miércoles, 19 de septiembre de 2012

HISTORIA NATURAL Y CURSO EVOLUTIVO DE LA ESQUIZOFRENIA.

Autor: Javier López Gonzalez (Psicólogo:  doctorando UMH).

“Quien no dispone de tiempo para reconocer con precisión a los pacientes encuentra muchos curados, que otros consideran mejorados”

 (Bleuler)


Historia natural.-


No se puede hacer una buena introducción sobre la historia natural y el curso evolutivo de la esquizofrenia, tomando en consideración sólo a la población tratada con neurolépticos, estaríamos incurriendo en un sesgo metodológico de gran calado. Tampoco sería ético dejar a esta población de pacientes sin medicación (en los más de los casos de por vida) para estudiar este orden de cosas objetivamente.

Nos debemos remontar así a la era pre-neuroléptica donde sí se encuentran estudios sobre poblaciones no tratadas y desprovistas así de efectos espurios o ajenos al ámbito de estudio que nos ocupa de la enfermedad esquizofrénica.

Así, existe en la literatura un trabajo histórico de 70 pacientes suecos siendo ingresados por vez primera en 1.925, se rescataron los informes realizados a lo largo de su ciclo vital y los enfermos se re-diagnosticaron de acuerdo con el DSM-III. (Gelder et al, 2003). Ninguno de los enfermos había tomado anti-psicóticos. En el 33% de los casos el resultado se notificó de bueno (aunque no se tomó en consideración que el 0% de los pacientes se recuperara por completo).

En una revisión sistemática Hearty y cols. (1.994) sobre 320 estudios de resultados de casos de esquizofrenia o “dementia praecox” entre 1.895 y 1.992 que incluyó a 51.800 sujetos se señaló en conjunto que en el 40% de los pacientes remitían los síntomas a lo largo de la duración media de seguimiento de 5,6 años, se produjo un aumento significativo de la tasa de  mejoría durante el periodo de 1.956 a 1.985 en comparativa con los años 1.895 y 1.955 netamente relacionado con la introducción del tratamiento neuroléptico, pero no se puede obviar que ya había una tendencia previa hacia mejores resultados mucho antes, con cada década sucesiva. Estas observaciones sugieren que alguna transición hacia una evolución con menor deterioro se había producido antes de la introducción del tratamiento farmacológico. Se refirió que el pronóstico era mucho más favorable si los enfermos eran diagnosticados (según los síntomas), con criterios amplios (mejoraban el 47%), más que con criterios restringidos, (mejoraba el 27%).

Manfred Bleuler efectúo un estudio intensivo con 208 pacientes, Huber y cols. realizaron durante 23 años el seguimiento de 504 pacientes internados entre 1.945 y 1.959 y Ciompi entrevistó a 289 pacientes que fueron internados en Suiza entre 1.900 y 1.962 (cuya media de la duración del seguimiento fue de 36,9 años). A pesar de las limitaciones metodológicas de estos trabajos, sus logros constituyen un informe único de lo que probablemente representa el mejor acercamiento posible a la historia natural de la esquizofrenia; en esencia indican que se observó una recuperación duradera (curación completa) entre el 20 % y 26% de los casos. Entre el 50% y el 75% habrían alcanzado un estado clínico estable tras el quinto año desde el inicio sin mayor deterioro significativo.

El hallazgo más sorprendente de los trabajos de seguimiento a largo plazo es la elevada proporción de pacientes que se recuperan, ya sea completamente, o con anomalías residuales leves después de lustros de enfermedad grave.

Esto contrasta con la idea del hombre de a pie de que las esquizofrenias son enfermedades que no tienen tratamiento y que producen deterioro progresivo, idea a la que se suman muchos médicos limitando así el marco de un seguimiento.

Es improbable asimismo que el elevado porcentaje de remisiones de los estudios a largo plazo se atribuyan a casos de enfermedad afectiva o a psicosis transitorias mal diagnosticadas como esquizofrenias. Del mismo modo, no podrían atribuirse todos los resultados favorables, al tratamiento neuroléptico que fue administrado a los enfermos en las últimas etapas de su  patología, ya que se describieron tasas similares de recuperación en los sujetos que jamás habían tomado anti-psicóticos. Una posible conclusión de esta investigación de seguimiento podría ser que las esquizofrenias no constituyen una enfermedad crónica de deterioro, y que el trastorno puede detenerse o incluso revertir en cualquiera de sus fases. Las causas de esta reversibilidad permanecen aún desconocidas.

En el estudio Iowa 500, a 186 enfermos que fueron ingresados entre los años 1.934 y 1.944 en varios hospitales de la universidad de Iowa, se les efectuó un seguimiento hasta finales de los años 70. El 20% de los pacientes con esquizofrenia se mantuvieron sin síntomas psiquiátricos durante el seguimiento, aunque Winokur y Tsuang (1.996) (citado por Hales et al, 2000), referían que sólo dos de los pacientes seguidos seguían completamente  libres de síntomas (presentaban “cero síntomas”), En sus conclusiones adujeron que aunque un paciente haya mejorado y pueda considerarse que es capaz de trabajar y de vivir de manera independiente es poco probable que esté libre de toda la sintomatología.

Existen estudios prospectivos a largo término de enfermos de cohortes intactas reintegrados en la comunidad que nos dicen que existen grandes dudas sobre la, hasta no hace mucho tiempo, indiscutible cronicidad del trastorno demostrando inclusive que cierto número de pacientes que en algún momento fueron considerados como crónicos, mejoran de forma significativa y se recuperan con el transcurso del tiempo (Bleuler, 1.983).

Existen estudios longitudinales en los que las tasas de recuperación o remisión completa de los síntomas fluctúan entre 12% y 32%. Si estas tasas se sumaran a las de remisión completa, la tasa general de mejora en una franja de 5 a 15 años de seguimiento llegaría quizás al 50% y en cualquiera de los casos nunca sería inferior al 30%. Se presentan tasas más altas de remisión cuanto más largos son los estudios de seguimiento.

En esencia o resumen los trabajos que se han llevado a cabo a lo largo de varias décadas demuestran coherentemente que la esquizofrenia presenta un amplio abanico de posibles resultados y patrones evolutivos que van desde la remisión completa o casi completa después de episodios agudos de psicosis hasta la enfermedad continua y sin remisiones que lleva a un deterioro progresivo de las acciones cognitivas y el desarrollo social (cuanto más paulatino e insidioso es el modo de aparición de la enfermedad mayor probabilidad hay de una evolución que conlleve deterioro tipos III y IV). En consecuencia cuando aparece de forma más aguda mejor pronóstico tiene.

La evolución longitudinal de la esquizofrenia nos sorprende al observar la alta tasa de pacientes que durante el periodo de envejecimiento presentan  remisiones sustanciales o mejorías.


Curso evolutivo.-

Para anexar germinalmente el curso evolutivo en la definición de esquizofrenia debemos remontarnos a la obra de Emil Kraepelin (1.856 – 1.926), considerado como el “definidor” de la esquizofrenia, quien hizo una descripción de los síntomas, incluyendo como más importantes, las alteraciones del pensamiento, de la atención, alteraciones emocionales, negativismo, conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones. Considerada así, la “dementia praecox” era un concepto unitario que incluía varios trastornos, como aparecen en la cuarta edición de su tratado “Kompendium der Psychiatrie” agrupados como “procesos psíquicos degenerativos”: la demencia paranoide, la catatonía y la demencia precoz. Pero, los treinta años que le llevó elaborar el concepto, se observó en él una evolución y  se muestra un tanto más optimista que en las primeras ediciones del mismo y asume que hasta un 13% de los pacientes terminaría presentando, al menos en apariencia, una remisión completa de sus síntomas, también reconoció que el inicio no era precoz en todos los casos. Hacía uso en lo que a la paranoia se refiere para la base del diagnóstico no solamente los síntomas aislados sino ante todo, el curso y el desenlace.

Kraepelin aunque hizo caso omiso de  lo motivacional y de las experiencias emocionales y cargó el acento etiológico en lo disposicional y tóxico, señaló siempre la eventualidad de sus conceptos y ha llegado hasta nuestros días como la piedra angular de la ciencia psiquiátrica.

Eugen Bleuler (1.857 – 1.939) mantuvo un punto de vista distinto dando más importancia al estudio transversal de los cuadros, que al curso y desenlace de la enfermedad. Cambió la denominación de “dementia praecox” por la de “esquizofrenia”, y recalcó que la anormalidad fundamental y unificadora en este trastorno era la “división o fragmentación del proceso de pensamiento” (schizo-phrenia: fragmentación de la capacidad mental), considerando al mismo tiempo, que el resto de síntomas como apalanamiento afectivo, pensamiento distorsionado y peculiar, abulia, trastorno atencional e indecisión conceptual tenían la misma importancia. También planteó que la evolución del trastorno era muy variable y con tendencia a la curación en un número importante de casos. Para él, la evolución de estos pacientes no era homogénea: un 60% presentaba a lo largo de los años un ligero estado de deterioro siendo capaz de valerse por sí mismo; es decir, defendió una postura más optimista en lo concerniente al curso evolutivo, sin embargo, siguió planteando, “que el brote psicótico nunca iba seguido de una restitutio ad integrum”.

El concepto de Bleuler era bastante más amplio que el de Kraepelin y adquirió una creciente aceptación constituyendo una descripción prototípica en la mayor parte de Europa, Inglaterra y Estados Unidos. (Andreasen, 1.987, 1.988)

En cuanto al curso evolutivo de la enfermedad los estudios de seguimiento realizados hasta la fecha han tomado en consideración tanto  la forma de inicio de la enfermedad como la aparición o persistencia de síntomas psicóticos, de síntomas negativos y cognitivos y de discapacidad funcional.

Distintos estudios y autores coinciden en cuatro formas de evolución con porcentajes parejos, así, se puede distinguir entre:

-Tipo I: un único episodio sin deterioro. Aproximadamente lo presentan un 16% de pacientes.

-Tipo II: más de un episodio sin o con un mínimo de deterioro. Suelen presentarlo el 46% de pacientes.

-Tipo III: deterioro tras el primer episodio con frecuentes exacerbaciones y sin retorno a la normalidad. Lo presentan alrededor de un 16% de pacientes.

Tipo IV: deterioro que se incrementa con cada episodio y sin retorno a la normalidad. Sobre un 22% de los pacientes lo presentan.


En la actualidad, el sistema clasificatorio DSM-IV (APA, 1994), define siete patrones de curso de la enfermedad que permiten describir las características del desarrollo de la sintomatología de la esquizofrenia a lo largo del tiempo. Estos patrones son los siguientes:

a)    episódico con síntomas residuales interepisódicos.

b)    episódico sin síntomas residuales interepisódicos.

c)    continuo.

d)    episodio único en remisión parcial.

e)    episodio único en remisión total.

f)     otro patrón no especificado.

g)    con menos de un año desde el inicio de los primeros síntomas en la fase florida.

Al margen de estos patrones de curso, en la evolución de la esquizofrenia también se identifican tres fases que la mayoría de los autores clasifican como a) fase prodrómica; b) fase activa y c) fase residual.

            La primera de ellas (prodrómica), que puede presentar una combinación clínica diferente en cada paciente. Su duración puede ir de meses a años.

            La fase activa: donde predominan los síntomas psicóticos positivos.

            Y la fase residual: en la que pueden persistir los síntomas psicóticos, pero si es así, lo hacen con  menor intensidad. En esta fase, el grado de la psicosis tiende al declive.

            Después de la fase inicial de deterioro, la enfermedad se estabiliza, es lo que se denomina “meseta”, que puede presentarse alrededor de los 5 años de inicio de la enfermedad, sin deterioro posterior. Lo que si sucede es que la mayoría de pacientes pueden presentar una preponderancia de sintomatología positiva en la primera fase de la enfermedad para posteriormente declarar más síntomas negativos o deficitarios. Los primeros años del proceso psicótico marcan en gran  medida y son cruciales para el curso evolutivo del trastorno.

            En cuanto al modo de aparición, consideramos: agudo, sub-agudo, gradual e insidioso. En el agudo se da un desarrollo de estado psicótico florido, los síntomas prodrómicos son leves o están ausentes. En el modo sub-agudo: aparecen los síntomas y se desarrollan en un claro estado psicótico, en un periodo superior a un mes. En el gradual: se produce un desarrollo lento pero progresivo de síntomas psicóticos, en periodo superior al mes. Por último, en el modo de aparición insidioso, no existen límites claros entre personalidad pre-mórbida y aparición del trastorno esquizofrénico, por lo que el modo de aparición como tal no puede ser evaluado. Como hemos citado anteriormente, sabemos por resultados de estudios que el modo de aparición del trastorno lleva consigo una peor o mejor evolución del mismo, así, existe mayor probabilidad de un peor curso evolutivo, cuando la aparición del mismo se produce de forma gradual e insidiosa. (De las Cuevas y González, 1993).

            También nos encontramos en disposición de afirmar después de la  revisión de estudios entre ellos  el de Fenton, and McGlashan, 1.991, a lo largo de 19 años que (según el DSM-III) dependiendo del tipo de esquizofrenia: paranoide, hebefrénica e indiferenciada, la paranoide se asociaba con menor discapacidad y tendía a remitir, en contraposición, el tipo hebefrénico con comienzo gradual presentaba a largo plazo un mal pronóstico. El tipo indiferenciado presentaba una posición intermedia.

            Podríamos concluir estando de acuerdo con Colodrón (1983)  exponiendo que en cada caso, el criterio para decidir si se ha logrado o no, la curación depende de la habilidad psicológica, y sobre todo, del tiempo que emplea el psiquiatra en observar y examinar al enfermo. (Como reza la cita del inicio de este escrito).

            Surgen nuevas perspectivas sobre el curso evolutivo de la enfermedad que estamos citando y analizando desde la aparición o el descubrimiento de los neurolépticos. En 1.952, Delay y Deniker dieron a conocer el efecto terapeútico de la clorpromazina sobre esta patología. Dos años más tarde Kline y Stanley comunicaron la utilidad de la reserpina (“la droga mágica de la locura” y, en 1.958 Jansen descubre las butirofenonas y sus efectos farmacológicos.

            Con la incorporación de los primeros neurolépticos se produjo en la psiquiatría una dosis de optimismo, sin embargo, al comparar los estudios más decanos sobre el seguimiento a largo plazo de cohortes de pacientes esquizofrénicos (Bleuler, Möller) con los más contemporáneos, en los cuales la mayoría de pacientes recibieron en su primer episodio tratamiento farmacológico, no parece que la introducción de estos fármacos modifique de manera significativa el curso evolutivo de la esquizofrenia a largo plazo.



REFERENCIAS


American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ª ed) (DSM-IV. Washington DC: APA. 

Andreasen N. C. (1988). Clinical phenomenology. Schizophrenia Bulletin, 14, 345-363

Andreasen, N. C. (1987). The diagnosis of schizophrenia. Schizophrenia Bullletin, 13, 9-22.

Bleuler, M. (1983). Schizophrenic Deterioration (a multi-author discussion of the topic). British Journal of Psychiatry, 143, 78-79   

Colodrón, A. (1983). Las esquizofrenias. Madrid. Siglo XXI de España editores. S. A. 

De las Cuevas y González (1993). Historia natural de la esquizofrenia. Anales de Psiquiatría, 7, 279-281.  

Fenton, W. S. & McGlashan, T. H. (1991). Natural history of schizophrenia subtypes I. Longitudinal study of paranoid, hebephrenic and undifferentiated schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 48, 969-977

Gelder, M. G. López-Ibor J. J.  y Andreasen, N. (2003). Tratado de Psiquiatría (Tomo I). Barcelona: Ars Médica.

Hales, R. E.; Yudofsky, S. C. and Talbott, J. A. (1999). DSM-IV Tratado de psiquiatría (Tomo I) Barcelona: Masson.
Hegarty, J. D.; Baldessarini, R. J.; Tohen, M; Waternaux, C. and Oepen G. (1994). One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiatry, 151, 140

sábado, 1 de septiembre de 2012

psiquiatria y cambio en el consumo de anticonvulsivantes en una década

Autores: Ana Brotons*, Hilda Farrero*, Emilio Pol**
*estudiantes de 5º curso de farmacia UMH
**doctor en Farmacia, profesor asociado UMH


A partir de los registros de gestión de existencias del servicio de farmacia, se estudió la evolución del consumo de medicamentos anticonvulsivantes en una institución para enfermos mentales durante una década 2002 hasta 2012. Se identifica un crecimiento continuo del consumo de nuevos anticonvulsivantes que pasan de 1.321 DDD/año en 2002  a 6.1836 en 2011. Dicho incremento no se asocia con un aumento de la actividad asistencial medido como estancias atendidas. Valproato es el fármaco de mayor consumo durante el periodo estudiado. Muchos de los fármacos de crecimiento más rápido carecen de indicación psiquiátrica aceptada.

Desde los años 80 a la actualidad se han introducido en terapéutica un número considerable de nuevos medicamentos para enfermedades del cerebro, entre ellos anticonvulsivantes. Los fármacos anticonvulsivantes tienen efectos sobre el psiquismo de las personas y su empleo en psiquiatría es tradicional, algunos disponen de indicaciones específicamente psiquiátricas registradas en la ficha técnica, el uso psiquiátrico de otros viene avalado por las recomendaciones de expertos y guías de terapéutica respaldadas por asociaciones profesionales 1.  Algunos autores han comunicado patrones cambiantes de uso de fármacos en la asistencia psiquiátrica, entre los que figura un aumento de la frecuencia de uso de anticonvulsivantes en indicaciones psiquiátricas 2,


El consumo del grupo fármacos anticonvulsivantes tiene un crecimiento prácticamente constante cada año, hasta multiplicarse por mas de 46 veces la magnitud de su consumo en una década, de 2002 a 2011. Los consumos del primer cuatrimestre del 2012 señalan una cierta retracción. No todos los fármacos se comportan de manera similar. La clasificacion de los farmacos empleada a continuación es la de la OMS 3.  Se ha producido un descenso en el consumo de barbitúricos y derivados (N03AA) y de hidantoinas (N03AB). El consumo del grupo carboxamidas (N03AF) se mantiene con crecimiento moderado e irregular. El crecimiento es continuo y regular para el grupo de benzodiazepinas antiepilépticas (N03E), grupo de ácidos grasos y derivados (N03AG) y el grupo de otros anticonvulsivantes (N03AX), en este último fundamentalmente debido al incremento del uso de topiramato. La figura 1 presenta conjuntamente el consumo anual del conjunto de fármacos anticonvulsivantes, y el número de estancias atendidas (pacientes ingresados mas dispensaciones para 10 días con cada alta) frente al tiempo. Mientras que el número de estancias atendidas permanece constante, con ciertas variaciones irregulares, durante el periodo estudiado, el consumo de anticonvulsivantes es constantemente creciente. Por tanto no existe correlación entre ambas variables.


Los datos muestran un aumento creciente del uso de fármacos anticonvulsivantes en nuestro centro. Este incremento es independiente del número de estancias o pacientes/día atendidos. Este incremento ha sido causado fundamentalmente por el uso de tres fármacos: valproato, clonazepam y topiramato. El ácido valproico es el anticonvulsivante que tiene mayor consumo y que se ha ido aumentando prácticamente de forma constante con el tiempo. Este fármaco posee en ficha técnica 4 indicaciones psiquiátricas: tratamiento de la fase maníaca del trastorno bipolar, y  puede emplearse como tratamiento de mantenimiento en pacientes que respondieron en la fase aguda. No obstante no hay razones que nos hagan pensar en un aumento de estancias de personas con trastorno bipolar en el tiempo.

El consumo de carbamazepina, como segundo fármaco más utilizado, se ha mantenido estable a lo largo del tiempo y también tiene indicaciones 5 en psiquiatría: manía y prevención de esta en el trastorno bipolar, y abstinencia alcohólica. Desde 2009 se observa una caída en el consumo de lamotrigina, otro de los anticonvulsivantes con indicaciones 6  psiquiátricas: prevención del episodio depresivo en el trastorno bipolar. También posee con alguna indicación en psiquiatría la pregabalina 7, utilizada en la ansiedad generalizada, y ocupa el quinto lugar en cuanto a consumo, y se estima este año aumente el mismo. La preganbalina sustituyo a la gabapentina – utilizada como ansiolítico, sin constar con la indicación en ficha técnica 8 - en el formulario del centro. El clonazepam es una benzodiacepina indicada en ficha técnica 9 exclusivamente para epilepsia. Sin embargo, es el cuarto fármaco anticonvulsivante más utilizado, y con una tendencia clara aumentar en el tiempo. Esto puede deberse a que como el resto de benzodiacepinas tiene propiedades hipnóticas, relajantes musculares y ansiolíticas, y por ello su uso extendido, además  en la ficha técnica del clonazepam aprobada por la FDA 10, se indica el uso del clonazepam en el trastorno de pánico. Topiramato, que carece de indicaciones psiquiátricas en su ficha técnica 11, también presenta un claro aumento con el tiempo, aproximándose su consumo en los años mas recientes al de carbamazepina.

El consumo de anticonvulsivantes en nuestro centro se ha multiplicado por 37 en el periodo de 10 años. Diversos estudios han investigado el cambio en el uso de anticonvulsivante en la población general. Un estudio en  la Comunidad Autónoma Vasca 12 encontró un aumento importante del consumo de anticonvulsivante con el tiempo, pasando de 5,53 DDD/1000 habitantes-día (DHD) en 1992 a casi el doble, 9,00 DHD en 2004. Otro, realizado en Australia cuantificó el cambio consumo de anticonvulsivantes entre 2002 y 2007 13, encontró  un aumento desde 9,33 DHD al inicio, hasta 10,12 DHD al final del quinquenio. Otro estudio 14, en  Italia, encontró que en el periodo de 2003 a 2005 se produjo un fuerte incremento la prevalencia de uso de “nuevos antiepilépticos”, que pasó del 1,1/1000  al 12,2/1000 habitantes-año. En Dinamarca 15, la prevalencia de uso de anticonvulsivantes paso de 9,3/1000 habitantes-año en 1993 a 12,1/1000 habitantes-año en 2002. Se han publicado resultados Las razones atribuidas para explicar estos aumentos son al aumento de las dosis empleadas de cada fármaco, el aumento de la práctica de la politerapia anticonvulsiva, y el uso de estos fármacos en el tratamiento de condiciones distintas de la epilepsia. Además señalan que los incrementos se producen en el consumo de los nuevos fármacos, permaneciendo estable el consumo de los fármacos clásicos.

La evolución en el consumo de anticonvulsivantes con el tiempo entre pacientes psiquiátricos está menos estudiada. Citrome y colaboradores 16,17 ha informado de un aumento de la prevalencia de uso entre 1994 y 2001 en sujetos con diagnóstico de esquizofrenia (se excluyeron los pacientes con diagnostico de trastorno esquizoafectivo) de los hospitales mentales dependientes del estado de Nueva York. En 1994, el 26,2% de estos sujetos recibían estabilizadores del humor (anticonvulsivantes o litio), los dos fármacos más utilizados fueron litio (13,2%) y valproato (12,5%). En 1998 la prevalencia de uso de estabilizadores del humor fue 43,4% y en el año 2001 fue del 47,1%, pasando el valproato a ser el agente más utilizado: 34,9% de los sujetos, mientras que el uso de litio descendió ligeramente: 11,3%, también descendió el consumo de carbamazepina y se incrementó el número de usuarios de topiramato, gabapentina y oxcarbazepina. Si se consideran todos los diagnósticos, el porcentaje de usuarios de  estabilizadores del humor alcanzó el 59,1%. Centorrino y cols 2 consideró ingresos sucesivos en un hospital mental, sin distinción diagnostica y hallo que de 2004 a 2009 se había mantenido relativamente estable el total de psicótropos por paciente (de 3,1 a 3,2), pero que el numero de estabilizadores del humor por paciente había aumentado considerablemente,  mientras que disminuyó ligeramente el uso de antipsicóticos, sin embargo las dosis utilizadas de antipsicóticos había aumentado en un 97%, mientras que las dosis de estabilizadores habían disminuido en un 75%. Señala que 1 de cada 4 estabilizador del humor se utiliza sin que la ficha técnica incluya esta indicación (uso off label).

El Real Decreto 1015/2009 18 regula la disponibilidad de medicamentos en condiciones especiales. La Ley 29/2006 19 en su artículo 24 apartado 3 establece las condiciones distintas a las de la autorización de medicamentos. Esto puede ocurrir por el uso que se hace del medicamento carezca del suficiente interés para que la industria acometa  las inversiones necesarias para obtener la autorización de la nueva indicación, o bien porque la actividad investigadora avanza más rápido que el tiempo necesario para tramitar nuevos usos y que estos sean incluidos en la ficha técnica. En el capítulo III del RD 1015/2009 18 en el artículo 13 establece que el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas se limitará a situaciones en las que no exista una alternativa autorizada y el médico responsable deberá justificar en la Historia Clínica la necesidad de uso del medicamento e informar al paciente de los potenciales beneficios y riesgos para que éste de su consentimiento conforme a la ley 41/2002 20.

Nuestros hallazgos siguen la tendencia general, quizá con un crecimiento mas acusado en el uso de anticonvulsivantes, muchos de los cuales aun careciendo de indicaciones psiquiátricas en ficha técnica,  su utilización en  muchas de estas condiciones es recomendada por expertos 1. La unidad de medida de consumo empleada, la DDD, se refiere re refiere al empleo a largo plazo para la indicación principal del fármaco en cuestión 3, pero las dosis empeladas para otras indicaciones pueden ser notablemente diferentes, por ejemplo la mayoría de los psiquiatras pueden considerar insuficiente una dosis de 1500 mg /día de valproato (1 DDD) para el tratamiento de la enfermedad bipolar 4, por otra parte  la 8 mg /día de clonazepam (1 DDD) podría ser considerada una dosis demasiado alta para el la mayoría de sus usos psiquiátricos 10.

Aunque no era objeto de nuestro estudio, también hemos examinado la evolución del consumo de litio carbonato, observando un consumo progresivamente creciente desde 360 DDD en el año 2002 hasta 3500 DDD en el año 2005; manteniéndose con posterioridad estable hasta el año 2008, para luego descender progresivamente desde el año 2009, hasta un consumo previsto de 1000 DDD en el año 2012.

Una posible explicación para estos cambios pudiera ser el cambio en el perfil de pacientes acogido en la institución. Hasta el año 2010 en el centro se disponía de dos unidades de pacientes agudos, que desde enero del año indicado pasaron a ser ocupadas por enfermos “crónicos” posiblemente con un mayor grado de comorbilidad médica y psiquiátrica.

El patrón creciente de consumo de anticonvulsivantes, requiere una investigación mas detallada, paciente a paciente sobre los usos clínicos concretos a que se destinan y los resultados clínicos tangibles obtenidos.




BIBLIOGRAFÍA

 1.      Medrano J, Pacheco L, Zardoya MJ. Uso no autorizado de psicofármacos. El nuevo Real Decreto 1015/2009. Norte de Salud Mental 2009; 35:79-88
2.      Centorrino F, Ventriglio A, Vincenti A, Talamo A, BAldessarini RJ. Changes in medication practices for hospitalized psychiatric patients: 2009 vesus 2004. Hum Psychopharmacol 2010; 25:179-86
3.      Word Health Organisation Collaborating Center for de Drug Statistics Methodologic [actualizado en 19.12.2011; citado 09.05.2012] Disponible en: www.whocc.no/atc_ddd_index/
4.      Ficha técnica de Depakiner Crono - ácido valproico. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. [actualizado en 06/2009; citado 15/06/2012] Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=60350&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf
5.      Ficha técnica de Tegretol - carbamazepina. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios [actualizado en; citado 15/06/2012] Disponible en:http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=62620&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf
6.      Ficha técnica de Lamictal - lamotrigina Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios [actualizado en07.2012; citado 15/06/2012] Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=61563&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf
7.      Ficha de Lyrica - pregabalina Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios [actualizado en  18.06.2010; citado 15/06/2012] Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000546/human_med_000894.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
8.      Ficha técnica de Neurontin – gabapentina. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios [actualizado en  01.2010; citado 15/06/2012] Disponible en:http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=63150&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf
9.      Ficha técnica de Rivotril – clonazepam.  Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios [actualizado en  04.2008; citado 15/06/2012] Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=52334&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf
10.   Ficha técnica de Klonopin – clonazepam. US Food and  Drug Administration.   [actualizado en  08.2010; citado 15/06/2012]. Disponible en: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/017533s045,020813s005lbl.pdf
11.  Ficha técnica de Topamax – topiramato. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios [actualizado en  05.2012; citado 15/06/2012] Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=61876&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf12.  12. Abasolo-Osinaga E, Abecia-Inchaurregui LC; Etxeandia-Ikoaltzeta I, Burgos-Alonso J, Garcia-del-Pozo J. Estudio farmacoepidemiológico del consumo de fármacos antiepilépticos (1992-2004). Rev Neurol 2008; 46:449-53.
13.  Hollingworth Sam Eadie MJ, Antiepileptic drugs in Australia: 2002-2007. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2010; 19:82-9
14.  Savica R, Beghi E, Mazzaglia G, Innocenti F, Brignoli O, Cricelli C, Caputi AP, Musolino R, Spina E, Trifirò G. Prescribing patterns of antiepileptic drugs in Italy: a nationwide population-based study in the years 2000-2005. Eur J Neurol; 2007;14:1317-21
15.  Tsiropoulos I, Gichangi A, Andersen M, Bjerrum L, Gaist D, Hallas J. Trends in utilization of antiepileptic drugs in Denmark. Acta Neurol Scand, 2006;113:405-11
16.  Citrome L, Levine J, Allingham B. Changes in use of valproate and other mood stabilizers for patients with schizophrenia from 1994 to 1998. Psichiatr Serv 2000; 51:634-8
17.  Citrome L, Jaffe A, Levine J, Allingham B. Datapoints: use of mood stabilizers among patients with schizophrenia 1994-2001. Psichiatr Serv 2002; 53:1212
18.  Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE 20 julio 2009; accesible en http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf
19.  LEY 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios , BOE 27 de julio 2006,   accesible en http://www.boe.es/boe/dias/2006/07/27/pdfs/A28122-28165.pdf
20.  LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE 15 noviembre 2002.  Accesible en http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf




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