domingo, 26 de diciembre de 2010

El mismo problema que en el artículo anterior, pero 20 años después,…. Curioso, los mismos resultados…...

Se habla mucho de la superioridad de los antipsicóticos sobre placebo (ausencia de tratamiento), pero no utilizar fármacos antipsicóticos no es sinónimo de ausencia de tratamiento. Existen otros tratamientos alternativos a la psicofarmacoterapia.

Siguiendo con la propuesta que hice antes de navidad, continuamos con la traducción de artículos que dan una versión distinta a la imperante, en relación con la necesidad de utilizar antipsicóticos, y lo más tempranamente posible, ante cualquier primer episodio psicótico. Si el primero fue un artículo procedente de la California de finales de los años 70, ahora toca un artículo finés escrito en 1999.

Resultados a los dos años de primeros episodios de psicosis tratados según el modelo integrado (modelo finés). ¿Es siempre necesaria la neuroleptización inmediata?.
Lehtinen V. Aaltonen J, Koffert T, Räkköläinen V, Syvälahti E. Eur Psychiatry 2000; 15:312-20.
El original puede obtenerse en el siguiente enlace http://psychrights.org/Research/Digest/Chronicity/integrated.pdf

Introducción

Hay muchos estudios controlados que muestran que los fármacos neurolépticos son superiores a placebo en la reducción de los síntomas positivos. Su empleo en el tratamiento de las psicosis no afectivas, especialmente los episodios agudos de esquizofrenia, es raramente cuestionado. Sin embargo, en la bibliografía hay datos que muestran que el papel de los neurolépticos es más relativo si se realizan esfuerzos intensivos en los modos psicosociales de tratamiento..

Hay un amplio acuerdo en que el uso de antipsicóticos no está exento de problemas. Aproximadamente el 30-40% de los pacientes agudos no se benefician por el uso de estos medicamentos. Aproximadamente el 30% de los pacientes experimentan efectos adversos agudos claramente molestos. Para muchos pacientes el efecto sobre su “sentido de la vida” parece particularmente desagradable. Algunos de los efectos adversos, afortunadamente raros, pueden ser realmente graves, como por ejemplo, el síndrome neuroléptico maligno, o la agranulocitosis y otros. La discinesia tardía, un efecto adverso por uso a largo plazo, generalmente irreversible, puede afectar hasta al 20% de los sujetos.

En 1992 se inició en Finlandia el proyecto Acute Psychosis Integrated Treatment (API) cuyo principal objetivo fue examinar la posibilidad de aplicar el llamado “modelo fines” de tratamiento en el sistema ordinario de servicios psiquiátricos. Otro de los objetivos fue examinar el papel de los neurolépticos en el tratamiento cuando se aplican al máximo las medidas psicosociales en el tratamiento de los primeros episodios de psicosis.

Los objetivos específicos de este informe son: 1) describir el resultado global a los dos años de los pacientes del proyecto; 2) comparar los resultados en el grupo experimental (uso mínimo de neurolépticos) con los del grupo control (utilización usual de antipsicóticos); y 3) describir el papel de algunas variables de confusión (sexo, edad, duración y curso previo al tratamiento de la enfermedad, diagnóstico) sobre el resultado.

Material y métodos

Diseño:

Seis hospitales psiquiátricos y sus correspondientes dispositivos para asistencia a pacientes externos, cubriendo un área de captación con entre 70.000 a 200.000 habitantes cada uno, de diferentes regiones de Finlandia, participaron en el proyecto API. Todos los centros estuvieron de acuerdo con llevar a cabo el tratamiento de sus cohortes API (pacientes consecutivos con primero episodios de psicosis de tipo esquizofrenia) conforme a los principios psicoterapéuticos, centrados en la familia del “modelo finés”. Tres de los centros, que tenían mayor entrenamiento y experiencia en el uso de medidas psicosociales, estuvieron de acuerdo con aplicar el régimen de “uso mínimo de neurolépticos” desarrollado por el proyecto API. Esto significó que, si era posible no se iniciaría tratamiento antipsicótico, durante el periodo de “examen intensivo inicial”, o sea las primeras 3 semanas tras la admisión. Si el estado del paciente mejoraba claramente durante este periodo, la decisión de iniciar el tratamiento antipsicótico era pospuesta o incluso evitada. Los otros tres centros utilizarían neurolépticos conforme a su práctica habitual, lo cual en la mayoría de los casos implicaba neuroleptización inmediata (grupo control).

Las revisiones de seguimiento se realizaron a los seis meses, al año y a los dos años después de la revisión basal. El equipo específico del proyecto, establecido en cada centro a partir de su plantilla ordinaria, fue el responsable de las evaluaciones y la recogida de datos. Este artículo se centra en los resultados al cabo de los dos años.

El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de investigación de la universidad, así como los correspondientes comités de cada centro. Todos los pacientes participantes otorgaron su consentimiento informado.

Sujetos

Los sujetos de este estudio fueron pacientes consecutivamente atendidos con su primer episodio de psicosis y sin tratamiento psiquiátrico previo. Los criterios específicos de inclusión fueron: 1) pacientes nuevos con diagnóstico en la recepción de psicosis funcional no afectiva según los criterios del DMS-III-R (295, 297, 298); 2) residencia en el área de captación; 3) edad entre 15 y 44 años; 4) ser admitido para tratamiento entre las fechas 01-abril-1992 y 31-dic-1993; y 5) que el paciente sea capaz de otorgar el consentimiento informado y desee participar. Si el paciente era menor de 18 años, el consentimiento informado debía ser otorgado además por el tutor.

Los criterios específicos de exclusión fueron, tratamiento previo con neurolépticos, psicoterapia previa (más de 30 visitas), enfermedad física grave, embarazo, y grave amenaza de violencia o suicidio.

En conjunto, 165 pacientes (107 en los centros experimentales y 58 en los centros control) cumplieron completamente los criterios de inclusión. El mayor número de pacientes en los centros experimentales se explica por el mayor tamaño de sus áreas de captación. Treinta de estos pacientes (18,2%), 23 del grupo experimental (21,5%) y 7 del grupo control (12,5%) no se incluyeron en la población final a estudio (p>0,05). La mayoría de las pérdidas se debieron a rechazo a participar. Sin embargo debe tenerse en consideración que 5 pacientes de uno de los centros experimentales fueron enviados en la fase inicial de su tratamiento a otros hospitales fuera de su área de captación, debido a que el centro de reclutamiento carecía de instalaciones para tratar pacientes con admisión involuntaria. Estos pacientes también se consideraron como pérdidas. El posible sesgo causado por este hecho se discute posteriormente.

Por tanto quedaron 135 sujetos (81 en los centros experimentales y 51 en los centros control), fueron varones 80 (59,5%), le media de edad fue 28,7 años, el 41% de los sujetos tuvieron entre 25 y 24 años. De la población inicial 106 sujetos (78,5%) pudieron ser evaluados en el seguimiento a los 2 años. La mayoría de las pérdidas en esta fase se debieron a no desear participar. Tres pacientes se excluyeron debido a un cambio de diagnóstico a psicosis afectiva en la revisión de seguimiento a los 6 meses. Cinco pacientes (tres en el grupo experimental y dos en el grupo control) murieron durante los 2 años de seguimiento; cuatro de estas muertes fueron suicidios y todos estos sujetos habían recibido medicación neuroléptica.

Las características demográficas y clínicas de aquellos que participaron y de los que no participaron en el seguimiento a los dos años se presentan en la tabla 1. Es evidente que aquellos que participaron recibieron diagnósticos iniciales de mayor gravedad, principalmente esquizofrenia y menos frecuentemente psicosis no especificada.




Instrumentos del estudio

Los pacientes fueron evaluados personalmente en todas las fases del estudio por los equipos específicos para el proyecto, quienes participaron en entrenamientos conjuntos antes de comenzar el estudio. Sin embargo no se realizó una validación cruzada entre los equipos de los diferentes centros. Los miembros de las familiar del paciente participaron en estas entrevistas cuando fue posible. Se utilizaron los siguientes instrumentos de estudio:

Un formato de entrevista semiestructurada para recoger información sobre la historia del paciente, su familia y las relaciones familiares, brote de la enfermedad, síntomas, estado clínico y diagnóstico basado en el DSM-III-R. El formato también contenía ítems que recogían detalladamente el pan de tratamiento para el paciente.

Un formato similar, excluyendo la historia, se utilizó en las revisiones de seguimiento. Además, el formato de seguimiento incluyó preguntas detalladas sobre la utilización de servicios durante el periodo de seguimiento. El diagnóstico final se conformó en la vista de seguimiento a los 6 meses.

En cada fase del estudio se cumplimentaron los ítems de psicosis de la CPRS (escala de global para puntuación psiquiátrica), además de dos escalas de evaluación familiar. La escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) se empleo principalmente para la monitorización a corto plazo de los pacientes al inicio del tratamiento, pero también se cumplimento a cada visita de seguimiento.
Medidas resultados.

El resultado a los 2 años de los pacientes API fue evaluado mediante las siguientes medidas: 1) tiempo total empelado en hospitalización durante los dos años de seguimiento incluyendo el posible periodo inicial de hospitalización (menos de 14 días / más de 14 días); 2) ocurrencia de síntomas psicóticos según la CPRS durante el último año de seguimiento (sin síntomas / al menos un síntoma); 3) participación en empleo remunerado en el seguimiento a los 2 años (si / no); 4) puntuación de la escala de evaluación global (7≤ / <7);>5) evaluación del control sobre la vida – Grip on Life assessment- en el seguimiento a los dos años (mantenido / al menos parcialmente perdido).

Métodos estadísticos

En la mayoría de los análisis estadísticos se empelaron tablas de contingencia sobre las que se aplico la prueba Chi-2. El análisis de la varianza se utilizó para examinar la diferencia entre medias. El efecto de varias variables independientes sobre las medidas resultado se examinó mediante un análisis de regresión logística.

Resultados

Evaluación inicial de los grupos

En la evaluación inicial de los pacientes, no hubieron diferencias significativas entre los grupos control y experimental, en las medidas utilizadas para evaluar el resultado, a saber, número de síntomas psicóticos, GAS o la evaluación sobre el control de la vida. Sin embargo, la duración del tiempo desde el inicio de los síntomas psicóticos activos hasta la admisión fue más prolongada para el grupo experimental (media 49 días) que para el grupo control (media 24 días) (p=0,024).

El diagnóstico inicial fue reexaminado en la revisión de seguimiento a los seis meses, para asegurar el tiempo necesario de seguimiento para el diagnóstico de esquizofrenia. Dos quintas partes del total del grupo en seguimiento recibió el diagnóstico de esquizofrenia (2950-2953, 2955, 2959) o psicosis delirante (297), y una cuarta parte el diagnóstico de psicosis esquizofreniforme (2954). Aproximadamente 30% de los diagnósticos fueron psicosis no especificada (298). Hubo más pacientes con esquizofrenia y psicosis delirante y menos con psicosis esquizofreniforme en el grupo experimental en comparación con el grupo control (p<0,05).>




Tratamiento recibido

El grupo experimental y el grupo control difirieron claramente en el uso de medicamentos neurolépticos durante el tratamiento. En el grupo experimental el 42,9% de los pacientes no recibieron neurolépticos en ningún momento durante los dos años de seguimiento, mientras que la correspondiente proporción en el grupo control fue de 5,9% (p<0,001).>

Conforme al modelo del proyecto API, la mayoría de los pacientes recibieron algún tipo de tratamiento psicológico (tabla 3). Como puede verse, las terapias psicológicas se emplearon más en el grupo experimental que en le grupo control. El uso de terapia de familia (principalmente sistémico-analítica) fue especialmente abundante en el grupo experimental, y hubo una clara diferencia respecto al grupo control. La terapia de grupo fue por otra parte más utilizada en los sitios control.


Resultado global
El resultado global a los dos años de las series API se muestra en la tabla 4. No hubo diferencias significativas entre sexos en ninguna de las variables resultados. Aproximadamente dos quintos de los pacientes emplearon menos de 14 días en tratamiento hospitalario durante el periodo completo de estudio. No precisaron tratamiento hospitalario en ningún memento durante el seguimiento el 13,9% de los sujetos, precisaron hospitalización durante la menos 3 meses el 17,4%, y precisaron hospitalización durante al menos 6 meses el 7,3%.



En general la situación global de los pacientes a los dos años de seguimiento fue relativamente bueno. Algo más de la mitad de ellos se encontraron libres de síntomas durante el último año de seguimiento, y solo 1/5 de los pacientes mostraban 5 síntomas o más. Dos quintos de los pacientes mostraban puntuaciones GAS bastante altas (≥7), y 3/5 habían sido capaces de mantener el “control sobre la vida”. La media de puntuación GAS fue 6. Por otra parte, menos de 1/3 estaban empleados. Tanto como e 22% estuvieron desempleados durante los dos años de seguimiento, y el 31% estuvieron de baja por enfermedad o eran pensionistas por discapacidad.

Como se esperaba, resultado global varió ampliamente en función del diagnóstico (tabla 5). El diagnóstico fue claramente peor para aquellos diagnosticados de esquizofrenia (2950-3, 2955-9) que para los otros grupos diagnósticos. En el grupo de diagnostico psicosis delirante (297) hubo menos pacientes con puntuaciones GAS más elevadas que los otros grupos. El tiempo desde el primer síntoma psiquiátrico así como el tiempo desde el primer síntoma psicótico ho se asoció con las medidas resultado (tablas 6 y 7).





Comparación entre grupos de tratamiento.

Una de las finalidades de este artículo es comparar los resultados entre el grupo experimental (uso mínimo de neurolépticos) y el grupo control (uso normal de neurolépticos). Se muestra que el grupo experimental, en comparación con el grupo control, tiene mejores resultados a los dos años de seguimiento: presentan menos tratamiento hospitalario durante el periodo de dos años, tienen síntomas psicóticos algo menos frecuentemente durante el último añoAñadir imagen, y las puntuaciones GAS elevadas fueron más comunes (tabla 8).


Finalmente, se realizó un análisis de regresión logística sobre las variables resultado, considerando como variables explicativas edad, sexo, diagnóstico, tiempo desde los primeros síntomas psiquiátricos, tiempo desde los primeros síntomas psicóticos y lugar de tratamiento (experiméntalo control). La mayor diferencia entre los grupos experimental y control (a favor del experimental) aparece de nuevo en la duración del tratamiento hospitalizado, y la presencia de síntomas psicóticos. El análisis de esta última medida resulto se muestra en la tabla 9. Como puede verse, solo el diagnóstico y el grupo de tratamiento aparecen en el modelo como variables explicativas significativos. El hallazgo mas remarcable de este análisis es que la diferencia entre los grupos experimental y control se vuelve incluso más pronunciada cuando las otras variables (de confusión) se toma en consideración. El riesgo de mostrar síntomas psicóticos durante el último año de seguimiento fue más del triple para el grupo control respecto al experimental. Es de remarcar el tiempo transcurrido desde la aparición de los primeros síntomas psiquiátricos y el tiempo desde la aparición de los primeros síntomas psicóticos, no influyen en las variables resultado.

Discusión

Debilidades del estudio
Hay algunas debilidades en este estudio que deben ser tenidas en consideración cuando se interpreten los resultados. Entre ellas estan, la falta de información sobre la fiabilidad en los diagnósticos, la heterogeneidad en los diagnósticos, y los posibles sesgos relacionados con el hecho de que el equipo del proyecto quienes también participaron en el tratamiento de los pacientes, realizaran todas las evaluaciones de resultados. El hecho de hubieran pérdidas de pacientes tanto en la fase de reclutamiento inicial, como en el seguimiento, puede haber tenido algún efecto sobre los resultados.
En relación a los diagnósticos, el DSM-III-R ha sido de uso oficial en los servicios psiquiátricos fe Finlandia desde 1987, de modo que los criterios diagnósticos, que fueron traducidos a la lengua Fines, eran familiares a los equipos del proyecto. La ligera diferencia en la composición de diagnósticos entre los grupos pudo ser controlada con el análisis de regresión logística. Realmente, los pacientes en el grupo experimental tuvieron diagnósticos algo más graves que los del grupo control, de modo que es improbable que esta diferencia en la mezcla de diagnósticos pueda explicar el mejor resultado del primer grupo.

La heterogeneidad de la composición de diagnósticos puede, en efecto, ser vista como un problema. Quizá la interpretación del resultado podría haber sido más fácil si los grupos hubieran consistido solo en pacientes con un claro diagnóstico de esquizofrenia. Esto habría, por otra parte, traído problemas en el caso de esta cohorte de casos de primeros episodios agudos, debido a que se requiere un periodo de seis meses de síntomas activos en el sistema del DMS-III-R para realizar tal diagnóstico.

El hecho de que las medidas resultados fueran evaluadas por personas que participaron en el tratamiento de los pacientes puede ser visto como un problema más serio. La credibilidad de los resultados podría haberse incrementado si un investigador independiente hubiera realizado las evaluaciones. Sin embargo, antes de iniciar el proyecto, las personas que realizaron las evaluaciones de resultados fueron entrenadas en su uso. Además, del entrenamiento conjunto de todos los equipos del proyecto, durante las que se pudieron discutir problemas de evaluación, se realizaron reuniones dos veces al año de los equipos del proyecto de cada centro. No hay razones para creer que las plantillas de los centros del grupo experimental hubieran estado más sesgadas en sus evaluaciones que las de los centros control. El uso de evaluadores independientes no está exento de problemas. Por ejemplo, en relación al padecimiento de síntomas psicóticos durante el último año de seguimiento, un miembro externo al equipo que no tendría conocimiento sobre la situación del paciente, la cual era necesaria para hacer apropiadamente la evaluación. En nuestra experiencia, los pacientes eran frecuentemente renuentes a reunirse con un “extraño” para la evaluación, esto habría resultado en una `pérdidas aún mayores. La duración de la estancia en el hospital, por otro lado, que muestra una clara diferencia a favor del grupo experimental, es una variable resultado que no depende del evaluador.
Las pérdidas de sujeto en este estudio no son excepcionalmente altas: 18% en ambas fases de reclutamiento y seguimiento. La mayoría de las pérdidas se debieron a rechazo. Como se mencionó en la sección “Sujetos”, cinco pacientes del grupo experimental de centros fueron excluidos de la población a estudio debido a que en el área de captación del centro no había recursos para tratar a pacientes admitidos involuntariamente. Sin embargo, si uno supone que todos estos pacientes podían pertenecer a un grupo de resultados pobres, el principal resultado del estudio no cambiaría: el resultado en el grupo experimental no sería peor que en el grupo control.

Se debe, sin embargo, considerar que el diseño de nuestro estudio no es realmente experimental. Debido a que los grupos control y experimental fueron reclutados en lugares diferentes. Está claro que los grupos resultantes pueden diferir, a pesar del compromiso de reclutar pacientes consecutivos en los diferentes centros participantes, por ejemplo conduciendo a mezclas diagnosticas diferentes como ya se ha dicho. Por todas estas razones, los resultados de nuestro estudio deben ser considerados como exploratorios, y necesitan replicación, mediante diseños más controlados.

Fortalezas del estudio

Este estudio tiene algunas fortalezas. La más importante es que la población de estudio consistió en todos los pacientes consecutivos con episodios de psicosis no afectiva previamente o tratadas de unas áreas de captación bien definidas (con las excepciones mencionadas antes). En tales áreas de captación no había otros recursos de asistencia psiquiátrica, de modo que la cobertura de la muestra puede considerarse como muy buena. Hay que destacar que los pacientes no habían recibido ningún tratamiento previo (incluyendo neurolpépticos) antes de entrar en el estudio, lo que significa que las diferencias debidas a tratamientos previos no pueden explicar los resultados.

Principales hallazgos

El principal hallazgo de este estudio fue que el resultado a dos años de un grupo no seleccionado de pacientes consecutivos con su primer episodio psicótico que fueron tratados con intervenciones psicosociales intensivas combinadas con un uso mínimo de neurolépticos fue al menos tan bueno como el resultado de aquellos cuyo régimen de tratamiento incluyeron dosis usuales de neurolépticos. En relación al tiempo empleado en hospitalización durante el seguimiento o la ocurrencia de síntomas psicóticos durante el último año de seguimiento, el pronóstico fue, después de controlar los factores de confusión, especialmente el diagnóstico, incluso mejor en el grupo experimental que en el grupo control.

Hay que tener en consideración que más pacientes del grupo experimental que del grupo control recibieron terapia de familia intensiva. Por tanto, el mejor pronóstico en el grupo experimental podría también explicarse por este hecho, pero no por la falta de neurolépticos. De cualquier modo, el hallazgo puede ser interpretado como que el uso rutinario de neurolépticos no es tan esencial como normalmente se considera.

Los resultados a los dos años, de nuestros pacientes, pueden ser generalmente vistos como relativamente buenos comparados con los informados en otros estudios. Es de destacar que la mitad de los pacientes estuvieron totalmente libres de síntomas durante el segundo año de seguimiento. El buen pronóstico fue también algo esperado ya que las series contenían otros diagnósticos distintos de esquizofrenia. También puede verse que los resultados fueron más pobres para aquellos sujetos con diagnóstico de esquizofrenia que entre los otros grupos de diagnósticos.
Nuestros resultados no son totalmente únicos. Están en concordancia con los otros pocos estudios que han utilizado regímenes de tratamiento libres de neurolépticos para pacientes con psicosis del tipo de la esquizofrenia. Por otra parte, el resultado está en clara contradicción con la afirmación de que el tratamiento neuroléptico de rutina es esencial en todos los episodios de psicosis primeros/agudos y que el retraso en iniciar el tratamiento farmacológico puede ser dañino para el resultado, ya que la psicosis en sí misma puede ser neurotóxica.
Conclusión

¿Qué significan estos resultados para la práctica?. Claramente muestran que las medidas psicosociales son útiles y efectivas en el tratamiento de pacientes con su primer episodio psicótico. También parece evidente que en casos seleccionados de primeros episodios de psicosis, el tratamiento neurolépticos no es tan esencial como normalmente se afirma, si se proporcionan medidas de tratamiento psicosocial. Desafortunadamente, nuestro estudio no proporciona claves para detectarlos en la admisión. La conclusión podrías ser que en muchos casos es posible e incluso deseable esperar al menos un par de semanas después de la admisión antes de iniciar el tratamiento neuroléptico en pacientes con su primer episodio de psicosis.

El uso de regímenes de tratamiento libre de neurolépticos en la investigación psiquiátrica se ha discutido vivamente. Esta discusión se ha enfocado principalmente sobre el uso de placebo en los ensayos clínicos con pacientes que sufren de esquizofrenia u otras psicosis no afectivas. Nuestra visión es que esta discusión debe ser ampliada hasta cubrir investigaciones cuando se busquen alternativas efectivas (psicosociales) al tratamiento con fármacos, especialmente en primeros episodios de psicosis. Nuestros resultados preliminares indican que esto puede ser útil. Debe mantenerse en mente que nuestros resultados solo pueden ser considerados como indicios, ya que muchas incertidumbres se han incluido en el diseño del estudio. Continúan siendo necesarias investigaciones más rigurosas sobre el tratamiento integrado de las condiciones psicóticas.

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Nota: La responsabilidad por la traducción de este y el anterior artículo corresponde a E. Pol Yanguas. Como se adjunta un enlace al documento original, cualquier comentario o corrección son bienvenidos.













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