sábado, 18 de diciembre de 2010

Tomo fluoxetina y estoy embarazada


Una paciente muy joven, con una infancia complicada y con una pequeña lesión cerebral (EEG patológico, impulsividad, intranquilidad, algunas alucinaciones visuales en el pasado) con crisis de ansiedad muy intensas y seguidas... y trastorno de ansiedad generalizado con importante ansiedad anticipatoria.... que se controlaba bastante bien con ISRS. Está embarazada de 11 semanas. Embarazo muy deseado en una joven que ha hecho inmensos esfuerzos por llevar una vida normal y de hecho lo ha conseguido (trabaja, pareja feliz, niño deseado). Se le retiró fluoxetina por el embarazo y se puso muy mal. Se le ha indicado fluoxetina comp hasta 40 mg/día (que la controla bastante) y clorpormazina 25mg comp (1/2-0-1/2) si está muy intranquila a pesar de fluoxetina, pero está aterrorizada de pensar que puede hacerle daño al feto. Su psiquiatra opina que puede hacerle más daño al embarazo la ansiedad a la que somete que la medicación.

Ella se ha metido en internet y ha encontrado que fluoxetina produce malformaciones congénitas cardiacas y pulmonares además de bajo peso y parto prematuro, pero son chateos y opiniones no proceden de estudios ni de revistas especializadas.

Ambos acuden a farmacia en busca de otra opinión: ¿Hay algo nuevo en relación a malformaciones .

Se ha observado que la prevalencia de uso de durante los 12 meses antes del primer día del embarazo y durante los 12 meses posteriores a la finalización del embarazo fue del 6,6 y 7,0%, esto es había aproximadamente la misma cantidad de mujeres que se consideró que debían tomar antiepresivos antes y después del parto. La prevalencia de consumo de antidepresivos decayó durante el primer trimestre comparado con el periodo anterior al embarazo (3,7 frente a 6,6%; disminuyendo durante el segundo (1,6%) y tercer trimestre (1,1%) (1).

En otro estudio (5) se reclutaron 201 mujeres que habían tomado antidepresivos (con buenos resultados) antes del embarazo y que padecieron depresión durante el mismo. Se clasificaron en función del uso de antidepresivos durante el embarazo en 4 grupos: 1) “mantenimiento del tratamiento sin cambios”, grupo 2) “incremento de dosis”, 3) “disminución de dosis” y 4) “interrupción del tratamiento”. La proporción de mujeres que recayeron durante el seguimiento fue 38% en el grupo “mantenimiento”; en el de “incremento” el 45%; en el de “disminución”el 36% y en el de “interrupción” el68%. En todos los grupos, la mayoría recayó durante el primer trimestre. Entre aquellas que interrumpen el tratamiento, la reintroducción de la medicación atenúa la frecuencia de recaídas. No está claro si se trata de verdaderas recaídas o de fenómenos de retirada del antidepresivo (9).

Entre las mujeres no expuestas a antidepresivos la frecuencia de abortos espontáneos fue 8,7% (CI95%: 7,5-9,9%), mientras que entre las mujeres expuestas a antidepresivos fue de 12,4% (CI95%: 10,8-14,1%)(2). No se pudo distinguir la influencia del trastorno mental del efecto de la medicación.

En otro estudio se constituyeron tres grupos de mujeres embarazadas (3). Grupo 1, mujeres con trastorno depresivo mayor que tomaron antidepresivos durante mas del 50% de su embarazo. Grupo 2, mujeres con trastorno depresivo que decidieron no tomar antidepresivos, o dejaron de tomarlos durante el primer trimestre del embarazo o solo los tomaron durante menos de 10 días. Grupo 3, mujeres embarazadas, sanas, sin historia de trastornos psiquiátricos La media de la edad gestacional al nacimiento fueron 38,5, 39,4 y 39,7 semanas en los diferentes grupos. Las diferencias entre grupo 1 y grupos 2 y 3 fueron significativas, y se mantuvieron tras realizar una ANCOVA para control de factores de confusión (p= 0,004). La frecuencia de admisiones en unidades especiales de enfermería para neonatos fueron 21%, 9% y 0% en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente. No hubo diferencias entre los tres grupos en las otras variables: peso al nacer e índices Apgar. En un análisis posterior pudo establecerse que, en el grupo 1, el empleo de dosis altas (≥ 2 DDD) de antidepresivos estaba fuertemente asociado con una menor edad gestacional al nacer. En el grupo de dosis altas, el 20% de los nacimientos fue a pretérmino, solo el 9% en el grupo de dosis bajas y 0% en los 2 grupos sin antidepresivos

En el registro médico suizo de nacimientos, se identificaron 732 mujeres que habían utilizado antidepresivos durante las fases tempranas del embarazo, para identificar características maternales y resultados del parto, que se compararon con las de todos los partos en la población (860.215). Las madres usuarias de estos medicamentos fueron de mayor edad, más frecuentemente primerizas y fumadoras, con mayor índice de masa corporal que la población de referencia. Después de ajustar por los factores de confusión, la frecuencia de nacimientos a pretérmino se encontró significativamente aumentada entre la usuarias de los antidepresivos a estudio, cociente de apuestas OR: 1,6 CI96%: 1,19–2,15). Los autores dicen no haber encontrado signos de teratogenicidad, ya que no detectaron incremento de malformaciones, ni de partos con feto muerto (4).

Las malformaciones congénitas observadas en hijos de madres que tomaban antidepresivos, generalmente son de carácter menor, pero recientemente (6) se ha visto un aumento de malformaciones cardiovasculares (principalmente defectos septales), y parecer ser que es un efecto “de clase” es decir común para todos los ISRS. Los fármacos más frecuentemente implicados en 1º primer lugar paroxetina, pero le sigue de cerca fluoxetina. Hay un estudio que muestra que este efecto es dosis dependiente (7). En un estudio (10) se detectaron defectos congénitos en el ecocardiografo en 8 de 235 (3,4%) niños cuyas madres tomaron ISRS en el embarazo, mientras que estos mismos problemas se detectaron también en 1083 de 63636 (1,6%) niños cuyas madres no tomaron estos fármacos. Ello supone un incremento del riesgo relativo de 2,17 (IC95%: 1,07-4,39). Todos los defectos detectados fueron de naturaleza leve Pero estos datos dicen que en realidad la probabilidad de que el niño nazca sin defectos en caso de que la madre no tome medicamento (y tampoco tenga trastorno ansioso-depresivo) es de 98%, y si la madre toma antidepresivos (por tener un trastorno ansioso-depresivo) la probabilidad de que el niño nazca sin defecto es de 96%.

No obstante, otros autores dudan de que realmente exista tal incremento o es muy pequeño (11), y en cualquier caso este no es superior que el incremento de alteraciones fetales relacionado con el stress materno (8). Las dosis de fluoxetina ≥ 40mg/día (1 DDD= 20mg) se han asociado con bajo peso al nacer. La mayoría de los problemas son de hecho dosis dependientes. Probablemente la paciente pueda ser controlada con una dosis más baja como 20mg/día o menos (que se han mostrado seguras), ya que al parecer la recaída se produjo después de retirada.

Si se considera conveniente administrar un ISRS durante el primer trimestre del embarazo, se recomienda efectuar un control ecocardiografico fetal en la semanas 22 a 23, para detectar posibles problemas y monitorizarlos (10), también se aconseja emplear la mínima dosis necesaria, generalmente la mitad de la que condujo a la remisión de los síntomas, y por ultimo tratar de retirar el fármaco durante el tercer trimestre si es posible. Fluoxetina tiene la ventaja de que en caso de que la madre precisara antidepresivos hasta el final del embarazo, el síndrome de abstinencia (similar a un síndrome de retirada) sería más suave que con otros fármacos del grupo.

Respecto a clropromazina, en algunos estudios se ha asociado también con un ligero incremento de malformaciones entre los hijos de madres expuestas, pero de nuevo el patrón fue inespecífico, y al parecer tiene que ver más con las dificultades de cuidado asociado con el padecimiento de trastornos, ya que se comparaba con hijos de madres que no tomaban fármaco y que estaban sanas. Una alternativa a clorpromazina podría ser prometazina o levopromazina. No obstante las dosis que la paciente recibe de clorpromazina son ya muy bajas (15).

De estos resultados se puede deducir que las mujeres evitan recibir antidepresivos durante el embarazo, por miedo a dañar al feto, aunque algunas de ellas, dado su estado afectivo, deben continuar, reiniciar o iniciar su empleo en este periodo. Los autores consideran que sería interesante tratar de cuantificar las consecuencias de la renuncia a emplear los fármacos antidepresivos para confrontarlas con los riesgos derivados de su uso. Parece que el uso de ISRS a dosis altas se ha asociado con aumento departo a pretérmino y abortos espontáneos. No ha sido posible discernir claramente que proporción de estos casos se deben al padecimiento del trastorno ansioso-depresivo y que parte se debe al efecto de los fármacos. Aunque siempre es prudente tratar de evitar, si es posible el uso de los fármacos antidepresivos durante el embarazo, ya que no son en absoluto la única modalidad de tratamiento disponible para los trastornos ansioso-depresivos. La terapia cognitiva a dado buenos resultados en estos trastornos (12, 13) y en el control de impulsos (14)

1) Ramos E, Oraichi D, Rey E, Blais L, Berard A. Prevalence and predictors of antidepressant use in a cohort of pregnant women. BJOG. 2007 Sep;114 ss(9): 1055-64.
2) Hemels ME; Einarson A, Koren G, Lanctot KL, Einarson TR. Antidepressant use during pregnancy and the rates of spontaneous abortions: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2005; 39: 803-9.
3) Suri R, Altshuler L, Hellemann G, Burt VK, Aquino A, Mintz J. Effects of antenatal depression and antidepressant treatment on gestational age at birth and risk of preterm birth. Am J Psychiatry 2007; 164:1206-1213.
4) Lennestmal R, Kallen B. Delivery outcome in relation to maternal use of some recently introduced antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2007; 27: 607-13.
5) Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Newport DJ, Viguera AC, Suri R, Burt VK, Hendrick V, Reminick AM, Loughead A, Vitonis AF, Stowe ZN. “Relapse of Major Depression During Pregnancy in Women Who Maintain or Discontinue Antidepressant Treatment. JAMA 2006; 295: 499-7.
6) Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, Wajnberg R, Avgil M, Di Gianantonio E, Clementi M, Weber-Schoendorfer, Schaefer C, Ornoy A. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a prospective, multicentre, controlled, observational study. Br J Clin Pharmacol, 2008; 66; 695–705
7) Noorlander CW, Ververs FFT, Nikkels PGJ, van Echteld CJA, Visser GHA, et al. (2008) Modulation of Serotonin Transporter Function during Fetal Development Causes Dilated Heart Cardiomyopathy and Lifelong Behavioral Abnormalities. PLoS ONE 3(7): e2782. doi:10.1371/journal.pone.0002782
8) IzbizkyG, Otaño L. Uso de nuevos antidepresivos en el embarazo y el riesgo de malformaciones congénitas. Arch Argent Pediatr 2010;108(2):100-104
9) Moncrieff J. Why is it so difficult to stop psychiatric drug traeatment?. It may be nothing to do with the original problem. Med Hypotheses 2006 (doi:10.1016/j.mehy.2006.03.009
10) Merlob P, Birk E, Sirota L, Linder N, Berant M, Stahl B, Klinger G. Are selective serotonin reuptake inhibitors cardiac teratogens? Echocardiographic screening of newborns with persistent heart murmur. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009; 85:837-41.
11) Ellfolk M, Malm H. Risks associated with in utero and lactation exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Reprod Toxicol. 2010 ;30: 249-60
12) Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 621-32.
13) Durham RC, Chambers JA, Power KG, Sharp DM, Macdonald RR, Major KA, Dow MG, Gumley AI. Long-term outcome of cognitive behaviour therapy clinical trials in central Scotland. Health Technol Assess. 2005;9 :1-174.
14) McMain SF, Links PS, Gnam WH, Guimond T, Cardish RJ, Korman L, Streiner DL. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2009;166:1365-74.
15) Grover S, Avasthi A, Sharma Y. Psychotropics in pregnancy: weighing the risks- Indian J Med Res 2006, 123: 497-512


Información elaborada por J. Lahoz (estudiante de 5º curso de Farmacia UMH) y E. Pol (doctor en Farmacia, Centro Dr. Esquerdo)

1 comentario:

  1. http://www.alcmeon.com.ar/16/62/03_rosan.pdf


    http://www.sepb.es/descargas/59/1


    En los enlaces anteriores, hay un listado muy práctico con la clasificacion de riesgo de los psicofarmacos más usuales, tanto durante el embarazo como durante la lactancia. Según los listados incluidos, setralina seria una buena opción, pero como la paciente tiene historia de buena respuesta a fluoxetina, para conveniente, en caso de necesitar el antidepresivo, continuar con el que ha sido eficaz, modulando los otros factores de riesgo.

    Emilio Pol

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