Polifarmacia antipsicótica
La polifarmacia, definida como el consumo de cuatro o más fármacos
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POLITERAPIA ESQUIZOFRENIA
Según las recomendaciones (1-5), la politerapia antipsicótica ha de ser un último recurso y siempre hay que tener presente que no existen estudios que avalen cualquier efecto sinérgico entre antipsicóticos. PORT (2) y TIMA (4) concuerdan en esto. Las asociaciones de antipsicóticos no están justificadas por ser una práctica no avalada por la evidencia
TIMA (4), indica una serie de ensayos que debieran de llevarse a cabo antes de asociar antipsicóticos. La politerapia antipsicótica debe ser considerada como la última alternativa farmacotepéutica, solo para pacientes resistentes a varios ensayos previos, que incluyan al menos tres ensayos con tres antipsicóticos atípicos y un ensayo con un antipsicótico típico, siempre en monoterapia, durante un tiempo y a dosis adecuadas, es decir hasta 3 DDD durante 6 semanas. En el caso de que el paciente no muestre respuesta a los ensayos anteriores, se recomienda un ensayo con clozapina. Si hay respuesta parcial a clozapina, entonces se puede asociar otro antipsicótico. En caso de falta de respuesta o intolerancia a clozapina, ésta debe ser retirada y entonces se podría utilizar la asociación de dos antipsicóticos.
La polifarmacia, a pesar de carecer de respaldo experimental y teórico (6), es una práctica ampliamente extendida en el tratamiento de la esquizofrenia, oscilando su frecuencia del 11-25%, (7-9). La frecuencia de la politerapia antipsicotica encontrada en un estudio en pacientes hospitalizados en nuestro medio fue (64%) (10) es notablemente superior a la más alta de las descritas en la bibliografía, hábito que no ha variado del encontrado muchos años antes en este mismo hospital (63%) (11)
En ninguno de los pacientes en politerapia antipsicótica del estudio de Martinez-Granados F y cols (10), se había cumplido correctamente los ensayos que la jusificacrían, por lo que los pacientes en politerapia están recibiendo un tratamiento “No conforme” con la evidencia y con las recomendaciones terapéuticas. Además en este estudio halló una asociación estadísticamente significativa (p<0,05, bilateral) entre el uso de politerapia y un peor estado clínico reflejado por una puntuación BPRS más alta, que cuando se empleo monoterapia antipsicótica.
Los farmacéuticos que atendían a estos pacientes hicieron propuestas de modificación de los tratamientos a los psiquiatras tratantes que conducentes al paso de politerapia a monoterapia. Estos pacientes fueron seguidos durante un año, y las recomendaciones mencionadas fueron aplicadas en grado variable. Cuando al cabo del año se analizó el cambio en los tratamientos y en elestado clínico de los pacientes se encontró que la reducción de la politerpia se asoció con mayores mejorias (reducciones de la puntuación BPRS) que cuando se perseveró en la politerapia antipsicótica (12).
Referencias
1. Herz MI, Liberman RP, Lieberman JA. Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Ars Medica.Compendio 2003. American Psychiatric Association
2. Leheman AF, Steinwachs DM, y coinvestigadores del proyecto PORT. “Translating research into practice: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recomendations” Schizophrenia Bulletin, 1998; 24: 1-10.
3. Mc Evoy JP, Scheifler PL, Frances A. “Tre Expert Consensus Guidelines Series: treatment of schizophrenia” J Clin Psychiatry, 1999; 60:1-80.
4. Miller AL, Chiles JA, Chiles JR, y cols. “The Texas Medication Algorithm Proyect (TMAP): Schizophrenia algorithm”. J Clin Psychiatry, 1999; 60: 649-657.
5. Stahl SM. “Antipsychotic polypharmacy: evidence bases or eminece based?” Acta Psychiatrica Scandinavica, 2002, 106: 321-322.
6. Clark RE, Bartels SJ, Mellman TA Peacock WJ. “Recent Trends in Antipsychotic Combination Therapy of Schizophrenia and Schizoaffective Disorder: Implications for State Mental Health Policy”. Schizophrenia Bulletin, 2002; 28: 75-84.
7. Tapp A, Wood AE, Secrest. L, Erdmann J, Cubberley L, Kilzieh N. “Combinación de antipsicóticos en la práctica clínica”. Psychiatric Services (Ed Esp), 2003, 2:53-57.
8. Weissman EM, “Antipsychotic Prescribing Practices in the Veterans Healthcare Administration – New York Metropolitan Region”. Schizophrenia Bulletin, 2002, 28: 31-42.
9. Covell NH, Jackson CT, Evans Ac, Essock SM, “Antipsychotic Prescribing practices in Connecticut’s public Mental Health system: Rates of Changing Medications and Prescribing Styles”. Schizophrenia Bulletin 2002; 28: 17-29.
10. Martínez, F; Moñino C; Pol E; Ivorra JM; Villar JL. “Análisis de la correlación entre la calidad de la prescripción de antipsicóticos y el estado clínico en pacientes con esquizofrenia”. Farm Hosp. 29:95-103; 2005
11. Salinas E, Sirvent M, Gallego M, García M, Muñoz M, Sánchez M, Valverde J, Pol E. "Evaluación del uso de antipsicóticos y antiparkinsonianos en pacientes crónicos institucionalizados". Farm Hosp 19,3: 137-144; 1995
12. Ivorra J, Pol E, Moñino C, Martinez F, Aznar T, “Does the use of treatment guidelines improve the therapeutic outcomes in schizophrenia?. World Psychiatric Association (WPA) Thematic Conference, Quality and outcome research in Psychiatry. Valencia, Junio 2005.
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POLITERAPIA ESQUIZOFRENIA
Según las recomendaciones (1-5), la politerapia antipsicótica ha de ser un último recurso y siempre hay que tener presente que no existen estudios que avalen cualquier efecto sinérgico entre antipsicóticos. PORT (2) y TIMA (4) concuerdan en esto. Las asociaciones de antipsicóticos no están justificadas por ser una práctica no avalada por la evidencia
TIMA (4), indica una serie de ensayos que debieran de llevarse a cabo antes de asociar antipsicóticos. La politerapia antipsicótica debe ser considerada como la última alternativa farmacotepéutica, solo para pacientes resistentes a varios ensayos previos, que incluyan al menos tres ensayos con tres antipsicóticos atípicos y un ensayo con un antipsicótico típico, siempre en monoterapia, durante un tiempo y a dosis adecuadas, es decir hasta 3 DDD durante 6 semanas. En el caso de que el paciente no muestre respuesta a los ensayos anteriores, se recomienda un ensayo con clozapina. Si hay respuesta parcial a clozapina, entonces se puede asociar otro antipsicótico. En caso de falta de respuesta o intolerancia a clozapina, ésta debe ser retirada y entonces se podría utilizar la asociación de dos antipsicóticos.
La polifarmacia, a pesar de carecer de respaldo experimental y teórico (6), es una práctica ampliamente extendida en el tratamiento de la esquizofrenia, oscilando su frecuencia del 11-25%, (7-9). La frecuencia de la politerapia antipsicotica encontrada en un estudio en pacientes hospitalizados en nuestro medio fue (64%) (10) es notablemente superior a la más alta de las descritas en la bibliografía, hábito que no ha variado del encontrado muchos años antes en este mismo hospital (63%) (11)
En ninguno de los pacientes en politerapia antipsicótica del estudio de Martinez-Granados F y cols (10), se había cumplido correctamente los ensayos que la jusificacrían, por lo que los pacientes en politerapia están recibiendo un tratamiento “No conforme” con la evidencia y con las recomendaciones terapéuticas. Además en este estudio halló una asociación estadísticamente significativa (p<0,05, bilateral) entre el uso de politerapia y un peor estado clínico reflejado por una puntuación BPRS más alta, que cuando se empleo monoterapia antipsicótica.
Los farmacéuticos que atendían a estos pacientes hicieron propuestas de modificación de los tratamientos a los psiquiatras tratantes que conducentes al paso de politerapia a monoterapia. Estos pacientes fueron seguidos durante un año, y las recomendaciones mencionadas fueron aplicadas en grado variable. Cuando al cabo del año se analizó el cambio en los tratamientos y en elestado clínico de los pacientes se encontró que la reducción de la politerpia se asoció con mayores mejorias (reducciones de la puntuación BPRS) que cuando se perseveró en la politerapia antipsicótica (12).
Referencias
1. Herz MI, Liberman RP, Lieberman JA. Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Ars Medica.Compendio 2003. American Psychiatric Association
2. Leheman AF, Steinwachs DM, y coinvestigadores del proyecto PORT. “Translating research into practice: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recomendations” Schizophrenia Bulletin, 1998; 24: 1-10.
3. Mc Evoy JP, Scheifler PL, Frances A. “Tre Expert Consensus Guidelines Series: treatment of schizophrenia” J Clin Psychiatry, 1999; 60:1-80.
4. Miller AL, Chiles JA, Chiles JR, y cols. “The Texas Medication Algorithm Proyect (TMAP): Schizophrenia algorithm”. J Clin Psychiatry, 1999; 60: 649-657.
5. Stahl SM. “Antipsychotic polypharmacy: evidence bases or eminece based?” Acta Psychiatrica Scandinavica, 2002, 106: 321-322.
6. Clark RE, Bartels SJ, Mellman TA Peacock WJ. “Recent Trends in Antipsychotic Combination Therapy of Schizophrenia and Schizoaffective Disorder: Implications for State Mental Health Policy”. Schizophrenia Bulletin, 2002; 28: 75-84.
7. Tapp A, Wood AE, Secrest. L, Erdmann J, Cubberley L, Kilzieh N. “Combinación de antipsicóticos en la práctica clínica”. Psychiatric Services (Ed Esp), 2003, 2:53-57.
8. Weissman EM, “Antipsychotic Prescribing Practices in the Veterans Healthcare Administration – New York Metropolitan Region”. Schizophrenia Bulletin, 2002, 28: 31-42.
9. Covell NH, Jackson CT, Evans Ac, Essock SM, “Antipsychotic Prescribing practices in Connecticut’s public Mental Health system: Rates of Changing Medications and Prescribing Styles”. Schizophrenia Bulletin 2002; 28: 17-29.
10. Martínez, F; Moñino C; Pol E; Ivorra JM; Villar JL. “Análisis de la correlación entre la calidad de la prescripción de antipsicóticos y el estado clínico en pacientes con esquizofrenia”. Farm Hosp. 29:95-103; 2005
11. Salinas E, Sirvent M, Gallego M, García M, Muñoz M, Sánchez M, Valverde J, Pol E. "Evaluación del uso de antipsicóticos y antiparkinsonianos en pacientes crónicos institucionalizados". Farm Hosp 19,3: 137-144; 1995
12. Ivorra J, Pol E, Moñino C, Martinez F, Aznar T, “Does the use of treatment guidelines improve the therapeutic outcomes in schizophrenia?. World Psychiatric Association (WPA) Thematic Conference, Quality and outcome research in Psychiatry. Valencia, Junio 2005.
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