Diversos estudios han encontrado déficits cognitivos en pacientes bipolares, tanto en episodios agudos como estado eutímico. Repetidamente se ha verificado en ellos, alteraciones persistentes en las funciones ejecutivas, atención, aprendizaje verbal y memoria verbal. Estos déficits se han relacionado positivamente con características clínicas , como la duración de la enfermedad o el número de episodios previos, o la persistencia de síntomas depresivos. No obstante, los pacientes bipolares reciben tratamiento farmacológico con antidepresivos, estabilizadores del humor, antipsicóticos y benzodiacepinas, que pueden estar afectando a las capacidades cognitivas.
Se ha realizado un estudio (1) observacional para tratar de comparar las funciones neuropsicologicas entre pacientes con trastorno bipolar y voluntarios sanos, específicamente las relacionadas con los dominios del proceso de la información, aprendizaje verbal y atención en pacientes bipolares eutimicos. Adicionalmente se trató de evaluar los efectos de las características clínicas y las diferentes categorías de medicamentos sobre las funciones neurocognitivas.
Se reclutaron 40 pacientes consecutivamente diagnosticados de trastorno bipolares I, en la unidad de pacientes externos de un departamento de psiquiatría de un hospital universitario. El diagnóstico se confirmo con el uso de la “entrevista clínica estructurada para el DSM-IV” (SCID). Los pacientes con trastornos médicos adicionales fueron excluidos. Como controles se reclutaron 40 sujetos sanos, sin historia actual o anterior de trastornos psiquiátricos o neurológicos o médicos, ni historia familiar de trastornos psiquiátricos.
La entrevista SCID I y II se aplicó a los enfermos y los casos por psicólogos entrenados. Para valorar los síntomas afectivos se aplicaron la escala de Young para puntuación de manía (YMRS) y la escala de Mongomery-Asberg para la depresión (MADS). Solo se seleccionaron pacientes eutímicos (YMRS≤12 y MADS≤10). Para estimar la función intelectual (IQ) premórbida se aplicó un test para evaluación de la inteligencia verbal cristalizada (WST). Otras mediciones neuropsicológicas fueron: fluidez verbal (RWT), aprendizaje verbal y memoria de trabajo (VLMT), flexibilidad cognitiva y la función ejecutiva (WSCT y TOL), atención (TAP), funcionamiento psicomotor y rapidez en el procesamiento de la información (ZVT).
En el momento del estudio 39 pacientes recibían medicación, 34 recibían estabilizantes del humor, 18 antipsicóticos (14 con atípicos, 3 con típicos y 1 con ambos), 13 antidepresivos y 7 benzodiazepinas.
Los pacientes y los controles sanos no mostraron diferencias significativas en las características demográficas: sexo, mano dominante, edad, años de escolarización, años de educación de los padres y funcionamiento intelectual premórbido (IQ-MWT). Cuando el grupo de pacientes se dividió en “no tratados con antipsicóticos” y “tratados con antipsicóticos”, tampoco se observaron diferencias en las características demográficas entre los tres grupos resultantes. Tampoco se observaron diferencias entre los dos grupos de pacientes, no tratados con antipsicóticos y tratados con antipsicóticos, en las características clínicas: edad de inicio de la enfermedad, duración de la enfermedad, episodios maníacos previos maníacos, episodios antidepresivos previos, puntuación en MADR, puntuación en YMR, uso de litio, uso de antidepresivos, uso de benzodiacepinas, ser ciclador rápido, intentos de suicidio previos, síntomas psicóticos previos. Los usuarios de antipsicóticos se diferenciaron de los no usuarios, además de en esta característica, solo en que los primeros recibían significativamente más fármacos simultáneamente.
Los pacientes con trastorno bipolar pero en estado eutímico mostraron, de forma estadísticamente significativa, puntuaciones más desfavorables que los controles sanos en las puntuaciones de las siguientes pruebas neuropsicológicas: aprendizaje verbal (VLMT), función ejecutiva (WSCT), atención (TAP), funcionamiento psicomotor y rapidez en el procesamiento de la información (ZVT).
Cuando se correlacionó las capacidades neurocognitivas del grupo de pacientes con la medicación utilizada en el momento del examen, se encontró que solo con el uso de antipsicóticos establecieron asociaciones estadísticamente significativas, siempre en el sentido desfavorable en 10 de 11 medidas. Al desdoblar el grupo de pacientes en función del uso o no de antipsicóticos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos (los 2 de pacientes y los controles), de nuevo, en 10 de las 11 medidas, indicando un peor funcionamiento neurocognitivo entre pacientes tratados con antipsicóticos. Los pacientes no tratados con antipsicóticos no se diferenciaron de los controles en ninguna de las medidas, ni demográficas, ni neurocognitivas, sin embargo si se diferenciaron del grupo tratado en 8 de las 11 medidas. Igualmente los pacientes tratados con antipsicóticos puntuaron peor que los controles en 8 de las 11 medidas neurocognitivas.
El análisis multivariante de covariaqnza para ambos grupos de pacientes, controlando para los síntomas residuales del humor, reducción de la eutimia y número de medicamentos, reveló como principal efecto significativo solo al factor “tratamiento con antipsicóticos”. El modelo mostró que los pacientes sin antipsicóticos puntuaron mejor que los medicados en fluidez semántica, aprendizaje verbal, memoria de reconocimiento verbal y tareas de planificación, perdiendo significación las diferencias en el resto de medidas neurocognitivas.
Los déficits neurocognitivos de los pacientes tratados con antipsicóticos no pueden atribuirse a diferencias demográficas o clínicas, ya que este grupo no se diferenció de grupo no tratado en estas variables. El grupo de pacientes no tratado con antipsicóticos tampoco se diferenció del grupo control en ni en las características demográficas ni en las capacidades neurocognitivas. Por tanto puede considerarse la posibilidad de que el uso de antipsicóticos sea responsable de los déficits encontrados entre los pacientes tratados con ellos. No obstante, aunque no se ha detectado diferencias clínicas entre los pacientes tratados y no tratados, es posible que existan sutiles diferencias que hagan que los psiquiatras sigan prescribiendo antipsicóticos a un grupo de pacientes bipolares eutímicos, y que tales diferencias sean realmente las responsables de los déficits neurocognitivos encontrados. Los antipsicóticos (excepto litio) no presentan la indicación autorizada como terapia de mantenimiento en el trastorno bipolar.
(1)Jamrozinski K, Gruber O, Kemmer C, Falkai P, Scherk H. Neurocognitive functions in euthymic bipolar patients. Acta Psychiatrica Scand, 2009, 119:363-374. Disponible en la biblioteca del Centro Dr. Esquerdo
martes, 26 de mayo de 2009
miércoles, 20 de mayo de 2009
Pacientes esquizofrénicos y cuidadores: problemática del tratamiento
Se realizó uno estudio (1) con el objetivo de conocer el grado de conocimiento de los cuidadores sobre la medicación de los pacientes esquizofrénicos, dando una mayor importancia a los preparados de liberación modificada.
El estudio se llevó acabo con 11 cuidadores de la casa-hogar de Sevilla en la que tenía instaurada el programa FAISEM (Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental). Cada uno de estos monitores relleno 2 encuestas sobres diferentes pacientes, en un caso un monitor relleno 3 encuestas, por lo que se tubo información de un total de 23 pacientes.
En las encuestas se pudo observar de que a pesar de que muchos de los cuidadores tenía estudios formativos (27% diplomado, 18% licenciado, 9% primarios, 9% bachiller, 37% formación profesional) presentaban un escaso conocimiento sobre la medicación que sus pacientes estaban tomando.
En cuanto a los pacientes se vio que todos tenían un grado de autonomía limitado, por lo que necesitaban una atención las 24h del día. Las edades de éstos están comprendidas entre 32-64 años y la mayoría de ellos eran solteros (79%), solo un17% están divorciados y un 4% casados.
Se observo en el estudio un claro predominio en el número de pacientes masculinos (70%). Ello se cree que puede ser debido a dos causas:
1. El los hombre le enfermedad se presenta a menores edades, por lo que las habilidades se deterioran antes
2. Las mujeres parecen tener un factor de protección: estrógeno
Uno de los principales problemas del que se tuvo constancia estaba relacionado con el tratamiento farmacológico, ya que la mayoría estaban polimedicados por que tomaban más de 3 medicamentos al día (87%) incluso algunos más de 10 medicamentos (17%). Además, muchos se automedicaban para síntomas menores como el estreñimiento, dolor de cabeza,…
Debido a su limitada autonomía y a la baja adherencia se les tenía que dar la medicación en todo momento, por lo que se pensó utilizar fármacos antipsicóticos depot que consigue mantener concentraciones plasmáticas en niveles efectivos durante más tiempo y por tanto reducir la frecuencia de administración.
Podemos concluir que es muy importante una formación continuada en el área farmacológica por parte de todos los profesionales sanitarios e incluir en el equipo de Salud Mental a un profesional relacionado con el área de la salud especializado en el medicamento (el farmacéutico).
1 Aguilar de Leyva Mercedes, A., Herrera Carranza, J., Caraballo Rodríguez, I.. Pacientes esquizofrénicos y cuidadores: problemática del tratamiento. Atem Farm 2009; 11:23-33
Comentado por: Albero Davó, Laura (Estudiante de 5º curso, Licenciatura de Farmacia)
El estudio se llevó acabo con 11 cuidadores de la casa-hogar de Sevilla en la que tenía instaurada el programa FAISEM (Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental). Cada uno de estos monitores relleno 2 encuestas sobres diferentes pacientes, en un caso un monitor relleno 3 encuestas, por lo que se tubo información de un total de 23 pacientes.
En las encuestas se pudo observar de que a pesar de que muchos de los cuidadores tenía estudios formativos (27% diplomado, 18% licenciado, 9% primarios, 9% bachiller, 37% formación profesional) presentaban un escaso conocimiento sobre la medicación que sus pacientes estaban tomando.
En cuanto a los pacientes se vio que todos tenían un grado de autonomía limitado, por lo que necesitaban una atención las 24h del día. Las edades de éstos están comprendidas entre 32-64 años y la mayoría de ellos eran solteros (79%), solo un17% están divorciados y un 4% casados.
Se observo en el estudio un claro predominio en el número de pacientes masculinos (70%). Ello se cree que puede ser debido a dos causas:
1. El los hombre le enfermedad se presenta a menores edades, por lo que las habilidades se deterioran antes
2. Las mujeres parecen tener un factor de protección: estrógeno
Uno de los principales problemas del que se tuvo constancia estaba relacionado con el tratamiento farmacológico, ya que la mayoría estaban polimedicados por que tomaban más de 3 medicamentos al día (87%) incluso algunos más de 10 medicamentos (17%). Además, muchos se automedicaban para síntomas menores como el estreñimiento, dolor de cabeza,…
Debido a su limitada autonomía y a la baja adherencia se les tenía que dar la medicación en todo momento, por lo que se pensó utilizar fármacos antipsicóticos depot que consigue mantener concentraciones plasmáticas en niveles efectivos durante más tiempo y por tanto reducir la frecuencia de administración.
Podemos concluir que es muy importante una formación continuada en el área farmacológica por parte de todos los profesionales sanitarios e incluir en el equipo de Salud Mental a un profesional relacionado con el área de la salud especializado en el medicamento (el farmacéutico).
1 Aguilar de Leyva Mercedes, A., Herrera Carranza, J., Caraballo Rodríguez, I.. Pacientes esquizofrénicos y cuidadores: problemática del tratamiento. Atem Farm 2009; 11:23-33
Comentado por: Albero Davó, Laura (Estudiante de 5º curso, Licenciatura de Farmacia)
jueves, 14 de mayo de 2009
Vilazodona un nuevo antidepresivo, informe de un ensayo clínico
Vilazodona es el primero de una nueva clase de antidepresivos, las indolalquilaminas, que combina propiedades inhibidoras selectivas de la recaptación de serotonina (ISRS) con actividad agonista parcial sobre los receptores de serotonina 1A (5-HT1A). Para evaluar su eficacia en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, se ha realizado un estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado (1:1), paralelo, controlado con placebo, de 8 semanas de duración. Los pacientes asignados al brazo experimental recibieron vilazodona 10 mg/día (1 comprimido de 10mg), durante 7 días, luego 20mg/día (2 comprimidos de 10 mg) durante otros 7 días, y continuaron durante el resto del ensayo con 40 mg/día (2 comprimidos de 20 mg), para todas las dosis el medicamento se administró en una sola toma al día. Los pacientes que experimentaron efectos adversos a dosis de 20mg, pudieron mantener esta dosis. Igualmente, los pacientes que experimentaron efectos adversos a la dosis de 40mg, se les pudo reducir la dosis de mantenimiento a 20mg.
Sujetos de estudio fueron adultos entre 18 y 65 años de edad, con diagnostico de trastorno depresivo mayor según los criterios del DSM-IV-TR, en episodio simple o recurrente, de duración mayor de 4 semanas pero menor de 2 años, con una puntuación ≥22 en la escala de Hamilton para la depresión (versión de 17 items) y una puntuación en el ítem 1 de la misma (humor depresivo) ≥2.
Se excluyeron aquellos pacientes que hubieran padecido otro trastorno del eje I dentro de los 6 meses previos (excepto fobia social o fobia simple y trastorno generalizado de la ansiedad), presentaran historia de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar I o II, abuso de sustancia en los 3 meses previos, o dependencia de sustancias en los 6 meses previos, aquellos con trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos, relacionada con el postparto o con patrón estacional. También se excluyeron pacientes con pensamiento homicida o suicida, a que hubieran realizado un intento suicida, los que hubieran fracasado en responder a 2 intentos terapéuticos previos a dosis y duración adecuada con antidepresivos de clases diferentes, aquellos que estuvieran recibiendo psicoterapia o la hubieran recibido en las 12 semanas previas, los que recibieran terapia electroconvulsiva, o si los pacientes recibían otros psicofármacos o medicamentos para la migraña con actividad sobre el sistema serotonérgico. Los pacientes con historia de patologías somáticas significativas también fueron excluidos.
La variable principal de valoración de la eficacia se definió como “el cambio medio a las 8 semanas en la puntuación total en escala de Montgomery-Asberg para la depresión (MADRS). Aunque también se analizó el cambio en la puntuación total en la escala de Hamilton para la depresión (HAM-D-17), en la escala de Hamilton para la ansiedad (HAM-A), y en la gravedad de las escala de impresión clínica global de la gravedad (CGI-G), y la puntuación en la escala de impresión clínica de mejoría(CGI-I). Como variable secundaria se consideró la frecuencia de respuestas, definida respuesta como un descenso ≥50% en la puntuación total en la MADRS a las 8 semanas respeto a la puntuación basal y en la puntuación HAM-D -17 , o una puntuación de 1 ó 2 en la CGI-I de 1 ó 2 a las 8 semanas.
La seguridad se evaluó mediante la realización rutinaria de exámenes fiscos y de laboratorio, control de los signos vitales, peso y electrocardiograma, y registro de efectos adversos. Se realizó un seguimiento de la actividad sexual mediante la escala Arizona para puntuación de la experiencia sexual. Los eventos adversos se clasificaron según Medical Dictionary for Regulatoy Activities (MedDRA).
Se estimó un tamaño de muestra de 408 pacientes, asignados 1:1, para proporcionar al ensayo un poder del 90%, con un nivel de significación del 0,05, asumiendo una diferencia de al menos 4 puntos (desviación típica de 10), entre vilazodona y placebo en el cambio de la MADRS a las 8 semanas.
Se consideró como población para análisis de eficacia aquella con intención de tratamiento (ITT) a aquellos pacientes randomizados que hubieran sido valorados para la eficacia antes de 7 días tras la última dosis. La evaluación de la eficacia se realizó mediante un análisis de la covarianza (ANCOVA) sobre la población ITT con el método de arrastramiento de la última observación realizada (LOCF). El resto de variables cuantitativas de eficacia se analizaron por le mismo procedimiento. Las tasas de respuestas se realizaron con el test de supervivencia de Cochran-Mantel-Haenszel (CMH), estratificados por centros de estudio. Las comparaciones estadísticas fueron a dos colas, y se consideraron significativas a p<0 o:p="">
La población para el análisis de seguridad incluyó a todos los pacientes randomizados que hubieran tomado al menos una dosis del tratamiento asignado. El análisis de las variables de seguridad se empleo estadística descriptiva y análisis de categorías.
Resultados: Se examinaron 561 pacientes, de los cuales solo se randomizaron 410, la mitad a cada grupo. Las características básales de ambos grupos fueron similares. Cinco pacientes de cada grupo no tomaron ninguna dosis del medicamento asignado, 2 pacientes del grupo vilazodona y uno del grupo placebo no recibieron evaluación para eficacia antes de trascurridos 7 días tras la última dosis. Avandonaron antes de completar las 8 semanas del ensayo el 25,9% (53 sujetos) del grupo vilazodona y el 24,9% (51 sujetos) del grupo placebo. El 91,4% (139) de los sujetos del grupo experimental recibieron la titulación de dosis como estaba programada y completaron el ensayo a dosis de 40 mg/día.
El cambio medio en la MADRS a las 8 semanas, en la población ITT-LOCF , fue de -12,9 puntos para el grupo vilazodona y de -9,6 puntos para el grupo con placebo, (p=0,001). La MADRS se compone de 10 items puntuables de 0 a 6, por tanto la puntuación puede variar de 0 a 160.
La diferencia en el cambio con la escala HAM-D -17, fue de -10,4 puntos para vilazodona y de -8,6 puntos para placebo (p=0,022).Se puede puntuar ente 0 y 52.
Para la ICG-S, (cambio máximo de 6 puntos, desde 1 no enfermo a 7 extremadamente enfermo) fueron -1,4 (vilazodona) frente a -1,0 (placebo), (p=0,001). Para la ICG-I puede variar de 1 –mucho mejor a 7 .mucho peor los valores fueron 2,6 (vilazodona) frente a 3,0 (placebo)
Las tasa de respuesta, tal como se definieron fueron superiores de forma estadísticamente significativas, para vilazodona. MADRS 40,% (95%CI = 33,6-47,2) frente a 28,1% (95%CI= 21,9 – 34,4) paras placebo, p=0,007. HAM-D-17, 44,4% (95%CI =37,5-51,4) para vilazodona frente a 32,7% (95%CI =26,1-39.2) para placebo (p=0,011). CGI-I, 48,0% (95%CI = 41,0-54,9) frente a 32,7% (95%CI =26,1-39,2) para placebo (p=0,001).
La tasa de abandonos por eventos adversos fueron del 9,3% en el grupo vilazodona y del 4,9% en el grupo placebo. Se registraron eventos adversos en 164 sujetos del grupo vilazodona (80,0%) y en 130 (63,7%) del grupo placebo. Los efectos adversos más comunes en el grupo viloazodona fueron diarrea 23,9% (frente a 7,3% en el grupo placebo) y náuseas 18,5% (frente a 4,4% en el grupo placebo). Sufrieron efectos adversos graves 18 sujetos (8,8%) del grupo vilazodona, frente a 11 (5,4%) del grupo placebo. No se hallaron diferencias en la función sexual entre los grupos.
Discusión. La magnitud de la diferencia entre vilazodona y palcebo cambio en la puntuación de la enfermedad, medida con cualquiera de las estas utilizadas, es mínimo (solo 3 puntos en la MADRS y 2 puntos en la HAM-D-17) si se considera el rango de variación posible. La frecuencia de eventos adversos es importante, tanto si se considera el total como si se consideran solo los eventos considerados graves o los que condicionaron abandono.
Por tanto, vilazodona es un nuevo fármaco, de efectividad dudosa, y con problemas de tolerabilidad.
(1) Rickels K, Athanasiou M, Robinson DS, Gibertini M, Whalen H, Reed CR. Evidence for efficacy and tolerability of vilazodone in the treatment of mayor depressive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2009; 70:326-33.
jueves, 7 de mayo de 2009
Consumo de psicofármacos inapropiados en residencias geriátricas: estudio comparativo entre los años 2001 y 2006
Sumando los avances diagnósticos y terapéuticos y el aumento de la esperanza de vida, nos encontramos con un incremento de las enfermedades cónicas (pluripatologías), un mayor uso de los recursos sanitarios y un aumento de la polifarmacia. Por ello se ha analizado el uso de psicofármacos, mediante criterios Beers, en población institucionalizada.
-De los 4.795 pacientes analizados en 2001, hubo una DDD de 1.508.061, en contraposición con una DDD de 2.286.347 observados en 2006 con 6.350 pacientes.
-Hubo un aumento del 22.4% en el gasto por persona/año (medicación total), siendo el de psicofármacos un 7.8%.
-Pese al aumento del gasto en psicofármacos, se observó una disminución en la DDD de éstos (-14.5%), destacando los antidepresivos y los hipnóticos-sedantes que se redujeron en cerca del 50%.
-No obstante, se detectó un aumento en neurolépticos como la perfenazina (22.6%) o el diazepam (6.6%), siendo éste último el medicamento más usado dentro de los hipnóticos-sedantes (50% del total).
-Manifiesto de una polimedicación, aumentando en nº de envases/año en un 13.5% (13.4% de psicofármacos).
-Se observó un descenso en el uso de psicofármacos inadecuados, aunque su uso sigue siendo elevado: 19% en 2001 y un 12.5% en 2006.
martes, 5 de mayo de 2009
¿Son las sobredosis agudas de los nuevos antipsicóticos más seguras que las de los antiguos?
Comparación de la toxicidad aguda de los fármacos antipsicóticos de primara y de segunda generación: un estudio de cohorte retrospectiva de 10 años.
El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia y trastornos relacionados está ampliamente dominado por el uso de antipsicóticos atípicos o de segunda generación. A estos fármacos se le atribuyó inicialmente una eficacia superior y un perfil de tolerabilidad más benigno que a los agentes de primera generación o típicos. Sin embargo, estudios recientes han cuestionado esta supuesta superioridad en la eficacia, Además aunque los antipsicóticos atípicos causan menos efectos adversos de tipo extrapiramidal que los de primera generación, parecen haber cambiado este riesgo por una mayor tendencia a causar aumento de peso, alteraciones de la glucemia y del metabolismo lipídico. Por otra parte, la seguridad relativa en situación de sobredosis aguda de los antipsicóticos atípicos comparada con la de los antipsicóticos típicos no ha sido estudiada. Dado que el riesgo de intento de suicidio a lo largo de la vida entre pacientes con esquizofrenia es aproximadamente del 50% y del 10% para suicidio consumado, esta cuestión es muy importante.
Para comparar los efectos de los antipsicóticos de segunda y primera generación después de ingestión tóxica aguda, se ha realizado un estudio retrospectivo sobre los registros del Sistema de control de envenenamiento de California (California Poison Control System) durante un periodo de 10 años, entre 1997 y 2006. Se identificaron los casos en los estaban implicados adultos entre 18 y 65 años, que hubieran ingerido antipsicóticos de primera o de segunda generación, y que fueron remitidos a servicio de cuidados de salud para evaluación y tratamiento. Se excluyeron los casos que no llegaron a un servicio de cuidados de salud o lo abandonaron contra consejo médico, o si se había producido co-ingestión de otro tipo de fármaco, alcohol u otro tipo de sustancia, o si en el registro no constaba el desenlace final, o si había co-ingestión de antipsicóticos de primera y segunda generación simultáneamente.
Con estos criterios de inclusión y exclusión de 8288 casos de intoxicaciones que implicaban sobredosis de antipsicóticos, se emplearon para el análisis 1975 casos, de los que 1568 implicaban antipsicóticos de segunda generación y 407 de primera. No se detectaron diferencias en sexos, ni en edad entre los usuarios de ambos grupos. Un efecto adverso mayor, se definió como cuando a consecuencia de la exposición se producían síntomas que amenazaron la vida o dieron lugar a síntomas residuales significativamente discapacitante o deformante. El riesgo de resultado de muerte o efecto adversos mayor fue significativamente superior (OR: 1,71; 95%CI= 1,09-2,71) cuando la intoxicación implicó un agente de atípico (143 casos o 9,1% de efecto adversos mayores y 3 casos de muerte o 0,2%) frente a la intoxicación con fármacos típicos (25 casos o 5,7% de efectos adversos mayores y ningún caso de muerte). Los síntomas más frecuentemente asociados con los efectos adversos mayores fueron, en el caso de los antipsicóticos atípicos, 75 casos de coma, 31 casos de depresión respiratoria y 11 casos de convulsiones; en el caso de los típicos 11 casos de coma, 9 casos de alteraciones de la conducción cardiaca y 5 casos de probable o posible síndrome neuroléptico maligno. Los 3 casos de muerte implicaron a quetiapina. Los pacientes que ingirieron antipsicóticos de segunda generación, presentaron significativamente mayor riesgo que los que ingirieron fármacos de primera generación, de desarrollar depresión respiratoria (OR=2,39; 95%CI=1,09-5,26), coma (OR=2,18; 95%CI=1,30-3,65), o hipotensión (OR=1,80; 95%CI=1,23-2,63). Los que ingirieron antipsicóticos de primera generación, presentaron significativamente mayor riesgo de desarrollar distonías (OR=0,12; 95%CI=0,08-0,19), rigidez (OR=0,30; 95%CI=0,10-0,90) o posible o probable síndrome neuroléptico maligno (OR=0,21; 95%CI=0,05-0,77) comparado con los que ingirieron agentes atípicos. En términos de intervenciones médicas utilizadas, la intubación (OR=2,49; 95%CI=1,69-3,86), ventilación mecánica (OR=2,79; 95%CI=1,56-4,98) y la administración de fluidos intravenosos (OR=1,88; 95%CI=1,44-2,46) fueron significativamente más frecuentes entre los que ingirieron agentes atípicos frente a los que ingirieron típicos. Los tres agentes atípicos que más veces se vieron implicados fueron quetiapina (939 casos), olanzapina (333 casos) y risperidona (220 casos). Los tres típicos mas frecuentes fueron clorpromazina (117 casos), haloperidol (99 casos) y tioridazina 82 casos). Los dos síntomas más frecuentes con cada uno de estos fármacos fueron, para quetiapina: hipotensión (165 casos, 17,6%) y coma (96 casos, 10,2%); para olanzapina: coma (34 caso, 10,2%) e hipotensión (21 casos, 6,3%); para risperidona: hipotensión (29 casos; 13,2%) y distonía (19 casos, 8,6%); para clorpromazina: hipotensión (10 casos, 8,6%) y coma (8 casos, 6,8%); para haloperidol: distonia (39 casos, 39,4%) e hipotensión (8 casos, 8,1%) y para tioridazina: prolongación QTc (14 casos, 17,1%) e hipotensión (10 casos, 12,2%).
Entre las limitaciones de estudio figura que la frecuencia relativa de implicación en intoxicaciones aguda de cada tipo de fármaco puede estar reflejando la frecuencia de su consumo. Por otra parte puede ser más probable que se solicite ayuda al centro de intoxicaciones ante síntomas muy desagradables y llamativos, como distonías agudas, mientras que síntomas como sedación y somnolencia puedan parecer más manejables y no se consulte al centro de envenenamientos. Otra limitación procede del desconocimiento de la magnitud de la ingestión así como de los niveles plasmáticos resultantes. Por último se ha considerado que los típicos y atípicos constituyen sendos grupos homogéneos de fármacos, cuando en realidad el perfil de fijación a receptores y la toxicidad puede diferir entre los diversos agentes de estos grupos.
Ciranni MA, Kearney TE, Olson KR. Comparing Acute Toxicity of First- and Second-Generation Antipsychotic Drugs: A 10-Year, Retrospective Cohort Study. J Clin Psychiatry 2009; 70: 122-9
El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia y trastornos relacionados está ampliamente dominado por el uso de antipsicóticos atípicos o de segunda generación. A estos fármacos se le atribuyó inicialmente una eficacia superior y un perfil de tolerabilidad más benigno que a los agentes de primera generación o típicos. Sin embargo, estudios recientes han cuestionado esta supuesta superioridad en la eficacia, Además aunque los antipsicóticos atípicos causan menos efectos adversos de tipo extrapiramidal que los de primera generación, parecen haber cambiado este riesgo por una mayor tendencia a causar aumento de peso, alteraciones de la glucemia y del metabolismo lipídico. Por otra parte, la seguridad relativa en situación de sobredosis aguda de los antipsicóticos atípicos comparada con la de los antipsicóticos típicos no ha sido estudiada. Dado que el riesgo de intento de suicidio a lo largo de la vida entre pacientes con esquizofrenia es aproximadamente del 50% y del 10% para suicidio consumado, esta cuestión es muy importante.
Para comparar los efectos de los antipsicóticos de segunda y primera generación después de ingestión tóxica aguda, se ha realizado un estudio retrospectivo sobre los registros del Sistema de control de envenenamiento de California (California Poison Control System) durante un periodo de 10 años, entre 1997 y 2006. Se identificaron los casos en los estaban implicados adultos entre 18 y 65 años, que hubieran ingerido antipsicóticos de primera o de segunda generación, y que fueron remitidos a servicio de cuidados de salud para evaluación y tratamiento. Se excluyeron los casos que no llegaron a un servicio de cuidados de salud o lo abandonaron contra consejo médico, o si se había producido co-ingestión de otro tipo de fármaco, alcohol u otro tipo de sustancia, o si en el registro no constaba el desenlace final, o si había co-ingestión de antipsicóticos de primera y segunda generación simultáneamente.
Con estos criterios de inclusión y exclusión de 8288 casos de intoxicaciones que implicaban sobredosis de antipsicóticos, se emplearon para el análisis 1975 casos, de los que 1568 implicaban antipsicóticos de segunda generación y 407 de primera. No se detectaron diferencias en sexos, ni en edad entre los usuarios de ambos grupos. Un efecto adverso mayor, se definió como cuando a consecuencia de la exposición se producían síntomas que amenazaron la vida o dieron lugar a síntomas residuales significativamente discapacitante o deformante. El riesgo de resultado de muerte o efecto adversos mayor fue significativamente superior (OR: 1,71; 95%CI= 1,09-2,71) cuando la intoxicación implicó un agente de atípico (143 casos o 9,1% de efecto adversos mayores y 3 casos de muerte o 0,2%) frente a la intoxicación con fármacos típicos (25 casos o 5,7% de efectos adversos mayores y ningún caso de muerte). Los síntomas más frecuentemente asociados con los efectos adversos mayores fueron, en el caso de los antipsicóticos atípicos, 75 casos de coma, 31 casos de depresión respiratoria y 11 casos de convulsiones; en el caso de los típicos 11 casos de coma, 9 casos de alteraciones de la conducción cardiaca y 5 casos de probable o posible síndrome neuroléptico maligno. Los 3 casos de muerte implicaron a quetiapina. Los pacientes que ingirieron antipsicóticos de segunda generación, presentaron significativamente mayor riesgo que los que ingirieron fármacos de primera generación, de desarrollar depresión respiratoria (OR=2,39; 95%CI=1,09-5,26), coma (OR=2,18; 95%CI=1,30-3,65), o hipotensión (OR=1,80; 95%CI=1,23-2,63). Los que ingirieron antipsicóticos de primera generación, presentaron significativamente mayor riesgo de desarrollar distonías (OR=0,12; 95%CI=0,08-0,19), rigidez (OR=0,30; 95%CI=0,10-0,90) o posible o probable síndrome neuroléptico maligno (OR=0,21; 95%CI=0,05-0,77) comparado con los que ingirieron agentes atípicos. En términos de intervenciones médicas utilizadas, la intubación (OR=2,49; 95%CI=1,69-3,86), ventilación mecánica (OR=2,79; 95%CI=1,56-4,98) y la administración de fluidos intravenosos (OR=1,88; 95%CI=1,44-2,46) fueron significativamente más frecuentes entre los que ingirieron agentes atípicos frente a los que ingirieron típicos. Los tres agentes atípicos que más veces se vieron implicados fueron quetiapina (939 casos), olanzapina (333 casos) y risperidona (220 casos). Los tres típicos mas frecuentes fueron clorpromazina (117 casos), haloperidol (99 casos) y tioridazina 82 casos). Los dos síntomas más frecuentes con cada uno de estos fármacos fueron, para quetiapina: hipotensión (165 casos, 17,6%) y coma (96 casos, 10,2%); para olanzapina: coma (34 caso, 10,2%) e hipotensión (21 casos, 6,3%); para risperidona: hipotensión (29 casos; 13,2%) y distonía (19 casos, 8,6%); para clorpromazina: hipotensión (10 casos, 8,6%) y coma (8 casos, 6,8%); para haloperidol: distonia (39 casos, 39,4%) e hipotensión (8 casos, 8,1%) y para tioridazina: prolongación QTc (14 casos, 17,1%) e hipotensión (10 casos, 12,2%).
Entre las limitaciones de estudio figura que la frecuencia relativa de implicación en intoxicaciones aguda de cada tipo de fármaco puede estar reflejando la frecuencia de su consumo. Por otra parte puede ser más probable que se solicite ayuda al centro de intoxicaciones ante síntomas muy desagradables y llamativos, como distonías agudas, mientras que síntomas como sedación y somnolencia puedan parecer más manejables y no se consulte al centro de envenenamientos. Otra limitación procede del desconocimiento de la magnitud de la ingestión así como de los niveles plasmáticos resultantes. Por último se ha considerado que los típicos y atípicos constituyen sendos grupos homogéneos de fármacos, cuando en realidad el perfil de fijación a receptores y la toxicidad puede diferir entre los diversos agentes de estos grupos.
Ciranni MA, Kearney TE, Olson KR. Comparing Acute Toxicity of First- and Second-Generation Antipsychotic Drugs: A 10-Year, Retrospective Cohort Study. J Clin Psychiatry 2009; 70: 122-9
Los antipsicóticos atípicos no ofrecen ventajas en mejorar la función cognitiva en pacientes con primer episodio de esquizofrenia
Los resultados del “ensayo europeo del primer episodio de esquizofrenia” (EUFEST) sugieren que el tratamiento con dosis bajas de haloperidol o con antipsicóticos de segunda generación tienen similar efecto moderado en mejorar la función cognitiva en estos pacientes debutantes.
Los autores de esta investigación sugieren que la aparente ventaja de los nuevos antipsicóticos en el estudios previos probablemente se debiera a uso de dosis altas de agente comparado de primera generación, lo que conducía a empeoramiento del rendimiento psicomotor y necesidad de anticolinérgicos, lo que en si mismo empeora las capacidades cognitivas. Se asignaron de manera randomizada 498 sujetos un primer episodio de trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia, para recibir de manera abierta, uno de los siguientes tratamientos: haloperidol (1 a 4 mg/día [N=103]), amisulpride (200 a 800 mg/día [N=104]), olanzapine (5 a 20 mg/day [N=105]), quetiapine (200 a 750 mg/día [N=104]), o ziprasidone (40 a 160 mg/day [N=82]).
Al inicio del tratamiento y a los 6 meses se midió la capacidad cognitiva con: The Rey Auditory Verbal Learning Test, Trail Making Test parte A y parte B, WAIS Digit Symbol Test, y Purdue Pegboard Test.
Todas las medidas mejoraron a los 6 meses en comparación con los valores basales en los 5 grupos de tratamiento, sin que hubiera diferencias entre ellos. Además se obtuvo una débil correlación entre el grado de mejoría cognitiva y los cambios en la puntuación PANSS.
Davidson M, Galderisi S, Weiser M, Werbeloff N, Fleischhacker WW, Keefe RS, Boter H, Keet IP, Prelipceanu D, Rybakowski JK, Libiger J, Hummer M, Dollfus S, López-Ibor JJ, Hranov LG, Gaebel W, Peuskens J, Lindefors N, Riechler-Rössler A, Kahn RS. Cognitive Effects of Antipsychotic Drugs in First-Episode Schizophrenia and Schizophreniform Disorder: A Randomized, Open-Label Clinical Trial (EUFEST). Am J Psychiatry 2009 Apr 15.
Artículo disponible en breve en la biblioteca del Centro Dr. Esquerdo
Los autores de esta investigación sugieren que la aparente ventaja de los nuevos antipsicóticos en el estudios previos probablemente se debiera a uso de dosis altas de agente comparado de primera generación, lo que conducía a empeoramiento del rendimiento psicomotor y necesidad de anticolinérgicos, lo que en si mismo empeora las capacidades cognitivas. Se asignaron de manera randomizada 498 sujetos un primer episodio de trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia, para recibir de manera abierta, uno de los siguientes tratamientos: haloperidol (1 a 4 mg/día [N=103]), amisulpride (200 a 800 mg/día [N=104]), olanzapine (5 a 20 mg/day [N=105]), quetiapine (200 a 750 mg/día [N=104]), o ziprasidone (40 a 160 mg/day [N=82]).
Al inicio del tratamiento y a los 6 meses se midió la capacidad cognitiva con: The Rey Auditory Verbal Learning Test, Trail Making Test parte A y parte B, WAIS Digit Symbol Test, y Purdue Pegboard Test.
Todas las medidas mejoraron a los 6 meses en comparación con los valores basales en los 5 grupos de tratamiento, sin que hubiera diferencias entre ellos. Además se obtuvo una débil correlación entre el grado de mejoría cognitiva y los cambios en la puntuación PANSS.
Davidson M, Galderisi S, Weiser M, Werbeloff N, Fleischhacker WW, Keefe RS, Boter H, Keet IP, Prelipceanu D, Rybakowski JK, Libiger J, Hummer M, Dollfus S, López-Ibor JJ, Hranov LG, Gaebel W, Peuskens J, Lindefors N, Riechler-Rössler A, Kahn RS. Cognitive Effects of Antipsychotic Drugs in First-Episode Schizophrenia and Schizophreniform Disorder: A Randomized, Open-Label Clinical Trial (EUFEST). Am J Psychiatry 2009 Apr 15.
Artículo disponible en breve en la biblioteca del Centro Dr. Esquerdo
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