El aripiprazol intramuscular depot como tratamiento de mantenimiento en pacientes con esquizofrenia: Un ensayo clínico de 52 semanas, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.

Autora: Isabel Cabezas Macián. Licenciada en Farmacia.

INTRODUCCIÓN

El arpiprazol es un antipsicótico atípico de nueva generación con un perfil diferente de fijación a receptores de neurotransmisores, lo que resulta teóricamente en unos efectos adversos más tolerables.

Una de las principales ventajas de la inyección intramuscular depot es la comodidad de los pacientes no susceptibles de medicación oral.

Las principales características del aripiprazol son:

-         Agonista parcial de los receptores D2/D3 (Asociado a un bajo riesgo de hiperprolactinemia)

-         Agonista parcial del receptor 5-HT_1A

-         Antagonista 5-HT_2A

-         Bajo potencial de trastornos metabólicos, seguridad y eficacia oral.

Recientemente se ha publicado un estudio con una formulación inyectable de liberación prolongada de aripiprazol ⁽¹⁾, el cual paso a comentar.

OBJETIVO

Evaluar la eficacia y tolerabilidad de una inyección IM de larga duración de aripiprazol como tratamiento de mantenimiento en adultos con esquizofrenia (DSM-IV-TR).

MÉTODO

Pacientes externos entre 18-60 años con un diagnóstico de esquizofrenia de al menos 3 años que requerían tratamiento crónico antipsicótico, con una historia de síntomas exacerbados o recaídas cuando no reciben la medicación.

El ensayo clínico multicéntrico realizado en 108 centros de Estados unidos, México, Argentina, Bulgaria, Rumanía, Rusia, India, Taiwán, Malasia y Filipinas, consta de una fase de cribado y cuatro fases de tratamiento:

              Fase cribado (duración entre 2-42 días): En la que se determinó la elegibilidad de los pacientes  de estudio.

          Fase I (4-6 semanas): Estudio abierto. Se realizó una conversión oral de los pacientes, es decir, a los sujetos tratados con otros antipsicóticos se les pauta una monoterapia oral de aripiprazol mediante visitas semanales.

Se realizó una titulación cruzada del antipsicótico previo con el aripiprazol de la siguiente manera: Iniciando la primera semana con una dosis de aripiprazol de 5mg/d, e incrementando a 10mg/d la segunda semana, manteniendo en ambas semanas la dosis del antipsicótico previo, en la tercera y cuarta semana se disminuye la dosis del antipsicótico previo, suspendiéndose éste mismo al final de la cuarta, quinta o sexta semana.

         Fase II (duración comprendida de 4-12 semanas): Estudio abierto. Los sujetos fueron valorados dos veces a la semana y estabilizados con tratamiento oral, únicamente de aripiprazol, comprendido en 10-30mg/d (dosis modificable) los pacientes que cumplieron los criterios de estabilidad durante 4 semanas consecutivas, pasaron a la siguiente fase.

Los criterios de estabilidad son:

1.      Pacientes externos

2.      Puntuación total de la PANSS ≤ 80

3.      Ausencia de síntomas psicóticos específicos medidos con la escala de la PANSS. Puntuación de cada ítem: Desorganización conceptual, suspicacia, comportamiento alucinatorio, contenido del pensamiento inusual ≤ 4

4.      Impresiones globales clínicas-gravedad de la enfermedad, escala CGI-S ≤4. Moderadamente enfermos

5.      Riesgo suicida, puntuación CGI-SS ≤2 levemente suicida, CGI-SS ≤5 mínimamente empeorado.

   
       Fase III (12-36 semanas): Es la fase de estabilización IM-depot. Los pacientes fueron asignados a un simple ciego con inyección de 400mg depot, además continuaron con tratamiento oral (10-20 mg/d) durante dos semanas para mantener las concentraciones plasmáticas y para asegurar una transición suave entre la oral y la formulación de liberación prolongada. Basado en la tolerabilidad pueden disminuir de forma individualizada a 300mg o volver a 400 mg si fuese necesario. Los pacientes estables continúan en la siguiente fase.

        Fase IV (hasta 52 semanas): En la última fase fueron en una proporción (2:1) fármaco frente a placebo, se administran cada cuatro semanas, en el caso del aripiprazol, la dosis considerada mejor en la fase III.


Hubieron una serie de fármacos prohibidos durante el ensayo y que se eliminan en el cribado : Antidepresivos, estabilizadores del humor, otros antipsicóticos.

Otros que sí están permitidos: Benzodiazepinas (máx. 6mg/d), anticolinérgicos (≤4mg/d). Aunque nunca debía administrarse previamente a la aplicación de las escalas de valoración: 8 horas en el caso de las benzodiazepinas o 12 horas con los anticolinérgicos.

ENDPOINT PRIMARIO: Tiempo hasta exacerbación de síntomas psicóticos indicadores de recaída inminente. Definido como:

1. Empeoramiento clínico, midiendo como el aumento en las escalas, CGI (≥5) y PANSS (un aumento > 4 en la puntuación total con aumentos ≥2 en alguno de los ítems: desorganización conceptual, conducta alucinatoria, suspicacia o contenido inusual del pensamiento, o aumento de ≥4 en la suma de estos ítems.)

2. Hospitalización debido a un empeoramiento de los síntomas psicóticos.

3. Riesgo de suicidio definido en la escala CGI-SS (puntuación de 4 –grave riesgo de suicidio- o 5 –intento de suicidio. En la parte 1, o puntuación ≥6  -mucho peor - en la parte 2)

4. Comportamiento violento (con daño clínicamente significativo para si mismo o para otras personas, o daño a las propiedades).

ENDPOINT SECUNDARIO: Proporción de sujetos con criterios de recaída inminente en la fase IV.  Otras valoraciones secundarias de la eficacia, cambios en la puntuación total de la PANSS, cambios en la puntuación CGI-S.

Evaluación de seguridad: Evaluaciones de laboratorio hematología, bioquímica en ayunas, urianálisis, prolactina sérica), exploración física, signos vitales y control de peso, ECG, exploración del lugar de inyección, dolor en el sitio de inyección (escala analógica visual), evaluación de síntomas extrapiramiales con las escalas AIMS, SAS y BARS).

Análisis intermedios: Se programaron  dos análisis intermedios cuando se alcanzaran el 50% y el 75% de las “situaciones de recaída inminente”.

RESULTADOS

Eficacia	Resultados depot	Resultados placebo
Tasas “recaída inminente”	10%	39%	HR: 5,03; CI95%: 3,15-8,02)
Tiempo hasta “recaída inminente”			Log-rank test p ≤0.0001
Razones para asignar “recaída inminente”
Empeoramiento según PANSS o CGI	74.1%	86.8%
Hospitalización	25.9%	9.4%
Riesgo de suicidio	3.7%	1.9%
Comportamiento violento	3.7%	7.5%

Durante la fase de doble ciego las tasas de abandono del tratamiento por cualquier razón distintas a la finalización del estudio fue de 24.9% para aripiprazol y 54% para placebo.

La tasa de efectos adversos emergentes durante la fase de doble ciego fue 63.2% para grupo aripiprazol y 61.9% para el grupo placebo, no hubo diferencias entre grupos salvo para temblor grupo aripiprazol 5.9% y 1.5% en el placebo y se diagnosticó parkinsonismo en un 8.2 % en pacientes con aripiprazol y 3% de pacientes con placebo. El consumo con anticolinérgicos también fue distinto en los do grupos 16.7% en aripiprazol frente a 10.4% con placebo

Las conclusiones de los autores son : Aripiprazol depot es un tratamiento efectivo de mantenimiento por distintas razones:

-         Tiempo de impedir recaídas

-         Tasas de recaídas más bajas

-         La no adherencia al tratamiento por casuística de efectos adversos disminuye o se mantiene similar.

COMENTARIO PERSONAL

La conclusión principal es que la inyección mensual de aripiprazol depot puede ser un efectivo en el mantenimiento del tratamiento y con ello mejorar la problemática de la adherencia en estos pacientes.

Pero existen diferentes puntos problemáticos en este ensayo clínico:

Si nos fijamos en los países donde se ha realizado el estudio dilucidamos un problema ético, ya que probablemente este fármaco no podrá ser usado, por su coste, en estos países (en desarrollo). Aripiprazol oral presenta actualmente  uno de los precios más elevado entre los antipsicóticos orales disponibles, y los preparados inyectables de larga duración (depot) de antipsicóticos atípicos sulen ser notablemente mas caros en coste por DDD que las versiones orales previas. 

Por otro lado, en cuanto al método del ensayo clínico, es cuestionable el cambio del tratamiento de los pacientes estables.  Como los pacientes son randomizados a continuar con el fármaco o placebo después de un tiempo de permanecer estables con el uso del fármaco, lo que están midiendo verdaderamente es el efecto de la retirada en lugar de la estabilización con el fármaco, es decir, la eficacia del fámaco. Realmente se trata de un ensayo para causar daño, al retirar el fármaco. Lo que se aprecia en la sobrevaloración previa del fármaco,  ya que deciden randomizarlo 2:1 frente al placebo. Parten de la hipótesis de que es mejor continuar con el fármaco, o lo que es lo mismo, que cambiarles a placebo bruscamente les causará daño. En los ensayos clínicos es importante tener en cuenta la seguridad del paciente, habiendo algunos puntos dudosos como la retirada del antipsicótico que les mantenía estables de recaídas.

La administración de benzodiazepinas como medicación permitida de rescate puede difuminar  los efectos secundarios y enmasacara ineficacia. El numero de sujetos de cada rama de tratamiento que necesitan este rescate es una variable importante a tener en cuenta,  que no se indica.  

Este estudio sería útil en cuanto a la farmacovigilancia pero no se indica la periodicidad de exploración de para control y seguimiento de los efectos secundarios. Tampoco  se utiliza una lista guía de efectos adversos a detectar, por ejemplo de los previamente detectados con aripiprazol oral y con otros antipsicoticos de inyectables de liberación sostenida. Cuando informa de los efectos adversos solo nombra los que ocurren en más del 5% de los pacientes. Relacionado con esto, otro sesgo que se aprecia es el utilziar varios nombres para un mismo efecto adverso (por ejemplo: temblor y parkinsonismo), con lo que el total de pacientes en cada categoria se reduce,  es decir se diluye la frecuencia del efecto adverso, pasando desapercibido.

Los efectos adversos más graves (dos muertes, un intento de suicidio y tres casos de ideación suicida) se produjeron solo en el grupo con el aripiprazol.

En ningún momento nos habla del cálculo del tamaño muestral o de como se randomizó (centralizado o no).   La pédida de sujetos durante el ensayo fueron considerables.

La selección de la población a estudiar es excesivamente acotada ya que solo forman parte del estudio los pacientes con una sintomatología previamente definida, que se mantinen estable tras diversos cambios.  Esta población no se parece a la que debiera recibir el fármaco, si este llegara a comercializarse. ¿Sería aceptable cambiar el tratamiento a pacientes estables sin síntomas o con síntomas de baja intensidad?.

Referencias

Kane J.M.; Sanchez R.; Perry P.P.; Jin N.; Johnson B.R.; Forbes R.A.; McQuade R.D.; Carson W.H.; and Fleischhacker W.W.  Aripiprazole Intramuscular Depot as Maintenance Treatment in Patients With Schizophrenia: A 52-Week, Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. J Clin Psychiatry 2012;73(5):617-624.  Accesible en: http://article.psychiatrist.com/dao_1-login.asp?ID=10007871&RSID=7985394666163

Costo y Costo-efectividad en un ensayo aleatorizado con risperidona de acción prolongada en esquizofrenia(1)

Ainhoa Barud Dabrowski. Licenciada en farmacia.

 Objetivo

Determinar el efecto de la risperidona inyectables de acción prolongada (LAI)  y el total de costos sanitarios mediante un ensayo multicéntrico clínico en comparación con el tratamiento antipsicótico oral personalizado.

Introducción

Los síntomas de la esquizofrenia pueden ser manejados por medicación antipsicótica, pero la poca adherencia a la medicación prescrita está asociada con las exacerbaciones sintomáticas, hospitalizaciones y a los altos costes sanitarios. Para superar la limitación de los medicamentos orales de acción corta, las formulaciones de antipsicóticos inyectables de acción prolongada se han recomendado para mejorar los resultados y reducir la hospitalización.

Modelos económicos acerca de la risperidona LAI, basados en la opinión de expertos, han informado que su costo debe ser compensado por la reducción de costos hospitalarios. Recientes revisiones notificaron la necesidad de datos empíricos de costo-efectividad de la segunda generación de antipsicóticos LAI.

            Este artículo evalúa la utilización de los servicios de salud y el costo incurrido por los participantes en un estudio reciente de la risperidona LAI.

Método

            Se asignaron al azar 369 pacientes de la administración de veteranos de guerra de EE.UU. con esquizofrenia inestable o trastorno esquizoafectivo (evaluados con el Structured Clinical Interview basado en el DSM-IV) entre los años 2006 y 2009 al tratamiento con risperidona de larga duración o con antipsicóticos orales de elección por el psiquiatra. La risperidona LAI se le administraba a los participantes cada 2 semanas a dosis entre 25-50 mg.

            Los medicamentos administrados fueron registrados en los formularios de recogida de datos. El costo de medicación se basa en los costos unitarios en el programa de EE.UU Medicaid. Los resultados económicos fueron evaluados con Quality of Well-Being instrument.

            Para registrar los síntomas de la esquizofrenia se realizaron videoconferencias cada 3 meses utilizando la Escala para el Síndrome Negativos y Positivos (PANSS) con el evaluador ciego.

Resultados

            Los participantes asignados a risperidona LAI (n = 187) incurrieron en costes de 14.916 $ por trimestre en el total de los costos de salud, lo que no fue significativamente diferente del costo de 13.980 $ efectuados por el grupo de control (P = 0,732) (n = 182). El grupo LAI incurrió 3.028 dólares por trimestre en el costo de medicamentos, mucho más que los 1.913 dólares contraídos por el grupo control (P = 0,003). Los costos de hospitalización fueron 7.088$ en el grupo experimental y 6.891 $  en el grupo control (P = 0,943) y el resto de costos por paciente fueron 11.888 $  en el grupo experimental y 12.067 $  en el grupo control (P = 0,639).

            La risperidona LAI no se tradujo en mejores resultados según la evaluación de una medida de síntomas de esquizofrenia (no había diferencias significativas con la PANSS entre los 2 grupos) o a una evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud; en este grupo además se detectaron más eventos adversos en el lugar de la inyección y síntomas neurológicos.

Conclusiones

             Un fármaco se considera costo-efectivo si los resultados mejoran y justificaran su costo. Esto no sería el caso de la risperidona LAI puesto que no se probó resultados significativos de mejora de la calidad de vida y los pacientes presentaban más efectos adversos. Por otro lado, tampoco se vio una reducción significativa en las hospitalizaciones psiquiátricas ni en el coste total de sus cuidados. La risperidona LAI supuso 4.060 $ anuales más en los costos farmacéuticos sin un beneficio clínico significativo.

             Estudios previos observacionales estimaron que con la risperidona LAI se reducía el uso hospitalario y se mejoraban los resultados. Pero datos de este estudio muestran que fueron excesivamente optimistas.    

            Como conclusión final podría decirse que excluyendo la risperidona LAI de los formularios se ahorraría su costo sin afectar el bienestar del paciente.

Comentario personal

   Como alternativa a esta exclusión de la risperidona LAI, podría usarse la flufenazina decanoato⁽²⁾ debido a su mayor eficacia y menor coste⁽³⁾.

Por el contrario, si esta risperidona disminuyera su precio podría barajarse su empleo en los tratamientos psiquiátricos ya que entonces seria un medicamento coste-efectivo ,  pero  que no aporta una mejora significativa con respecto al resto (no se justifica su elevado precio).

   

⁽¹⁾ G. Barnett Paul; Y. Scott Jennifer; H. Krystal John; A. Rosenheck Robert; for the CSP 555 Research Group. “Cost and Cost-effectiveness in a Randomized Trial of Long-Acting Risperidone for Schizophrenia”. J Clin Psychiatry 2012; 73(5):696-702.

Acceso al resumen http://article.psychiatrist.com/dao_1 login.asp?ID=10007874&RSID=13336537913059

⁽²⁾ http://www.institutopsicofarmacologia.com/2012/10/desabastecimiento-de-flufenazina.html

⁽³⁾ http://www.institutopsicofarmacologia.com/2012/10/comparacion-entre-antipsicoticos-depot.html

COMPARACIÓN ENTRE ANTIPSICÓTICOS DEPOT TÍPICOS Y ATÍPICOS. COMENTARIO DE UN ESTUDIO ABIERTO RANDOMIZADO.

Autoras:  Noemí Álvarez Núñez, Estudiante de Farmacia 5º curso de la Facultad de la Universidad de Santiago de Compostela; Carolina Cantó Castro, Estudiante de Farmacia 5ºcurso de la Facultad de la Universidad Miguel Hernández de Elche.

Efectividad del cambio de Flufenazina o Haloperidol decanoato de larga acción inyectable por Risperidona microsferas de larga acción inyectable: estudio abierto aleatorio controlado.

Se trata del primer estudio que compara antipsicóticos típicos con un atípico ambos depot. A pesar de que los atípicos depot ya han desplazado en  la práctica diaria a los típicos depot, sin que hubiera evidencias que apoyara este cambio.

http://article.psychiatrist.com/dao_1-login.asp?ID=10007787&RSID=51058976915147

Resumen:

Objetivo: del estudio es  realizar un estudio aleatorio para determinar los riesgos y beneficios de permanecer con flufenazina o haloperidol decanoato de larga acción inyectable frente a cambiar a risperidona microsferas de larga acción inyectable.

Método: se  randomizan pacientes para continuar  con flufenazina o haloperidol decanoato o cambiar  a risperidona microsferas. Los pacientes tienen un cuadro de esquizofrenia o desorden esquizoafectivo, estaban estabilizados con flufenazina decanoato o haloperidol decanoato con respuesta inadecuada bien por cambio insuficiente en la sintomatología o la presencia de efectos adversos, pero cuyo estado no exigía un cambio de medicación ineludible.  La duración del estudio son 6 meses en principio aunque a algunos se les siguió estudiando 6 meses más.  La randomización es estratificada por género y por tipo de fármaco

Resultados:  A los 6 meses no habían diferencias signicativas en la interrupción del tratamiento para ambos grupos. Sin embargo, a los 12 meses aparecen diferencias significativas interrumpiendo antes el tratamiento los individuos que toman risperidona microsferas (10% de los que seguían con la misma medicación frente al 31% de los que la cambiaron).

Los grupos no difirieron en cuanto a psicopatología, hospitalizaciones, efectos sexuales secundarios, discinesias tardías o síntomas extrapiramidales. Se observó que la risperidona microsferas provocaba un aumento más pronunciado en la masa corporal y los niveles de prolactina.

Finalmente se concluye el ensayo afirmando que los pacientes que cambiaron a risperidona interrumpen el tratamiento más frecuentemente  por cualquier causa.

CRÍTICA :

Una de las limitaciones del estudio es que se trata de un modesto ejemplo y de limitado poder significativo. Señalan que el estudio podría ser muy pequeño y corto para permitir la evaluación a largo plazo en cuanto al coste que implica el cambio de la medicación. Sin embargo, no dejaría de ser conveniente realizar un estudio más grande y largo para revelar otras variables de importancia clínica y estadística.

 El estudio está publicado tras la finalización de la patente, lo cual es sospechoso, también el que haya cuatro años de diferencia desde que se realizó el estudio hasta que se dio a conocer.

Otra limitación que presenta el estudio es que en ningún momento se detalla la dosis administrada de la flufenacina decanoato o haloperidol decanoato. En el estudio se realiza un aumento o disminución de dosis administradas de risperidona y en ningún momento se especifica porqué, con qué finalidad.

¿ Por qué este artículo nos parece importante? 

Sabemos que los atípicos depot han desplazado a los fármacos típicos depot en España aún sin haber comprobado su mayor eficacia. Se comenzaron a administrar masivamente a sabiendas de que la risperidona y paliperidona no tienen un efecto superior, ni ´tampoco menos efectos adversos que el resto de fármacos típicos y además tiene un coste mucho más elevado. Este hecho nos ha hecho plantearnos qué es lo que pesa más, si el bienestar y la mejora de los pacientes o los beneficios económicos de la industria. Actualmente, nos encontramos frente a una situación delicada económicamente y socialmente hablando, razón de más para pararnos a reflexionar sobre el empleo de un fármaco tan costoso y no tan efectivo.

Referencias bibliográficas:

H.Covell Nancy, P.McEvoy Joseph,  R.Schooler Nina, Stroup T.Scott, T.Jackson Carlos, A.Rojas Ingrid, M.Essock.“ Effectiveness of Switching From Long- Acting Injectable Fluphenazine or Haloperidol Decanoato Long – Acting Injectable Riperidone Microspheres: An Open-Label, Randomized Controlled Trial”. J Clin Psychiatry 2012;73(5):669-675

Lectura adicional :
http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2012/05/modecate-vs-consta-combate-en-el.html

Mejor dejar solo con antipsicótico depot

SMP es un varón, de 33 años, que está diagnosticado de esquizofrenia paranoide, desde los 16-17 años, con síntomas positivos de alteraciones del pensamiento y perjuicios, sobre su familia, con un cuadro delirante y posiblemente alucinatorio, debido a esto ingresa por primera vez en el centro Dr.E en Junio del 93.
Es el segundo de cinco hermanos, reside con sus padres y hermanas pequeñas. La madre del paciente es oligofrénica leve. El padre no comprende la enfermedad del paciente y lo trata de vago (Al principio de la enfermedad es el padre el que saca al paciente del centro pues cree que no esta enfermo).
Con la evolución de la enfermedad, el paciente comenzó a ponerse agresivo con la familia, al principio con agresiones verbales y amenazas (amenaza con prender fuego a la casa en 1999) que empeoraron, empezando a destrozar el mobiliario (la madre cuenta que le destroza la casa con un cuchillo 1993) llegando hasta la agresión física a su familia (intenta clavarle un tenedor a su hermana y a su madre le lanza una navaja 98).
El paciente niega la patología, desde un principio, debido a esto no quiere tomar el tratamiento ni ir al médico. En la actualidad sigue sin tener conciencia de la enfermedad, en la mayoría de los ingresos que ha sufrido han sido motivados por una descompensación producida, seguramente, por un abandono de la medicación (tras las altas toma la medicación oral durante un periodo corto y después la abandona, aunque la medicación inyectable suele mantenerla)
El paciente se mantiene desde el comienzo de la enfermedad descompensado, agravando sus síntomas con el consumo de tóxicos (THC, cocaína, abuso de sedantes, alcohol, …).
El ingreso actual se debe a un respiro familiar. Estaba aumentando la tensión familiar, viviendo en una situación de hostilidad que no favorece al paciente, mostrando también alteraciones del sueño e inquietud. El objetivo del ingreso es reducir el estrés producido por la situación familiar, esperando una mejora de los síntomas, una mayor adaptación tanto del paciente como de la familia de la enfermedad (tanto la familia como el paciente acuden a talleres de psicoeducación).

Durante la enfermedad el paciente ha llevado distintos tratamientos antipsicóticos (Haloperidol, Risperdal, Sinogan, Modecate…) y ansiolíticos-sedantes (benzodiacepinas, …), no demostrando ser efectivas. Aunque esta falta de respuesta puede ser debida los repetidos abandonos del tratamiento.

Tratamiento actual: ZYPREXA 10 mg 0-0-1, RIVOTRIL 0.5 mg 2-2-2, DEPAKINE 500 mg CRONO 2-1-2; AKINETON 1-0-0; MODECATE 1/14 días (Último: 23-02-10, Próximo 10-03-10), HALCIÓN 0.125 0-0-0-1

El 25-02-10 se le hace una entrevista al paciente cuyo objetivo principal es encontrar la razón por la que en ciertos momentos de su enfermedad no se ha tomado la medicación, para ello además le pasamos la escala ask-12; también hablamos con él de otros aspectos como son el trabajo, los estudios, su familia, las relaciones sentimentales…Su aspecto es un poco descuidado; durante la entrevista el paciente se muestra intranquilo (no para de moverse), incoherente, introduce en la conversación neologismos; tiene un deterioro cognitivo apreciable ya que tiene problemas para realizar operaciones sencillas; al principio lo encontramos algo introvertido, es más al final de la entrevista nos comenta que al principio “le hemos dado miedo”, pero después va “perdiendo el miedo” mostrándose dicharachero y bromista, .
Cuando le preguntamos algo, a veces mezcla temas, por ejemplo le preguntamos por sus amigos y dice que “amigos solo saludarlos, 2 o 3” y termina hablando del trabajo “yo es que le pido trabajo, he ido a un montón de obras y no me dan trabajo”, insistiendo más en el trabajo que en el tema de la amistad. Volvemos a insistir en el tema de los amigos y dice que “que no sale mucho con los amigos, a veces los invita para hablar con ellos” y cuando le preguntamos si es él quien siempre paga dice que no “que a veces le invitan a él”. De lo que nos cuenta sobre las relaciones sociales nos hace pensar que es escasa y de mala calidad, ya que además nos comenta que le recomendaron venir a este centro y así alejarse un poco del mal ambiente de su barrio.
En cuanto a las drogas, comenta que “no he fumado muchos porros, pero ahora no fumaría; te enciega, te dan muchas ganas de comer…” y dice que las peleas con su familia no es por los porros si no cuando le da hambre por los porros ya que es insistente con su familia para que le den comida. Dice que “los porros no me sientan mal, me hacen simpático”, da muchas vueltas para explicar lo que siente cuando fuma, dice “estar burlón, pero para sí mismo…”. Además comenta que cuando fuma y juega con su sobrino los problemas (matemáticos) los resuelve rápido; se entretiene en dar detalles sin importancia, hace lo mismo que cuando juega con él, dibuja y se pone hacer una suma sencilla, le cuesta hacerla. Después se contradice, primero dice que no consume, pero luego comenta que “casi controlo los porros, no me hacen nada” después afirma que “…no me hacen bien”. También refiere haber fumado cocaína, pero dice que de eso hace mucho tiempo; en cambio se vuelve a contradecir cuando hablando de una pareja que parece haber tenido hace poco tiempo comenta que la chica consumía y que estando con ella, les engañaron porque fueron a conseguir cocaína, pero le dieron “una piedra”, también que otra vez había comprado papelinas para fumar. Al parecer sigue consumiendo.
Respecto a las relaciones sentimentales, dice “he tenido un montón de novias, dos o tres” pero que en realidad ellas no le querían, que estaban con él por interés. Tiene expectativas de tener una pareja, ya que dice: “un hombre no puede estar solo”.
Hablando de la medicación nos dijo que se la tomaba siempre, pero en ocasiones a mi madres se le olvida dármelas y luego me busca en el CRIS o en la calle, eso no me gusta;…., también pasa que a veces tiro las pastillas, hago como que las tomo y luego las tiro. Al preguntarle por qué la tiraba nos contesta: “la medicación me hincha, cuando me arto de la medicación la tiro, pero sólo algunas pastillas que llevo años y años tomándola y me hincha…” el nos pregunta por qué le pasa eso. Parece no darle importancia a la toma de medicación de ahí su incumplimiento. Dice que con los inyectables no hay problemas y le gustaría más una toma al día por la noche en un frasco con toda la medicación. Además hizo una mención particular a Depakine del cual comenta que no sabe para que sirve, que se lo dan a todo el mundo, “me lo habéis dado porque habéis querido”. También dice: “igual que me han ayudado a mi, ayudo a los demás y si un amigo me ha pedido un Trankimazin en la calle se lo he dado” “yo con todo lo que se llama pastillas me he liado y he tomado 40, 50 de golpe me puse malo y me tuvieron que llevar al hospital” dice que parte de la medicación no le hace efecto.

Por último le pasamos la escala ask-12: Los resultados de la escala ASK-12 están bastante sesgados, esta escala la rellenamos delante del paciente, y el paciente la tomó como un examen y no quería equivocarse, esta escala ya la había realizado con anterioridad, y había contestado todo muy de acuerdo, aunque después de la entrevista con el paciente no parece que pueda tener una adherencia favorable al tratamiento, teniendo mucho riesgo de abandono del tratamiento oral.
Posteriormente le realizamos una evaluación con la escala BPRS, para comprobar su evolución, dando una puntuación de 26 (“trastorno grave”). Los síntomas más destacables en este paciente son la incoherencia y los trastornos del pensamiento, estado durante todo el tiempo inquieto, observándose desorganizado.
Valoramos al paciente con la Escala Pronostica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter, obteniendo una puntuación de 24 sobre 76 puntos posibles, este resultado nos da una idea de que el pronóstico de recuperación del paciente no es bueno.

Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica –BPRS-, 1 de marzo 2010
1. Preocupación somática 1
2. Ansiedad psíquica 2
3. Barreras emocionales 1
4. Desorganización conceptual (incoherencia) 4
5. Autodesprecio y sentimientos de culpa 2
6. Ansiedad somática 3
7. Alteraciones motoras específicas 0
8. Autoestima exagerada 1
9. Humor depresivo 0
10. Hostilidad 1
11. Suspicacia 2
12. Alucinaciones 0
13. Enlentecimiento motor 0
14. Falta de cooperación 0
15. Trastornos del pensamiento 4
16. Embotamiento o trastornos afectivos 2
17. Agitación psicomotriz 3
18. desorientación y confusión 0
TOTAL 26

Recomendamos:
1º) Insistir en las actividades psicoeducativas y psicosociales que actualmente se está llevando a cabo tanto con el sujeto como con la familia. De especial importancia parece el apoyo a la familia para que controle los problemas creados por las conducta de Santiago. Un trabajo de apoyo y aprendizaje de la familia (también del paciente), constante, para aprender a manejar la enfermedad y ser capaces de controlar al paciente, puede ser la manera más efectiva de conseguir una estabilidad relativa en el paciente.
2º) La simplificación del tratamiento, intentando un tratamiento depot, únicamente, ya que el tratamiento oral no parece mantenerlo, disminuyendo la dosis y administrándolas en periodos menores (es decir, en vez de Modecate 1/14días, cambiarlo a Modecate ½/ 7 días), y si fueran necesarios los tranquilizantes evitar pautar aquellos con los que se pueda comercializar (por el historial de tráfico de fármacos del paciente, evitando así también malas influencias que lo derivan al consumo de drogas). (1/2 ampolla de flufenazina decanoato cada 7 días = 1,8 DDD)
3º) Si al cabo de 8 semanas de tratamiento asegurado, no se lograra una mejoría clínica significativa, manifestada por una reducción de la sintomatología (desorganización conceptual y trastorno del pensamiento fundamentalmente), se podría ensayar con otro antipsicótico de una familia química diferente, (que si se desea que sea depot, puede ser: zuclopentixol decanoato (200mg/semanal) , o pipotiazina palmitato 100mg= 4ml (Lonseren) c/14 días, o risperidona en esferas de liberación sostenida 37,5 mg c/14 días).
Fecha: 01/03/10


Con fecha 17/03/2010, el paciente es dado de alta del Centro Dr. Esquerdo. La medicación en este momento es: olanzapina oral 10 mg, flufenazina decanoato 25mg IM c/14 días, valproato oral 3,5g/día, clonazepam 3mg/día, triazolam 0,125mg antes de dormir. Se ha eliminado el biperideno. Pero s eha incrementado la dosis de valproato. En las últimas conversaciones con Santiago, este habla espontáneamente de que el tomar drogas le ha causado daño, y esto tiene que ver con el empeoramiento de su enfermedad, pero la impresion global es que sigue practicamente igual en relación al discurso desorganizado y el pensamiento trastornado.

Las benzodiazepinas y el componente antihistamínico y anticolinergico de olanzapina pueden estar contribueyendo al pensamiento y discurso desorganizado que muestra que presenta SMP.

Fdo:

Emilio Pol Yanguas
Dr. en Farmacia
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Colegiado: 61/3

Mari Carmen Bernal Soriano
Eva V. Peinado Pastor
Estudiantes de Farmacia, 5º curso.