jueves, 18 de marzo de 2010

Mejor dejar solo con antipsicótico depot

SMP es un varón, de 33 años, que está diagnosticado de esquizofrenia paranoide, desde los 16-17 años, con síntomas positivos de alteraciones del pensamiento y perjuicios, sobre su familia, con un cuadro delirante y posiblemente alucinatorio, debido a esto ingresa por primera vez en el centro Dr.E en Junio del 93.
Es el segundo de cinco hermanos, reside con sus padres y hermanas pequeñas. La madre del paciente es oligofrénica leve. El padre no comprende la enfermedad del paciente y lo trata de vago (Al principio de la enfermedad es el padre el que saca al paciente del centro pues cree que no esta enfermo).
Con la evolución de la enfermedad, el paciente comenzó a ponerse agresivo con la familia, al principio con agresiones verbales y amenazas (amenaza con prender fuego a la casa en 1999) que empeoraron, empezando a destrozar el mobiliario (la madre cuenta que le destroza la casa con un cuchillo 1993) llegando hasta la agresión física a su familia (intenta clavarle un tenedor a su hermana y a su madre le lanza una navaja 98).
El paciente niega la patología, desde un principio, debido a esto no quiere tomar el tratamiento ni ir al médico. En la actualidad sigue sin tener conciencia de la enfermedad, en la mayoría de los ingresos que ha sufrido han sido motivados por una descompensación producida, seguramente, por un abandono de la medicación (tras las altas toma la medicación oral durante un periodo corto y después la abandona, aunque la medicación inyectable suele mantenerla)
El paciente se mantiene desde el comienzo de la enfermedad descompensado, agravando sus síntomas con el consumo de tóxicos (THC, cocaína, abuso de sedantes, alcohol, …).
El ingreso actual se debe a un respiro familiar. Estaba aumentando la tensión familiar, viviendo en una situación de hostilidad que no favorece al paciente, mostrando también alteraciones del sueño e inquietud. El objetivo del ingreso es reducir el estrés producido por la situación familiar, esperando una mejora de los síntomas, una mayor adaptación tanto del paciente como de la familia de la enfermedad (tanto la familia como el paciente acuden a talleres de psicoeducación).

Durante la enfermedad el paciente ha llevado distintos tratamientos antipsicóticos (Haloperidol, Risperdal, Sinogan, Modecate…) y ansiolíticos-sedantes (benzodiacepinas, …), no demostrando ser efectivas. Aunque esta falta de respuesta puede ser debida los repetidos abandonos del tratamiento.

Tratamiento actual: ZYPREXA 10 mg 0-0-1, RIVOTRIL 0.5 mg 2-2-2, DEPAKINE 500 mg CRONO 2-1-2; AKINETON 1-0-0; MODECATE 1/14 días (Último: 23-02-10, Próximo 10-03-10), HALCIÓN 0.125 0-0-0-1

El 25-02-10 se le hace una entrevista al paciente cuyo objetivo principal es encontrar la razón por la que en ciertos momentos de su enfermedad no se ha tomado la medicación, para ello además le pasamos la escala ask-12; también hablamos con él de otros aspectos como son el trabajo, los estudios, su familia, las relaciones sentimentales…Su aspecto es un poco descuidado; durante la entrevista el paciente se muestra intranquilo (no para de moverse), incoherente, introduce en la conversación neologismos; tiene un deterioro cognitivo apreciable ya que tiene problemas para realizar operaciones sencillas; al principio lo encontramos algo introvertido, es más al final de la entrevista nos comenta que al principio “le hemos dado miedo”, pero después va “perdiendo el miedo” mostrándose dicharachero y bromista, .
Cuando le preguntamos algo, a veces mezcla temas, por ejemplo le preguntamos por sus amigos y dice que “amigos solo saludarlos, 2 o 3” y termina hablando del trabajo “yo es que le pido trabajo, he ido a un montón de obras y no me dan trabajo”, insistiendo más en el trabajo que en el tema de la amistad. Volvemos a insistir en el tema de los amigos y dice que “que no sale mucho con los amigos, a veces los invita para hablar con ellos” y cuando le preguntamos si es él quien siempre paga dice que no “que a veces le invitan a él”. De lo que nos cuenta sobre las relaciones sociales nos hace pensar que es escasa y de mala calidad, ya que además nos comenta que le recomendaron venir a este centro y así alejarse un poco del mal ambiente de su barrio.
En cuanto a las drogas, comenta que “no he fumado muchos porros, pero ahora no fumaría; te enciega, te dan muchas ganas de comer…” y dice que las peleas con su familia no es por los porros si no cuando le da hambre por los porros ya que es insistente con su familia para que le den comida. Dice que “los porros no me sientan mal, me hacen simpático”, da muchas vueltas para explicar lo que siente cuando fuma, dice “estar burlón, pero para sí mismo…”. Además comenta que cuando fuma y juega con su sobrino los problemas (matemáticos) los resuelve rápido; se entretiene en dar detalles sin importancia, hace lo mismo que cuando juega con él, dibuja y se pone hacer una suma sencilla, le cuesta hacerla. Después se contradice, primero dice que no consume, pero luego comenta que “casi controlo los porros, no me hacen nada” después afirma que “…no me hacen bien”. También refiere haber fumado cocaína, pero dice que de eso hace mucho tiempo; en cambio se vuelve a contradecir cuando hablando de una pareja que parece haber tenido hace poco tiempo comenta que la chica consumía y que estando con ella, les engañaron porque fueron a conseguir cocaína, pero le dieron “una piedra”, también que otra vez había comprado papelinas para fumar. Al parecer sigue consumiendo.
Respecto a las relaciones sentimentales, dice “he tenido un montón de novias, dos o tres” pero que en realidad ellas no le querían, que estaban con él por interés. Tiene expectativas de tener una pareja, ya que dice: “un hombre no puede estar solo”.
Hablando de la medicación nos dijo que se la tomaba siempre, pero en ocasiones a mi madres se le olvida dármelas y luego me busca en el CRIS o en la calle, eso no me gusta;…., también pasa que a veces tiro las pastillas, hago como que las tomo y luego las tiro. Al preguntarle por qué la tiraba nos contesta: “la medicación me hincha, cuando me arto de la medicación la tiro, pero sólo algunas pastillas que llevo años y años tomándola y me hincha…” el nos pregunta por qué le pasa eso. Parece no darle importancia a la toma de medicación de ahí su incumplimiento. Dice que con los inyectables no hay problemas y le gustaría más una toma al día por la noche en un frasco con toda la medicación. Además hizo una mención particular a Depakine del cual comenta que no sabe para que sirve, que se lo dan a todo el mundo, “me lo habéis dado porque habéis querido”. También dice: “igual que me han ayudado a mi, ayudo a los demás y si un amigo me ha pedido un Trankimazin en la calle se lo he dado” “yo con todo lo que se llama pastillas me he liado y he tomado 40, 50 de golpe me puse malo y me tuvieron que llevar al hospital” dice que parte de la medicación no le hace efecto.

Por último le pasamos la escala ask-12: Los resultados de la escala ASK-12 están bastante sesgados, esta escala la rellenamos delante del paciente, y el paciente la tomó como un examen y no quería equivocarse, esta escala ya la había realizado con anterioridad, y había contestado todo muy de acuerdo, aunque después de la entrevista con el paciente no parece que pueda tener una adherencia favorable al tratamiento, teniendo mucho riesgo de abandono del tratamiento oral.
Posteriormente le realizamos una evaluación con la escala BPRS, para comprobar su evolución, dando una puntuación de 26 (“trastorno grave”). Los síntomas más destacables en este paciente son la incoherencia y los trastornos del pensamiento, estado durante todo el tiempo inquieto, observándose desorganizado.
Valoramos al paciente con la Escala Pronostica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter, obteniendo una puntuación de 24 sobre 76 puntos posibles, este resultado nos da una idea de que el pronóstico de recuperación del paciente no es bueno.

Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica –BPRS-, 1 de marzo 2010
1. Preocupación somática 1
2. Ansiedad psíquica 2
3. Barreras emocionales 1
4. Desorganización conceptual (incoherencia) 4
5. Autodesprecio y sentimientos de culpa 2
6. Ansiedad somática 3
7. Alteraciones motoras específicas 0
8. Autoestima exagerada 1
9. Humor depresivo 0
10. Hostilidad 1
11. Suspicacia 2
12. Alucinaciones 0
13. Enlentecimiento motor 0
14. Falta de cooperación 0
15. Trastornos del pensamiento 4
16. Embotamiento o trastornos afectivos 2
17. Agitación psicomotriz 3
18. desorientación y confusión 0
TOTAL 26

Recomendamos:
1º) Insistir en las actividades psicoeducativas y psicosociales que actualmente se está llevando a cabo tanto con el sujeto como con la familia. De especial importancia parece el apoyo a la familia para que controle los problemas creados por las conducta de Santiago. Un trabajo de apoyo y aprendizaje de la familia (también del paciente), constante, para aprender a manejar la enfermedad y ser capaces de controlar al paciente, puede ser la manera más efectiva de conseguir una estabilidad relativa en el paciente.
2º) La simplificación del tratamiento, intentando un tratamiento depot, únicamente, ya que el tratamiento oral no parece mantenerlo, disminuyendo la dosis y administrándolas en periodos menores (es decir, en vez de Modecate 1/14días, cambiarlo a Modecate ½/ 7 días), y si fueran necesarios los tranquilizantes evitar pautar aquellos con los que se pueda comercializar (por el historial de tráfico de fármacos del paciente, evitando así también malas influencias que lo derivan al consumo de drogas). (1/2 ampolla de flufenazina decanoato cada 7 días = 1,8 DDD)
3º) Si al cabo de 8 semanas de tratamiento asegurado, no se lograra una mejoría clínica significativa, manifestada por una reducción de la sintomatología (desorganización conceptual y trastorno del pensamiento fundamentalmente), se podría ensayar con otro antipsicótico de una familia química diferente, (que si se desea que sea depot, puede ser: zuclopentixol decanoato (200mg/semanal) , o pipotiazina palmitato 100mg= 4ml (Lonseren) c/14 días, o risperidona en esferas de liberación sostenida 37,5 mg c/14 días).
Fecha: 01/03/10


Con fecha 17/03/2010, el paciente es dado de alta del Centro Dr. Esquerdo. La medicación en este momento es: olanzapina oral 10 mg, flufenazina decanoato 25mg IM c/14 días, valproato oral 3,5g/día, clonazepam 3mg/día, triazolam 0,125mg antes de dormir. Se ha eliminado el biperideno. Pero s eha incrementado la dosis de valproato. En las últimas conversaciones con Santiago, este habla espontáneamente de que el tomar drogas le ha causado daño, y esto tiene que ver con el empeoramiento de su enfermedad, pero la impresion global es que sigue practicamente igual en relación al discurso desorganizado y el pensamiento trastornado.

Las benzodiazepinas y el componente antihistamínico y anticolinergico de olanzapina pueden estar contribueyendo al pensamiento y discurso desorganizado que muestra que presenta SMP.

Fdo:

Emilio Pol Yanguas
Dr. en Farmacia
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Colegiado: 61/3

Mari Carmen Bernal Soriano
Eva V. Peinado Pastor
Estudiantes de Farmacia, 5º curso.

1 comentario:

  1. Aunque se suele recomendar clozpaina para los pacientes en donde el consumo de drogas es la causa de recaida. En este caso, hemos considerado que debería explotarse previamente la estrategia de hacer ir al CSM al paciente cada semana, para administrarse una dosis reducida de flufenazina decanoato, como mejor alternativa al uso de clozapina, ya que el abandono del tratamiento con clozapina implicaría reempezar de nuevo con los controles hematologicos. Pero la opción de emplear clozapina debe tenerse presente.

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