Introducción
Los medicamentos antipsicóticos se consideran un componente esencial de tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Su utilización se está expandiendo a otros trastornos psiquiátricos, como trastornos depresivo mayor, trastornos de personalidad, problemas de conducta en personas con retraso mental o enfermedad de Alzheimer,.. , y otras. En muchas de estos diagnósticos, se cree que el pronóstico depende de un adecuado cumplimiento con el tratamiento farmacológico. Sus efectos físicos han sido bien caracterizados, así como sus efectos sobre la conducta observable. Pero poco se sabe sobre los efectos subjetivos que producen en las personas que los toman. Sin embargo cada vez se reconoce más la importancia de la visión del paciente a cerca de sus problemas y su tratamiento.
El estudio de los efectos subjetivos de los antipsicóticos también puede dar pistas sobre el mecanismo de su acción terapéutica. La “indiferencia psíquica” puede explicar el efecto terapéutico en las psicosis, haciendo que los síntomas psicóticos sean menos intrusivos y tengan un menor impacto emocional, más que eliminándolos totalmente. Los estudios de neuroimagen también relaciona el bloqueo de receptores dopaminérgicos D2, que se piensa es responsable del efecto antipsicótico, con la capacidad para producir disforia. Todo esto hace pensar que el efecto terapéutico de los antipsicóticos, lejos de ser específico, procede de su impacto general sobre la cognición y la emoción.
Las investigaciones tempranas llevadas a cabo sobre los efectos de los primeros fármacos antipsicóticos indicaron que estos producían un estado subjetivo caracterizado por enlentecimiento mental, apatía e indiferencia emocional. Estos hallazgos se confirmaron con la información proporcionada por voluntarios sanos que ingirieron tales fármacos, y por relatos en primera persona de pacientes que recalcaron que les producían distanciamiento emocional, reducción de iniciativas, disforia y akatisia. Este conjunto de efectos ha venido siendo reconocido como un síndrome inducido por neurolépticos al que se ha denominado como “disforia inducida por neurolépticos”, “depresión acinética”, “síndrome deficitario inducido por neurolépticos” o “toxicidad conductual”. En general, los estudios que se centran en los efectos adversos señalan que los efectos mentales adversos de los antipsicóticos son frecuentes, y a menudo experimentados de forma más desagradable que los efectos físicos. La experiencia negativa con el tratamiento farmacológico se ha relacionado con un pobre cumplimiento.
Es evidente que el perfil de efectos adversos físicos de los nuevos medicamentos antipsicóticos difiere del de los más antiguos. Por tanto las experiencias subjetivas también pueden diferir entre los distintos grupos de antipsicóticos. Aunque algunos estudios sugieren que los nuevos fármacos producen menos aversión que los antiguos, ensayos clínicos randomizados “naturalistas” no han confirmado tal ventaja.
El objetivo de este estudio es compara los efectos subjetivos, especialmente mentales, tanto positivos como negativos, producidos por diferentes clases de antipsicóticos (risperidona, olanzapina y antipsicóticos típicos). Así como la relación entre efectos físicos y mentales de estos fármacos.
Método
Los autores examinaron los datos de una página de Internet
http://www.askapatient.com/, que compila los comentarios anónimos y sin censura que los usuarios, , con un amplio abanico de diagnósticos, hacen sobre de los efectos de tomar distintas clases de medicamentos. Aunque los autores trataron de conocer el objetivo y el patrocinio de la mencionada página, sus intentos al respecto fueron infructuosos. En la mencionada página, los usuarios disponen de dos campos en los que escribir en cada uno de ellos entre 25 y 100 palabras, uno sobre “efectos adversos” y otro para “comentarios”. A los usuarios se les pregunta también por algunos datos demográficos en campos separados, como edad, género, diagnóstico, tiempo que están tomando el medicamento. No se les pregunta sobre la dosis, pero algunos informas sobre este aspecto en los comentarios. Finalmente se les pide que valoren el fármaco de 1(lo más negativo) a 5 (lo más positivo).
Antes de escrutar las entradas de los pacientes, los autores elaboraron una lista de los posibles efectos subjetivos asociados con la toma de antipsicóticos. Todos los comentarios en la página, a fecha 17-08-2007, referidos a los fármacos en estudio se imprimieron y numeraron. Dos de los autores examinaron de forma independiente, no ciega respeto al fármaco, los comentarios para identificar temas recurrentes, utilizando como guía la lista anteriormente elaborada. Cuando se identificaron efectos y experiencias adicionales, se añadieron a la guía, y finalmente se elaboró una lista definitiva de efectos y experiencias, tras discusión y consenso por los dos investigadores. La lista se enfocó a detectar cualquier efecto o experiencia que se atribuyera a los antipsicóticos, y se excluyeron los comentarios que relataban solo síntomas psiquiátricos, no obstante la relación entre los efectos subjetivos producido por el fármaco y el cambio en los síntomas psiquiátricos si se registró. También se evaluaron efectos físicos comunes notificados.
Uno de los investigadores codificó los comentarios los comentarios conforme a la lista final de efecto. La bondad de la clasificación fue examinada mediante una prueba Kappa de concordancia, con una muestra clasificada simultáneamente por otro de los investigadores. Para comparar los efectos asociados con diferentes fármacos, se anotó el número de comentarios que mencionaban cada categoría de efectos, por tipo de fármaco antipsicótico, y se realizó una pruebaChi-2 a tres bandas.
Resultados
En la base de datos se encontraron comentarios en primera persona sobre 3 antipsicóticos clásicos: clorpromazina, trifluperazina y haloperidol. Después de eliminar los comentarios repetidos o enviados por familiares o amigos, quedaron, 9 comentarios sobre clorpromazina, 7 sobre trifluperazina y 26 sobre haloperidol, a fecha 17 de agosto del 2007. Durante este año se escribieron en la página web 3 comentarios más sobre haloperidol y otro para trifluperazina, que se incluyeron en la base de datos, con la finalidad de incrementar el tamaño de muestra. Los datos de los tres antipsicóticos clásicos se analizaron conjuntamente, dado que lo reducido de la muestra prohibía realizar comparaciones entre ellos, quedando en 46 el número de comentarios sobre antipsicóticos típicos. También a 17 de agosto del 2007, en la web había 176 comentarios para olanzapina de los cuales 170 eran en primera persona, y 256 comentarios sobre risperidona, de ellos 223 en primera persona.
Los pacientes que escribieron sobre antipsicóticos típicos eran mayores que el resto. La media de edad en años (desviación típica) fue de 36,3 (13,1) para el grupo de típicos (T), 30,7 (10,5) para el grupo de risperidona (R) y 34,1 (10,6) para el de olanzapina (O) (p=0,001) (Kruskall-Wallis). El grupo que tomaba antipsicóticos típicos también llevaba más tiempo en días tomando el fármaco que el resto, 776,4 (1507,7) (T); 609,9 (1043,5) (R); 464,5 (837,9) (O), pero la diferencia no era estadísticamente significativa, (p=0,10). La proporción de mujeres fue similar en los 3 grupos 52,2% (T), 57,0% (R); 54,7% (O).
Aunque en la web no se preguntaba específicamente por la dosis recibida, algunos usuarios de los medicamentos la notificaron en sus comentarios, las dosis de los 3 antipsicóticos típicos se convirtieron en equivalentes de haloperidol. Las dosis medias en mg (desviación típica) [rango] fueron para el grupo de típicos (n=11) 6,5mg (3,8) [1,5-13,3]; para el grupo risperidona (n=68) 2,2mg (1,7) [0,25-7); y para el grupo olanzapina (n=35) 11,3mg (9,4) [3-20]. (Nota del comentarista: a fin de compara las dosis de los tres grupos, indicamos para cada uno de ellos la correspondencia en mg de 1 Dosis Diaria Definida para haloperidol 8mg, para risperidona 5 mg, para olanzapina 10mg).
La puntuación de la satisfacción, en la escala 1-lo peor á 5 lo mejor, con el medicamentos por los usuarios, no difirió entre los tres grupos de fármacos, ni cuando se compararon las medias 2,37 (1,67) (T), 2,70 (1,45) (R); 2,75 (1,48) (O), (p=0,26; Kruskall-Wallis); ni cuando se compararon los porcentajes de pacientes que pintuaron 1ó 2, (57% T, 49% R, 49% O), 3 (17% T, 20% R, 18% O), y 4ó 5 (26% T, 31% R, 34% O) (p=0,84). Cuando se mezclaron las puntuaciones de R y O, la diferencia respeto a T tampoco fue significativa (p=0,10 - Mann-Whitney).
El diagnostico de psicosis/esquizofrenia fue más frecuente entre los que recibían fármacos clásicos (37%), que entre los que recibían risperidona 32,7% u olanzapina 22,9% (p=0,10). Por el contrario los trastornos afectivos fueron más frecuentes en el grupo olanzapina: trastorno bipolar 15,2% T; 28,3% R, 40,6% O (p=0,001); depresión 4,7% T; 9,0% R; 15,3% O (p=0,04).
No hubo diferencias respeto al trastorno de ansiedad: 6,5% T, 9,4% R; 10% O (p=0,77).
La concordancia entre los dos investigadores al clasificar los efectos subjetivos y físicos, asociados a los 3 categorías de antipsicóticos fue elevada, índice Kappa =0,8, para todos los ítems, excepto para “euforia” (Kappa =0,68) (p<0>
Sedacion fue el efecto subjetivo mas frecuentemente descrito para las tres categorias de farmacos, seguido de sentimiento subjetivo de perdida de capacidades cognitivas y tambien aplanamiento afectivo y desinteres. La sedacion fue referida por un mayor porcentaje de sujetos tomando olanzapina, mientras que las dificultades cognitivas fue referida en mayor proporcion por usuarios de antipsicoticos tipicos. Un pequeno numero de sujetos (<5>
Para los tres grupos de farmacos algunos usuarios informaron que los causaba depresion o ideacion suicida. El 13,8% de los que notificaron akatisia informaron tambien de padecer pensamientos suicidas, frente a solo el 1,5% de los que no padecieron akatisia(p<0 align="justify" p="0,42).">
Las frecuencias relativas de quejas sobre problemas físicos es similar a la esperada para cada categoría de fármacos antispcióticos. Efectos extrapiramidales más frecuente con fármacos típicos, que con el resto. Los efectos sexuales y hormonales fueron más frecuentes con risperidona. Los efectos metabólicos fueron más frecuentes con olanzapina.
A continuación se compilan algunos comentarios textuales, de los usuarios de la página
http://www.askapatient.com/, que resumen efectos subjetivos de los antipsicóticos. Los efectos sedantes son percibidos como profundos y muy discapacitantes. Los sujetos describen efectos físicos de los antipsicóticos (parkinsonianos, sobre la esfera sexual y hormonal y los metabólicos) como relacionados con los efectos mentales. Los términos “zombi”, “lavado de cerebro”, “cerebro muerto” fueron utilizados para describir el impacto global de la toma de antipsicóticos por 4 sujetos (9%) que tomaban antipsicóticos típicos, 26 (11,7%) que tomaban risperidona y 23 (13,5%) que tomaba olanzapina.
Algunos pocos sujetos atribuían el beneficio de estos fármacos precisamente a su capacidad sedante. La capacidad de estos fármacos para ralentizar los procesos mentales también fue identificada por algunos sujetos como un importante contribuyente al efecto terapéutico. Otros describen como la medicación disminuye la intrusividad o el impacto emocional de los síntomas psicóticos y pensamientos indeseados. La pérdida de interés inducida por los medicamentos es vista como algunos como parte del efecto beneficioso. En varios comentarios se refleja la dificultad de sopesar el impacto negativo del fármaco y la mejoría de los síntomas.
Comentarios textuales que reflejan los categorías de efectos subjetivos y efectos físicos asociados con el uso de antipsicóticos
Categoría de efectos
Comentario típico
Efectos sedantes (somnolencia, sedación diurna, fatiga, letargo, dificultad para despertar)
*Me siento muy fatigado por las mañana y algunos días no puedo levantarme de la cama
*Me siento cansado todo el tiempo, demasiado cansado como para estar deprimido
*Suelo dormir 14 horas por la noche, pero por la mañana me siento tan cansado que no puedo realizar mis tareas diarias, no puedo ni asearme, ni ir la compra
Efectos cognitivos (pérdida de concentración o memoria, lentitud mental)
*Baja capacidad para tomar decisiones
*Sin pensamientos ni mundo interior
*Nebulosa mental todo el tiempo
*Estado mental alterado, no puedo concentrarme, dificultad de juicio y pensamiento
*Mente en blanco
*Pensamiento inactivo
*Pérdida de ingenio
Efectos emocionales y sobre la motivación (aplanamiento emocional, indiferencia, pérdida de interés, cambio de personalidad, pérdida de interés)
*Yo no siento absolutamente nada. Ni tristeza, ni diversión, Nada
*Emocionalmente vacio, muerto por dentro… me ha quitado mi sentido del humor
*Obviamente todo lo que me rodea,.., toda mi creatividad ha quedado aplastada
*Sin emociones, solo un extraño, hueco, sentimiento de vacío, sin deseo, sin excitación, sin disfrutar, nada
*Total derribo de lo que sobresalía en mi personalidad
*Zombi impasible
*Falta de interés en la vida, no quiero seguir viviendo
*Demasiado limitado, demasiado robotizado, emoción muerta
*Perdida de emociones y sentimiento general de nada me preocupa del todo
*Mi personalidad se ha humedecido
*Falta general de interés por cualquier cosa
Efectos parkinsonianos (rigidez, lentitud, temblor)
*Extremadamente duro moverme, pensar, hablar
*Me siento como un zombi, no puedo pensar claro y mi movimiento es lento
*Pesadez mental y física, sentimientos lentos
*Me siento como si fuera a cámara lenta
*No soy capaz de pensar adecuadamente y experimento el mundo como a media velocidad. No puedo mantener mi mente focalizada y mis ojos son lentos
*sentimientos inhibidos
Akatisia (inquietud mental o física y tensión)
*Inquietud horrible
*Agitación física extrema combinado con un estado de tener mente de zombi
*Siento como si arañaran mis ojos por dentro y mi piel por fuera y corriera por las paredes
* Desagradable ansiedad como un tipo de inquietud en las piernas
*inquietud del tipo que hace querer matarse
Euforia, relajación, tranquilidad
*Me deja más relajado y contenido
*Esto ha mantenido mi humor más equilibrado, dándome una sensación de calma, que no había tenido en mucho tiempo
Dificultades sexuales
*He perdido mi capacidad para sentir emociones, he perdido mi libido, …, he perdido mi capacidad para tener una erección
Efectos metabólicos
*Voraz hambre de rapaz que nunca se sacia
*Nunca había comido tanto, desde que tomo Zyprexa he ganado 20 kg, en poco tiempo y mi mente esta en un estado de voraz letargo e indiferencia en el que solo me preocupo de comer cualquier cosa, ahora me siento y como lo que haya a mano
*Quiero comer y comer, dormir y dormir, y en ocasiones quiero hacer ambas cosas a la vez
Discusión
Los sujetos estudiados, constituyen una muestra autosesgada, los usuarios de Internet. Los usuarios de Internet suelen ser más jóvenes que la población general, además son sujetos suficientemente motivados y con capacidad para expresarse por esta vía. La ausencia de censura es un aspecto positivo de estos comentarios. La mayoría de los sujetos escribieron más en el campote “comentarios” que en de “efectos adversos”. La naturaleza de los efectos identificados en la web son consistentes con los hallados en los estudios convencionales de prevalencia. Por ejemplo en estudios con cuestionarios, la mitad de los sujetos se quejaban de sedación y dificultades de concentración, y un tercio refirió aplanamiento afectivo.
La puntuación de satisfacción con los fármacos indica que aproximadamente la mitad de los pacientes encuentran beneficiosos los medicamentos. Como la mayoría de los sujetos estaban tomando el medicamento un año o más tiempo, es posible que se hubieran seleccionado aquellos sujetos más satisfechos, ya que aquellos otros menos satisfechos habrían abandonado tempranamente. Las dosis empleadas por los sujetos que proporcionan información al respecto es media-baja, en la zona inferior del rango de dosis recomendado, menor que la generalmente utilizada en la zona alta de dicho rango o superior.
La medicación concomitante, que reciben más del 80% de los pacientes con antipsicóticos puede ser responsable, al menos en parte, de los resultados obtenidos, pero este aspecto no se ha estudiado aquí. En la muestra estudiada hay una sobrerreperesentación de pacientes con diagnostico de trastorno bipolar, en comparación con los diagnósticos encontrados en estudios sobre relación de entre uso de antipsicóticos y diagnósticos.
Un problema potencial es la interpretación errónea de síntomas de la enfermedad como efectos adversos de los fármacos. En este estudio, la distribución por tipo de antipsicótico de los efectos físicos, permite una validación de atribución al fármaco de los síntomas mentales hallados de este estudio.
Los datos sugieren que los diferentes tipos de antipsicóticos producen sorprendentemente efectos emocionales, motivacionales y cognitivos muy similares. Aunque los efecto fiscos son diferentes para cada clase de fármacos, los usuarios de las tres categorías de antipsicóticos relacionan los efectos mentales con los físicos. Se sabe desde hace tiempo que los antipsicóticos producen efectos desagradables en mucha gente, y así queda ilustrado en muchos comentarios. La puntuación de la satisfacción con el fármaco apunta a las posibilidad de que los nuevos antipsicóticos sean más aceptables que los antiguos, pero las diferencias no son estadísticamente significtivas.Los comentarios sobre los efectos sedantes, cognitivos y emocionales, y su relación con el beneficio aportado por estos fármacos, hacen pensar que el efecto terapéutico deseado de los antipsicóticos se obtiene, con independencia del tipo de fármacos, de efectos inespecíficos, usualmente experimentados como adversos para el conjunto del funcionamiento mental. Muchos médicos ignoran o minimizan las quejas subjetivas de los pacientes, sobre los antipsicótico. Los hallazgos de este estudio muestran como estos efectos se entretejen en el conjunto de la experiencia global del medicamento, y que los pacientes se encuentran en la dificultad de “comerciar” entre una posible reducción de los síntomas y un estado más bien desagradable inducido por el fármaco. Esto explica que la mayoría de los pacientes psicóticos crónicos abandonen el tratamiento, tanto con los nuevos como con los antiguos antipsicóticos, antes del año y medio de iniciado. Para mejorar la experiencia de lospacientes, las dosis de antipsicóticos deben mantenerse lo más bajas posible, y el uso adición, en caso necesario, de fármacos con efectos menos desagradables, como las benzodiazepinas. Las aproximaciones terapeuticas que minimizan el uso de antipsicóticos, como “paradigma soteria” deben explorarse (
http://www.moshersoteria.com/), dado los resultados prometedores de algunos informes.
Moncrieff J, Cohen D, Mason JP. The subjective experience of taking antipsychotic medication: a content analysis of Internet data. Acta Psychiatr Scand, 2009: 120-111.
Traducción resumida por Emilio Pol Yanguas. El original está disponible en la biblioteca del Centro Dr. Esquerdo, San Juan de Alicante.
Recomendamos enardecidamente la visita a la web del Proyecto Chamberlin donde, entre otros materiales podéis encontrar el cómic "Una historia sobre Luis". 
