viernes, 28 de octubre de 2011

Contrapartida fatal al uso inadecuado de los medicamentos: intervalo QTc

Aprovechamos la alerta de hoy de la AGEMED en referencia a una disminución en la dosis máxima de citalopram a 40 mg/día para adultos sin alteraciones hepáticas y a 20 mg/día para ancianos y personas con alteraciones hepáticas (por cierto van unas cuantas alertas muy interesantes), para hacer una breve revisión de ese riesgo que en demasiadas ocasiones suele pasar por alto, que es la prolongación del intervalo QTc. El electrocardiograma (ECG), por decirlo de manera muy básica, nos ofrece un perfil de potenciales de acción y de las fases de polarización y repolarización del tejido miocárdico. Un electrocardiograma normal nos ofrece un perfil como este:
 
El intervalo QT representa los milisegundos que hay entre la onda Q y la onda T, intervalo que está condicionado por el proceso de repolarización ventricular. Esta actividad eléctrica está a su ver determinada por lo que se conoce como canales iónicos, que son estructuras moleculares que tienen la capacidad de regular el flujo de iones hacia dentro y fuera de las células cardiacas.
Una alteración en el comportamiento de estos canales iónicos puede alterar la repolarización ventricular desencadenando una taquicardia ventricular polimórfica que se conoce como torsade de pointes. Esta arritmia suele ser autolimitante (cede por sí sola) pero en ocasiones puede evolucionar a fibrilación ventricular sostenida que tiene como repercusión clínica mareo, síncope, parada cardiaca y ocasionalmente, muerte (CADIME, 2003).

Este evento fatal puede considerarse un evento evitable, y en tanto que tiene esta naturaleza, podemos decir que cuando se produce, es por un uso inapropiado por parte del sistema sanitario. Son errores sistémicos sanitarios. Y hay muchos agujeros dentro del sistema de utilización de medicamentos en nuestro sistema sanitario actual. Recordemos aquello que dijo el informe del Institute of Medicine de que la “grieta” que hay entre la atención sanitaria que los pacientes podrían recibir y la que realmente reciben es más grande que una fisura: es un abismo.

Hay dos prácticas (que podrían considerarse errores sistémicos sanitarios) que incrementan considerablemente el riesgo de que se produzcan estos eventos fatales y evitables:
1.     El empleo de dosis elevadas (y por supuesto, superiores a las máximas establecidas a la dosis máxima).
2.     El empleo de polifarmacia (antipsicótica y general). Este riesgo es acumulativo ya que el bloqueo de los canales iónicos pueden hacerlo diferentes fármacos al mismo tiempo.
3.     La carencia de reajustes posológicos en función de alteraciones farmacocinéticas, esto es, no individualizar las dosis a la fisiología del anciano, o a la del que desarrolla una insuficiencia renal o hepática, o incluso al índice de masa corporal, por citar sólo algunos de los estados biológicos que requerirían de reajustes en las dosis de fármacos.
Los tres puntos tienen que ver. En definitiva el riesgo de bloqueo del comportamiento de los canales iónicos cardiacos, y por tanto de incremento del intervalo QTc y evento adverso consiguiente depende del resultado fenotípico de la interacción fármaco-individuo.

Evidentemente si aumentamos dosis, incrementamos el riesgo de aumento del intervalo QTc, y esto ya lo sabíamos cuando se estudió la relación entre dosis de antipsicóticos y muerte súbita, en un trabajo publicado en NEJM en 2009 que nos ofrecía esta gráfica (Ray, Chung, & Murray, 2009):
En ella se aprecia el gradiente de riesgo dependiente de la dosis antipsicótica.

En cuanto a la valoración de si en el tratamiento farmacológico completo del paciente, hay uno o más fármacos que potencialmente pueden prolongar el intervalo QTc (también de una manera concentración plasmática dependiente), esto podemos hacerlo empleando el siguiente recurso web: http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm del Center for Education and Research on Therapeutic que es gratuito y tiene estratificados los fármacos según riesgo y fortaleza bibliográfica. El enlace está permanentemente puesto en nuestro blog en el apartado de “herramientas”.

Por lo tanto, ya sabemos tres formas de disminuir la probabilidad de estos eventos fatales y prevenibles: emplear dosis mínima efectiva y no superar dosis superiores al margen establecido en ficha técnica, evitar polifarmacia y reajustar dosis a condiciones fisiológicas. Esto a nivel general.

Pero luego hay una serie de factores biológicos de la persona que las hacen vulnerables a desarrollar este evento fatal y prevenible y que por tanto debemos conocer e integrar en la toma de decisiones. Estos factores son:
1.     Factores congénitos: Síndrome Romano-Ward (autosómico dominante) y Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (anomalía autosómica dominante asociada con sordera autosómica recesiva).
2.     Factores adquiridos:
a.     Insuficiencia Cardiaca Crónica, Cardiopatía isquémica, Miocarditis.
b.     Hipomagnesemia o Hipopotasemia.
c.      Ictus isquémico. Trauma craneal. Encefalitis.
d.     Bradicardia grave.
e.     Hiper/hipo tiroidismo.
f.       Anorexia.

Habría asimismo que valorar otros dos aspectos relacionados con lo anterior:
1.     Interacciones farmacocinéticas. Si el riesgo depende de la concentración plasmática y hay dos fármacos interaccionan en el sentido de que el que tiene la capacidad de incrementar el intervalo QTc se ve alterada su cinética, esto puede ser un factor relevante.
2.     Intervalo QTc basal. No es lo mismo añadir riesgo en una persona que de por sí tiene un intervalo QTc de 400 mseg que en una persona que lo tiene en 350 mseg.

Por todo esto, yo creo que la conclusión sería, por un lado conocer los riesgos, y por otro creo que estaría más que justificado, que una vez valorado el riesgo, incorporemos al plan farmacoterapéutico un electrocardiograma tras la introducción de riesgo, ya sea tras un aumento de dosis, introducción de otro fármaco, o cambios fisiológicos en el paciente, es decir, evaluar clínicamente en definitiva los efectos del riesgo introducido.

Se recomienda ampliar información con los:

Trabajos citados

CADIME. (2003). Medicamentos e Intervalo QTc. Recuperado el Octubre de 2011, de http://www.easp.es/web/documentos/BTA/00002917documento.6.2003.pdf
Ray, W., Chung, C., & Murray, K. (2009). Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden Cardiac Death. N Engl J Med , 360, 225-35.

Paco Mtz-Granados


1 comentario:

  1. Paco, en los 80, la práctica corriente era-antes de medicar con AD tricíclicos-pedir una evaluación cardiológica del paciente en cuestión. Se conocía la cardiotoxicidad de los mismos, y se trataba de evitar los problemas derivados de la polimedicación. En los 90 nos dijeron que lo IRSS eran inocuos, que se podían prescribir sin temor ni problemas, igual que con los antipsicóticos modernos. Grave error, ya que cómo bien dices, no se tienen en cuenta factores de riesgo, que muchas veces son evidentes y conocidos. Pero el mundo moderno así nos necesita, apurados, distraídos, peligrosamente temerarios a la hora de prescribir. En mi caso ya sabes, soy homeópata unicista y no sufro de esas cavilaciones a la hora de prescribir. El medicamento homeopático bien elegido actúa suavemente y sin acciones secundarias, mejorando al paciente de manera integral. La homeopatía en buenas manos Paco es una verdadera maravilla. Lástima que la industria y sus cómplices la dejen de lado con argumentos mentirosos y pueriles. Mis saludos.

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