psiquiatria y cambio en el consumo de anticonvulsivantes en una década

Autores: Ana Brotons*, Hilda Farrero*, Emilio Pol**
*estudiantes de 5º curso de farmacia UMH
**doctor en Farmacia, profesor asociado UMH

A partir de los registros de gestión de existencias del servicio de farmacia, se estudió la evolución del consumo de medicamentos anticonvulsivantes en una institución para enfermos mentales durante una década 2002 hasta 2012. Se identifica un crecimiento continuo del consumo de nuevos anticonvulsivantes que pasan de 1.321 DDD/año en 2002  a 6.1836 en 2011. Dicho incremento no se asocia con un aumento de la actividad asistencial medido como estancias atendidas. Valproato es el fármaco de mayor consumo durante el periodo estudiado. Muchos de los fármacos de crecimiento más rápido carecen de indicación psiquiátrica aceptada.

Desde los años 80 a la actualidad se han introducido en terapéutica un número considerable de nuevos medicamentos para enfermedades del cerebro, entre ellos anticonvulsivantes. Los fármacos anticonvulsivantes tienen efectos sobre el psiquismo de las personas y su empleo en psiquiatría es tradicional, algunos disponen de indicaciones específicamente psiquiátricas registradas en la ficha técnica, el uso psiquiátrico de otros viene avalado por las recomendaciones de expertos y guías de terapéutica respaldadas por asociaciones profesionales ¹.  Algunos autores han comunicado patrones cambiantes de uso de fármacos en la asistencia psiquiátrica, entre los que figura un aumento de la frecuencia de uso de anticonvulsivantes en indicaciones psiquiátricas ^2,

El consumo del grupo fármacos anticonvulsivantes tiene un crecimiento prácticamente constante cada año, hasta multiplicarse por mas de 46 veces la magnitud de su consumo en una década, de 2002 a 2011. Los consumos del primer cuatrimestre del 2012 señalan una cierta retracción. No todos los fármacos se comportan de manera similar. La clasificacion de los farmacos empleada a continuación es la de la OMS 3.  Se ha producido un descenso en el consumo de barbitúricos y derivados (N03AA) y de hidantoinas (N03AB). El consumo del grupo carboxamidas (N03AF) se mantiene con crecimiento moderado e irregular. El crecimiento es continuo y regular para el grupo de benzodiazepinas antiepilépticas (N03E), grupo de ácidos grasos y derivados (N03AG) y el grupo de otros anticonvulsivantes (N03AX), en este último fundamentalmente debido al incremento del uso de topiramato. La figura 1 presenta conjuntamente el consumo anual del conjunto de fármacos anticonvulsivantes, y el número de estancias atendidas (pacientes ingresados mas dispensaciones para 10 días con cada alta) frente al tiempo. Mientras que el número de estancias atendidas permanece constante, con ciertas variaciones irregulares, durante el periodo estudiado, el consumo de anticonvulsivantes es constantemente creciente. Por tanto no existe correlación entre ambas variables.

Los datos muestran un aumento creciente del uso de fármacos anticonvulsivantes en nuestro centro. Este incremento es independiente del número de estancias o pacientes/día atendidos. Este incremento ha sido causado fundamentalmente por el uso de tres fármacos: valproato, clonazepam y topiramato. El ácido valproico es el anticonvulsivante que tiene mayor consumo y que se ha ido aumentando prácticamente de forma constante con el tiempo. Este fármaco posee en ficha técnica ⁴ indicaciones psiquiátricas: tratamiento de la fase maníaca del trastorno bipolar, y  puede emplearse como tratamiento de mantenimiento en pacientes que respondieron en la fase aguda. No obstante no hay razones que nos hagan pensar en un aumento de estancias de personas con trastorno bipolar en el tiempo.

El consumo de carbamazepina, como segundo fármaco más utilizado, se ha mantenido estable a lo largo del tiempo y también tiene indicaciones ⁵ en psiquiatría: manía y prevención de esta en el trastorno bipolar, y abstinencia alcohólica. Desde 2009 se observa una caída en el consumo de lamotrigina, otro de los anticonvulsivantes con indicaciones ⁶  psiquiátricas: prevención del episodio depresivo en el trastorno bipolar. También posee con alguna indicación en psiquiatría la pregabalina ⁷, utilizada en la ansiedad generalizada, y ocupa el quinto lugar en cuanto a consumo, y se estima este año aumente el mismo. La preganbalina sustituyo a la gabapentina – utilizada como ansiolítico, sin constar con la indicación en ficha técnica ⁸ - en el formulario del centro. El clonazepam es una benzodiacepina indicada en ficha técnica ⁹ exclusivamente para epilepsia. Sin embargo, es el cuarto fármaco anticonvulsivante más utilizado, y con una tendencia clara aumentar en el tiempo. Esto puede deberse a que como el resto de benzodiacepinas tiene propiedades hipnóticas, relajantes musculares y ansiolíticas, y por ello su uso extendido, además  en la ficha técnica del clonazepam aprobada por la FDA ¹⁰, se indica el uso del clonazepam en el trastorno de pánico. Topiramato, que carece de indicaciones psiquiátricas en su ficha técnica ¹¹, también presenta un claro aumento con el tiempo, aproximándose su consumo en los años mas recientes al de carbamazepina.

El consumo de anticonvulsivantes en nuestro centro se ha multiplicado por 37 en el periodo de 10 años. Diversos estudios han investigado el cambio en el uso de anticonvulsivante en la población general. Un estudio en  la Comunidad Autónoma Vasca ¹² encontró un aumento importante del consumo de anticonvulsivante con el tiempo, pasando de 5,53 DDD/1000 habitantes-día (DHD) en 1992 a casi el doble, 9,00 DHD en 2004. Otro, realizado en Australia cuantificó el cambio consumo de anticonvulsivantes entre 2002 y 2007 ¹³, encontró  un aumento desde 9,33 DHD al inicio, hasta 10,12 DHD al final del quinquenio. Otro estudio ¹⁴, en  Italia, encontró que en el periodo de 2003 a 2005 se produjo un fuerte incremento la prevalencia de uso de “nuevos antiepilépticos”, que pasó del 1,1/1000  al 12,2/1000 habitantes-año. En Dinamarca ¹⁵, la prevalencia de uso de anticonvulsivantes paso de 9,3/1000 habitantes-año en 1993 a 12,1/1000 habitantes-año en 2002. Se han publicado resultados Las razones atribuidas para explicar estos aumentos son al aumento de las dosis empleadas de cada fármaco, el aumento de la práctica de la politerapia anticonvulsiva, y el uso de estos fármacos en el tratamiento de condiciones distintas de la epilepsia. Además señalan que los incrementos se producen en el consumo de los nuevos fármacos, permaneciendo estable el consumo de los fármacos clásicos.

La evolución en el consumo de anticonvulsivantes con el tiempo entre pacientes psiquiátricos está menos estudiada. Citrome y colaboradores ^16,17 ha informado de un aumento de la prevalencia de uso entre 1994 y 2001 en sujetos con diagnóstico de esquizofrenia (se excluyeron los pacientes con diagnostico de trastorno esquizoafectivo) de los hospitales mentales dependientes del estado de Nueva York. En 1994, el 26,2% de estos sujetos recibían estabilizadores del humor (anticonvulsivantes o litio), los dos fármacos más utilizados fueron litio (13,2%) y valproato (12,5%). En 1998 la prevalencia de uso de estabilizadores del humor fue 43,4% y en el año 2001 fue del 47,1%, pasando el valproato a ser el agente más utilizado: 34,9% de los sujetos, mientras que el uso de litio descendió ligeramente: 11,3%, también descendió el consumo de carbamazepina y se incrementó el número de usuarios de topiramato, gabapentina y oxcarbazepina. Si se consideran todos los diagnósticos, el porcentaje de usuarios de  estabilizadores del humor alcanzó el 59,1%. Centorrino y cols ² consideró ingresos sucesivos en un hospital mental, sin distinción diagnostica y hallo que de 2004 a 2009 se había mantenido relativamente estable el total de psicótropos por paciente (de 3,1 a 3,2), pero que el numero de estabilizadores del humor por paciente había aumentado considerablemente,  mientras que disminuyó ligeramente el uso de antipsicóticos, sin embargo las dosis utilizadas de antipsicóticos había aumentado en un 97%, mientras que las dosis de estabilizadores habían disminuido en un 75%. Señala que 1 de cada 4 estabilizador del humor se utiliza sin que la ficha técnica incluya esta indicación (uso off label).

El Real Decreto 1015/2009 ¹⁸ regula la disponibilidad de medicamentos en condiciones especiales. La Ley 29/2006 ¹⁹ en su artículo 24 apartado 3 establece las condiciones distintas a las de la autorización de medicamentos. Esto puede ocurrir por el uso que se hace del medicamento carezca del suficiente interés para que la industria acometa  las inversiones necesarias para obtener la autorización de la nueva indicación, o bien porque la actividad investigadora avanza más rápido que el tiempo necesario para tramitar nuevos usos y que estos sean incluidos en la ficha técnica. En el capítulo III del RD 1015/2009 ¹⁸ en el artículo 13 establece que el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas se limitará a situaciones en las que no exista una alternativa autorizada y el médico responsable deberá justificar en la Historia Clínica la necesidad de uso del medicamento e informar al paciente de los potenciales beneficios y riesgos para que éste de su consentimiento conforme a la ley 41/2002 ²⁰.

Nuestros hallazgos siguen la tendencia general, quizá con un crecimiento mas acusado en el uso de anticonvulsivantes, muchos de los cuales aun careciendo de indicaciones psiquiátricas en ficha técnica,  su utilización en  muchas de estas condiciones es recomendada por expertos ¹. La unidad de medida de consumo empleada, la DDD, se refiere re refiere al empleo a largo plazo para la indicación principal del fármaco en cuestión ³, pero las dosis empeladas para otras indicaciones pueden ser notablemente diferentes, por ejemplo la mayoría de los psiquiatras pueden considerar insuficiente una dosis de 1500 mg /día de valproato (1 DDD) para el tratamiento de la enfermedad bipolar ⁴, por otra parte  la 8 mg /día de clonazepam (1 DDD) podría ser considerada una dosis demasiado alta para el la mayoría de sus usos psiquiátricos ¹⁰.

Aunque no era objeto de nuestro estudio, también hemos examinado la evolución del consumo de litio carbonato, observando un consumo progresivamente creciente desde 360 DDD en el año 2002 hasta 3500 DDD en el año 2005; manteniéndose con posterioridad estable hasta el año 2008, para luego descender progresivamente desde el año 2009, hasta un consumo previsto de 1000 DDD en el año 2012.

Una posible explicación para estos cambios pudiera ser el cambio en el perfil de pacientes acogido en la institución. Hasta el año 2010 en el centro se disponía de dos unidades de pacientes agudos, que desde enero del año indicado pasaron a ser ocupadas por enfermos “crónicos” posiblemente con un mayor grado de comorbilidad médica y psiquiátrica.

El patrón creciente de consumo de anticonvulsivantes, requiere una investigación mas detallada, paciente a paciente sobre los usos clínicos concretos a que se destinan y los resultados clínicos tangibles obtenidos.

BIBLIOGRAFÍA

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