No me gusta estar anorgásmica, quiero dejar el antidepresivo
Julio Lahoz Beneytez
Estudiante de 5º de Farmacia
Dr. Emilio Pol Yanguas
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Mujer de 40 años, 1,78 metros, 60 kg. Fumadora. Estudios universitarios, empresaria, divorciada con hijos.
-Antecedentes: antecedentes de daño hepático, función hepática normalizada actualmente. Antecedentes de episodios depresivos endógenos agravada por aspectos exógenos que respondieron a sertralina. En uno de estos episodios apareció diaforesis nocturna profunda como RAM que obligo a reducir la dosis de 100 mg/día a 50 mg/día, el episodio remitió.
-Actualmente: tratada con sertralina 50mg/día debido a un nuevo episodio depresivo. Sigue psicoterápia.
-Demanda: Acude a nosotros solicitando información sobre el tiempo que debe mantenerse el tratamiento debido a que sufre anorgasmia, situación que le hace sentir incomoda. Piensa que es debido al tratamiento con sertralina
-Reconducción de la información solicitada (informar de):a) Frecuencia de disfunción sexual como RAM a sertralina
b) Duración del tratamiento óptimo, teniendo en cuenta la recurrencia de los episodios.
c) Indicar la estrategia óptima de retirada y los problemas relacionados con la misma.
d) Estrategias de manejo de la anorgasmia
a) Según Clayton et al. (1) alrededor del 40% de los pacientes tratados con sertralina padecen disfunción sexual, de estos alrededor de un 30% no tenían otra causa probable de disfunción.
b) Existen tres fases a considerar en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor:
Fase aguda: 6-10 semanas, en esta fase el objetivo primario es la remisión.
Fase de continuación: 4-9 meses tras la remisión, el objetivo es eliminar síntomas residuales y prevenir la recaída.
Fase de mantenimiento: 12-36 meses, cuyo objetivo es prevenir las recurrencias.
El riesgo de recurrencias aumenta con el número de episodios anteriores. La duración del tratamiento depende del riesgo de recurrencias. Algunos investigadores recomiendan el tratamiento de por vida en pacientes con riesgo de recurrencias (pacientes menores de 40 años con dos o más episodios depresivos o cualquier paciente con tres o mas episodios) (2).
Como la señora A ha tenido varios episodios antes de los 40 años se recomienda tratamiento de mantenimiento durante al menos 12 meses.
c) Se ha descrito efecto de retirada de varios antidepresivos. Para evitar estos síntomas el UK Drug and Therapeutict Bulletin recomienda: Si el tratamiento ha durado menos de 8 semanas, retirar en 1-2 semanas. Tras 6-8 meses, retirar en un periodo de 6-8 semanas. Tras periodos superiores reducir la dosis un 25% cada 4-6 semanas. (3)
Como la señora A lleva unas 8 semanas en tratamiento se recomienda, en el caso de retirada, una pauta de retirada de mas de una semana.
d) El tiempo de aparición de los síntomas de retirada depende de la vida media de eliminación (3) por lo que en determinados casos se hacen posibles las “drug holidays” (4,5), en el caso de la sertralina el efecto retirada aparece a partir del tercer día o después (6).
Una estrategia sería interrumpir la toma de sertralina durante los fines de semana, sábados y domingos (vacación de medicamentos), si los hábitos sexuales de la Señora A coinciden con estos días.
Otra estrategia, se podría administrar puntualmente un antídoto entre 30’ y 2h antes de cada experiencia sexual con el fin de que esta sea satisfactoria (4,5). Se han estudiado diversos principios activos, aunque el único comercializado en España es ciproheptadina. Se ha estudiado a dosis de 4-16mg; las reacciones adversas en el uso continuo fueron: sedación, incremento del apetito, aumento de peso y quizás este asociado con un retorno de los síntomas depresivos (7).
La toma de antídotos es una opción existente. La Señora A, una vez informada, debería barajar la relación beneficio/riesgo.
La adición de un segundo antidepresivo que antagonizara los los efectos adversos de sertralina sin comprometer el efecto antidepresivo, antes bien, potenciándolo (mirtazapina), debería ser considerada.
Por último sería cambiar a otro fármaco antidepresivo que no este relacionado con la disfunción sexual (4,5), como bupropión. esta estrategia fue estudiada por Walter et al. (8), donde en el 84% de los pacientes a estudio remitieron totalmente estos efectos adversos, en el 10% parcialmente y en el 6% restante no hubo respuesta. A pesar de que la Señora A. ha mostrado ser respondedora a sertralina una posibilidad sería considerar el cambio a bupropión. Además este fármaco puede servir como ayuda a la hora de dejar de fumar, si así se desea.
Las opciones están expuestas justo en el orden que se recomienda ensayar. En primer lugar vacación de fines de semana para la medicación, si esta estrategia no fuera efectiva, se recomienda añadir un antídoto y si ninguna de estas estrategias fuera satisfactoria, debería considerarse la posibilidad de cambiar de antidepresivo a buporpion o mianserina. La elección entre ambos de`penderá de el riesgo de convulsiones (bupropion) o de sobrepeso (mirtazapina), así como de el aprovechamiento de otros acciones beneficosas, ansiolisis (mirtazapina) o abandono del tabaquismo (bupropion).
Referencias1. Clayton AH, Pradko JF, Croft HA, Montano CB, Leadbetter RA, Bolden-Watson C, Bass KI, Donahue RM, Jamerson BD, Metz A. Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants. J Clin Psychiatry. 2002;63:357-66.
2. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition. McGrawHill, NewYork, 2008
3. Bazire S. Psychotropic Drug Directory. Salisbury, UK 2005.
4. Robert MA, Hirschfeld MD. Management of Sexual Side Effects of Antidepressant Rherapy. J Clin Psychiatry 1999; 60:27-30.
5. Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 3:35-43.
6. Rothschild AJ. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: efficacy of a drug holiday. Am J Psychiatry. 1995;152:1514-6.
7. Aizenberg D, Zemishlany Z, Weizman A. Cyproheptadine treatment of sexual dysfunction induced by serotonin reuptake inhibitors. Clin Neuropharmacol. 1995 ;18:320-4.
8. Walker PW, Cole JO, Gardner EA, Hughes AR, Johnston JA, Batey SR, Lineberry CG. Improvement in fluoxetine-associated sexual dysfunction in patients switched to bupropion. J Clin Psychiatry. 1993;54:459-65.
Estudiante de 5º de Farmacia
Dr. Emilio Pol Yanguas
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Mujer de 40 años, 1,78 metros, 60 kg. Fumadora. Estudios universitarios, empresaria, divorciada con hijos.
-Antecedentes: antecedentes de daño hepático, función hepática normalizada actualmente. Antecedentes de episodios depresivos endógenos agravada por aspectos exógenos que respondieron a sertralina. En uno de estos episodios apareció diaforesis nocturna profunda como RAM que obligo a reducir la dosis de 100 mg/día a 50 mg/día, el episodio remitió.
-Actualmente: tratada con sertralina 50mg/día debido a un nuevo episodio depresivo. Sigue psicoterápia.
-Demanda: Acude a nosotros solicitando información sobre el tiempo que debe mantenerse el tratamiento debido a que sufre anorgasmia, situación que le hace sentir incomoda. Piensa que es debido al tratamiento con sertralina
-Reconducción de la información solicitada (informar de):a) Frecuencia de disfunción sexual como RAM a sertralina
b) Duración del tratamiento óptimo, teniendo en cuenta la recurrencia de los episodios.
c) Indicar la estrategia óptima de retirada y los problemas relacionados con la misma.
d) Estrategias de manejo de la anorgasmia
a) Según Clayton et al. (1) alrededor del 40% de los pacientes tratados con sertralina padecen disfunción sexual, de estos alrededor de un 30% no tenían otra causa probable de disfunción.
b) Existen tres fases a considerar en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor:
Fase aguda: 6-10 semanas, en esta fase el objetivo primario es la remisión.
Fase de continuación: 4-9 meses tras la remisión, el objetivo es eliminar síntomas residuales y prevenir la recaída.
Fase de mantenimiento: 12-36 meses, cuyo objetivo es prevenir las recurrencias.
El riesgo de recurrencias aumenta con el número de episodios anteriores. La duración del tratamiento depende del riesgo de recurrencias. Algunos investigadores recomiendan el tratamiento de por vida en pacientes con riesgo de recurrencias (pacientes menores de 40 años con dos o más episodios depresivos o cualquier paciente con tres o mas episodios) (2).
Como la señora A ha tenido varios episodios antes de los 40 años se recomienda tratamiento de mantenimiento durante al menos 12 meses.
c) Se ha descrito efecto de retirada de varios antidepresivos. Para evitar estos síntomas el UK Drug and Therapeutict Bulletin recomienda: Si el tratamiento ha durado menos de 8 semanas, retirar en 1-2 semanas. Tras 6-8 meses, retirar en un periodo de 6-8 semanas. Tras periodos superiores reducir la dosis un 25% cada 4-6 semanas. (3)
Como la señora A lleva unas 8 semanas en tratamiento se recomienda, en el caso de retirada, una pauta de retirada de mas de una semana.
d) El tiempo de aparición de los síntomas de retirada depende de la vida media de eliminación (3) por lo que en determinados casos se hacen posibles las “drug holidays” (4,5), en el caso de la sertralina el efecto retirada aparece a partir del tercer día o después (6).
Una estrategia sería interrumpir la toma de sertralina durante los fines de semana, sábados y domingos (vacación de medicamentos), si los hábitos sexuales de la Señora A coinciden con estos días.
Otra estrategia, se podría administrar puntualmente un antídoto entre 30’ y 2h antes de cada experiencia sexual con el fin de que esta sea satisfactoria (4,5). Se han estudiado diversos principios activos, aunque el único comercializado en España es ciproheptadina. Se ha estudiado a dosis de 4-16mg; las reacciones adversas en el uso continuo fueron: sedación, incremento del apetito, aumento de peso y quizás este asociado con un retorno de los síntomas depresivos (7).
La toma de antídotos es una opción existente. La Señora A, una vez informada, debería barajar la relación beneficio/riesgo.
La adición de un segundo antidepresivo que antagonizara los los efectos adversos de sertralina sin comprometer el efecto antidepresivo, antes bien, potenciándolo (mirtazapina), debería ser considerada.
Por último sería cambiar a otro fármaco antidepresivo que no este relacionado con la disfunción sexual (4,5), como bupropión. esta estrategia fue estudiada por Walter et al. (8), donde en el 84% de los pacientes a estudio remitieron totalmente estos efectos adversos, en el 10% parcialmente y en el 6% restante no hubo respuesta. A pesar de que la Señora A. ha mostrado ser respondedora a sertralina una posibilidad sería considerar el cambio a bupropión. Además este fármaco puede servir como ayuda a la hora de dejar de fumar, si así se desea.
Las opciones están expuestas justo en el orden que se recomienda ensayar. En primer lugar vacación de fines de semana para la medicación, si esta estrategia no fuera efectiva, se recomienda añadir un antídoto y si ninguna de estas estrategias fuera satisfactoria, debería considerarse la posibilidad de cambiar de antidepresivo a buporpion o mianserina. La elección entre ambos de`penderá de el riesgo de convulsiones (bupropion) o de sobrepeso (mirtazapina), así como de el aprovechamiento de otros acciones beneficosas, ansiolisis (mirtazapina) o abandono del tabaquismo (bupropion).
Referencias1. Clayton AH, Pradko JF, Croft HA, Montano CB, Leadbetter RA, Bolden-Watson C, Bass KI, Donahue RM, Jamerson BD, Metz A. Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants. J Clin Psychiatry. 2002;63:357-66.
2. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition. McGrawHill, NewYork, 2008
3. Bazire S. Psychotropic Drug Directory. Salisbury, UK 2005.
4. Robert MA, Hirschfeld MD. Management of Sexual Side Effects of Antidepressant Rherapy. J Clin Psychiatry 1999; 60:27-30.
5. Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 3:35-43.
6. Rothschild AJ. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: efficacy of a drug holiday. Am J Psychiatry. 1995;152:1514-6.
7. Aizenberg D, Zemishlany Z, Weizman A. Cyproheptadine treatment of sexual dysfunction induced by serotonin reuptake inhibitors. Clin Neuropharmacol. 1995 ;18:320-4.
8. Walker PW, Cole JO, Gardner EA, Hughes AR, Johnston JA, Batey SR, Lineberry CG. Improvement in fluoxetine-associated sexual dysfunction in patients switched to bupropion. J Clin Psychiatry. 1993;54:459-65.
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