martes, 11 de febrero de 2014

Estado de recuperación tras una remisión del primer episodio psicótico y después de haber recibido siete años de seguimiento con una terapia de reducción/interrupción de dosis o un tratamiento de mantenimiento. Seguimiento a un ensayo clínico aleatorio de dos años de duraci


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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN
Investigaciones
Estado de recuperación tras una remisión del primer episodio psicótico y después de haber recibido siete años de seguimiento con una terapia de reducción/interrupción de dosis o un tratamiento de mantenimiento. Seguimiento a un ensayo clínico aleatorio de dos años de duración
(Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy. Long-term follow up of a 2-tear randomized clinical trial)
Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ.
JAMA Psychiatry. Julio 2013. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2013.19
Traducción y comentarios: Paco Martínez-Granados y Emilio Pol Yanguas
Introducción
En condiciones naturales, un número considerable de pacientes con un Primer Episodio Psicótico (PEP) interrumpirán su tratamiento con antipsicóticos, lo que según los estudios publicados hasta el momento resultará en un incremento del riesgo de recaída y en inferiores tasas de recuperación [1]. Robinson et al [2] estudiaron la interrupción de antipsicóticos en pacientes previamente seleccionados y encontró que se quintuplicaba la tasa de recaídas comparado con aquella subpoblación que continuaba bajo tratamiento antipsicótico. En pacientes con episodios múltiples que recibieron un esquema de tratamiento intermitente, también se obtuvieron tasas de recaídas superiores en comparación con el tratamiento de mantenimiento (TM) [3]. El primer ensayo clínico aleatorizado con pacientes en fase de remisión tras un PEP en el que se comparó el TM con un esquema de reducción/interrupción (ERI) de la medicación antipsicótica también mostró una tasa superior de recaídas así como una ausencia de beneficios en los sujetos que recibieron un ERI [4]. Algunos estudios recientes no han hecho más que confirmar estos resultados [5-7]. Las  guías de práctica clínica se basan en estos resultados para sentenciar que el TM con antipsicóticos es de elección y que debe ser mantenido al menos 1 año tras la remisión de un PEP [8-9]. Sin embargo, todos estos estudios han sido cortos en su duración (2 años o menos) [4,10], por lo que no se conocen resultados con TM o con otros esquemas terapéuticos (como el de reducción-interrupción de carga antipsicótica) más allá de este tiempo. Es más, las guía y recomendaciones de tratamiento no tienen en cuenta la estabilidad y remisión de la enfermedad [11,12]. Las guías vigentes tienen como objetivo prevenir las recaídas. Sin embargo, cada día hay más evidencia de que las evaluaciones de impacto deben tener en cuenta, además de las recaídas, el estado funcional. Por lo tanto, la recuperación, incluyendo la remisión sintomática y funcional, sería una forma más adecuada de medir el impacto del tratamiento [13].
El objetivo del presente estudio fue evaluar el resultado a largo plazo de una estrategia de intervención temprana basada en la Reducción-Interrupción (ERI) de la medicación antipsicótica versus el esquema convencional de mantenimiento del tratamiento antipsicótico. La cohorte de pacientes que formó parte de una primera evaluación a corto plazo (cuyos resultados fueron publicados en el año 2007 [4]) fue seguida durante un periodo de siete años tras su Primer Episodio Psicótico (PEP).
Método
Participantes. Aquellos pacientes que aparecieron por primera vez en servicios de salud mental presentando un PEP entre el 1 de octubre de 2001 y el 1 de diciembre de 2002 (N=257) en un Departamento de Salud que cubre a 3,2 millones de habitantes, fueron invitados a participar en el ensayo original que tenía como objetivo contrastar dos esquemas terapéuticos (ERI versus el TM) durante dos años [4]. De ellos, 111 pacientes no quisieron participar o bien se perdieron en el seguimiento y 18 pacientes no mostraron respuesta sintomatológica a los seis meses de tratamiento antipsicótico o se mantuvieron sin sintomatología durante seis meses. 128 pacientes fueron incluidos en el primer estudio (ya publicado) y lo completaron. Al finalizar dicho estudio, todos dieron su consentimiento para continuar con el seguimiento a siete años. Los asistentes del grupo de investigación que se encargaron de reclutar a los pacientes para el estudio original, volvieron a contactar a todos los pacientes cinco años después para solicitar su participación en una única entrevista donde se iba a evaluar la evolución de su psicosis a lo largo del periodo de seguimiento.
Evaluación. Los datos poblacionales fueron extraídos del estudio original e incluían el sexo, la duración de la psicosis sin tratamiento (DPST), edad de inicio del episodio psicótico, nivel de estudios, el tener un puesto de trabajo estable de al menos 16 horas semanales, vivir solo o acompañado, el abuso de alcohol o cannabis, y el abuso o dependencia de otras sustancias, la categoría diagnóstica de psicosis no afectiva (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante), funcionamiento social, calidad de vida, y tiempo desde el inicio del tratamiento antipsicótico hasta una primera remisión. El artículo de Wunderink et al [14] incluye una descripción detallada de los instrumentos  y medidas que fueron utilizadas.
En el presente estudio se dio seguimiento a los pacientes durante siete años contando desde la fecha de inicio de la primera remisión. En el seguimiento se evaluaron los siguientes aspectos: severidad de los síntomas, nivel de funcionamiento social durante los seis meses previos, recaídas a lo largo de todo el periodo de seguimiento, y el tipo y dosis de los antipsicóticos empleados en los últimos dos años.  Las dosis de tratamiento se obtuvieron de la historia clínica de los pacientes y fueron ratificadas por los pacientes durante las entrevistas.
Los síntomas fueron cuantificados empleando la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) [15]. Esta escala se empleó para valorar la severidad de los síntomas durante la última semana así como en los seis meses previos.
El funcionamiento social se evaluó con el Groningen Social Disability Schedule (GSDS) que consiste en una entrevista semiestructurada encaminada a valorar disfunciones sociales en ocho dominios (siete de los cuales fueron incluidos en el presente estudio) en las últimas cuatro semanas, así como en los últimos seis meses [16]. Los siete dominios evaluados en este estudio fueron: auto-cuidado, mantenimiento del hogar, relaciones familiares, relaciones con pareja, relaciones con compañeros y amigos, integración en la comunidad, y funcionamiento vocacional. La disfunción podía ser graduada por el investigador en una escala del 0 al 3, donde 0 es nulo y 3 es una disfunción grave.

Para continuar leyendo el artículo, remitimos al enlace de la revista electrónica donde publicamos la traducción y comentarios del original...


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