Un amigo me comentó (PMA): "hoy ha muerto la persona a la que metieron todo esto. Otro más a la larga lista de daños colaterales...". El tratamiento que tenía prescrito en el momento de morir era:
Risperdal flas 2mg ---0-0-0-1
Depakine crono 500mg .. 1-0-1-0
Nemea 200--- 0-0-3-0
Rivotril 2mg ---1,5-1,5-1,5-0
El tratamiento de por sí es disparatado, 3 antipsicóticos juntos, uso conjunto de un agonista (aripiprazol -Abilify) y dos antagonistas (risperidona-Risperdal y clozapina-Nemea) de los mismos receptores (dopaminérdicos), uso de dos de ellos (aripiprazol y clozapina) ya a dosis máximas cada uno, y la dosis de clozapina acumulada en la toma de la noche es el triple de la máxima.
"Dosis máxima
Para obtener el beneficio terapéutico óptimo, algunos pacientes pueden necesitar dosis superiores; en estos casos son permisibles aumentos prudenciales (sin exceder los 100 mg) hasta una dosis máxima de 900 mg/día. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, a dosis superiores a 450 mg/día, aumenta la posibilidad de que aparezcan reacciones adversas (en particular convulsiones)" (Ficha técnica de Nemea 100). Los expertos sin embargo recomiendan la dosis máxima de 600mg (Gardner, Murphy, ='Donell, Centorrino, Baldessarini. Am J Psychiatry 2010; 167:686-93).
"Dosis de mantenimiento
Después de alcanzar el beneficio terapéutico máximo, muchos pacientes pueden mantenerse de modo efectivo con dosis inferiores. Por lo tanto, se recomienda un ajuste descendente cauteloso. El tratamiento deberá mantenerse como mínimo 6 meses. Si la dosis diaria no excede de 200 mg, puede ser factible una única administración por la noche".(Ficha técnica de Nemea 100)
Además complementado con antiepilépticos. Depakine (valproico) podría estar indicado en caso de diagnóstico bipolar en fase maníaca aguda que no hubiera respondido o tolerado litio, o en mantenimiento si este fuera el caso y la respuesta a él en la fase aguda hubiera sido buena. Rivotril (clonazepam) carece en España de indicación psiquiátrica autorizada en ficha técnica. Las dosis de benzodiazepina: 4,5mg de clonazepam, equivalen a 90mg de diazepam (9 comp de diazepam-Valium 10mg nada menos) (Ver por ejemplo manual de psiquiatría Kaplan)
¿Que resultado cabria esperar?. Dios coja confesado al prescriptor, puede que Satanás lo esté
esperando!!!!
FDO: EMILIO POL YANGUAS
Interacciones más relevantes entre clozapina y
benzodiazepinas
Carlos García-Navas y Jose Manuel
López, estudiantes de 5º de farmacia. Supervisado por Emlio Pol Yanguas (doctor
en farmacia).
Revisamos bibliografía sobre
interacciones relevantes entre clozapina y benzodiacepinas.
Según ficha técnica del Nemea®:
Según el Stockley 2ª Ed. En algunas notificaciones se
describe una intensa hipotensión, depresión respiratoria, pérdida de conciencia
y parada respiratoria potencialmente mortal en pacientes en tratamiento con
benzodiacepinas y clozapina. También aumenta el mareo y la sedación.
Según medscape “drug interaction checker”:
- diazepam + clozapine
diazepam, clozapine. Mechanism: pharmacodynamic
synergism. Significant - Monitor Closely. Possible risk of cardiorespiratory
collapse.
- diazepam + clozapine
diazepam and clozapine both increase sedation.
Significant - Monitor Closely.
Posible interacción entre clozapina y lorazepam(1):
Trata de una mujer de 33 años en tratamiento con clozapina. Se
le pautó más tarde lorazepam iv y 95 minutos después presentó sedación intensa,
sialorrea y ataxia.
En otro paciente de 48 años en tratamiento con clozapina,
tras recibir lorazepam 1mg im 3/día
presentó intensa sedación y ataxia que requirió asistencia de 2 miembros del equipo para poder caminar.
Estos casos sugieren una relación clínicamente significativa
del efecto sinérgico entre clozapina y el uso de benzodiacepinas.
Interacciones entre clozapina-benzodiacepinas(2):
Según éste meta-análisis, en uno de los estudios analizados,
de 959 pacientes en tratamiento concomitante, se encontraron 4 casos de
desregulación respiratoria y cardiovascular en tratamiento con
clozapina-benzodiazepinas. Concluyeron que el riesgo era de 0,21% para estas
interacciones.
Otra publicación describe el caso de un paciente de 43 años
en tratamiento con clozapina al que se le administró 3 dosis de lorazepam 2mg i.v en menos de 9 horas. El paciente falleció a
causa de depresión respiratoria.
Otro estudio no publicado por Novartis observó que de 15311
pacientes tratados con clozapina, el 11% recibió además benzodiacepinas. Fueron
reportados 6 casos de depresión respiratoria lo que constituye el 0.31% del
total de pacientes con la combinación.
Muchos autores desaconsejan el uso combinado de benzodiacepinas
y clozapina especialmente al iniciar conjuntamente. Lo aconsejable sería
comenzar por instaurar las benzodiacepinas poco a poco en un paciente con
clozapina ya establecido o viceversa.
Sincope transitorio y alteraciones en ECG asociado la administración
conjunta de clozapina y diazepam.(3)
Se han reportado síncopes en pacientes que han sido tratados
con una combinación de clozapina y benzodiacepinas.
Como conclusión del estudio afirma que la administración
conjunta de fármacos es posible que modifique el ECG. En la clínica práctica sugieren
que los pacientes que tomen conjuntamente la combinación deberían ser
monitorizados atentamente, a pesar de que la interacción es rara y no puede ser
relacionada de forma segura con los fármacos.
Conclusión:
Después de revisar la bibliografía, aconsejamos por tanto
evitar siempre que sea posible la asociación de benzodiacepinas y clozapina.
En caso de necesidad, no introducir conjuntamente los 2
fármacos sino establecer uno primero y a continuación añadir poco a poco el
otro.
Consideramos que hay que prestar especial atención a las
dosis administradas antes de dormir, debido al riesgo que supone una depresión
respiratoria mientras duerme, tal y como le ocurrieron a varios pacientes
descritos en la bibliografía.
Así mismo, podríamos valorar la reducción de dosis de
benzodiacepinas en pacientes con clozapina estables, ya que producen sinergia
por lo que podría obtenerse el mismo poder hipnótico/ansiolítico con menos
concentración de BDZ’s.
Además hay que tener en cuenta que muchos pacientes llevan
asociado a la clozapina otro antipsicótico así como antiepilépticos y/o
barbitúricos que pueden potencias aún más la sedación
Las consecuencias de la interacción son graves (pudiendo llegar a letales) e impredecible y su frecuencia no es despreciable (1 de cada 300-500 sujetos, no son pocos. Además la asociación es innecesaria, clozapina no suele producir distonias, ni akatisia, y es bastante sedante. Por tanto podemos concluir que el uso conjunto de cozapina más benzodiazepinas es cuanto menos una temeridad inexcusable.
(1) Possible interaction between
clozapine and lorazepam. Carla D Cobb,Pharm. D., Cheryl Beal Anderson,Pharm D.
Donald R. Seidel,M. D.." American Journal of Psychiatry, 148(11), pp. 1606b–1607
(2) Clozapine-Benzodiazepine
Interactions. Imran Faisal MD., J. P. Lindenmayer,MD, Zebulon Taintor,MD Robert
Cancro,MD J Clin Psychiatry 58:12,December 1997
(3) Transient syncope and ECG changes
associated with the concurrent administration of clozapine and diazepam. Erkki
Tupala, Leo Niskanen, Jari Tiihonen J Clin Psychiatry 60:9, September 1999
(4) Stockley Interacciones
farmacológicas 2 ed.
(5) Guia de medicamentos del 2013.
(6) Drug interaction checker de Medscape
(7) Base de datos Pubmed
(8) Ficha técnica del Nemea®