domingo, 5 de diciembre de 2010

¿Como ha cambiado el tratamiento de los primeros espisodios de esquizofrenia?





Emilio Pol Yanguas

Se ha publicado un estudio (1) sobre la tendencia en un periodo de 10 años en el tratamiento, y de algunos resultados de salud, durante el primer año tras recibir un diagnóstico inicial de esquizofrenia. El periodo de estudio fue 1996 a 2005, y el área de reclutamiento el país Dinamarca, incluyo 13600 casos incidentes.

Los hallazgos son muy alentadores (ver tabla adjunta). Durante este periodo de tiempo se ha ido reduciendo la edad en la que se realiza el primer diagnostico, el número de días de hospitalización, y el número de estas personas que vivían solas y de las que recibían una paga de invalidez. Paralelamente ha aumentado la frecuencia de consultas ambulatorias, la proporción de sujetos tratados con antipsicóticos, las dosis de los mismos empleadas, la proporción de sujetos que recibían antipsicóticos atípicos, la polifarmacia antipsicótica y la frecuencia de sujetos tratados con antidepresivos y las dosis de los mismos empleadas, así como las dosis de anticonvulsivantes utilizadas, mientras que la frecuencia de sujetos utilizando antiparkinsonianos disminuyó. (ver tabla adjunta)

Los pacientes tratados con polifarmacia recibieron más del doble de dosis de antipsicóticos que los tratados en monoterapia. Durante el periodo estudiado el tipo de politerapia antipsicótica que más creció fue la asociación de dos antipsicóticos atípicos. Aunque la proporción de sujetos tratados con anticonvulsivantes no varió significativamente en este tiempo, si lo hicieron las dosis empeladas por sujeto tratado con fármacos de este grupo.

Desgraciadamente no se estudió el número de sujetos que recibían antidiabéticos y/o hipolipemiantes, ni el porcentaje de sujetos que se hicieron obesos, ni tampoco se consideró el porcentaje de sujetos ocupados en tareas productivas o en un puesto de trabajo remunerado. Tampoco se pudo evaluar el porcentaje de sujetos con algún tipo de efecto adverso a fármacos.
Los resultados positivos: detección más temprana del trastorno, menor número de días ingresados y menos rehospitalizaciones, menos sujetos dependientes de pensiones y menos sujetos que viven solos, pueden atribuirse a cambios en la política asistencial para la salud mental, llevados a cabo durante este periodo: introducción de equipos multidisciplinares para el tratamiento de la esquizofrenia, incremento del 30% en el número de psiquiatras (de 14 a 18 por 100.000 habitantes) y reducción del número de camas hospitalarias destinadas a salud mental en un 25% (de 80 a 60 por 100.000 habitantes).
No se informa de si durante el periodo estudiado se produjeron cambios en la política de concesión de pensiones que explicaran el descenso en sujetos beneficiados. Se desconoce si el menor número de sujetos que viven solos está en relación (y es posible que lo esté) con el menor poder económico por falta de pensiones, y por tanto sea un indicacor de pérdida de autonomía.

El incremento de uso de antipsicóticos, tanto en porcentaje de sujetos tratados, como en la intensidad del tratamiento, puede ser consecuencia y no causa de la reducción de camas hospitalarias. La mayor frecuencia de cambios de antipsicóticos y el mayor uso de politerápia antipsicótica parecen señalar hacia esta hipótesis. Al mismo punto señala el aumento de dosis utilizadas de anticonvulsivantes.


Por tanto puede decirse que hay un trasvase de recursos asistenciales desde el hospital hacia la comunidad, que paralelamente se ha acompañado de un aumento en el consumo de fármacos y una desviación hacia un predominio claro de los muy caros nuevos antipsicóticos. Este aumento del consumo de fármacos puede ser en realidad independiente de los cambios asistenciales, ya que coincide con un periodo de frenética actividad de mercadeo farmacéutico. Desconocemos realmente como estos cambios repercuten en el estado de salud de los sujetos con esquizofrenia de reciente diagnóstico, pero el aumento de las dosis empleadas y del uso de mezclas de fármacos son datos inquietantes. El descenso claro del uso de antiparkinsonianos en el periodo estudiado es una buena noticia, los efectos adversos extrapiramidales son muy molestos e invalidantes. Pero los nuevos antipsicóticos producen efectos adversos y toxicidad relacionada con la dosis no tan clara y tempranamente evidenciables, como ocurre con los efectos extrapiramidales causados por los antipsicóticos típicos. Además habría que considerar que ni las dosis elevadas, la polifarmacia antipsicótica ni el uso de psicofarmacoterpia coadyuvante han mostrado reportar beneficios, pero si algunos riesgos, al tratamiento de la esquizofrenia. El aumento del consumo de antidepresivos podría, por ejemplo, estar relacionado con el aumento de comorbilidad obsesiva relacionada con antipsicoticos con acción antagonista 5HT2.

Una cosa parece cierta, tanto el trasvase de la asistencia hospitalizada a la ambulatoria como el ahorro en pensiones comunicados beneficia al ENTE ASEGURADOR, por otra parte, el incremento en el uso de fármacos, debido al aumento de sujetos tratados y dosis empleadas, beneficia a la INDUSTRIA FARMACEUTICA. Falta por responder a la pregunta: ¿qué prueba que los sujetos enfermos también se hayan beneficiado?



(1) Nielsen J, leQuach P, Emborg C, Foldager L. 10-year trends in the treatment and outcomes of patients with first-episode schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 2010; 122:356-66.

(artículo disponible en la biblioteca del Centro Dr. Esquerdo para enfermos mentales, San Juan, Alicante)

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