Autores: Silvia Marín Prádenas (Psicóloga) y Emilio Pol Yanguas (Farmacéutico)
Además de para el tratamiento de los diversos síndromes
epilépticos, los medicamentos antiepilépticos se han autorizado como sedante
(fenobarbital), en la profilaxis de las migrañas (topiramato), para el
trastorno generalizado de ansiedad (pregabalina), para dolores neuropáticos
(gabapentina, pregabalina y carbamazepina), para el síndrome de abstinencia
alcohólica (carbamazepina) y trastorno bipolar (carbamazepina, valproato y
lamotrigina). Además, según Grunze (2008), los antiepilépticos se utilizan ampliamente en el entorno psiquiátrico en
indicaciones no aprobadas por las agencias del medicamento, principalmente en
síndromes de abstinencia de alcohol y benzodiacepinas, trastornos de pánico,
ansiedad, demencia, esquizofrenia, trastornos afectivos bipolares, y trastornos
de personalidad. En tanto, estos medicamentos se vienen prescribiendo desde hace
años para la mejora de los síntomas específicos como la agresión y deterioro
cognitivo que presentan los trastornos afectivos y esquizofrenia. También se
empelan para otros problemas neurológicos que los enfermos mentales padecen comórbidamente
(Zaremba et al., 2006).
El 20% de pacientes con esquizofrenia que no mejoran del todo
con antipsicóticos se combina con anticonvulsivos; por ejemplo, el
valproato y, carbamazepina disminuyen la actividad dopaminérgica en la zona
mesoprefrontal aliviando los síntomas psicóticos en pacientes refractarios a la
terapia de neurolépticos. De esta manera, el uso de la carbamazepina está
recomendado cuando estos pacientes son refractarios a la terapia tradicional de
neurolépticos. Pero en otro estudio, el tratamiento con valproato combinado con
antipsicótico no se ha encontrado evidencia en su eficacia (Zaremba et al., 2006).
También, se ha analizado la
eficacia en la capacidad de la lamotrigina como tratamiento terapéutico en
personas con esquizofrenia que no responden a la intervención con
antipsicóticos, en este caso, este antiepiléptico bloquea las neuronas
hiperexcitadas e inhibe la liberación patológica del glutamato en el área
prefrontal demostrando mayor eficacia en el control de los síntomas positivos,
aunque no se observó mejoría en la sintomatología negativa (Tiihonen et al., 2003). Clonazepam es una benzodiazepina
clasificada como anticonvulsivante, con los efectos cognitivos adversos propias
de esta familia química.
Por otro lado, los fármacos empleados en el
trastorno bipolar son conocidos como eutimizantes, suelen actuar a través de la
potenciación GABAérgica, pero también interactúan directamente con canales
iónicos y poseen actividad anticolinérgica. Se han descrito efectos mixtos
sobre los diferentes componentes de las funciones cognitivas (Xu et al., 2020).
Tanto litio como valproico deterioran la
valoración global de la función cognitiva, ambos afectan negativamente a la
memoria verbal inmediata (Senturk et al.,
2007), pero este último se asocia con peores resultados en la valoración de la
memoria de trabajo que el primero, no encontrándose diferencia entre ellos en
las memorias verbal y no verbal, función ejecutiva y rapidez de procesamiento,
además junto a la fenitoína y carbamazepina tiene un efecto negativo sobre la
comprensión, integración cognitiva y memoria (Hernández et al., 2005; Muralidharan et al.,
2015; Sabaa et al. 2020). También se observó deterioro cognitivo en
voluntarios sanos con oxcarbazepina, y este no fue diferente del ocasionado por
fenitoína (Salinsky et al; 2004). Lamotrigina ha mostrado un menor impacto
cognitivo que valproato, carbamazepina y otros anticonvulsivantes (Dias et al., 2012). Los efectos cognitivos negativos
sobre la memoria de trabajo, tiempo de reacción y exactitud del recuerdo causados
por topiramato, que se emplea fuera de indicación en la enfermedad mental
grave, parecen de la índole de los antiepilépticos más antiguos como
carbamazepina (Barkley et al., 2018; Malagón-Valdez, 2003). Incluso a dosis bajas empleadas en la
profilaxis de las crisis migrañosas, topiramato causa enlentecimiento del
pensamiento, dificultades de cálculo, dificultades de concentración y en las
pruebas verbales, y aunque hay desarrollo de tolerancia con el uso continuado
es menor que para otras reacciones adversas, de modo que a los 2 meses
continúan afectando de manera importante a uno de cada 5 pacientes (Öztürk B et
al 2019). Se notifica pérdida de memoria en el 35% de los sujetos con
zonisamida, problemas de atención en el 27%, después de 1 años de tratamiento
continuado el 47% aún sigue quejándose de deterioro cognitivo (Eddy et al,
2011). Pregabalina puede producir pensamientos anormales hasta en el 8% de los
usuarios, efecto que parece dosis dependiente (Eddy et al 2011). Aunque
levetiracetam ha mostrado mejorar las funciones cognitivas en un 15% de los
sujetos, en otro 5% parece deteriorarlas (Eddy et al, 2011). La politerapia anticonvulsiva
parece potenciar los efectos negativos cognitivos (Javed et al., 2015).
Se han atribuido distintos mecanismos a la disfunción
cognitiva inducida por los anticonvulsivantes, bien suprimiendo la
excitabilidad neuronal, o bien incrementando la neurotransmisión inhibidora (Suarez,
2007). Aunque en ocasiones se producen deterioros agudos relacionados con
intoxicaciones puntuales, con frecuencia causan con el uso continuado un declive
insidioso del cociente intelectual, no siempre reversible al suprimirlos, y
posiblemente relacionados con las propiedades estabilizadoras de las membranas
neuronales (Trimble, 1979). La alteración de la coordinación visomotora
observada con fenitoína parece estar relacionada con toxicidad cerebelosa ocasionada
por el uso crónico de este fármaco, y ello sería responsable de los déficits en
la memoria procedimental (Pulliainen el al, 1995). Parece que el tiempo de
evaluación de estímulos esta prolongado por efecto de los anticonvulsivantes,
independientemente del tiempo de respuesta o ejecución, por tanto, son
principalmente las funciones mentales, no motoras, las que principalmente
dificultan, y este efecto parece independiente del fármaco empleado (Akaho,
1996).
Se han asociado a la alteración que causan en la actividad
eléctrica del cerebro observadas en el electroencefalograma (EEG), como
ralentización de frecuencia dominante, incremento de la actividad Theta y
reducción de la actividad Delta. Estos son efectos contrarios a los que se
observan al realizar tareas de memoria en individuos sanos en ausencia de fármacos anticonvulsivantes (Meador et al., 1993; Salinsky et al., 2004). La desregulación de la
activación /desactivación de las redes frontales de trabajo han sido implicadas
en pérdida de capacidades verbales (Xiao el al, 2018) (Wandschneider et al,
2017). El déficit de folato originado con anticonvulsivantes también se ha asociado
al deterioro cognitivo y la administración de la vitamina puede mejorar este
deterioro (Hernández et al., 2005). Otros explican el deterioro
cognitivo inducido por anticonvulsivantes por un aumento de la actividad acetilcolinesterasas
cerebral asociado con su empleo (Mishra y Goel, 2015).
Los sujetos con alto funcionamiento cognitivo parecen más
sensibles a los efectos deletéreos sobre las capacidades mentales de los
anticonvulsivantes (Barkley et al.,
2018). Estos efectos se manifiestan más claramente en las tareas de alta
exigencia cognitiva (Akaho, 1996). Ante las dificultades de ejecución de tareas
inducida por los anticonvulsivantes, el cerebro recurre a efectuar un
reclutamiento compensatorio de recursos adicionales, para poder mantener el
desempeño (Babu Henry Samuel et al.,
2018).
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