¿En qué se basa la campaña de vacunación masiva contre la gripe?

Ha salido recientemente publicada una revisión sistemática de la Cochrane Collaboration, que trata de esclarecer la eficacia, efectividad y seguridad de la vacuna contra la gripe en sujetos sanos, fundamentalmente en un rango de edades entre 16 y 65 años. Os comento las conclusiones generales en términos sencillos:

Cuando desarrollamos síntomas como fiebre, dolor de cabeza, congestión nasal, tos o dolor muscular, se dice que estamos desarrollando un síndrome gripal o “pseudogripal”. Bien, sería sumamente reduccionista decir que “hemos cogido la gripe”, técnicamente, podemos decir que hemos cogido uno de los 200 virus que pueden desarrollar estos síntomas gripales. Los médicos, sin pruebas microbiológicas –las cuales no tienen sentido hacerse- no pueden ser capaces de distinguir qué organismo viral es realmente el que hemos contraído.

Normalmente tampoco hay gran problema en tener estos síntomas. El problema de salud pública es que algunos sujetos puedan desarrollar complicaciones como neumonías o bronquiolitis, algunas de estas pueden desencadenar en hospitalizaciones y muy pocas de estas en mortalidad. Estos dos desencadenantes (hospitalizaciones y mortalidad) es lo que realmente deberíamos prevenir con la campaña de vacunación masiva. Bueno, también el absentismo laboral…

Bien, las vacunas que nos proponen no nos protegen contra los 200 virus que nos pueden provocar estos síntomas y complicaciones, ni mucho menos, sólo pueden tener eficacia contra los virus de la gripe tipo A y B, los cuales representan un 10% de los 200 virus circulantes, y digo pueden, porque el desarrollo de estas vacunas se basa en una predicción de las mutaciones que estos dos subtipos de virus van a desarrollar. Como sabéis el virus de la gripe se caracteriza porque muta cada año (por eso nos contagiamos cada año), no se sabe cómo el virus va a mutar, pero se puede “predecir”. Tenemos por tanto una cobertura teórica del 10% de los virus y esto basado en una estimación. En esto se basa la campaña de vacunación masiva.

Lo que este estudio que ha salido publicado revela es que, en el mejor de los casos, suponiendo una situación ideal en el que una persona no le toca la lotería, pero se contagia justo con el virus frente al que la vacuna protege, suponiendo como digo, esta situación ideal, se necesitarían vacunar a 33 personas para que 1 de ellas no desarrollase los síntomas. En unas condiciones más normalizadas, más acordes con la realidad, se necesitarían vacunar a 100 personas para que 1 de ellas no desarrollase síntomas gripales. Hasta ahora estamos hablando de evitar síntomas gripales, ¿qué pasa con lo que realmente interesa que es prevenir el absentismo laboral, prevenir hospitalizaciones y prevenir mortalidad? NADA. La vacunación no ha demostrado que sea capaz de prevenir estos eventos.

Pregunta: ¿por qué lo gobiernos invierten millones de euros en comprar las vacunas de la gripe a la industria farmacéutica y consume recursos en campañas publicitarias y personal sanitario para hacer masiva una campaña de vacunación que no ha demostrado que prevenga nada? No sé responder a esta pregunta, la cuestión es que si hay una diferencia entre la palabra gasto y la palabra inversión es que si los gobiernos con la compra de vacunas estuviesen haciendo una inversión, esto reportaría beneficios económicos también, ya que prevendrían hospitalizaciones, absentismo laboral, etc, pero hasta que esto no se demuestre, lo que se está haciendo es gastar.

No sin riesgos: este estudio observa que cada millón de vacunados puede desarrollar un trastorno neurológico grave que se denomina Síndrome de Guillaum-Barré….

Los autores concluyen que no sería recomendable llevar a cabo campañas de vacunación masivas en la población general contra la gripe, al menos, en sujetos sanos entre los 16 y los 65 años.

Paco Martínez Granados

Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria

¿Como ha cambiado el tratamiento de los primeros espisodios de esquizofrenia?

Emilio Pol Yanguas

Se ha publicado un estudio (1) sobre la tendencia en un periodo de 10 años en el tratamiento, y de algunos resultados de salud, durante el primer año tras recibir un diagnóstico inicial de esquizofrenia. El periodo de estudio fue 1996 a 2005, y el área de reclutamiento el país Dinamarca, incluyo 13600 casos incidentes.

Los hallazgos son muy alentadores (ver tabla adjunta). Durante este periodo de tiempo se ha ido reduciendo la edad en la que se realiza el primer diagnostico, el número de días de hospitalización, y el número de estas personas que vivían solas y de las que recibían una paga de invalidez. Paralelamente ha aumentado la frecuencia de consultas ambulatorias, la proporción de sujetos tratados con antipsicóticos, las dosis de los mismos empleadas, la proporción de sujetos que recibían antipsicóticos atípicos, la polifarmacia antipsicótica y la frecuencia de sujetos tratados con antidepresivos y las dosis de los mismos empleadas, así como las dosis de anticonvulsivantes utilizadas, mientras que la frecuencia de sujetos utilizando antiparkinsonianos disminuyó. (ver tabla adjunta)

Los pacientes tratados con polifarmacia recibieron más del doble de dosis de antipsicóticos que los tratados en monoterapia. Durante el periodo estudiado el tipo de politerapia antipsicótica que más creció fue la asociación de dos antipsicóticos atípicos. Aunque la proporción de sujetos tratados con anticonvulsivantes no varió significativamente en este tiempo, si lo hicieron las dosis empeladas por sujeto tratado con fármacos de este grupo.

Desgraciadamente no se estudió el número de sujetos que recibían antidiabéticos y/o hipolipemiantes, ni el porcentaje de sujetos que se hicieron obesos, ni tampoco se consideró el porcentaje de sujetos ocupados en tareas productivas o en un puesto de trabajo remunerado. Tampoco se pudo evaluar el porcentaje de sujetos con algún tipo de efecto adverso a fármacos.
Los resultados positivos: detección más temprana del trastorno, menor número de días ingresados y menos rehospitalizaciones, menos sujetos dependientes de pensiones y menos sujetos que viven solos, pueden atribuirse a cambios en la política asistencial para la salud mental, llevados a cabo durante este periodo: introducción de equipos multidisciplinares para el tratamiento de la esquizofrenia, incremento del 30% en el número de psiquiatras (de 14 a 18 por 100.000 habitantes) y reducción del número de camas hospitalarias destinadas a salud mental en un 25% (de 80 a 60 por 100.000 habitantes).

No se informa de si durante el periodo estudiado se produjeron cambios en la política de concesión de pensiones que explicaran el descenso en sujetos beneficiados. Se desconoce si el menor número de sujetos que viven solos está en relación (y es posible que lo esté) con el menor poder económico por falta de pensiones, y por tanto sea un indicacor de pérdida de autonomía.

El incremento de uso de antipsicóticos, tanto en porcentaje de sujetos tratados, como en la intensidad del tratamiento, puede ser consecuencia y no causa de la reducción de camas hospitalarias. La mayor frecuencia de cambios de antipsicóticos y el mayor uso de politerápia antipsicótica parecen señalar hacia esta hipótesis. Al mismo punto señala el aumento de dosis utilizadas de anticonvulsivantes.

Por tanto puede decirse que hay un trasvase de recursos asistenciales desde el hospital hacia la comunidad, que paralelamente se ha acompañado de un aumento en el consumo de fármacos y una desviación hacia un predominio claro de los muy caros nuevos antipsicóticos. Este aumento del consumo de fármacos puede ser en realidad independiente de los cambios asistenciales, ya que coincide con un periodo de frenética actividad de mercadeo farmacéutico. Desconocemos realmente como estos cambios repercuten en el estado de salud de los sujetos con esquizofrenia de reciente diagnóstico, pero el aumento de las dosis empleadas y del uso de mezclas de fármacos son datos inquietantes. El descenso claro del uso de antiparkinsonianos en el periodo estudiado es una buena noticia, los efectos adversos extrapiramidales son muy molestos e invalidantes. Pero los nuevos antipsicóticos producen efectos adversos y toxicidad relacionada con la dosis no tan clara y tempranamente evidenciables, como ocurre con los efectos extrapiramidales causados por los antipsicóticos típicos. Además habría que considerar que ni las dosis elevadas, la polifarmacia antipsicótica ni el uso de psicofarmacoterpia coadyuvante han mostrado reportar beneficios, pero si algunos riesgos, al tratamiento de la esquizofrenia. El aumento del consumo de antidepresivos podría, por ejemplo, estar relacionado con el aumento de comorbilidad obsesiva relacionada con antipsicoticos con acción antagonista 5HT2.

Una cosa parece cierta, tanto el trasvase de la asistencia hospitalizada a la ambulatoria como el ahorro en pensiones comunicados beneficia al ENTE ASEGURADOR, por otra parte, el incremento en el uso de fármacos, debido al aumento de sujetos tratados y dosis empleadas, beneficia a la INDUSTRIA FARMACEUTICA. Falta por responder a la pregunta: ¿qué prueba que los sujetos enfermos también se hayan beneficiado?

(1) Nielsen J, leQuach P, Emborg C, Foldager L. 10-year trends in the treatment and outcomes of patients with first-episode schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 2010; 122:356-66.

(artículo disponible en la biblioteca del Centro Dr. Esquerdo para enfermos mentales, San Juan, Alicante)

Lo que pasó con el Sr. A : Como dije ayer, hoy hablé con …

Emilio Pol Yanguas.
(Un farmacéutico un poco menos triste)
Como dije ayer, esta mañana hemos hablado sobre el Sr. A (ver entrada previa), su psiquiatra y yo. Le he preguntado por la última prescripción. La visión de los hechos puede ser diferente, de hecho me ha contado que Sr. A agredió, dejando una evidente señal, a uno de los auxiliares de clínica, y que estas conductas se repiten ante cualquier frustración. También me ha comentado que efectivamente, no ha empeorado desde la reducción de las dosis, pero tampoco parece haber mejorado.


El objetivo de introducir haloperidol a dosis relativamente altas (pero ahora incluso con los tres antipsicóticos recibe menos carga antipsicótica que en el momento del ingreso) es tratar de empezar a reducir las dosis de los otros dos antipsicóticos (ziprasidona y quetiapina) que evidentemente no parecían eficaces en este caso.


Topiramato se introdujo con la doble finalidad de contener las conductas impulsivas, a la vez que trata de frenar el sobrepeso por antipsicóticos atípicos, en esta lógica se aumentó la dosis del mismo.


El Sr. A es descrito por el personal auxiliar de clínica psiquiátrica como una persona caprichosa, escrupulosa, que no se ajusta a las normas de la sala, y que si se le reconviene suele tratar de imponerse por la fuerza si ve posibilidades, pero no, si prevé pocas posibilidades de éxito con ello.
Las conductas violentas en pacientes esquizofrénicos pueden obedecer a una de 3 situaciones (1): a) relacionada con síntomas positivos; b) violencia impulsiva y c) violencia relacionada con trastorno de la personalidad.


A este último grupo parece pertenecer la conducta de Sr A., que no parece obedecer a sintomatología positiva (aunque esta está presente), puede contenerse si no puede ganar, y parece relacionada con aceptación de la frustración.


Se han ensayado diversos fármacos para tratar de controlar las conductas violentas en pacientes psicóticos. Los antipsicóticos se han mostrado efectivos para mejorar las conductas agudas relacionadas con sintomatología positiva, siendo la clozapina de especial valor al respecto (2- 4). Por otra parte la mejora de la conducta violenta parece ir asociada a una mejoría cognitiva (5).
Los antipsicóticos no parecen ser eficaces en las conductas violentas no relacionadas con la psicopatología aguda, o en personas con trastorno de la personalidad (6). Este subgrupo de paicentes, al que parece pertenecer Sr. A, suele recibir crónicamente dosis muy altas de antipsicóticos sin que se pueda evidenciar beneficio alguno (7).


Valproato se ha utilizado asociado a antipsicóticos para mejorar las conductas violentas, los beneficios, si es que los había, se limitaban como mucho a la primera semana (8). Los posibles beneficios de valproato se extienden, por simpatía, a otros anticonvulsivantes, sin que haya soporte experimental para ello. De entre los anticonvulsivantes topiramato podría presentarse como una alternativa privilegiada, ya que algunos informes muestran posibles beneficios en las conductas de sujetos con trastorno límite de la personalidad, y al causar cierta reducción de peso (9-11). Ya hemos comentado en este blog la falta de soporte de efectividad y los riesgos del uso de topiramato para reducir el incremento de peso en general, y el causado por antipsicóticos atípicos (12).




1 -Volavka J, Citrome L. Heterogeneity of violence in schizophrenia and implications for long-term treatment. Int J Clin Pract. 2008;62:1237-45.
2- Krakowski MI, Czobor P, Citrome L, Bark N, Cooper TB. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:622-9.
3 - Arango C, Bombín I, González-Salvador T, García-Cabeza I, Bobes J. Randomised clinical trial comparing oral versus depot formulations of zuclopenthixol in patients with schizophrenia and previous violence. Eur Psychiatry. 2006 Jan;21(1):34-40.
4 - Swanson JW, Swartz MS, Elbogen EB, Van Dorn RA. Reducing violence risk in persons with schizophrenia: olanzapine versus risperidone. J Clin Psychiatry. 2004;65:1666-73.
5- Krakowski MI, Czobor P, Nolan KA.Atypical antipsychotics, neurocognitive deficits, and aggression in schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol. 2008;28:485-93.
6 - Swanson JW, Swartz MS, Van Dorn RA, Volavka J, Monahan J, Stroup TS, McEvoy JP, Wagner HR, Elbogen EB, Lieberman JA; CATIE investigators. Comparison of antipsychotic medication effects on reducing violence in people with schizophrenia. Br J Psychiatry. 2008, 193:37-43.
7- Krakowski MI, Kunz M, Czobor P, Volavka J Long-term high-dose neuroleptic treatment: who gets it and why? Hosp Community Psychiatry. 1993;44:640-4.
8- - Eilers R. Antihostility effects of adjunctive divalproex. Psychiatr Serv. 2004;55:1068
9 - Nickel MK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients, part II: 18-month follow-up. Eur Psychiatry. 2008, 23:115-7.
10 -- Nickel MK. Topiramate treatment of aggression in male borderline patients. Aust N Z J Psychiatry. 2007;41:461-2.
11--Nickel MK, Nickel C, Kaplan P, Lahmann C, Mühlbacher M, Tritt K, Krawczyk J, Leiberich PK, Rother WK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2005 ;57:495-9.
12 -http://www.institutopsicofarmacologia.com/search/label/topiramato

¿Como se les suben las dosis de antipsicóticos a los pacientes?

¿Recuerdan el caso del Sr. A?, el de la escalera, a más dosis de antipsicóticos más tiempo internado. Veanlo, está unas 4 entradas atrás, llegan pinchando aqui.

1 de diciembre 2010. Hoy se le ha añadido a su tratamiento un nuevo antipsicótico (ahora toma 3 - politerapia plus) haloperidol a dosis de 15 mg dia (2 DDD más) y se le ha aumentado la dosis de topiramato a 200mg/día, todo en un solo paso.

La razón por la que se quiere justificar el aumento de dosis es "la actitud hostil del paciente".

El Sr. A. está molesto ya que se le ha estropeado un chándal en la lavandería del centro. Ante las quejas del paciente, uno de los cuidadores le insta, se supone que para calmarlo, a que denuncie a la lavandería, ya que esta tiene un seguro para cubrir el daño que pudiera causarse a las prendas de ropa. Consecuente con el “consejo” el paciente reclama sus derechos, y dado que no encuentra eco, ni explicaciones, este indica su necesidad de salir del centro para poner la denuncia. El paciente ya tenía régimen de salidas con monitores para excursiones, cines y otras actividades. Como se le niega, cuenta su intención de salir con o sin permiso, durante unas horas para realizar las gestiones que le han aconsejado. En respuesta se le priva de salidas, incluso por el recinto (jardines) de la institución, debiendo quedar confinado en la unidad de enfermería. Lógicamente el paciente protesta y se muestra hostil. Consecuencia, se medica al paciente.

Todo lo anterior se desarrolla en el plazo de 24horas. Asombroso. Uno “mete la pata” y lo paga el sujeto indefenso.


Yo soy el farmacéutico ¿tengo que dispensar este tratamiento y ser colaborador imprescindible de este disparate?, ¿debo armar un órdago en el centro?..... Escribo esto como desahogo… Mañana trataré de hablar con su médico… .


Veo las prescripciones y es descorazonador, la polifarmacia, las dosis altas el uso de coadyuvantes, que debería ser la excepción, resulta ser la regla y lo excepcional es “la terapia basada en la evidencia”, los médicos dicen que se basan en la experiencia. O. ¿deberían decir en las “costumbres” y en las “creencias”?. Tenemos tantos pacientes sobredosificados... En breve publicaremos algunos estudios observacionales al respecto. Ya hemos demostrado, en nuestro centro, que apartarse de las guias basadas en la evidencia no parece mejorar el estado clínico de los enfermos, ver el el informe al respecto en el siguiente enlace

http://www.grupoaran.com/mrmUpdate/lecturaPDFfromXML.asp?IdArt=457208&TO=RVN&Eng=0

Un farmacéutico entristecido y cansado.
Emilio Pol Yanguas

No me gusta estar anorgásmica, quiero dejar el antidepresivo

Julio Lahoz Beneytez
Estudiante de 5º de Farmacia
Dr. Emilio Pol Yanguas
Especialista en Farmacia Hospitalaria



Mujer de 40 años, 1,78 metros, 60 kg. Fumadora. Estudios universitarios, empresaria, divorciada con hijos.

-Antecedentes: antecedentes de daño hepático, función hepática normalizada actualmente. Antecedentes de episodios depresivos endógenos agravada por aspectos exógenos que respondieron a sertralina. En uno de estos episodios apareció diaforesis nocturna profunda como RAM que obligo a reducir la dosis de 100 mg/día a 50 mg/día, el episodio remitió.

-Actualmente: tratada con sertralina 50mg/día debido a un nuevo episodio depresivo. Sigue psicoterápia.

-Demanda: Acude a nosotros solicitando información sobre el tiempo que debe mantenerse el tratamiento debido a que sufre anorgasmia, situación que le hace sentir incomoda. Piensa que es debido al tratamiento con sertralina





-Reconducción de la información solicitada (informar de):a) Frecuencia de disfunción sexual como RAM a sertralina
b) Duración del tratamiento óptimo, teniendo en cuenta la recurrencia de los episodios.
c) Indicar la estrategia óptima de retirada y los problemas relacionados con la misma.
d) Estrategias de manejo de la anorgasmia






a) Según Clayton et al. (1) alrededor del 40% de los pacientes tratados con sertralina padecen disfunción sexual, de estos alrededor de un 30% no tenían otra causa probable de disfunción.



b) Existen tres fases a considerar en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor:
Fase aguda: 6-10 semanas, en esta fase el objetivo primario es la remisión.
Fase de continuación: 4-9 meses tras la remisión, el objetivo es eliminar síntomas residuales y prevenir la recaída.
Fase de mantenimiento: 12-36 meses, cuyo objetivo es prevenir las recurrencias.

El riesgo de recurrencias aumenta con el número de episodios anteriores. La duración del tratamiento depende del riesgo de recurrencias. Algunos investigadores recomiendan el tratamiento de por vida en pacientes con riesgo de recurrencias (pacientes menores de 40 años con dos o más episodios depresivos o cualquier paciente con tres o mas episodios) (2).

Como la señora A ha tenido varios episodios antes de los 40 años se recomienda tratamiento de mantenimiento durante al menos 12 meses.


c) Se ha descrito efecto de retirada de varios antidepresivos. Para evitar estos síntomas el UK Drug and Therapeutict Bulletin recomienda: Si el tratamiento ha durado menos de 8 semanas, retirar en 1-2 semanas. Tras 6-8 meses, retirar en un periodo de 6-8 semanas. Tras periodos superiores reducir la dosis un 25% cada 4-6 semanas. (3)

Como la señora A lleva unas 8 semanas en tratamiento se recomienda, en el caso de retirada, una pauta de retirada de mas de una semana.



d) El tiempo de aparición de los síntomas de retirada depende de la vida media de eliminación (3) por lo que en determinados casos se hacen posibles las “drug holidays” (4,5), en el caso de la sertralina el efecto retirada aparece a partir del tercer día o después (6).

Una estrategia sería interrumpir la toma de sertralina durante los fines de semana, sábados y domingos (vacación de medicamentos), si los hábitos sexuales de la Señora A coinciden con estos días.

Otra estrategia, se podría administrar puntualmente un antídoto entre 30’ y 2h antes de cada experiencia sexual con el fin de que esta sea satisfactoria (4,5). Se han estudiado diversos principios activos, aunque el único comercializado en España es ciproheptadina. Se ha estudiado a dosis de 4-16mg; las reacciones adversas en el uso continuo fueron: sedación, incremento del apetito, aumento de peso y quizás este asociado con un retorno de los síntomas depresivos (7).
La toma de antídotos es una opción existente. La Señora A, una vez informada, debería barajar la relación beneficio/riesgo.


La adición de un segundo antidepresivo que antagonizara los los efectos adversos de sertralina sin comprometer el efecto antidepresivo, antes bien, potenciándolo (mirtazapina), debería ser considerada.

Por último sería cambiar a otro fármaco antidepresivo que no este relacionado con la disfunción sexual (4,5), como bupropión. esta estrategia fue estudiada por Walter et al. (8), donde en el 84% de los pacientes a estudio remitieron totalmente estos efectos adversos, en el 10% parcialmente y en el 6% restante no hubo respuesta. A pesar de que la Señora A. ha mostrado ser respondedora a sertralina una posibilidad sería considerar el cambio a bupropión. Además este fármaco puede servir como ayuda a la hora de dejar de fumar, si así se desea.


Las opciones están expuestas justo en el orden que se recomienda ensayar. En primer lugar vacación de fines de semana para la medicación, si esta estrategia no fuera efectiva, se recomienda añadir un antídoto y si ninguna de estas estrategias fuera satisfactoria, debería considerarse la posibilidad de cambiar de antidepresivo a buporpion o mianserina. La elección entre ambos de`penderá de el riesgo de convulsiones (bupropion) o de sobrepeso (mirtazapina), así como de el aprovechamiento de otros acciones beneficosas, ansiolisis (mirtazapina) o abandono del tabaquismo (bupropion).




Referencias1. Clayton AH, Pradko JF, Croft HA, Montano CB, Leadbetter RA, Bolden-Watson C, Bass KI, Donahue RM, Jamerson BD, Metz A. Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants. J Clin Psychiatry. 2002;63:357-66.
2. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition. McGrawHill, NewYork, 2008
3. Bazire S. Psychotropic Drug Directory. Salisbury, UK 2005.
4. Robert MA, Hirschfeld MD. Management of Sexual Side Effects of Antidepressant Rherapy. J Clin Psychiatry 1999; 60:27-30.
5. Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 3:35-43.
6. Rothschild AJ. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: efficacy of a drug holiday. Am J Psychiatry. 1995;152:1514-6.
7. Aizenberg D, Zemishlany Z, Weizman A. Cyproheptadine treatment of sexual dysfunction induced by serotonin reuptake inhibitors. Clin Neuropharmacol. 1995 ;18:320-4.
8. Walker PW, Cole JO, Gardner EA, Hughes AR, Johnston JA, Batey SR, Lineberry CG. Improvement in fluoxetine-associated sexual dysfunction in patients switched to bupropion. J Clin Psychiatry. 1993;54:459-65.

DOSIFICACIÓN ANTIPSICÓTICOS

Lahoz J*, Pol E**
*estudiante 5º curso Licenciatura de Farmacia, UMH.
** Doctor en Farmacia
Centro Dr. Esquerdo para Enfermos Mentales
juliolahozb@gmail.com

Todos los antipsicóticos aprobados bloquean en mayor o menor medida los receptores D2, además es bien conocido que a partir del 60-70 % de ocupación de los receptores D2 la respuesta antipsicótica disminuye mientras el riesgo de efectos adversos como los efectos extrapiramidales o hiperprolactinemia aumentan considerablemente (1,2).

En concordancia con lo anterior, dosis mas altas no han demostrado mejor pronostico de estos pacientes (3). Además, la combinación de antipsicóticos no ha demostrado una diferencia clara respecto a la monoterapia (4).

Por otro lado, debemos de tener en cuenta que ya en la década de 1980 se describió que el uso de antipsicóticos de forma continuada puede generar tolerancia (5). Estudios mas recientes muestran que existe una perdida de efectividad del haloperidol debido a un aumento en el número de receptores D2 y a su vez, de su sensibilidad (6).

A pesar de todo cada día es más común encontrarse pacientes con dosis altas (>1.5 DDD) en las unidades de psiquiatría, además estos pacientes usualmente son objeto de la polimedicación (7). Nuestro grupo de trabajo incluso ha llegado a ver pacientes que recibían dosis de antipsicóticos equivalentes a 14 DDD.

Todo lo anterior unido al evidente aumento de riesgo de interacciones, efectos adversos y al aumento de gasto público en medicación hacen necesario replantearse las estrategias a tomar en el tratamiento de estos pacientes.

Hemos recopilado información referida a la dosificación de fármacos antipsicóticos de diversas fuentes oficiales comparándolas con las recomendaciones de clínicos con gran experiencia en este campo (8) con el fin de proporcionar una ayuda que sirva como referencia a la hora de prescribir este tipo de medicación (Tabla 1). Además, añadimos las recomendaciones de cambio de dosis en pacientes especiales según expertos (8) con el fin de proporcionar a estos una mejor individualización farmacoterapéutica (Tabla 2).

Referencias

1. Kapur S, Remington G. Dopamine D2 receptors and their role in atypical antipsychotic action: still necessary and may even be sufficient. Biol Psychiatry 2001;50:873-883.

2. Kapur S, Zipursky RB, Remington G. Clinical and theoretical implications of 5-HT2 and D2 receptor occupancy of clozapine, risperidone, and olanzapine in schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:286-293.

3. Young MA, Meltzer HY. The relationship of demographic, clinical, and outcome variables to neuroleptic treatment requirements. Schizophr Bull. 1980;6:88-10

4. Christoph U. Correll, Christine Rummel-Kluge, Caroline Corves, John M. Kane and Stefan Leucht. Antipsychotic Combinations vs Monotherapy in Schizophrenia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Schizophrenia Bulletin 2009; 35:443–457.

5. Carey RJ, DeVeaugh-Geiss J. Treatment schedule as a deter-minant of the development of tolerance to haloperidol. Psy-chopharmacology (Berl). 1984;82:164–167.

6. Samaha AN, Reckless GE, Seeman P, Diwan M, Nobrega JN, Kapur S. Less is more: antipsychotic drug effects are greater with transient rather than continuous delivery. Biol Psychiatry 2008;64:145-152.

7. Procyshyn RM, Honer WG, Wu TK, Ko RW, McIsaac SA, Young AH, Johnson JL, Barr AM. Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatric treatment setting: a review of medication profiles in 435 Canadian outpatients. J Clin Psychiatry. 2010;71:566-73.

8. Gardner DM, Murphy AL, O'Donnell H, Centorrino F., Baldessarini RJ. International Consensus Study of Antipsychotic Dosing. Am J Psychiatry 2010; 167:686-693

9. Fichas técnicas disponibles en www.aemps.es

10. www.whocc.no/

11. Catalogo de medicamentos 2010, Consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos, Madrid 2010.

Polifarmacia antipsicótica

La polifarmacia, definida como el consumo de cuatro o más fármacos
http://209.85.229.132/search?q=cache:9mNy90tGmt0J:www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema15/an4.htm+polifarmacia+definici%C3%B3n&cd=7&hl=es&ct=clnk&gl=es

POLITERAPIA ESQUIZOFRENIA

Según las recomendaciones (1-5), la politerapia antipsicótica ha de ser un último recurso y siempre hay que tener presente que no existen estudios que avalen cualquier efecto sinérgico entre antipsicóticos. PORT (2) y TIMA (4) concuerdan en esto. Las asociaciones de antipsicóticos no están justificadas por ser una práctica no avalada por la evidencia
TIMA (4), indica una serie de ensayos que debieran de llevarse a cabo antes de asociar antipsicóticos. La politerapia antipsicótica debe ser considerada como la última alternativa farmacotepéutica, solo para pacientes resistentes a varios ensayos previos, que incluyan al menos tres ensayos con tres antipsicóticos atípicos y un ensayo con un antipsicótico típico, siempre en monoterapia, durante un tiempo y a dosis adecuadas, es decir hasta 3 DDD durante 6 semanas. En el caso de que el paciente no muestre respuesta a los ensayos anteriores, se recomienda un ensayo con clozapina. Si hay respuesta parcial a clozapina, entonces se puede asociar otro antipsicótico. En caso de falta de respuesta o intolerancia a clozapina, ésta debe ser retirada y entonces se podría utilizar la asociación de dos antipsicóticos.
La polifarmacia, a pesar de carecer de respaldo experimental y teórico (6), es una práctica ampliamente extendida en el tratamiento de la esquizofrenia, oscilando su frecuencia del 11-25%, (7-9). La frecuencia de la politerapia antipsicotica encontrada en un estudio en pacientes hospitalizados en nuestro medio fue (64%) (10) es notablemente superior a la más alta de las descritas en la bibliografía, hábito que no ha variado del encontrado muchos años antes en este mismo hospital (63%) (11)
En ninguno de los pacientes en politerapia antipsicótica del estudio de Martinez-Granados F y cols (10), se había cumplido correctamente los ensayos que la jusificacrían, por lo que los pacientes en politerapia están recibiendo un tratamiento “No conforme” con la evidencia y con las recomendaciones terapéuticas. Además en este estudio halló una asociación estadísticamente significativa (p<0,05, bilateral) entre el uso de politerapia y un peor estado clínico reflejado por una puntuación BPRS más alta, que cuando se empleo monoterapia antipsicótica.
Los farmacéuticos que atendían a estos pacientes hicieron propuestas de modificación de los tratamientos a los psiquiatras tratantes que conducentes al paso de politerapia a monoterapia. Estos pacientes fueron seguidos durante un año, y las recomendaciones mencionadas fueron aplicadas en grado variable. Cuando al cabo del año se analizó el cambio en los tratamientos y en elestado clínico de los pacientes se encontró que la reducción de la politerpia se asoció con mayores mejorias (reducciones de la puntuación BPRS) que cuando se perseveró en la politerapia antipsicótica (12).


Referencias
1. Herz MI, Liberman RP, Lieberman JA. Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Ars Medica.Compendio 2003. American Psychiatric Association
2. Leheman AF, Steinwachs DM, y coinvestigadores del proyecto PORT. “Translating research into practice: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recomendations” Schizophrenia Bulletin, 1998; 24: 1-10.
3. Mc Evoy JP, Scheifler PL, Frances A. “Tre Expert Consensus Guidelines Series: treatment of schizophrenia” J Clin Psychiatry, 1999; 60:1-80.
4. Miller AL, Chiles JA, Chiles JR, y cols. “The Texas Medication Algorithm Proyect (TMAP): Schizophrenia algorithm”. J Clin Psychiatry, 1999; 60: 649-657.
5. Stahl SM. “Antipsychotic polypharmacy: evidence bases or eminece based?” Acta Psychiatrica Scandinavica, 2002, 106: 321-322.
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