Resumen realizado por: María van der Hofstadt Rovira,
estudiante de 5º de Farmacia de la UMH
(Revisado por Emilio Pol Yanguas, doctor en Farmacia)
Actualmente
una gran parte de la población padece depresión, es una condición muy común y
la mayoría de pacientes se encuentra en tratamiento con antidepresivos, son
algunos de los fármacos más prescritos por los profesionales de atención
primaria y probablemente pacientes y
profesionales desconozcan que corren ciertos riesgos derivados del tratamiento.
Las tasas de suicidio han aumentado considerablemente en los últimos años,
además son más elevadas en los pacientes que sufren depresión, pero no está
claro que el suicidio, el intento de suicidio y la autolesión se trate con los
distintos grupos de fármacos antidepresivos disponibles. Recientemente se ha
publicado en la revista “British Medical Journal” un artículo que relaciona el
tratamiento con diferentes antidepresivos con el aumento del riesgo de suicidio
(1). Así como la importancia de realizar un estrecho seguimiento a los
pacientes que sufren depresión y están siendo tratados con este tipo de
fármacos.
Se
trata de un estudio de cohortes para evaluar la asociación de varios
antidepresivos y el riesgo de suicidio y autolesiones. El objetivo del estudio
es poder valorar si hay algún fármaco antidepresivo que resulte más propenso a producir
este riesgo, es decir observar las diferencias entre los distintos fármacos. Existen
varios meta-análisis (2 y 3) que explican que en niños y adolescentes este riesgo es elevado, pero en
la población adulta parece que este riesgo no exista y que en ancianos parece
que este riesgo hasta se reduce. Por todo esto se realiza este estudio de
cohortes para seguir a los pacientes expuestos a este tipo de fármacos en un
ámbito más cotidiano y global que en un ensayo clínico donde todo está mucho
más medido y controlado, valorando así, si realmente hay algún riesgo o no
derivado de su tratamiento.
Durante
11 años se realizó el seguimiento en pacientes obtenidos de una gran base de
datos de atención primaria diagnosticados de depresión que están en tratamiento
y también en aquellos que están sin tratamiento, los pacientes seleccionados
habían sido diagnosticados al menos 12 meses después de incorporarse al
consultorio. Se excluyeron a aquellos pacientes que ya se encontraban en
tratamiento con antidepresivos antes del inicio del estudio y que tuvieran
diagnóstico previo de otro trastorno psiquiátrico o que hayan debutado durante
el transcurso del estudio. Se realizó un estudio muy exhaustivo de los factores
de confusión ya que se valoraron muchos aspectos distintos para poder ajustar
lo máximo posible el estudio.
Se dividieron los fármacos en tres grupos, antidepresivos
tricíclicos, inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y otros antidepresivos,
los datos se extrajeron de las recetas individuales de los antidepresivos
durante el seguimiento, incluyendo la fecha de emisión, el tipo y la dosis del
antidepresivo. Se realizó el seguimiento de los pacientes desde el momento de
la prescripción, y los cambios de tratamiento se consideraron estadísticamente
como exposiciones variables en el tiempo. Realizaron también análisis sobre la
dosis administrada de cada tipo de fármaco. Y varios análisis de sensibilidad
para evitar el mayor nº de sesgos posible verificando así la solidez del
estudio y de los resultados obtenidos.
Con
los datos obtenidos se observó que el 87% del total de los pacientes recibieron
prescripción de tratamiento de uno o más antidepresivos, durante 221 días de
mediana de duración (36.6% durante un año o más de tratamiento y 5.5% durante
cinco años o más). Lo más llamativo en este sentido es que hubo más de 83784
prescripciones combinadas con el significativo riesgo que supone la
polifarmacia.
En el análisis estadístico calcularon las
proporciones de riesgo ajustadas y no ajustadas para los distintos tipos de
antidepresivos, comparando el tratamiento actual con antidepresivos tricíclicos
y otros antidepresivos, con los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina.
Y en cuanto al análisis de dosis se observó que tanto en inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos, el riesgo aumentaba con
el aumento de dosis pero que en cambio con antidepresivos tricíclicos no era
significativo.
La
diferencia en las tasas de suicidio durante los períodos de tratamiento con
antidepresivos tricíclicos y relacionados en comparación con los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina no fue significativa (razón de riesgo
ajustada 0,84, 95% intervalo de confianza 0,47 a 1,50), pero la tasa de
suicidios aumentó significativamente durante los períodos de tratamiento con
otros antidepresivos (2,64, 1,74 a 3,99). La razón de riesgo para el suicidio
se incrementó significativamente para mirtazapina en comparación con citalopram
(3,70, 2,00 a 6,84). Riesgos absolutos de suicidio en un año oscilaron desde
0,02% para la amitriptilina a 0,19% para mirtazapina.
No hubo diferencias significativas en las tasas de intento de suicidio o autolesiones con antidepresivos tricíclicos (0,96, 0,87 a 1,08) en comparación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pero la tasa de intento de suicidio o autolesiones fue significativamente mayor para otros antidepresivos (1,80, 1,61 a 2,00). El cociente de riesgos ajustados por intento de suicidio o autolesión se incrementaron significativamente en tres de los medicamentos más comúnmente prescritos en comparación con citalopram: venlafaxina (1,85, 1,61 a 2,13), trazodona (1,73, 1,26 a 2,37), y la mirtazapina (1,70, 1,44 a 2,02), con una reducción significativa de la amitriptilina (0,71, 0,59 a 0,85). El riesgo absoluto de intento suicidio o autolesiones más de un año osciló entre el 1,02% para la amitriptilina a 2,96% para la venlafaxina. Las tasas fueron más altas en los primeros 28 días después de comenzar el tratamiento y permanecieron aumentadas en los primeros 28 días después de dejar tratamiento. Durante el estudio también se observó que durante los 28 días después de finalizar el tratamiento el riesgo aumentó para todos los tipos de fármacos.
Muchas
guías de tratamiento indican que el inicio de tratamiento debe realizarse con
Inhibidores Selectivos de la recaptación de serotonina, esto podría explicar
porque el riesgo es mayor con otros (presuponiendo que estos ya llevaran tiempo
en tratamiento y no había funcionado por lo que se modificó) pero no ocurre lo
mismo con los antidepresivos tricíclicos, por lo que esta explicación perdería
fuerza.
Como
es un estudio de cohortes, prospectivo los pacientes que no recuerdan
determinados aspectos con detalle o se pierden no resulta un sesgo para los
resultados.
La
población que participa en el estudio es variable y amplia por lo que
representa muy bien a los usuarios de estos fármacos que podemos encontrar en
la práctica clínica, no como en los ensayos clínicos donde la población es
mucho más concreta y el seguimiento se realiza durante menos tiempo.
Como
conclusiones el estudio observa que en el
análisis de los 11 antidepresivos más
utilizados actualmente la razón
de riesgo de suicidio ajustada fue significativamente
mayor (p <0,01) para mirtazapina en comparación con el citalopram (3,70, 2,00 a 6,84). También que había indicios de
aumento del riesgo para la venlafaxina en comparación con el citalopram (2,23, 1,14 a 4,39; p = 0,02). En definitiva, el estudio encuentra asociaciones
significativas entre las diferentes clases y tipos de antidepresivos y las
tasas de suicidio e intento de suicidio o autolesiones. Pese a ello insisten en
que los resultados deben interpretarse con cautela, los beneficios y los
riesgos pueden ser muy variables cuando se prescriben antidepresivos por lo que
resulta fundamental que exista una estrecha vigilancia de la evolución clínica
de los pacientes que se encuentren en tratamiento así como cuando se inicia la
retirada del tratamiento.
Referencias:
-
(1) “Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or
self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database”
Carol Coupland, Trevor Hill, Richard Morriss, Antony Arthur, Michael Moore,
Julia Hippisley-Cox.
-
(2) Friedman RA, Leon AC. Expanding the black box—depression, antidepressants,
and the risk of suicide. N Engl J Med2007
-
(3) Hall WD. How have the SSRI antidepressants affected suicide risk?
Lancet2006
