miércoles, 19 de septiembre de 2012

HISTORIA NATURAL Y CURSO EVOLUTIVO DE LA ESQUIZOFRENIA.

Autor: Javier López Gonzalez (Psicólogo:  doctorando UMH).

“Quien no dispone de tiempo para reconocer con precisión a los pacientes encuentra muchos curados, que otros consideran mejorados”

 (Bleuler)


Historia natural.-


No se puede hacer una buena introducción sobre la historia natural y el curso evolutivo de la esquizofrenia, tomando en consideración sólo a la población tratada con neurolépticos, estaríamos incurriendo en un sesgo metodológico de gran calado. Tampoco sería ético dejar a esta población de pacientes sin medicación (en los más de los casos de por vida) para estudiar este orden de cosas objetivamente.

Nos debemos remontar así a la era pre-neuroléptica donde sí se encuentran estudios sobre poblaciones no tratadas y desprovistas así de efectos espurios o ajenos al ámbito de estudio que nos ocupa de la enfermedad esquizofrénica.

Así, existe en la literatura un trabajo histórico de 70 pacientes suecos siendo ingresados por vez primera en 1.925, se rescataron los informes realizados a lo largo de su ciclo vital y los enfermos se re-diagnosticaron de acuerdo con el DSM-III. (Gelder et al, 2003). Ninguno de los enfermos había tomado anti-psicóticos. En el 33% de los casos el resultado se notificó de bueno (aunque no se tomó en consideración que el 0% de los pacientes se recuperara por completo).

En una revisión sistemática Hearty y cols. (1.994) sobre 320 estudios de resultados de casos de esquizofrenia o “dementia praecox” entre 1.895 y 1.992 que incluyó a 51.800 sujetos se señaló en conjunto que en el 40% de los pacientes remitían los síntomas a lo largo de la duración media de seguimiento de 5,6 años, se produjo un aumento significativo de la tasa de  mejoría durante el periodo de 1.956 a 1.985 en comparativa con los años 1.895 y 1.955 netamente relacionado con la introducción del tratamiento neuroléptico, pero no se puede obviar que ya había una tendencia previa hacia mejores resultados mucho antes, con cada década sucesiva. Estas observaciones sugieren que alguna transición hacia una evolución con menor deterioro se había producido antes de la introducción del tratamiento farmacológico. Se refirió que el pronóstico era mucho más favorable si los enfermos eran diagnosticados (según los síntomas), con criterios amplios (mejoraban el 47%), más que con criterios restringidos, (mejoraba el 27%).

Manfred Bleuler efectúo un estudio intensivo con 208 pacientes, Huber y cols. realizaron durante 23 años el seguimiento de 504 pacientes internados entre 1.945 y 1.959 y Ciompi entrevistó a 289 pacientes que fueron internados en Suiza entre 1.900 y 1.962 (cuya media de la duración del seguimiento fue de 36,9 años). A pesar de las limitaciones metodológicas de estos trabajos, sus logros constituyen un informe único de lo que probablemente representa el mejor acercamiento posible a la historia natural de la esquizofrenia; en esencia indican que se observó una recuperación duradera (curación completa) entre el 20 % y 26% de los casos. Entre el 50% y el 75% habrían alcanzado un estado clínico estable tras el quinto año desde el inicio sin mayor deterioro significativo.

El hallazgo más sorprendente de los trabajos de seguimiento a largo plazo es la elevada proporción de pacientes que se recuperan, ya sea completamente, o con anomalías residuales leves después de lustros de enfermedad grave.

Esto contrasta con la idea del hombre de a pie de que las esquizofrenias son enfermedades que no tienen tratamiento y que producen deterioro progresivo, idea a la que se suman muchos médicos limitando así el marco de un seguimiento.

Es improbable asimismo que el elevado porcentaje de remisiones de los estudios a largo plazo se atribuyan a casos de enfermedad afectiva o a psicosis transitorias mal diagnosticadas como esquizofrenias. Del mismo modo, no podrían atribuirse todos los resultados favorables, al tratamiento neuroléptico que fue administrado a los enfermos en las últimas etapas de su  patología, ya que se describieron tasas similares de recuperación en los sujetos que jamás habían tomado anti-psicóticos. Una posible conclusión de esta investigación de seguimiento podría ser que las esquizofrenias no constituyen una enfermedad crónica de deterioro, y que el trastorno puede detenerse o incluso revertir en cualquiera de sus fases. Las causas de esta reversibilidad permanecen aún desconocidas.

En el estudio Iowa 500, a 186 enfermos que fueron ingresados entre los años 1.934 y 1.944 en varios hospitales de la universidad de Iowa, se les efectuó un seguimiento hasta finales de los años 70. El 20% de los pacientes con esquizofrenia se mantuvieron sin síntomas psiquiátricos durante el seguimiento, aunque Winokur y Tsuang (1.996) (citado por Hales et al, 2000), referían que sólo dos de los pacientes seguidos seguían completamente  libres de síntomas (presentaban “cero síntomas”), En sus conclusiones adujeron que aunque un paciente haya mejorado y pueda considerarse que es capaz de trabajar y de vivir de manera independiente es poco probable que esté libre de toda la sintomatología.

Existen estudios prospectivos a largo término de enfermos de cohortes intactas reintegrados en la comunidad que nos dicen que existen grandes dudas sobre la, hasta no hace mucho tiempo, indiscutible cronicidad del trastorno demostrando inclusive que cierto número de pacientes que en algún momento fueron considerados como crónicos, mejoran de forma significativa y se recuperan con el transcurso del tiempo (Bleuler, 1.983).

Existen estudios longitudinales en los que las tasas de recuperación o remisión completa de los síntomas fluctúan entre 12% y 32%. Si estas tasas se sumaran a las de remisión completa, la tasa general de mejora en una franja de 5 a 15 años de seguimiento llegaría quizás al 50% y en cualquiera de los casos nunca sería inferior al 30%. Se presentan tasas más altas de remisión cuanto más largos son los estudios de seguimiento.

En esencia o resumen los trabajos que se han llevado a cabo a lo largo de varias décadas demuestran coherentemente que la esquizofrenia presenta un amplio abanico de posibles resultados y patrones evolutivos que van desde la remisión completa o casi completa después de episodios agudos de psicosis hasta la enfermedad continua y sin remisiones que lleva a un deterioro progresivo de las acciones cognitivas y el desarrollo social (cuanto más paulatino e insidioso es el modo de aparición de la enfermedad mayor probabilidad hay de una evolución que conlleve deterioro tipos III y IV). En consecuencia cuando aparece de forma más aguda mejor pronóstico tiene.

La evolución longitudinal de la esquizofrenia nos sorprende al observar la alta tasa de pacientes que durante el periodo de envejecimiento presentan  remisiones sustanciales o mejorías.


Curso evolutivo.-

Para anexar germinalmente el curso evolutivo en la definición de esquizofrenia debemos remontarnos a la obra de Emil Kraepelin (1.856 – 1.926), considerado como el “definidor” de la esquizofrenia, quien hizo una descripción de los síntomas, incluyendo como más importantes, las alteraciones del pensamiento, de la atención, alteraciones emocionales, negativismo, conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones. Considerada así, la “dementia praecox” era un concepto unitario que incluía varios trastornos, como aparecen en la cuarta edición de su tratado “Kompendium der Psychiatrie” agrupados como “procesos psíquicos degenerativos”: la demencia paranoide, la catatonía y la demencia precoz. Pero, los treinta años que le llevó elaborar el concepto, se observó en él una evolución y  se muestra un tanto más optimista que en las primeras ediciones del mismo y asume que hasta un 13% de los pacientes terminaría presentando, al menos en apariencia, una remisión completa de sus síntomas, también reconoció que el inicio no era precoz en todos los casos. Hacía uso en lo que a la paranoia se refiere para la base del diagnóstico no solamente los síntomas aislados sino ante todo, el curso y el desenlace.

Kraepelin aunque hizo caso omiso de  lo motivacional y de las experiencias emocionales y cargó el acento etiológico en lo disposicional y tóxico, señaló siempre la eventualidad de sus conceptos y ha llegado hasta nuestros días como la piedra angular de la ciencia psiquiátrica.

Eugen Bleuler (1.857 – 1.939) mantuvo un punto de vista distinto dando más importancia al estudio transversal de los cuadros, que al curso y desenlace de la enfermedad. Cambió la denominación de “dementia praecox” por la de “esquizofrenia”, y recalcó que la anormalidad fundamental y unificadora en este trastorno era la “división o fragmentación del proceso de pensamiento” (schizo-phrenia: fragmentación de la capacidad mental), considerando al mismo tiempo, que el resto de síntomas como apalanamiento afectivo, pensamiento distorsionado y peculiar, abulia, trastorno atencional e indecisión conceptual tenían la misma importancia. También planteó que la evolución del trastorno era muy variable y con tendencia a la curación en un número importante de casos. Para él, la evolución de estos pacientes no era homogénea: un 60% presentaba a lo largo de los años un ligero estado de deterioro siendo capaz de valerse por sí mismo; es decir, defendió una postura más optimista en lo concerniente al curso evolutivo, sin embargo, siguió planteando, “que el brote psicótico nunca iba seguido de una restitutio ad integrum”.

El concepto de Bleuler era bastante más amplio que el de Kraepelin y adquirió una creciente aceptación constituyendo una descripción prototípica en la mayor parte de Europa, Inglaterra y Estados Unidos. (Andreasen, 1.987, 1.988)

En cuanto al curso evolutivo de la enfermedad los estudios de seguimiento realizados hasta la fecha han tomado en consideración tanto  la forma de inicio de la enfermedad como la aparición o persistencia de síntomas psicóticos, de síntomas negativos y cognitivos y de discapacidad funcional.

Distintos estudios y autores coinciden en cuatro formas de evolución con porcentajes parejos, así, se puede distinguir entre:

-Tipo I: un único episodio sin deterioro. Aproximadamente lo presentan un 16% de pacientes.

-Tipo II: más de un episodio sin o con un mínimo de deterioro. Suelen presentarlo el 46% de pacientes.

-Tipo III: deterioro tras el primer episodio con frecuentes exacerbaciones y sin retorno a la normalidad. Lo presentan alrededor de un 16% de pacientes.

Tipo IV: deterioro que se incrementa con cada episodio y sin retorno a la normalidad. Sobre un 22% de los pacientes lo presentan.


En la actualidad, el sistema clasificatorio DSM-IV (APA, 1994), define siete patrones de curso de la enfermedad que permiten describir las características del desarrollo de la sintomatología de la esquizofrenia a lo largo del tiempo. Estos patrones son los siguientes:

a)    episódico con síntomas residuales interepisódicos.

b)    episódico sin síntomas residuales interepisódicos.

c)    continuo.

d)    episodio único en remisión parcial.

e)    episodio único en remisión total.

f)     otro patrón no especificado.

g)    con menos de un año desde el inicio de los primeros síntomas en la fase florida.

Al margen de estos patrones de curso, en la evolución de la esquizofrenia también se identifican tres fases que la mayoría de los autores clasifican como a) fase prodrómica; b) fase activa y c) fase residual.

            La primera de ellas (prodrómica), que puede presentar una combinación clínica diferente en cada paciente. Su duración puede ir de meses a años.

            La fase activa: donde predominan los síntomas psicóticos positivos.

            Y la fase residual: en la que pueden persistir los síntomas psicóticos, pero si es así, lo hacen con  menor intensidad. En esta fase, el grado de la psicosis tiende al declive.

            Después de la fase inicial de deterioro, la enfermedad se estabiliza, es lo que se denomina “meseta”, que puede presentarse alrededor de los 5 años de inicio de la enfermedad, sin deterioro posterior. Lo que si sucede es que la mayoría de pacientes pueden presentar una preponderancia de sintomatología positiva en la primera fase de la enfermedad para posteriormente declarar más síntomas negativos o deficitarios. Los primeros años del proceso psicótico marcan en gran  medida y son cruciales para el curso evolutivo del trastorno.

            En cuanto al modo de aparición, consideramos: agudo, sub-agudo, gradual e insidioso. En el agudo se da un desarrollo de estado psicótico florido, los síntomas prodrómicos son leves o están ausentes. En el modo sub-agudo: aparecen los síntomas y se desarrollan en un claro estado psicótico, en un periodo superior a un mes. En el gradual: se produce un desarrollo lento pero progresivo de síntomas psicóticos, en periodo superior al mes. Por último, en el modo de aparición insidioso, no existen límites claros entre personalidad pre-mórbida y aparición del trastorno esquizofrénico, por lo que el modo de aparición como tal no puede ser evaluado. Como hemos citado anteriormente, sabemos por resultados de estudios que el modo de aparición del trastorno lleva consigo una peor o mejor evolución del mismo, así, existe mayor probabilidad de un peor curso evolutivo, cuando la aparición del mismo se produce de forma gradual e insidiosa. (De las Cuevas y González, 1993).

            También nos encontramos en disposición de afirmar después de la  revisión de estudios entre ellos  el de Fenton, and McGlashan, 1.991, a lo largo de 19 años que (según el DSM-III) dependiendo del tipo de esquizofrenia: paranoide, hebefrénica e indiferenciada, la paranoide se asociaba con menor discapacidad y tendía a remitir, en contraposición, el tipo hebefrénico con comienzo gradual presentaba a largo plazo un mal pronóstico. El tipo indiferenciado presentaba una posición intermedia.

            Podríamos concluir estando de acuerdo con Colodrón (1983)  exponiendo que en cada caso, el criterio para decidir si se ha logrado o no, la curación depende de la habilidad psicológica, y sobre todo, del tiempo que emplea el psiquiatra en observar y examinar al enfermo. (Como reza la cita del inicio de este escrito).

            Surgen nuevas perspectivas sobre el curso evolutivo de la enfermedad que estamos citando y analizando desde la aparición o el descubrimiento de los neurolépticos. En 1.952, Delay y Deniker dieron a conocer el efecto terapeútico de la clorpromazina sobre esta patología. Dos años más tarde Kline y Stanley comunicaron la utilidad de la reserpina (“la droga mágica de la locura” y, en 1.958 Jansen descubre las butirofenonas y sus efectos farmacológicos.

            Con la incorporación de los primeros neurolépticos se produjo en la psiquiatría una dosis de optimismo, sin embargo, al comparar los estudios más decanos sobre el seguimiento a largo plazo de cohortes de pacientes esquizofrénicos (Bleuler, Möller) con los más contemporáneos, en los cuales la mayoría de pacientes recibieron en su primer episodio tratamiento farmacológico, no parece que la introducción de estos fármacos modifique de manera significativa el curso evolutivo de la esquizofrenia a largo plazo.



REFERENCIAS


American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ª ed) (DSM-IV. Washington DC: APA. 

Andreasen N. C. (1988). Clinical phenomenology. Schizophrenia Bulletin, 14, 345-363

Andreasen, N. C. (1987). The diagnosis of schizophrenia. Schizophrenia Bullletin, 13, 9-22.

Bleuler, M. (1983). Schizophrenic Deterioration (a multi-author discussion of the topic). British Journal of Psychiatry, 143, 78-79   

Colodrón, A. (1983). Las esquizofrenias. Madrid. Siglo XXI de España editores. S. A. 

De las Cuevas y González (1993). Historia natural de la esquizofrenia. Anales de Psiquiatría, 7, 279-281.  

Fenton, W. S. & McGlashan, T. H. (1991). Natural history of schizophrenia subtypes I. Longitudinal study of paranoid, hebephrenic and undifferentiated schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 48, 969-977

Gelder, M. G. López-Ibor J. J.  y Andreasen, N. (2003). Tratado de Psiquiatría (Tomo I). Barcelona: Ars Médica.

Hales, R. E.; Yudofsky, S. C. and Talbott, J. A. (1999). DSM-IV Tratado de psiquiatría (Tomo I) Barcelona: Masson.
Hegarty, J. D.; Baldessarini, R. J.; Tohen, M; Waternaux, C. and Oepen G. (1994). One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiatry, 151, 140

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