viernes, 3 de agosto de 2012

TOPIRAMATO Y PÉRDIDA DE PESO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL.



Zapater A. Guardiola M. Pol E.

Topiramato tiene indicaciones aprobadas1 en epilepsia y en prevención de las crisis de migraña. También es común encontrar prescripciones de topiramato en personas con enfermedad mental y sin estos diagnósticos.2, 3
En muchas ocasiones se aprovecha un efecto adverso,  pérdida de peso1, descrito para topiramato, para contrarrestar la ganancia de peso ocasionada tanto por la inactividad relacionada con  la propia enfermedad como  por fármacos antipsicóticos, si bien esta indicación es controvertida4.

Para determinar si el uso de topiramato influye en la pérdida de peso de los pacientes tratados con antipsicóticos hemos realizado un estudio observacional retrospectivo de un año de duración en un Centro Socioasistencial destinado a sujetos autónomos en las actividades básicas de la vida diaria y capaz de participar en programas de rehabilitación y de utilizar los servicios de la comunidad.

En el estudio participaron todos los pacientes  que estuvieron tomando antipsicóticos en el momento de recogida de los datos, y cuyo seguimiento desde él fuera de al menos 1 año. Hemos utilizado los datos de todos los pacientes que tomaban topiramato, con independencia del motivo de prescripción, con la finalidad de aumentar la probabilidad de obtener diferencias estadísticamente significativas al aumentar el tamaño de muestra.

Se recogieron de forma retrospectiva los datos de peso de las dos últimas revisiones de control anual de salud física registrados en la historia clínica de los pacientes. Posteriormente se clasificaron en dos grupos, según estuvieron o no siendo tratados con topiramato en ese momento. Se calculó el cambio en el peso entre el primer y el segundo control y, tras comprobar la normalidad de la variable “cambio de peso” en ambos grupos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, se contrastó la hipótesis de la ausencia de diferencia entre ellos mediante un ANOVA. Adicionalmente el “cambio de peso” se categorizó en 6 grupos: >14%, entre 14 y 7%, 6,9 y 0%, -0,1 y -6,9%, -7 y -14% y <-14%, contrastando la diferencia entre casos esperados y observados en cada categoría para cada grupo de tratamiento mediante la prueba chi-2 con residuos ajustados estandarizados. Los puntos de corte para las categorías de “cambio de peso”, se basan en las empleadas en los ensayos clínicos con antipsicóticos atípicos, que consideran clínicamente significativo un incremento ≥7% 5. En todos los contrastes la significación estadística se considero cuando p<0,05. Los datos se analizaron con el programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión PASW stadistics 17.

Se estudiaron 68 pacientes con seguimiento mínimo de 1 año, en tratamiento antipsicótico (51,5% hombres;  media de edad  46,3 años (DE=10,6)), de los cuales 13 (19%) estaban en tratamiento con topiramato. No hubo diferencias iniciales de peso entre los que toman y los que no toman topiramato (p=0,14), la media de peso inicial  en los que tomaban topiramato fue de 85,1 kg (DE=22,9) y en los que no lo tomaban 77,7 kg (DE=14,4)La media del “cambio de peso” en los que tomaban topiramato fue de -1,9 kg (DE=8,7) y en los que no lo tomaban de -1,2 kg (DE=6,8). La prueba ANOVA no encontró que la diferencia fuera estadísticamente significativa (p=0,8) (gráfico 1). La prueba chi-2, para 5 grados de libertad, tampoco permitió rechazar la ausencia de diferencia entre grupos (p=0,63). A consideración de los residuos tipificados si mostró que hubo significativamente más casos de los esperados de pacientes cuya pérdida de peso estaba entre -0,1 y -6,9% en el grupo no tratado con topiramato, que en el grupo tratado. En el resto de las categorías no hubo diferencias entre los grupos  




Nuestros datos no apoyan el uso de topiramato para la pérdida de peso en pacientes con enfermedad mental grave en tratamiento antipsicótico.  En ambos grupos, tomaran o no topiramato se produjo pérdida de peso. En promedio la pérdida de peso fue algo mayor para topiramato, pero la diferencia respecto al grupo sin topiramato carece de significación estadística (serían necesario para ello, varios miles de pacientes), ni clínica 5 (&g en un año). En el análisis por categorías ordinales de cambio de peso, la única diferencia significativa (pérdida de peso entre -0,1 y -6,9%) favorece al grupo sin topiramato. No obstante en el diagrama de caja mostrado en el grafico 1,  en el grupo sin topiramato puede verse algún caso de incremento de peso próximo al 20%, casos que no se dan en el grupo con topiramato. En nuestro centro hay programas de control del sobrepeso, que incluye menú y ejercicio físico personalizados 6.  Los resultados de este estudio observacional con coherentes con las conclusiones a las que llegó nuestro equipo después de revisar la bibliografía 4.

En todos los casos el uso de topiramato era para propósitos no incluidos en las indicaciones de la ficha técnica 1, con la excepción de un caso de prevención de migrañas. Los usos más frecuentes fueron: control de la impulsividad, agresividad, tratamiento del abuso de sustancias, obesidad mórbida asociada al uso de antipsicóticos, y potenciación del efecto de los antipsicóticos. No se puede considerar que su uso sea infrecuente, afecta aproximadamente a más uno de cada seis pacientes. El uso de medicamentos fuera de las condiciones e indicaciones de la ficha técnica debiera ser una situación excepcional 7. Sin embargo en psiquiatría se ha detectado que este uso afecta en ocasiones a más del 60% de los pacientes, y ello a pesar de que los datos que apoyan estos usos son en general de dudosa calidad 8. Por otra parte los efectos adversos con el topiramato pueden ser importantes 1, pero lo más preocupante es que muchos de estos efectos: merma cognitiva, empeoramiento de la psicosis, ideación suicida, pueden confundirse con una evolución tórpida de la enfermedad base, forzando las dosis de otros psicofármacos. Cuando se da esta situación es muy difícil reconocer la iatrogenia, es mas se persiste y ahonda en ella. La relación entre cambios en el uso de otros psicofármacos y el inicio de uso de anticonvulsivantes es un tema que debiera investigarse, si realmente supusieran una ayuda, esta debería reflejarse en una reducción de uso de otros psicofármacos.


Bibliografía
1)      Ficha técnica de Topamax .  Accesible en Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA; acceso a 20 de mayo 2012. http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=61875&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf .
2)      Medrano J, Pacheco L, Zardoya MJ. Uso no autorizado de psicofármacos. El nuevo Real Decreto 1015/2009. Norte en Salud Mental, 2009; 35:79-88. Acceso a 19 de mayo del 2012. http://ome-aen.org/NORTE/35/NORTE_35_100_79-88.pdf
3)      Molina D, Roca R. ¿Es topiramato un adyuvante eficaz en el tratamiento con clozapina de pacientes con esqizofrenia resistente?. TecnoRemedio, miércoles 18 de mayo del 2011. Acceso el 22 de mayo del 2012.  http://www.institutopsicofarmacologia.com/2011/05/es-topiramato-un-adyuvante-eficaz-en-el.html
4)      Peinado EV, Bernal MC. Topiramato en el enfermo mental obeso. TecnoRemedio, miércoles 20 de enero del 2010. Acceso el 22 de mayo del 2012.  http://www.institutopsicofarmacologia.com/2010/01/topiramato-y-el-paciente-mental-obeso.html
5)      Holt RIG, Pendlebury J, Wildgust HJ, Bushe CJ. Intentional weight loss in overweight and obese patients with severe mental illness: 8-year experience of behavioural treatment program. J Clin Psychiatry 2010;71:800-5.
6)      Guardiola MB. Síndrome metabólico en pacientes que toman antipsicóticos. TecnoRemedio, martes 27 de marzo del 2012. Acceso 20 de mayo del 2012. http://www.institutopsicofarmacologia.com/2012_03_01_archive.html
7)      García-Sabina A, Rabuñal R, Martinez-Pacheco R. Revisión sobre el uso de medicamentos en condiciones no incluidas en su ficha técnica. Farm Hosp. 2011. 35: 264-77. Acceso 2 marzo 2012. http://www.sefh.es/fh/118_121v35n05pdf009.pdf
8)      Radley DS, Finkelstein NS. Off-label prescribing among office-bases physicians. Arch Int Med, 2006; 166:1021-26. Acceso 22 de mayo 2011. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?volume=166&issue=9&page=1021

2 comentarios:

  1. sin enfermedad mental,solo para bajar de peso se puede usar el topiramato'

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  2. Estimado/a Anónimo:

    Topiramato carece de indicación autorizada para esta indicación en España. La reducción de peso que produce es muy variable y puede causar efectos adversos importantes, por ejemplo ideación suicida en 1 de cada 200 personas tratadas, depresión con mayor frecuencia, pérdida transitoria de capacidad intelectual, alteraciones hepáticas y renales, pérdida de visión entre otros. Para las mujeres jóvenes es especialmente importante saber que este medicamento produce malformaciones en el efecto, en caso de quedarse embarazadas mientras lo toman, por tanto deberían asegurarse un método anticonceptivo (1).
    Esto no significa que un médico no pueda utilizar topiramato para el tratamiento de sobrepeso. Pero debe hacerlo en siguiendo un porcedimiento especial :uso en circunstancias especiales (capitulo 3 del RD 1015/2009) (2).
    Recientemente la FDA, agencia norteamericana para los medicamentos, ha aprobado un medicamento que contiene topiramato en asociación con fentermina para este uso en adultos con índice de masa corporal (3) >30 kg/m2 o adultos con índice de masa corporal de >27 kg/m2 y al menos una de las siguientes condiciones relacionadas con el sobrepeso: hipertensión, diabetes tipo 2, o dislipemia (elevación de colesterol y/o triglicéridos).. Su aprobación no ha estado libre de polémica, ya que fue desestimada en varias ocasiones por problemas de seguridad, y de eficacia, y ha sido condicionada a la realización de estudios de farmacovigilancia que demuestren su seguridad cardiovascular. Se sabe que fenfluramina, un fármaco relacionado con fentermina esta asociada a riesgos valvulares, por lo que se retiró del mercado después de haber sido aprobado como agente supresor del apetito para el tratamiento del sobrepeso. También se sabe que toiramato posee efectos secundarios muy importantes, como hemos comentado con anterioridad.
    En los ensayos clínicos de la asociación fentermina/topiramato para la reucción del sobrepeso, las tasas de abandonos han sido elevadas, más de 1 de cada tres pacientes no terminó el estudio como estaba previsto, esto hace muy difícil conocer la eficacia del tratamiento, y sobre todo indica problemas de seguridad.
    Además hay sospechas fundadas de la existencia de “irregularidades” por parte del comité que finalmente la aprobó, como hace pensar el hecho de que se lanzaran noticas sobre esto antes de la votación, dándolo como un hecho cierto. Otra muestra de lo oscuro del proceso es el hecho de que se cambiara el nombre comercial, para despistar al consumidor y distraerlo de las discusiones sobre su seguridad en las reuniones previas de los comités de estudio, pasando de conocerse como Qnexa (antes) a llamarse Qsymia (actualmente) (4,5).

    Referencias
    1) http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=68932&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf
    2) http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf
    3) http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%8Dndice_de_masa_corporal
    4) http://www.medscape.com/viewarticle/767484
    5) http://www.medscape.com/viewarticle/743833

    Fdo: Emilio Pol Yanguas

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