Young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ, 2014; 384:g3596.), pero esto estudio ha sido fuertemente criticados  (Barber C, Azrael D, Miller M. Study findings on FDA antidepressant warnings and suicide attemps in young people: a false alarm?. BMJ, 2014; 349:g5645).


Recientemente un metaanálisis en red de ensayos clínicos controlados de tratamientos antidepresivos en niños y adolescentes, encontró que comparado con medicamento placebo velafaxina presentaba un riesgo de suicidio notificado mayor, con un cociente de apuestas 8,31 (IC95%: 1.92-343.19), al respecto  desvenlafaxina, Imipramina, duloxetina, fluoxetina y escitalopram también se mostraron significativamente mejores que venlafaxina, pero no hubieron diferencias con placebo (Zhou X, Teng T, Zhang Y, Del Glovane C, Furukawa TA, Weisz JR, Li X, Culjpers P, Coghil D, Xiang Y, Hetrick SE, Leucht S, Qin M, Barth J, Ravindran AV, Yang L, Curry J, Fan L, Silva SG, Cipriani A. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychoterapies, and their combination for treatment of children and adolescents with depressive disorders: a systematic and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2020; 7:581-601).  Los propios autores del metaanálisis en red mencionado indican que la mayoría de los ensayos incluidos no eran de buena calidad. Los metaanálisis en red proporcionan evidencia más débil que los metaanálisis clásicos (Molina Arias M. El metaanálisis en Red. Rev Pediatr Aten Prim, 2016:279-82). Además, se ha demostrado una infranotificación de los casos de suicidios intentados o consumados en los informes de ensayos clínicos (Carvalho AF, Sharma MS, Brunoni AR, Vieta E. The safety, tolerability and risks associated with the use of newer generation antidepressant drug: A critial review of the literatura. Psychother Psychosom, 2016; 85:270-88).
 
Pero centrémonos en los anticonvulsivantes. A Manuel se le prescribió escitalopram, es un antidepresivo, aunque con observaciones importantes de riesgo, está indicado en el trastorno depresivo mayor que se le ha diagnosticado. Una cuestión distinta es el caso de topiramato, que carece de indicación psiquiátrica y presenta una observación de riesgo de suicidabilidad. Se ha observado que el 46% de las prescripciones de antiepilépticos son para indicaciones “off-label” y de estas el 83% carecían evidencia en que apoyarse (Radley DC, Finkelstein SN, Stafford RS. Off-label prescribing among office-based physicians. Arch Intern Med. 2006; 166:1021-6).

La FDA realizó un metaanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo de los fármacos antiepilépticos (AE) en los trastornos convulsivos y otros trastornos. Mostraba un incremento de las tasas de conductos o ideación suicidas en los sujetos tratados con AE (Levenson MK, Rochester CG, Mentari E, Hughes A, Feemey J, Stone M, Wave J. Statistical review and evaluation: antiepileptic drugs and suicidability. US Food and Drug Administration. 2008, mayo.22. Web site. https://www.fda.gov/files/drugs/published/Statistical-Review-and-Evaluation--Antiepileptic-Drugs-and-Suicidality.pdf. acceso 23 de octubre 2020.). Consecuente mente la FDA insertó una advertencia “de caja negra” sobre este riesgo. Advertencia cuya veracidad fue cuestionada por Gibbon y cols. quienes en un estudio observacional no encontraron diferencias en las tasas de suicidio entre los pacientes bipolares tratados y no tratados con AE, además señalaron que la tasa de suicidio después de iniciar el tratamiento con AE era menor que antes (Gibbon RD, Hur K, Brow CH, Mann JJ. Relationship between antiepileptic drugs and suicide attemps in patients with bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry, 2009; 66:1354-60). Pero la fuerza de evidencia de ambos estudios dista de ser comparable, mientras que el metaanálisis de ensayos randomizados aporta mayor grado de evidencia, el estudio observacional no randomizado, el carácter episódico del trastorno bipolar y el tipo de análisis antes y después, comportan una importante carga de sesgos (Mentari EK, Stone M, Hammad TA. Arch Geb Psychiatry, 2010; 67:972).
La revisión sistemática llevada a cabo en 2014 por Ferrer y cols, concluyó que o hay suficientes datos para confirmar y tampoco para excluir el riesgo de suicidio por antiepilépticos. Además lanzan la hipótesis de que el riesgo de suicidio pudiera no ser un efecto de clase de los anticonvulsivantes, y que algunos de ellos pudieran tener incluso efecto protector en algunos casos. El problema es que en su análisis mezcla estudios observacionales con metaanálisis de ensayos clínicos randomizados. (Ferrer P, Ballarin E, Sabaté M, Vidal X, Rottenkolber M, Amelio J, Hasford J, Schmield S. Antiepileptic drugs and suicide: A systematic review of adverse effects. Neuroepidemiology 2014; 42:107-20). Un estudio observaciona porspectivo en pacientes bipolares, encontró asociación entre inicio de tratamiento con medicación anticonvulsivante y riesgo de intento de suicidio (Bellivier F, Belzeaux R, Scott J, Courtet P, Golmard JL, Azorín JM. Anticonvulsants and suicide attempts in bipolar I disorders. Acta Psychiatr Scand, 2017; 135: 470-8).

La carencia de indicación psiquiátrica de topiramato y la ausencia de indicación pediátrica de escitalopram, hace que debamos considera la prescripción de ambos como "prescripciones e situaciones especiales" en este caso utilizados en condiciones o en poblaciones diferentes de las especificadas en las dichas técnicas. Situación que requiere de consentimiento informado por parte del sujeto (Real Decreto 1015/2009, 19 de junio. Ministerio de Sanidad y Politica social. Por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE 174, del 20-07-2009. Accesible en https://www.boe.es/eli/es/rd/2009/06/19/1015/con , el 29-oct-2020)

 
 
El farmacéutico debe velar por que el uso de los medicamentos alcance los resultados deseados por los ciudadanos, debiendo preocuparse por su seguridad y eficacia. Por tanto, la situación expuesta anteriormente supone un potencial dilema ético para el farmacéutico en el momento de la dispensación. La omisión de la información por parte del farmacéutico de los riesgos de los medicamentos es constitutiva de delito punible, especialmente si el medicamento es utilizado en indicaciones, condiciones o posologías distintas a las especificadas en las fichas técnicas y tal información es solicitada (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. TEXTO CONSOLIDADO. «BOE» núm. 274, de 15/11/2002. Acceso en https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188; el 25 de octubre del 2020).



Ante la situación expuesta anteriormente, cuando vuelve a reunirse con Paqui, Farmaflores le cuenta lo encontrado en las fichas técnicas, y le explica que ha hablado con Psiquiallejo y que este le ha dicho que en su experiencia estos medicamentos realmente reducen las conductas suicidas. Farmaflores trata de evitar una confrontación que solo conduciría a pérdida de confianza de Paqui con al menos parte del equipo de salud. Juntas deciden llevar un registro diario de conductas de Manuel, haciendo especial énfasis en lo que se refiere a “amenazas de suicido”, “expresión de deseo de muerte”, “conductas autolesivas”, “manifestaciones de desesperanza”.
 

 


jueves, 13 de febrero de 2020

Pharmakón, siglo XXI


Se suele entender como “efectos terapéuticos” aquellos efectos inducidos por los fármacos que fomentan alcanzar unos “objetivos terapéuticos”. En la medida en que estos objetivos terapéuticos contribuyen a la salud mental se puede afirmar que los efectos terapéuticos generan salud mental. Asimismo, se entiende por “efectos secundarios” aquellos efectos que son consustanciales al efecto principal del fármaco, es decir, que acompañan inevitablemente al efecto terapéutico, pero que, por el contrario, no contribuyen a generar salud mental y si ni quiera contribuyen a generar salud. Esta dualidad ya estaba impresa en la palabra etimológica griega pharmakon, que quería decir “aquella sustancia que tiene una potencia curativa, es decir, que tienen la propiedad de ser remedio, pero que al mismo tiempo es potencia venenosa”. Trataré de dar algunas claves para entender cómo potenciar el efecto terapéutico con respecto al efecto adverso de un fármaco.
Pero antes, para entender qué es un fármaco en nuestros tiempos, debemos actualizar la definición porque ya no estamos en la Grecia clásica sino en el siglo XXI y en un mundo globalizado. Y lo que ha ocurrido desde entonces es que un nuevo atributo se ha agregado al clásico pharmakon que ya no es solo “potencia curativa” al tiempo que “potencia venenosa”, sino que ahora además es mercancía que circula por un mercado, es decir que se ha agregado una “potencia mercantil” al clásico pharmakón. ¿Qué implicaciones puede tener esto con respecto al tema que nos interesa? Es complejo tratar de explicarlo con brevedad, pero lo intentaré:
El conocimiento científico del que disponemos de los psicofármacos es un conocimiento que se genera mayoritariamente en los ensayos clínicos que las agencias reguladoras (FDA, EMEA…) exigen a la industria farmacéutica para permitirles comercializar el fármaco en tanto mercancía. Y este conocimiento científico es limitado. Limitado a un contexto experimental, limitado a unas condiciones de uso. Limitado en dosis. Limitado en polifarmacia. Limitado a un perfil poblacional muy concreto. Y, sobre todo, limitado en el tiempo (la mayoría de los estudios suelen durar unas pocas semanas o meses). Sin embargo, las condiciones en las que luego se usan los fármacos en el mundo real son muy distintas, lo cual limita seriamente la aplicación de ese conocimiento científico que está circunscrito a esa situación ideal del experimento.
Hay, por lo tanto, un salto cuántico entre dos territorios. A un lado, un territorio experimental cuyo fin último es el fármaco como mercancía; se trata de un territorio ordenado, bien urbanizado, y fuertemente industrializado que vamos a denominar (si me lo permitís y para hacerme entender mejor) “Territorio Manhattan”. Y de ahí saltamos hacia otro territorio más caótico que es el del mundo real y donde el fin del fármaco es generar salud, es decir, encontrar ese equilibrio en el que esa potencia curativa supere a la potencia promotora de adversidad y donde ya no quede rastro alguno de mercancía. Vamos a denominar a este territorio “Territorio selvático”. Este salto entre estos dos territorios tiene muchas implicaciones. Voy a destacar algunas que me parecen especialmente relevantes.
1. Cada uno de estos dos territorios (el Territorio Manhattan del fármaco como mercancía y el Territorio Selva del fármaco como sustancia generadora de salud) tienen su propias lógicas, y tienen sus propios modelo teóricos que les sirven para sus distintos fines. El territorio Manhattan está diseñado y organizado según un modelo teórico que llamamos “modelo biologicista”. Es un modelo que dice que la enfermedad mental tiene su origen, y está determinada por factores biológicos, es decir, por desequilibrios en la neurotransmisión de los cerebros de ciertas personas. El territorio Manhattan no puede entenderse sin esta concepción porque se basa en él para diseñar sus ensayos clínicos. Dicho de otro modo: es imposible diseñar ensayos clínicos sirviéndose de otro modelo teórico que no sea el biologicista. Dicho aun de otro modo: el fármaco para devenir mercancía necesita del modelo biologicista. Si optásemos por otro modelo que no fuese el biologicista anularíamos el modelo industrial, y el Territorio Manhattan pasaría a ser un Territorio Detroit, es decir, un compendio de edificios industriales en ruinas.
2. Saltamos. Estamos en el Territorio Selva. La pregunta fundamental es: ¿podemos extender el modelo teórico del Territorio Manhattan a este otro territorio del mundo real?. Eso se puede saber haciendo estudios que vean cómo se comporta la realidad bajo este modelo. Es decir, ¿el modelo se ajusta a la realidad de lo que observamos en nuestra experiencia cotidiana? ¿Es explicativo de la realidad? ¿tiene capacidad predictiva? ¿es fiable? Una respuesta rigurosa a estas preguntas sería contestar que más bien no. Y la razón es que aquel modelo estaba específicamente diseñado para el fármaco en tanto mercancía y no para el fármaco en tanto sustancia generadora de salud. Porque, de hecho, es decir, en este territorio selvático del mundo real, la salud mental no está únicamente determinada por factores biológicos. Y tampoco los efectos farmacológicos están determinados exclusivamente por factores biológicos.
Un conocimiento actualizado y no circunscrito a los ensayos clínicos del Territorio Manhattan, es decir, tomando en consideración el conocimiento generado en otros territorios como el de la neurociencia, la antropología, la sociología, la psicología social o la salutogénesis nos lleva a la conclusión incontestable de que tanto la salud mental, como los efectos farmacológicos no dependen exclusivamente de factores biológicos en cerebros individualizados, es decir, que no sólo están determinados por los sistemas de neurotransmisión. Es más complejo y también más esperanzador.
Por tanto, una actitud puramente científica nos llevaría a desestimar el modelo biologicista para su aplicación en el “territorio selvático” y actualizarlo por otro que sea capaz de explicar, predecir, integrar, todo lo que ocurre cuando de hecho las personas empiezan a medicarse, es decir, la implicación que tiene de hecho la medicación en la vida de las personas y no solamente en sus sistemas de neurotransmisión.
¿Qué quiere decir todo esto?
1. En primer lugar, cuando una persona toma medicación, esa medicación le genera una experiencia. Una experiencia que modifica su vida. Y en ese modificar su vida, la medicación genera siempre una experiencia única. Y cuando digo “experiencia” quiero decir “conocimiento”. Un conocimiento que no servía de nada, es decir, que no sería útil, en el Territorio Manhattan pero que es absolutamente necesario explorar en el Territorio Selva. Tenemos formas de explorar este conocimiento experiencial de una manera rigurosa sobre todo con técnicas que provienen del Territorio de la Antropología, y que son mucho más adecuadas para abordar un conocimiento que emerge de la experiencia humana, allá donde las herramientas de psicometría no llegan. Por tanto, la experiencia que cada persona tiene con su medicación en su día a día es un conocimiento ineludible, imprescindible, que debe ser explorado e integrado en la toma de decisiones clínicas, donde, recordémoslo de nuevo, no queda un ápice de mercancía en el fármaco y por tanto, de lo que se trata es de procurar salud mental. Un apunte más. Este conocimiento experiencial sólo lo puede albergar la persona afectada que es la posee la certeza subjetiva de su experiencia, es decir, que sabe de hecho, cómo está siendo afectado por su medicación. Este conocimiento experiencial es un conocimiento que nunca puede ser a priori, que no se sabe de antemano, que ninguna prueba científica puede pre-anunciar. Que sólo empieza a emerger a posteriori, con el primer acto de la primera pastilla que atraviesa su garganta.
2. De lo que se trata, por tanto, es de explorar cómo la medicación está interaccionando en la vida de esa persona, qué recursos propios está activando y qué otros recursos está desactivando. Y trabajar con aquellos recursos que están siendo desactivados por la “potencia adversa” del pharmakon. Pongamos por caso que a un individuo que se llama “Pedro”, por poner un ejemplo, una medicación le ayuda a gestionar mejor su sintomatología psicótica, y Pedro es capaz de experimentar esta “mejor gestión de sus síntomas”. Sin embargo, la misma medicación le hace engordar. La obesidad es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y de cáncer, por lo tanto, a Pedro, que lo que quiere es salud, le preocupa esa “potencia adversa” de la medicación que toma. Una de las primeras cosas que habría que hacer es tener presente esa máxima que ya enunció el médico Paracelso en el siglo XVI que decía “sólo la dosis hace al veneno”, es decir, habría que buscar ese grial que representa la “dosis mínima efectiva”. Una vez hecho, Pedro debería activar sus recursos promotores de salud. Por ejemplo, Pedro puede acordarse de que cuando era joven le encantaba jugar al básquet, y que además se lo pasaba muy bien con sus colegas. Puede tratar de retomar eso. Si la medicación le está mermando además otras áreas que implican que a Pedro le cueste mucho tomar esta iniciativa, necesitaría encontrar apoyo y recursos que le ayuden a tomarla. Puede que encontremos un club deportivo en su barrio, puede que necesite despertarse menos sedado para que pueda levantarse de la cama y emprender su día, o puede que haya que contactar con alguien de su red cercana para que le ayude a tomar ese primer impulso. Lo que habría que evitar es que esa “potencia adversa” del fármaco no quedase contrastada por alguna acción, porque entonces, esa “potencia adversa” podría desarrollarse hasta el infinito. La salud es siempre proactiva. Tomar medicación puede conectar con cierta noción de salud-pasiva en la que es suficiente tomarse la medicación porque esta hace todo el trabajo por nosotros. La salud es siempre propiedad del cuerpo y el espíritu de Pedro. Nadie se la puede expropiar. La salud pertenece a las comunidades, por lo que también hay una vertiente política, absolutamente necesaria, de la salud mental. Si, por ejemplo, Pedro no encuentra en su barrio ni un solo espacio verde, ni un solo parque donde poder siquiera salir a pasear, construir salud mental pasaría por ese activismo comunitario en la exigencia de zonas verdes. Pedro podría asociarse a la Asociación de Vecinos de su barrio y tomar parte en las reivindicaciones de participación ciudadana. Esta activación política de Pedro representaría construcción de salud mental.
En definitiva, el trabajo con Pedro pasaría por activar sus recursos en salud para que poco a poco vaya transformando esos hábitos sedentarios y de esta manera contrarrestar y superar la “potencia adversa” del fármaco. Esto implica trabajar bajo un modelo de activos para la salud. Activos y recursos tanto personales como comunitarios. Este modelo de activos comunitario encaja mucho mejor con la clásica noción de pharmakon, es decir, es útil y funcional para extraer la “potencia curativa” del fármaco y limitar o contrarrestar la “potencia adversa”. Este modelo de activos comunitario, sin embargo, no es útil, ni funcional al fármaco en tanto mercancía. El fármaco nunca podrá devenir mercancía, y seguirá siendo pharmakón, bajo este modelo comunitario de salud. Los modelos teóricos, más que verdades absolutas, son útiles a determinados intereses. Cada interés, tiene su modelo.
3. Por último, esta visión de la biología dinámica puede explicar mucho mejor algunos patrones que observamos en el Territorio de lo real con el uso de psicofármacos. Puede explicar dos que me parecen muy relevantes:
A.   ¿Qué ocurre con el tiempo? ¿Pierden efectividad los psicofármacos o consiguen mantenerla? ¿Por qué la tendencia que se observa es que las personas cada vez reciban más dosis y más fármacos? y ¿por qué es tan poco frecuente que a alguien se le retire la medicación? Es decir, la tendencia que podemos observar en este Territorio de lo real es que las personas, una vez que empiezan a tomar psicofármacos cada vez tomen más dosis y se les añada más medicación, es decir, con el tiempo, la tendencia es a que sus tratamientos sean cada vez más complejos. ¿Qué modelo teórico puede explicar esto? Y sin embargo, existen modelo teóricos que provienen de la neurociencia o de la inteligencia artificial que sí son capaces de explicar esto que observamos. Una vez más se trata de actualizar modelos.
B.    Cuando a alguien se le retira la medicación y luego tiene un brote, ¿es porque en realidad necesitaba la medicación para funcionar, o puede considerarse el brote un efecto mismo de la medicación y en concreto, de su retirada? ¿Puede un neuroléptico producir psicosis? La respuesta es que si, que una retirada brusca o rápida de un neuroléptico puede inducir una psicosis. Por eso las retiradas deben hacerse de forma progresiva y para eso se necesita de un acompañamiento técnico y se necesitan de dispositivos que rara vez se activan (como la formulación magistral).
Por tanto, y con esto acabo, se propone: para el Territorio de lo Real trabajar la salud mental bajo un enfoque multicultural, dinámico, holístico y comunitario.
·    Roberto Campos, define la salud multicultural como “la práctica y el proceso relacional que se establece entre el personal de salud y los pacientes, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recíproco entendimiento para que los resultados del contacto sean satisfactorios para las dos partes”.
·    Las experiencias, significados y sentidos que las personas atribuyen a su medicación pueden ser explorados y estudiados con rigor a partir de la gente y las comunidades, con el fin de integrar esta voz en las decisiones clínicas. Una manera muy eficaz de explorar este conocimiento experiencial consiste en emplear prácticas artísticas contemporáneas como la fotografía, la música, el teatro, la narración, el video-arte o el cine por poner algunos ejemplos. Esto ofrecería a las comunidades la oportunidad de concienciarse de su propio sistema de valores y significados. A partir de ahí, estas comunidades (que podrían incluir a profesionales sanitarios) podrían activarse propedéuticamente con respecto a sus propios discursos, para después activarse políticamente en la construcción de su propia salud mental. 
Paco Martínez-Granados

lunes, 3 de junio de 2019

Síndrome fetal valproico.


María Puig
Emilio Pol

El ácido valproico es un anticonvulsivante de amplio espectro de actividad antiepiléptica cuyo mecanismo de acción se relaciona con el aumento de la acción inhibitoria del receptor GABA. Está indicado en epilepsia y para episodios maníacos en el trastorno bipolar cuando el litio está contraindicado1.

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) el 13 de octubre del 2014 emitió una nota informativa  2 sobre las nuevas recomendaciones en el uso del ácido valproico en niñas y mujeres con capacidad de gestación. En España en ese momento el principio activo estaba comercializado como: Depakine®, ácido valproico G.E.S.® y Depamide® (valproamida, profármaco de valproato), este último actualmente está retirado.

La AEMPS redactó las siguientes recomendaciones:
         No debe administrarse ácido valproico ni a niñas, ni a mujeres con capacidad de gestación ni a mujeres embarazadas, a menos que otras terapias para el tratamiento de la epilepsia o los episodios maníacos asociados al trastorno bipolar no hayan sido tolerados o hayan resultado ineficaces.
         Las mujeres con capacidad de gestación en tratamiento con ácido valproico deben utilizar algún método anticonceptivo eficaz durante todo el tiempo que dure el tratamiento y se les explicará detalladamente los riesgos que correrá el feto en caso de embarazo.
         Se deberá informar a las mujeres en tratamiento que en caso de embarazo no deben suspender la medicación sin consultar previamente a su médico.
         Si una mujer se quedase embarazada mientras está tomando ácido valproico se realizará una valoración minuciosa de los beneficios y los riesgos, considerándose otras alternativas terapéuticas. Si finalmente se decidiese continuar con el tratamiento:
         Se utilizará la menor dosis eficaz de ácido valproico, fraccionando la dosis diaria en varias tomas a lo largo del día. Preferiblemente se utilizarán formulaciones de liberación prolongada.
         Se iniciará precozmente la monitorización prenatal para vigilar el desarrollo del feto.
         Se informará al pediatra y profesional de enfermería encargados de los controles de salud de los niños prenatalmente expuestos a ácido valproico acerca de esta exposición para que puedan vigilar posibles retrasos en la adquisición de los hitos del desarrollo y establecer precozmente las medidas más adecuadas en cada caso.

Además, añadió que La AEMPS está actualizando las fichas técnicas y los prospectos de medicamentos con ácido valproico, que estarán próximamente disponibles en su página web: www.aemps.gob.es, junto con material suplementario informativo tanto para los profesionales sanitarios como para las pacientes.

El 13 de febrero de 2018 surgió otra alerta3, ya que se realizaron estudios donde se observó que las medidas adoptadas redactadas en la alerta anterior no habían sido suficientemente efectivas. Por tanto, en esta nueva alerta se intensificaron las restricciones anteriores y se introdujeron nuevas medidas para mejorar la información y asesoramiento de las mujeres. Las modificaciones indican que tanto para la epilepsia como para episodios maníacos del trastorno bipolar no debería utilizarse el ácido valproico en mujeres con capacidad de gestación, salvo que no hubiera otra alternativa, y además se cumplieran las condiciones de plan de prevención de embarazo. Resaltando que en el trastorno bipolar en el embarazo su uso está contraindicado. Además, se redactó como se ha mencionado anteriormente un plan de prevención de embarazos mucho más exhaustivo y también comenta que se actualizarán los materiales informativos cómo son las guías para los profesionales sanitarios y pacientes y añade una tarjeta de información para las pacientes. Adicionalmente en los envases se incluye la advertencia y tarjeta de información para el paciente. La AEMPS recalcó en esta última alerta la importancia de que los profesionales sanitarios verifiquen que se cumplan las condiciones del plan de prevención de embarazos y que el ácido valproico se utilice en las condiciones autorizadas.

Tras cinco meses, el 24 de julio de 2018 surgió la última alerta4 hasta la fecha donde la AEMPS comunica la disponibilidad de los materiales informativos mencionados, además de un formulario de conocimiento de riesgos que deberá firmar el médico y la paciente. Por último, indicó que estos materiales son necesarios para informar a todas las pacientes y seguir las condiciones de uso. Además implicó al farmacéutico en la tarea de informar a las pacientes sobre el uso del valproico en edad fértil.

Anteriormente en la ficha técnica del año 20005 de estos medicamentos había un apartado de embarazo y lactancia donde si comentaba el riesgo teratógeno, aunque no recomendaba el uso de anticonceptivos, pero sí no prescribir este durante el primer mes de embarazo además de la monoterapia y la utilización de la mínima dosis diaria eficaz y repartirla en varias tomas.

Estos conocidos efectos adversos en la actualidad, son descritos por primera vez en 19806 y en 1982 se relató el primer estudio que describe casos de defectos en el tubo neural relacionados con la toma del ácido valproico7. En 1984 surgió el término síndrome valproico fetal8, que se describía ya con muchas de las características que se describen a continuación.

Los defectos en el tubo neural son los más comunes, ya que el ácido valproico tiene efectos en la región lumbosacra e interfiere en el proceso de formación de este, que implica la enfermedad de la espina bífida entre otras. También las anomalías musculoesqueléticas ocurren con frecuencia solas o asociadas a otras malformaciones, como son aranodactilia, superposición en dedos, en las extremidades, abdomen etc. Los rasgos más característicos de la cara son microcefalia o macrocefalia; frente ancha y larga con hipertelorismo, que se define como separación entre los ojos, en los ojos podemos observar epicantos, surco infraorbitario, cejas poco desarrolladas; la nariz pequeña, ancha y puente aplanado, surco nasolabial largo y ancho; labio superior alargado con bordes de bermillon fino, labio inferior grueso y comisuras labiales inclinadas hacia abajo; hipoplasia de línea media, microrretrognatia, hendidura palatina e hiperplasia gingival. También se asociaron problemas como defectos cardiacos, labio leporino, anomalías genitales como hipospadia, oculares como estrabismo y nistagmo, de la piel, pulmonares, renales y en algunos casos muerte prematura asociada a malformaciones cardiovasculares. 9-12

En una publicación del año 2016 13 que analizaba la prevalencia de malformaciones congénitas asociada al uso de anticonvulsivantes durante el embarazo, se llegó a la conclusión de que los niños expuestos in útero a valproato (VPA) tenían un mayor riesgo de malformación en comparación con los niños nacidos de mujeres sin epilepsia (N = 467 vs 1936, RR 5,69, IC del 95%: 3,33 a 9,73) y de mujeres con epilepsia no tratada (N = 1923 vs 1259, RR 3,13, IC del 95%: 2,16 a 4,54). Los niños expuestos a VPA tuvieron un riesgo de malformación del 10,93% (IC del 95%: 8,91 a 13,13), mayor que con los otros anticonvulsivantes estudiados. Las malformaciones más frecuentes asociadas fueron en relación con el tubo neural, cardiacas, orofaciales, craneofaciales y malformaciones en las extremidades.

Por otra parte la exposición del feto en el útero al VPA, puede provocar efectos adversos de aparición más tardía, como son los trastornos en el neurodesarrollo, las probabilidades de que ocurran son según un estudio hecho por la universidad de Liverpool del 12% en monoterapia y 15% en politerapia. Además el espectro del autismo fue frecuentemente diagnosticado entre estos niños 14. Estos pueden ser trastornos en el desarrollo cognitivo, retrasos en el desarrollo temprano del lenguaje o caminar, relacionados con las habilidades intelectuales 15.

Aunque el ácido valproico, según las fichas técnicas de los medicamentos que lo contienen1, como hemos comentado inicialmente está indicado en epilepsia y en episodios maníacos en el trastorno bipolar cuando el litio está contraindicado o no se tolera, la AEMPS, recalca que debería usarse en mujeres en última instancia2,3,4 .No obstante, en numerosos artículos se refleja su uso fuera de indicación de ficha técnica e incluso afirman que se prescribe más en otros trastornos psiquiátricos diferentes al de su indicación 16,17,18.

En un estudio realizado en el sistema nacional de salud en Lanarkshire ubicado en Escocia, se concluyó que el ácido valproico es el anticonvulsivante más prescrito, con usuarios que tienen una media de edad de 39,7 años 19. Un estudio posterior realizado en Reino Unido, concluyó que en mujeres en edad fértil que recibían el fármaco apenas se informaba de sus riesgos: en el 16% de los casos había alguna evidencia de que se habían comentado a las pacientes los riesgos teratógenos, el 29% había tratado el tema de la concepción y contracepción y en un 4% se había recomendado el ácido fólico en caso de que hubiese embarazo16.

Para finalizar, mencionar que existen asociaciones de víctimas del fármaco en España, Avisav, que se inició en junio de 2018. Además, hay otras asociaciones en el resto del mundo 20.

La hiperprolactinemia puede afectar a la fertilidad, pero no es una garantía de infertilidad, ni se debe considerar un método fiable de anticoncepción. El anticonceptivo medroxiprogesterona acetato, es el método más eficaz en la prevención de embarazo con un 99% de efectividad y el recomendado por Seeman 21 en mujeres con esquizofrenia.

En muchas ocasiones se ha podido observar como motivo de no emplear la anticoncepción la abstinencia sexual o que no se tienen relaciones. Hay que destacar que hay evidencias que sugieren que las mujeres con enfermedad mental grave son más propensas a tener un número más alto de relaciones sexuales y de embarazos no deseados 22

En un estudio realizado en Bakirkoy Neuropsychiatry Hospital Psychiatric Outpatient Clinic, se determinó que en mujeres que padecen esquizofrenia y trastorno bipolar el conocimiento sobre anticoncepción era nulo en la mayoría de los casos, tampoco tenían conocimiento sobre los anticonceptivos parenterales y en cuanto a concretar medidas anticonceptivas o planear formar una familia fue significativamente más bajo en los grupos con esquizofrenia y trastorno bipolar en comparación con otros grupos.En cuanto a las revisions ginecológicas, el porcentaje más alto correspondía a no haber tenido una revisión en los últimos 3 años o no haberla tenido nunca.El asesoramiento por parte del psiquiatra sobre medidas anticonceptivas fue muy baja en este grupo de pacientes. Por lo que la conclusión fue que el personal sanitario debería estar más alerta sobre las necesidades de los pacientes con enfermedad mental en este punto 23.

En otro estudio realizado en 1989 que recogía pacientes de 18 a 40 años, se recogió que al menos un 73% se habían quedado embarazadas una vez en su vida, de estas mujeres 23%habían tenido abortos espontáneos, un 31% se habían practicado el aborto y un 45 % habían dado a luz. Muchas pacientes habían tenido un riesgo alto de tener embarazos no esperados y el 33% tenían una vida sexualmente activa y no querían quedarse embarazadas, pero afirmaban no tenían un control durante sus relaciones sexuales. Por lo que se vuelve a confirmar el estudio mencionado anteriormente. 24

En un artículo publicado en 2013 nuevamente se concluyó que estaban especialmente en riesgo en términos de sexualidad y salud reproductiva las pacientes diagnosticadas de trastorno bipolar. De las 292 mujeres del hospital psiquiátrico de Estambul dónde se realizó el estudio la mitad habían tenido embarazos no deseados. Y de nuevo en cuanto a la anticoncepción, aunque muchas pacientes decían haber usado alguna medida anticonceptiva habían sido incapaces de seguir con ella 25.

Por otro lado, al menos una de cada cinco mujeres que padecen enfermedad mental sufre una violación o intento de violación a lo largo de su vida y la tasa de prevalencia de violencia contra este grupo de mujeres durante toda la vida oscila entre el 16% y el 50% 26. Por lo que la abstinencia sexual no evita desgraciadamente el embarazo en algunas ocasiones.

En el estudio mencionado anteriormente realizado en Estambul 25, se determinó que un tercio de las mujeres habían padecido abusos sexuales. Por otra parte, en una revisión en la que se comparó las tasas en personas con enfermedad mental que eran perpetradores con las que eran víctimas, se determinó que el número de víctimas era el mayor porcentaje 27. Por lo que podemos determinar que las víctimas de violencia en la enfermedad mental están muy presentes.

El ácido valproico es empleado en psiquiatría para condiciones diferentes de las recogidas en la ficha técnica 17,18. Según el real decreto 1015/2009, de 19 de junio, capitulo III: acceso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas: ``La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. ´´ 28

Puede ocurrir que las pacientes se nieguen a tomar los anticonceptivos, por diferentes motivos personales. En este punto es muy importante la toma de decisiones compartidas. En pacientes con enfermedad mental se ha examinado esta intervención y se ha podido comprobar como aumenta la satisfacción, el tiempo de consulta no aumenta y no es complejo que el paciente sea participante 29. La barrera principal para los profesionales 30 es la duda de si el paciente es competente a la hora de tomar de decisiones, pero no se espera que el paciente quede desamparado ante una decisión, sino que sea conjunta. La toma de decisiones compartida muestra una mayor comunicación con profesionales, una mayor alianza terapéutica y mayor adherencia al tratamiento. Y lo más importante aportarle autonomía al paciente. Por ello en el momento que una paciente no quiera por el motivo que sea tomar el anticonceptivo, no es cuestión de convencimiento. La correcta práctica sería la información y buscar una solución conjunta

El síndrome fetal valproico tras las alarmas de la AEMPs ha desencadenado una serie de titulares en nuestro país, como por ejemplo el del bulletí groc de la universidad de Barcelona, que compara al valproico como la nueva talidomida 31.

La molécula de la talidomida fue descubierta en 1954 por una farmacéutica alemana Chemie Grunental, se catalogó como una molécula sedante e hipnótica, y se introdujo en 1957 para la ansiedad, insomnio, nauseas en mujeres embarazadas, en 1959 estaba comercializado en 48 países Europeos, pero en 1960 se publicó un trabajo que exponía una neuropatía periférica asociada a este fármaco. En 1962 Lenz realizó otro estudió en el que se relacionaron efectos del fármaco sobre el feto como la focomelia, aunque hubo afectación a diferentes órganos internos del cuerpo. Además, Lenz estimó que la cifra global de mortalidad del fármaco era un 40% y el número de de niños afectados rondaba los 5850 32Aunque hoy en día la organización mundial de la salud estima una cifra de más de 10000 víctimas afectadas. En España el fármaco fue comercializado en 1960 y fue prohibido por orden ministerial en 1962. Y hoy en día existe una asociación en España contra las víctimas de este fármaco, porque, aunque se retiró en 1962 no fue hasta el 2010 con el Real Decreto 1006/2010, de 5 agosto por el que se regulo el procedimiento de concesión de ayuda para los afectados entre 1960-1965 33.

Otro hecho remarcable en esta trágica historia fue la correcta actuación de la Dra Frances Kelsey una farmacóloga y doctorada en medicina que fue contratada por la FDA en 1960, coincidió con su primera tarea que fue revisar la comercialización de la talidomida que ya había sido autorizada en varios países. La doctora decidió paralizar la comercialización y exigir pruebas que determinasen que no afectaba al feto, a pesar de la presión pública, tuvo el apoyo de sus superiores de la FDA y gracias a su negativa en cuanto a la comercialización en EEUU solo se detectaron 17 víctimas de la talidomida en este país 34,35. Su acción tuvo una importancia significativa para defender la importancia de los ensayos clínicos y preclínicos para conseguir una mayor seguridad en los fármacos.

El desastre de la talidomida tuvo varias implicaciones 32, se descubrió que la placenta no protegía al embrión y que había ciertos fármacos las embarazadas no podían utilizar. Además, se empezaron a crear registros de malformaciones en niños. Y dio lugar al desarrollo de una normativa más estricta y regulada para la comercialización, además de categorización de medicamentos que afectaban al feto. Se crearon servicios de información sobre teratógenos en EEUU (SIT) y en Europa el ENTIS, en el que se pueden realizar consultas para la valoración del riesgo durante el embarazo 32.

Con esto tenemos que reflexionar que los primeros estudios sobre teratógenos se realizaron en 1980, y el impacto social no ha sido tan grande como el de la talidomida hasta hace poco con las alarmas por parte de la AEMPS, es posible que este síndrome haya sido más relacionado debido a la enfermedad de la epilepsia o a las enfermedades mentales. Pero hoy en día que ha sido descubierta la causa por la que hay alrededor de 9000 víctimas afectadas en España, deberían replantearse como ocurrió con la talidomida. Emitir normas mucho más restrictivas desde el principio y evitar una serie de daños que afectarán a la vida entera de una persona. Aunque sea una tarea complicada evaluar el cociente riesgo-beneficio de un fármaco sin la utilización en la práctica real, deberían replantearse nuevas medidas para que la farmacovigilancia detecte estos efectos adversos con más antelación y se puedan evitar nuevos desastres. Y de igual manera, debería reforzarse la seguridad de los ensayos en las fases clínicas y pre-clínicas, y estar alerta con cada uno de los efectos adversos.

El profesional sanitario debe tomar ejemplo de la Dra Frances e implicarse. Es importante para concienciar el papel del farmacéutico en la farmacovigilancia y en la detección de alertas asociadas al medicamento. Los farmacéuticos tenemos la oportunidad y la obligación de asegurar que se tomen las medidas de seguridad, en este caso la toma de anticonceptivos o de aportar al paciente la información necesaria.  

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