martes, 11 de febrero de 2014

Conflictos de intereses tripartitos. Ampliación de criterios diagnósticos en el DSM-5 y prolongación de patentes.


Lisa Cosgrove a,b  Shaldon Krimsky c,d  Emily E. Wheeler a Jenesse Kaitz a  Scott B. Greenspana Nicole L. DiPentima a
a Departamento de asesoramiento y escuela de psicología, universidad de Massachusetts Boston
b Centro Edmond J. Safra de ética, universidad de hardvard, Cambridge
c Departamento urbano y política ambiental y planificación, departamento de filosofía y academia honorifica, Brooklyn college, CUNY, New York
Traducido y resumido por José Manuel López Navarro,Carlos García-Navas.


Palabras clave:
Conflicto de intereses, alteraciones mentales. Ensayos clínicos. Terapia farmacológica. Diagnóstico y manual estadístico de alteraciones mentales.
Abstract
Antecedentes:
El proceso de revisión de una reciente publicación del DSM-5 inició un debate sobre la ampliación de los límites diagnósticos. La industria farmacéutica tenía intereses financieros en el resultado de estos debates. Este estudio examina la relación de las tres partes entre miembros del DSM, principales investigadores de los ensayos clínicos para los nuevos criterios diagnósticos del DSM-5 y las compañías farmacéuticas.
Métodos:
Se identificaron conflictos de intereses económicos entre los miembros del DSM-5 y principales investigadores de los ensayos clínicos para los tratamientos farmacológicos. Los ensayos clínicos se buscaron mediante Clinicaltrials.gov. Información sobre la patente e ingresos se encontró a través del libro naranja(es una lista de fármacos aprobados bajo la sección 505 de la Ley Federal para Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (Federal Food, Drug and Cosmetic Act) para el comercio interestatal dentro de Estados Unidos) e informes anuales de manufacturación de la  US FDA
Resultados:
Trece ensayos reunieron los criterios de inclusión (probar fármacos para nuevas alteraciones recogidas en el DSM). El 61% de la plantilla encargada de la realización del DSM y el 27% de los miembros de grupos de trabajo declararon conflicto de intereses financieros. En 5 de los 13 ensayos (38%), los investigadores principales informaron de lazos distintos a la financiación de la investigación con el productor del fármaco. En 3 de los ensayos clínicos (23%), un investigador principal tenía lazos con la empresa fabricante del fármaco y era también miembro de la plantilla del DSM, con capacidad de decisión sobre el proceso de revisión.
Conclusión:
Estos resultados sugieren que una mayor transparencia (ej. registrarse en clinicaltrials.gov) y la obligación de políticas de información de los resultados (ej. The america psychiatric association´s disclosure policy for DSM-5 panel members) por si solas pueden no ser estrategias lo suficientemente robustas para prevenir la aparición de parcialidades en el proceso de revisión del DSM así como en las decisiones clínicas sobre las intervenciones adecuadas para las alteraciones mentales del DSM.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anteriores investigaciones documentaron la relación entre los miembros de la plantilla de la cuarta edición del DSM y las compañías farmacéuticas que manufacturan los fármacos empleados para tratar las alteraciones descritas en ese mismo manual. La asociación psiquiátrica americana instituyó una política de conflicto de intereses obligando a todos los miembros del DSM-5 a la divulgación de información financiera. Esta política resultó en algunos cambios en la composición del grupo de trabajo; comparada con el DSM-4 algunos miembros del grupo de trabajo del DSM-5 tuvieron menos lazos con la industria farmacéutica.
Este nuevo requisito es más congruente con las políticas de las revistas médicas más relevantes y políticas federales sobre los conflictos de intereses financieros (FCOI).
Los miembros del DSM tuvieron que hacer un listado de cualquier FCOI durante un periodo de 3 años y no podían aceptar más de 10,000 dólares procedentes de la industria (ej. por consultas) ni poseer más de 50,000 dólares en acciones o inversiones en ninguna compañía farmacéutica durante su permanencia en el DSM.
Aunque esto aumentó la transparencia y fue un importante paso para restaurar su imagen pública, el proceso de revisión del DSM-5 desencadenó debates sobre la taxonomía de las enfermedades mentales y la ampliación de los límites diagnósticos. El hecho de que la industria farmacéutica tuviera grandes intereses económicos en los resultados de estos debates aumentaron las preocupaciones.
La percepción de veracidad en relación con el FCOI es crítica en el campo médico, especialmente en términos de mantener la confianza en el juicio del profesional.
El DSM-5 fue publicado en Mayo de 2013, introdujo nuevos diagnósticos y revisiones de otros como los desórdenes de ingesta excesiva (comer demasiado), espectro autista, perturbaciones del estado de ánimo en niños, desorden neurocognitivo leve, disforia premenstrual. Además de los nuevos diagnósticos incluidos, uno de las revisiones más controvertidas en el DSM-5 es la eliminación de la exclusión del duelo como uno de los criterios diagnósticos de un desorden depresivo mayor. Con este cambio, individuos que se encuentren afligidos por una pérdida personal pueden ser diagnosticadas con un trastorno depresivo mayor.
Las  compañías farmacéuticas estuvieron realizando ensayos clínicos de fármacos que pueden ser empleados para tratar nuevas alteraciones del DSM-5 antes de la publicación del manual en Mayo de 2013. Ciertamente estas compañías tienen una responsabilidad fiduciaria para con sus accionistas.
Una sobre-diagnosis en el campo de la salud mental puede tener consecuencias adversas en la salud pública por el tratamiento farmacológico innecesario. Este es el primer estudio que investiga FCOIs con los ensayos clínicos que se están realizando, mostrando la relación entre las tres partes (miembros del DSM, investigadores principales de los estudios realizados y la industria farmacéutica).

111=total resultados
96=Ensayos fueron excluidos por otras indicaciones no incluidas en el estudio o que no eran mediaciones psiquiátricas.
 



                          
15=resultados totales para intervenciones farmacológicas
2= estudios excluidos con NIH sponsor
 



13= estudios incluidos



Métodos:
Examinamos el FCOI del panel de miembros del DSM responsables de las decisiones sobre la inclusión de 5 nuevas alteraciones del DSM y sobre cambios mayores en los criterios diagnósticos y las compañías farmacéuticas que desarrollaron ensayos clínicos de fármacos para el tratamiento de estas alteraciones nuevas o modificadas. Además examinamos también el FCOI de los investigadores principales de los ensayos clínicos sobre tratamientos de las nuevas alteraciones incluidas o modificadas.  
FCOI es definido en este trabajo como una asociación financiera  con la empresa que manufactura fármacos de los ensayos clínicos. Congruentemente con investigaciones previas, asociación financiera es definida en nuestro estudio como consultas, honorarios, conferencias, testimonio de expertos, posesión de acciones o subvenciones en investigaciones.
Las alteraciones que investigamos fueron desórdenes de: comer demasiado, espectro autista, perturbaciones del estado de ánimo en niños, leve desorden neurocognitivo, disforia premenstrual.
Buscamos en ClinicalTrials.gov para las seis alteraciones. Descartamos aquellos ensayos clínicos que estaban subvencionados por alguno instituto nacional de salud (NIH). A pesar de que puede haber algún conflicto de interés también, estos no eran nuestro objetivo en el estudio.
Los patrocinadores de industria en los ensayos clínicos fueron identificados en la lista de colaboraciones y sponsors en el ensayo clínico.
El estado de patente así como el volumen de facturación fueron identificados a través del libro naranja de la US FDA.
Hay dos grupos de personas que intervienen en el DSM: Los miembros de la fuerza de trabajo (task force) que intervienen a lo largo de todo el manual y el grupo de trabajo (work group) que son individuos que realizan revisiones de alguna categoría diagnostica específica.
Desarrollando anteriores estudios, incluimos en el panel de miembros del DSM al conjunto de estos 2 grupos.
De forma adicional investigamos en internet para determinar si los investigadores principales de los estudios tuvieron algún tipo de asociación financiera. Las búsquedas incluyeron ProPublica, revisiones de artículos, conferencias, participación en educación médica continuada (cursos, seminarios).
  
Indicación estudio
Fármaco estudiado
Sponsors y colaboración
Compañía farmacéutica
Patente, fecha expiración
Ingresos globales en 2012(millones)
Depresión por aflicción
Duloxetina
Eli lilly
Eli lilly
Diciembre 2013
USD 4,990
Aflicción complicada
Citalopram (celexa)
New York State Psychiatric Institute
Forest
Expirada
Desconocido1
Desorden exceso de comida
Armodafinilo (Nuvigil)
Cephalon
Lindner Center for HOPE Univ. Cincinnati
Cephalon
Junio 2024
USD 347
Desorden exceso de comida
Duloxetina (Cymbalta)
Eli lilly
Un. Cincinnati
Eli lilly
Diciembre 2013
USD 4,990
Desorden exceso de comida
Lamotrigina (lamictal)
GlaxoSmithKline
Lindner Center for HOPE Univ. Cincinnati
GlaxoSmithKline

Expirada
USD 937
Desorden exceso de comida
Lisdexamfetamina
Shire
Shire
Junio 2023
USD 1,030
Espectro autista
Arbaclofeno
Seaside
Seaside
No patentado
No comercializado

Espectro
autista
Metilfenidato (Daytrana)
Universidad Oklahoma
Noven
Septiembre 2018
Desconocido2
Desregulación estado ánimo grave
Lisdexamfetamina
Shire Univ. California, Los Angeles National institute of mental health
Shire
Junio 2023
USD 1,030
Desregulacion estado ánimo grave
Risperidona
(Risperdal)
Federal Univ. of Rio Grande do Sul
Janssen
Expirado
USD 1,425
Desorden premenstrual disforico
Paroxetine (Paxil)
Hamilton Health Science Corporation
GlaxoSmithKline
Expirado
USD 571
Leve desorden neurocognitivo
Donepezilo (Aricept)
North China Pharmaceutical Group Corporation
Eisai
Expirado
USD 1,480
Leve desorden neurocognitivo
Galantamina
Johnson & Johnson
Janssen
expirado
Desconocido3

1, 2,3 Ingresos globales por el medicamento no encontrados.
Resultados:
Trece ensayos clínicos reunieron los criterios de inclusión. Estos ensayos fueron diseñados para investigar 10 fármacos patentados y una investigación de un nuevo fármaco. Nueve de estos ensayos probaron fármacos con patentes ya expiradas o que iban a expirar 2 años después.
La empresa productora del medicamento era uno de los sponsor o colaborador en 8 de los 13 ensayos (62%).
De los 55 miembros del grupo de trabajo (work group members) del DSM, 15 (27%) declaró al menos un FCOI de un ensayo clínico de alguna compañía farmacéutica mientras que 19 de 31 (61%) del ´´task force members`` declararon una participación en alguna exposición sobre algún fármaco patrocinado por una compañía farmacéutica.

Nuevo diagnostico DSM-5
Compañía del fármaco en estudio
´´work group``
Work group FCOI de alguna compañía farmacéutica
Work group FCOI de algún estudio del fármaco
Task force FCOI de alguna compañía farmacéutica
Task force FCOI de algún estudio del fármaco
Episodio depresivo mayor
Eli lilly
Alteraciones estado animo
8/12
5/12
20/31
15/31
Episodio depresivo mayor
Forest
Alteraciones estado animo
8/12
1/12
20/31
5/31
Desorden exceso ingesta alimentaria
Cephalon
Desórdenes alimentarios
6/12
0/12
20/31
2/31
Desorden exceso ingesta alimentaria
Eli lilly
Desórdenes alimentarios
6/12
3/12
20/31
15/31
Desorden exceso ingesta alimentaria
Glaxosmithkline
Desórdenes alimentarios
6/12
3/12
20/31
5/31
Desorden exceso ingesta alimentaria
Shire
Desórdenes alimentarios
6/12
1/12
20/31
1/31
Espectro
autista
Seaside
Alteraciones neurodesarrollo
5/13
2/13
20/31
1/31
Espectro
autista
Noven
Alteraciones neurodesarrollo
5/13
0/13
20/31
0/31
Desregulación estado ánimo grave
Shire
Alteraciones en niños y adolescentes
0/10
0/10
20/31
1/31
Desregulación estado animo grave
janssen
Alteraciones en niños y adolescentes
0/10
0/10
20/31
5/31
Desorden premenstrual disfórico
glaxosmithkline
Alteraciones estado animo
8/12
2/12
20/31
5/31
Leve desorden neurocognitivo
eisai
Alteraciones neurocognitivas
7/8
2/8
20/31
1/31
Leve desorden neurocognitivo
janssen
Alteraciones neurocognitivas
7/8
3/8
20/31
5/31

Hubo también 3 casos en los cuales miembros del DSM eran a su vez investigadores principales. Uno de esos 3 miembros declaró un FCOI.
En 5 (38%) de los 13 ensayos clínicos, al menos uno de los investigadores principales declaró algún FCOI que no fuese una subvención de la empresa farmacéutica responsable de la manufactura del fármaco.
Como en algunos de los 13 estudios tuvieron más de un investigador principal, y alguno de ellos participó en más de un estudio, hubo en total 41 investigadores principales. 12 de 41 (29%) investigadores principales declararon algún tipo de subvención de la empresa farmacéutica del fármaco estudiado y 8 (20%) tenían a su vez otras relaciones financieras.

Discusión:
En todos los estudios a excepción de uno, se encontraron FCOI entre miembros del DSM y las compañías farmacéuticas propietarias de los fármacos estudiados para las nuevas patologías del DSM. Siete de los 10 fármacos  incluidos en los estudios han sido o son blockbusters (se define como un fármaco cuyas ventas anuales superan en 1000 millones de dólares USD).
Una nueva indicación de estos fármacos resultaría en una extensión de la patente de 3 años más. El hecho de que en 3 de los 13 (23%) de los estudios, los investigadores principales eran a su vez miembros del DSM plantea preguntas sobre los posibles intereses ocultos.
Cuando no existen pruebas biológicas para determinar las decisiones clínicas y se utiliza información subjetiva para la ampliación de los límites diagnósticos, esto último gana más importancia.
Por ejemplo, en el trastorno por ingesta excesiva alimentaria podría ser diagnosticada en individuos que no padecen anorexia o bulimia nerviosa  y que han tenido tres de los síntomas siguientes en los tres últimos meses:
1.       Comer más rápido de lo normal              
2.       Comer hasta sentirse incomodo
3.       Comer gran cantidad de comida cuando no se tiene hambre
Nuestro estudio por tanto muestra que un aumento de la transparencia y políticas estrictas de declaración de intereses pueden no ser suficientes para evitar la parcialidad de las investigaciones.
Nuestras investigaciones sugieren que puede haber riesgo de influencia por parte de la industria farmacéutica en el proceso de revisión del DSM. Además nuestras investigaciones sobre los FCOI de los investigadores principales que han realizado los ensayos clínicos sugieren que hay un posible riesgo de ser influenciados por la industria farmacéutica en el proceso de toma de decisiones.
El estudio tiene algunas limitaciones. Nuestro estudio no incluyó todos los nuevos criterios diagnósticos ni nuevas patologías incluidas en el DSM-5. El tamaño muestral es pequeño por lo que hay que interpretar los resultados con precaución.

Declaración de intereses:
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Opinión personal:
Cabe resaltar que los límites impuestos sobre COIF para poder redactar el DSM los consideramos bastante anchos .Además no tiene en cuenta la posibilidad de ingeniería financiera por parte de los implicados, como puede ser traspasar bienes personales de la empresa farmacéutica a familiares. Cuanto menos es destacable que en todos los estudios de la revisión al menos algún individuo tenga un conflicto de intereses. También llama la atención los nuevos criterios diagnósticos del DSM, sobretodo el de ingesta excesiva de alimentos que podría englobar a una gran parte de la población.


Traducción íntegra, ON-LINE en el numero del 1º trimestre de 2014 de Boletín Fármacos, en breve..


2 comentarios:

  1. http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/feb2014/p2014198/

    lo prometido, ya se ha publicado la traduccióníntegra de este artículo en boletín fármacos...

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