lunes, 12 de mayo de 2014

TRATAMIENTO AMBULATORIO INVOLUNTARIO (TAI)


Autores: Leyre Notario Barandiaran y Javier Sánchez Asurmendi (estudiantes 5º Farmacia UMH) y Saray Garrido González (estudiante de Técnico de Farmacia y Parafarmacia). Revisado por Emilio Pol Yanguas, doctor en Farmacia

 

                A raíz de un comentario en el blog “Tecnoremedio” se nos consulta la posibilidad de realizar una revisión sobre los artículos que abarcan el tema del tratamiento ambulatorio involuntario, para poder ver los diferentes puntos de vista y sacar conclusiones sobre los datos recopilados por los distintos artículos.

El tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) (1,2) es una forma de tratamiento obligatorio de carácter extrahospitalario aplicado en la comunidad, que pretende asegurar la cumplimentación terapéutica en las personas que presentan una enfermedad mental grave. Especialmente en aquellos pacientes sin conciencia de enfermedad y en las que el abandono del tratamiento supone un riesgo alto de recaída, con aparición de conductas auto o heteroagresivas, hospitalizaciones repetidas y urgencias frecuentes. También se le denomina tratamiento ambulatorio forzado o judicializado.

Sobre este tema existe un conflicto ético debido a que hay dos tipos de pensamientos acerca del TAI. Una parte apoya este método ya que asegura el cumplimiento del tratamiento, con la consiguiente mejora del paciente y no habría tanto riesgo de agresiones y recaídas que puedan afectar a su entorno social. La otra parte opina que este tratamiento es una vulneración de los derechos del paciente, ya que este debería ser libre para elegir seguir el tratamiento o no y que conllevan un aumento de la coerción u el estigma del paciente psiquiátrico.

Tratamiento ambulatorio involuntario en España (1,2)

En octubre de 2004 se presentó una propuesta de modificación de la ley para regular los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos y permitir así la posibilidad de obligar legalmente a un determinado tipo de pacientes a recibir tratamiento ambulatoriamente. Esta propuesta de modificación pretendía ser una medida que permitiera a familiares y profesionales asegurar la cumplimentación terapéutica en enfermos mentales graves, con alto riesgo de recaída si abandonaban el tratamiento. Además trataba de evitar intervenciones más radicales, como el ingreso hospitalario y la incapacitación civil. Finalmente y ante la falta de consenso, la propuesta legislativa de 2004 fue retirada del parlamento.

En octubre de 2006 aparece una nueva propuesta legislativa. Este nuevo proyecto permitía acudir directamente al juzgado sin la previa propuesta razonada del especialista. Este nuevo tratado fue de nuevo suprimido.

Aunque no hay una regulación legal específica sobre esta materia, el TAI en España es un hecho consumado. El impacto de estas maniobras “espontáneas” en nuestro medio no es conocido. Desde la experiencia clínica se plantea que útil en algunos enfermos, ya que previene el empeoramiento de su enfermedad, pero toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere el previo consentimiento del paciente y que todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento.

Actualmente, en nuestra legislación y para las personas que ven gravemente alterada su vida por una enfermedad y que no tienen conciencia de ello, únicamente existe la posibilidad de que sean internadas y, si no, de ser declaradas incapaces civiles. Muchas familias intentan incapacitar a su familiar con la esperanza de que se le pueda imponer una medicación.

En los últimos años se están realizando experiencias de TAI en diferentes ciudades españolas como San Sebastián y Valencia con el objetivo de mejorar la adherencia terapéutica de personas con enfermedad mental grave y evitar los extremos del ingreso hospitalario y la incapacidad civil.

En la ciudad de San Sebastián (1) y desde el año 1997 se está realizando una experiencia de TAI con uno de los Juzgados de la ciudad (Diario de Sesiones 2005). Los criterios inclusión son: paciente con diagnóstico de psicosis, historia previa de ingresos múltiples, efectividad del tratamiento y riesgo autoagresivo o heteroagresivo. Desde el año 1997 hasta 2003, 45 pacientes han recibido TAI. El 60% de los casos estaba diagnosticado de esquizofrenia, el 10% de trastorno bipolar y el resto, de psicosis ligadas a tóxicos y/o trastorno de la personalidad. Fueron seguidos mediante un protocolo que se estableció con el juez. En los 7 años de seguimiento, sólo 11/45 pacientes han necesitado reingresar (25%), lo que se considera un buen dato. El número de intervenciones judiciales fue bajo durante el seguimiento de 7 años, ya que sólo en 17 ocasiones hubo que intervenir judicialmente. También se pidió opinión a los clínicos que habían intervenido en estos 45 casos. Las conclusiones son que el TAI solo funciona con pacientes diagnosticados de psicosis sólo funciona con pacientes diagnosticados de psicosis (esquizofrenia y trastorno bipolar) en los que sirve para introducirlos en recursos terapéuticos disponibles a los que antes se negaban a asistir.  Pero no funciona en los pacientes con trastorno por abuso de sustancias o trastorno de personalidad como diagnóstico principal. Así pues se considera una medida de utilidad, aunque sea para un pequeño porcentaje de pacientes. El contrapunto para un pequeño porcentaje de pacientes. El contrapunto e si estos resultados no se conseguirán también con la instauración de programas de seguimiento intensivo, de gestión de casos o de tratamiento asertivo comunitario. En realidad, no se trataría de sustituir un tratamiento intensivo ambulatorio por el TAI, sino de complementar una intervención con la otra.

En Valencia encontramos cuatro estudios. El primero, (3) es un estudio descriptivo cuyo objetivo es valorar las opiniones de psiquiatras, pacientes y familiares sobre el TAI. Está  compuesto por todos los pacientes que están con TAI en Valencia en el momento de iniciar el estudio (38 pacientes). 26 de ellos son hombres y 12 son mujeres. La media de edad es de 41 años. El paciente más joven tiene 21 años y el más mayor 75.  Los años de enfermedad oscilan desde los 3 a los 33 años, con una media de 13 años. LA media de ingresos hospitalarios es de 4 por paciente. Mediante entrevista telefónica se preguntó a pacientes, familiares y psiquiatras por su opinión acerca del TAI. Las respuestas y las valoraciones a estas cuestiones se recogen en las siguientes tablas (Tabla 1 y tabla 2):

 

 
n
%
Impresión clínica global del paciente
 
 
Mucho mejor
9
23,7
Moderadamente mejor
16
42,1
Levemente mejor
6
15,8
Sin cambios
2
5,3
No evaluado
5
13,1
¿Considera el TAI beneficioso?
 
 
Mucho
15
39,5
Bastante
15
39,5
Algo
2
5,3
Nada
3
7,9
No evaluado
3
7,9

 

 

Tabla1: Opinión de los psiquiatras
                                                                                                        

Familiar: ¿Considera el TAI beneficioso?
n
Mucho
14
Bastante
7
Algo
7
Nada
2
No evaluado
8
 
 
Paciente: ¿Considera el TAI beneficioso?
 
Mucho
1
Bastante
7
Algo
6
Nada
7
Perjudicial
5
No evaluado
12

 

 

 

Tabla 2: Opinión de los familiares y  de los pacientes

 



 

En este estudio, se analizan únicamente a los pacientes con TAI sin compararlos con un grupo control, lo que limita el estudio. Además, otro factor limitante es el escaso número de muestra. A los familiares y a los psiquiatras sí que les parece un tratamiento beneficioso, mientras que si observamos la tabla de los pacientes, un gran número de estos no ha evaluado el tratamiento, por lo que no se puede realizar una comparación fiable y extraer una conclusión acertada debido a la diferencia de respuesta en los diversos grupos.

                El segundo estudio en Valencia (3), se trata de un estudio observacional y retrospectivo. La muestra es la misma que en el anterior estudio. Se compara la utilización de los servicios de salud durante un periodo de 6 meses antes y 6 meses después de la introducción del tratamiento obligatorio. Se recogen los datos necesarios de los pacientes para la realización del estudio. En 25 casos, se aplicó el TAI por vía urgente. En estos casos se solicitó en pacientes ingresados en el hospital para asegurar la continuidad del tratamiento. Las solicitudes por vía ordinaria corresponden a pacientes con graves alteraciones de conducta y que se negaban a acudir a los servicios sanitarios. En el 75% de los casos se solicitó la medida durante el ingreso hospitalario del paciente. El resto se trata de pacientes ambulatorios o personas que nunca han estado en contacto con los servicios de salud mental. En las siguientes tablas, se recogen el diagnóstico de los pacientes, el motivo de solicitud del tratamiento ambulatorio involuntario y la utilización de servicios sanitarios 6 meses antes y después de introducir el TAI (tabla 3, tabla 4 y tabla 5).

Eje I: diagnóstico primero
n (%)
Esquizofrenia
26 (68)
Trastorno delirante
5 (13)
Trastorno bipolar
5 (13)
Trastorno esquizoafectivo
1 (3)
Trastorno psicótico inducido por tóxicos
1 (3)
 
 
Eje I: diagnostico segundo
n (%)
Abuso de tóxicos
10 (26)
 
 
Eje II:
     n (%)
Trastorno antisocial de la personalidad
1 (3)
Trastorno paranoide de la personalidad
2 (6)
Retraso mental leve
1 (3)

 

 

 

 

Tabla 3: Diagnóstico en ejes I y II

 



 

Motivo principal
n (%)
Violencia/agresividad
14 (38)
Incumplimiento terapeutico
14(38)
Nula conciencia de enfermedad
7(19)
Prevencion recaidas en mania
2(5)

 

Tabla 4: Motivo solicitud del TAI

 

 
Antes n (moda)
Despues n (moda)
p
Urgencias
1,86 (2)
0,47 (0)
<0,05
Ingresos
1,10 (1)
0,23 (0)
<0,05
Estancia media, días
26
2,5
<0,05

 

Tabla 5: Utilización de servicios sanitarios (6 meses antes y después de introducir el TAI)

 

En este estudio (4) se observa una disminución del número de urgencias, del número de ingresos y del número de días de hospitalización. Consideran que el TAI puede funcionar en pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Por otro lado, puede servir para introducir en recursos terapéuticos ya existentes a pacientes que antes se negaban a asistir. Los pacientes por vía ordinaria se negaban a acudir a los recursos de salud mental. Concluyen el estudio diciendo que el TAI es una medida de utilidad, aunque sea para un pequeño porcentaje de pacientes.

El estudio tiene limitaciones metodológicas importantes como el tamaño pequeño de la muestra y la ausencia de grupos de comparación, por lo que son necesarios más estudios.

En un tercer estudio (5), también en Valencia, la muestra es mayor (140 pacientes) y el seguimiento es durante un año antes y un año después a la implantación del TAI. La metodología de estudio es similar y los resultados y conclusiones a las que llegan son las mismas ya que es una continuación del estudio comentado anteriormente.

Otro estudio realizado en Valencia (6), pretende valorar si los pacientes psiquiátricos con TAI reducen el uso de los servicios de salud mental en comparación con un grupo control que no se somete a esta medida judicial. Se trata de un estudio de casos y controles retrospectivo, en el que se compara un grupo sometido al TAI de 38 pacientes (26 varones y 12 mujeres), frente a un grupo control del mismo número de pacientes y con características clínicas e historia psiquiátrica similares. Observamos que en el grupo de los casos, la mayoría de los pacientes ingresaron por incumplimiento terapéutico, esto conllevaría a un posible sesgo, ya que al aplicar el TAI el cumplimiento mejoraría, con la consecuente mejora del paciente, en el mismo sentido ocurriría lo mismo por la mayor presencia de pacientes en el grupo control (tabla 6). En este estudio se compara el número de urgencias e ingresos y las estancias medias en el hospital entre el grupo con TAI y el grupo control durante un seguimiento de 6 meses tras el inicio de la medida judicial, y el alta hospitalaria en el caso de los controles. En los resultados podemos observar como en los dos grupos hay una reducción importante de urgencias e ingresos al comparar estos datos con los 6 meses anteriores al estudio, sin que se obtuvieran diferencias estadísticamente significativas, ya que la disminución de uso de recursos aparece en los dos grupos. Estos resultados ponen en duda la efectividad del TAI como medida de tratamiento obligatorio, ya que si la eficacia se define por la disminución del uso de servicios hospitalarios, estos resultados indican que el TAI no es más efectivo que el tratamiento extrahospitalario no obligatorio.

Motivo
Grupo TAI n (%)
Grupo control n (%)
Conducta agresiva
8 (25)
8 (21)
Incumplimiento terapeutico
22 (68,7)
7 (18,4)
Sintomas positivos
0
16 (42,1)
Intento de suicidio
0
4 (10,5)
Amenazas autoagresividad
2 (6,2)
3 (7,9)
Total
32 (100)
38 (100)

Tabla 6. Motivo principal de ingreso hospitalario.

En 2012 se publicó una revisión Cochrane (7) en la cual solo se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados. Fueron excluidos los ensayos clínicos quasi-aleatorizados. Los tipos de paciente que se incluyeron fueron con enfermedades mentales severas (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, episodios psicóticos). Se excluyó del estudio a todos los que sufrían únicamente de abuso de sustancias, pero si se incluyó a aquellos que tenían enfermedad mental grave y abuso de sustancias. Esta revisión está basada en dos estudios de 12 meses. Participaron 416 pacientes, la mayoría de ellos mujeres. Todos eran mayores de edad y la mayoría sufría psicosis. Se analizaron los reingresos en el hospital, el cumplimiento del tratamiento, intervención policial, la falta de vivienda, victimización y la coerción percibida, pero en ninguno de estos parámetros se encuentres diferencias estadísticamente significativas. Ver gráficas 1 a 6 (al final del texto, tras la bibliografía).
 

Conclusiones y comentarios:

Es probable que la falta o  escasez de estos recursos asistenciales, incrementen la práctica del TAI por parte de los profesionales dedicados a la asistencia de pacientes con trastorno mental grave. Sin embargo, estas órdenes judiciales no pueden sustituir a ningún tratamiento, ni sustituir la falta o escasez de recursos asistenciales necesarios para la adecuada asistencia de estos pacientes. El TAI no es un tratamiento en sí mismo. El juez no debería ser quién decida si un paciente se debe tratar o no sino debe ser el profesional sanitario quién evalúe el estado del paciente y quien paute su tratamiento. Se deberían contemplar diversas opciones para el tratamiento de estos pacientes ya que no hay suficientes estudios ni evidencias de que este tratamiento sea eficaz. Además, debe ser revisado caso por caso y no ser aplicado en general a un determinado grupo de pacientes con ciertas características.

El día 14-04-2014 nos reunimos con el enfermero y alumnos de prácticas de enfermería e hicimos una puesta en común sobre este tema. Los enfermeros opinaban que podría ser un tratamiento efectivo en un número reducido de pacientes con unas características determinadas que deben ser estudiadas y valoradas previamente por personal cualificado. Coincidían con nosotros en que los estudios realizados hasta la fecha son de escasa validez ya que tienen un tamaño muestral bastante reducido, por lo que para sacar conclusiones más claras se deberían realizar más ensayos clínicos.
El enfermero hizo hincapié en que el TAI seria sobre todo beneficioso para los familiares de estos pacientes, ya que al obligarles a cumplir con la medicación, se reduciría la agresividad de estos y se reducirían los episodios violentos.

 

Referencias:

(1): Cañete-Nicolás C., Hernández-Viadel M., Bellido-Rodríguez C., Lera-Calatayud G., Asensio-Pascual P., Pérez-Prieto JF, Calabuig-Crespo R., Leal-Cercós C. Situación en España el tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) para enfermos mentales graves. Actas Esp. Psiquiatria.2012;40(1):27-33. (Consultado 03/04/2014)
(2): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolás C, Lera Calatayud G, Pérez Prieto JF, Roche Millan T. Tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) para personas con enfermedad mental grave. Psiq. Biol. 2006; 13(5):183-7. (Consultado 03/04/2014)

(3): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolás C, Lera Calatayud G, Pérez Prieto JF, Roche Millan T. Tratamiento ambulatorio involuntario: opinión de las personas implicadas. Psiq. Biol. 2007; 70(1):65-74. (Consultado 03/04/2014)

(4): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolás C, Lera Calatayud G, Pérez Prieto JF, Roche Millan T. Tratamiento ambulatorio involuntario para personas con trastorno mental severo. Resultados de un estudio en la ciudad de Valencia. Psiq. Biol. 2007; 14(1):7-12. (Consultado 03/04/2014)

(5): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolás C, Lera Calatayud G, Bellido-Rodriguez C, Asensio-Pascual P, Calabuig-Crespo R, Leal-Cercós C. Involuntary outpatient treatment in patients with severe mental illness: A one-year follow-up study. International Journal of Law and Psychiatry. 2013. (Consultado 03/04/2014)

(6): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolás C, Lera Calatayud G, Pérez Prieto JF, Gómez-Beneyto M. Evaluación de la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario para reducir la atención hospitalaria. Rev Psiquiatr Salud Mental, Barcelona 2010; 3(2):50-54. (Consultado 03/04/2014)
 
(7):Kisely SR, Campbell La, Preston NJ, Compulsory community and involuntary outpatient treatment for people with severe mental disorders review, The Cochrane Library 2012, Issue 10 (Consultado el 03/04/2014 y 12/05/2014)

 






 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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