viernes, 7 de octubre de 2011

Motivos para desconfiar de los planteamientos biologicistas en psicofarmacología: la diana del psicofármaco es un sistema cibernético.


A estas alturas ya estamos todos habituados a la letanía que acompaña la salida al mercado de un nuevo psicofármaco: casi siempre, justo antes de salir el fármaco, sale al mundo una nueva hipótesis biologicista para uno de los grandes trastornos mentales. Todavía recuerdo cuando salió quetiapina, justo antes se podían hacer cursos y verse conferencias por internet con la nueva hipótesis de la esquizofrenia: la clave estaba en la constante de afinidad de los antagonistas dopaminérgicos con sus receptores, un nuevo descubrimiento. Meses más tarde quetiapina, con una constante de disociación al receptor D2 modificada, se acoplaba en un coito perfecto y sublime con esta nueva hipótesis neurocientífica: ¡qué gran hallazgo!
Quiero ser conciso.
Hay una cosa que se llama sistema cartesiano. Es un sistema de pensamiento que, muy básicamente, se parecería a toda una serie de piezas de dominó meticulosamente conectadas de forma lineal. No hay ningún sistema de retroalimentación: si tiras la primera ficha, toda la fila se derrumba. Es un sistema sumamente sencillo y por esto mismo ya anacrónico para todas las áreas del conocimiento, menos para la medicina, claro. Las matemáticas, la física, casi todos las áreas del pensamiento han trascendido ya a este silogismo. La psicofarmacología, todavía explota este sistema prehistórico, y lo explota, porque no le va mal a la industria generatriz de psicofármacos. Pero esta es otra historia.

Si trasladamos este sistema de pensamiento a la farmacología, y nombramos eso que podría llamarse “farmacología cartesiana”, tenemos por ejemplo los anticoagulantes orales dentro de la cascada de la coagulación. Sabemos que estos fármacos se interponen en esta cascada, alterando el resultado final. Actúan como una mano que acolcha el movimiento de las fichas de dominó, de manera que la última ficha se mantiene en pie, con lo que el resultado que se busca se puede reproducir de manera satisfactoria.
En las facultades, en los libros, en los compendios, en todos sitios, estudiamos la “farmacología del Sistema Nervioso Central” exactamente con la misma línea de pensamiento cartesiano con el que hemos estudiado los anticoagulantes. Y esto es un error colosal y que nadie cambia. Un error que nos afecta más de lo que pensamos, ya que luego más tarde, cuando nos presentan nuevos psicofármacos, el trabajo ya lo tienen hecho y nos cuelan memeces con una facilidad asombrosa, y no es de extrañar, nuestra estructura cerebral está “preparada” para estos silogismos ridículos, como si se tratase de una tierra labrada.
La cibernética es un sistema de pensamiento que ha revolucionado casi todas las áreas de conocimiento que han sufrido una evolución –una evolución real quiero decir-. Como una brevísima reseña a esto, si acudimos por ejemplo a la wikipedia, podemos leer que la cibernética es el estudio de cómo los sistemas complejos afectan y luego se adaptan a su ambiente externo; en términos técnicos, se centra en funciones de control y comunicación: ambos fenómenos externos e internos del/al sistema. Esta capacidad es natural en los organismos vivos y se ha imitado en máquinas y organizaciones. Especial atención se presta a la retroalimentación y sus conceptos derivados...Fue definida originalmente por Norbert Wiener como “la ciencia del control y la comunicación en sistemas complejos (computadoras, seres vivos) aunque la versión moderna de la misma se refiere a ella como el estudio de las relaciones (de organización) que deben tener los componentes de un sistema para existir como una entidad autónoma.
Sinceramente pienso que esto se ajusta más a la definición de la diana con la que interacciona el psicofármaco, que una sencilla cascada bioquímica.
Y hay ya motivos específicos y neurocientíficos para pensarlo.
Por ejemplo, la diana con la que el psicofármaco actúa es anatómicamente un sistema organizativo divergente. Lo que quiere decir que aunque interaccionemos en un único núcleo (locus coeruleus por ejemplo que se proyecta desde la protuberancia anular hacia el cerebelo, médula espinal, tálamo y diversas zonas corticales) y destruyéndolo por ejemplo, de manera experimental, “la función de estas regiones diana no se trastornarían en un grado evidente, lo que indica su estructura divergente, pero no jerárquica”, las comillas es porque la frase está sacada de un libro de farmacología.
....Curioso: la biología del sistema nervioso central no es jerárquica, pero el sistema sanitario muchas veces sí que se comporta de una forma autoritaria y no divergente....
Por otro lado tenemos todo un arsenal de autoreceptores, heteroreceptores, receptores somatodendríticos y postsinápticos que configuran todo un potencial neuroadaptativo, cuya dinámica plástica está presente no sólo en el seno de un sistema dopaminérgico, por poner un ejemplo, sino que es una fuerza dinámica presente en el conjunto biológico que constituye la diana del psicofármaco. Y lo que quiere decir que nunca un antidopaminérgico va a antagonizar una micro red neuronal aislada, sino que actúa dentro un sistema neuronal global que elimina la posibilidad de un efecto "limpio", como si extrajésemos quirúrgicamente un apéndice.
Una vez tuve un gran profesor de psicofarmacología que una vez inició una de sus clases diciendo “los psicofármacos no tienen alma”, y explicando cómo el efecto que observamos con ellos no es el directo (antagonismo D2, inhibidor de la recaptación 5-HT,,,,), es la respuesta que el potencial neurobiológico pone en eclosión ante este efecto directo. Es siempre la reacción biológica a, y no una intervención directa, lo que determina este efecto global.
Para la próxima vez que en un congreso o curso, o libro, leáis a expertos neurocientíficos exponiendo nuevas hipótesis, tened el pensamiento cibernético presente, no vaya a ser pura demagogia con conflicto de interés incluido.

Por último, pienso que este cambio de paradigma en el razonamiento psicofarmacológico nos lleva a la misma conclusión que por otra parte nos dicen los ensayos clínicos de calidad metodológica,  y las personas que los toman: que la psicofarmacología es una herramienta que tiene límites (parece evidente pero paradógicamente el derroche en medicamentos parece ilimitado) y que por lo tanto los recursos no pueden continuar derrochándese en "medicamentos-nuevos-y-caros-pero-que-no-suponen-un-avance".

Paco Martínez-Granados.

10 comentarios:

  1. Muy interesante la aplicación del modelo cibernético al funcionamiento de los psicofármacos, tal como apuntas.

    Una entrada lúcida y útil, como de costumbre.

    Un saludo.

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  2. Muy interesante como siempre. Me gustó la frase de tu profesor "los psicofármacos no tienen alma".La observación es muy atinada y creo que obedece al llamado efecto primario y efecto secundario. El efecto primario es la interacción del psicofármaco con el principio vital-lo biológico-en tanto que el efecto secundario es la reacción de dicho principio vital. De allí que, como bien dices, es imposible observar efectos o acciones "puras" de ningún psicofármaco, aunque los laboratorios y sus equipos de ventas, nos hayan querido hacer creer cualquier cosa durante años. En Homeopatía, cada medicamento es estudiado en su acción primaria y secundaria. La acción primaria corresponde a la interacción del mismo con la energía vital, en tanto que la reacción secundaria, llamada también acción curativa, correspone al esfuerzo de la energía vital para "neutralizar" el disturbio energético que conlleva el medicamento en su contacto con la misma. Recordemos por último que en Homeopatía el principio es "Síntomas similares se curan con síntomas similares" en tanto que en alopatía es "contrarios con contrarios" Ansiedad, con ansiolíticos, Depresión, con antidepresivos, fiebre con antifebriles y así, como bien sabes. Si piensas un poco, aplicando el sistema cibernético, es practicamente imposible la acción de los fármacos tal cuál está descripto y te agradezco me lo hayas señalado en ésta entrada. Los medicamentos homeopáticos sí tienen alma, eso se estudia en las llamadas Patogenesias y en la Materia Médica Pura. Recomiendo la lectura del Organon de Hahnemann, allí encontrarás un tesoro que te ayudará a pensar y comprender de otro modo.
    Un cordial saludo.

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  3. Paco, quiero aprovechar la entrada del modelo cibernético para preguntarte si se puede explicar-desde dicho modelo-la utilización del metilfenidato en casos diagnosticados de TDAH y que efectivamente mejoren a partir del tratamiento. Es curioso que un transtorno que cursa con excitación, hiperactividad, falta de concentración,etc.etc., responda a la administración de una anfetamina...que si yo no entiendo mal, justamente produce esos síntomas en los que la consumen. Espero se me aclare la duda. Gracias.
    Mis saludos.

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  4. Estimado Carlos. Suponiendo que realmente exista un trastorno tal, y que biológicamente se sustenten las hipótesis que se plantean (cosa que es aún muy cuestionada), las anfetaminas inducirían -a corto plazo por supuesto- una redistribución de la actividad metabólica de ciertas regiones mesocorticales donde se suponen se produce la hiperactividad, hacia otras regiones donde se supone hay hipoactividad, como regiones corticales implicadas en el mantenimiento de la atención, y otras funciones cognitivas situadas como digo en regiones corticales. Es esta redistribución de la actividad neuronal la que se supone que las anfetaminas inducen en un primer momento (al inicio del tratamiento). Los efectos de las anfetaminas -y la resupuesta de su diana cibernética- está bastante bien estudiada y podemos decir que el efecto global es predecible en un amplio margen. Lo que no está claro -y de ahí viene mayormente la falta de información y la manipulación- es qué sistema biológico es el que definiría el de un sujeto con TDAH, porque ni siquiera esta entidad diagnóstica está definida de forma válida. La hipótesis de la redistribución de la actividad neuronal se basa, de nuevo, en un artificio y el TDAH se explica por los efectos psicofarmacológicos inventando una hipótesis biológica que se acople con la de los efectos. Por supuesto los efectos sistémicos de las anfetaminas y sus derivados no son extirpados y por desgracia inducen desequilibrios a muchos niveles. Es una desfachatez, en mi opinión y un "tinglado".

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  5. Paco, totalmente de acuerdo contigo. Además aclaro que no comparto en absoluto la entidad TDAH ni sus tratamientos, por supuesto. Llama la atención la cantidad de psiquiatras infantiles que convalidan con sus prácticas y prescripciones dicho "transtorno". Me parece que han quedado demasiado aferrados al discurso de la industria y de cierto seudocientificismo, que pareciera que tiene argumentos para todo, algunos muy bonitos verdad?-aunque difíciles de creer-.Pero es que parece que no queda otra, que los médicos no están capacitados para ejercer un mínimo de crítica acerca de los tratamientos que ofrecen a sus pacientes, no están capacitados más que para repetir lo que han escuchado una y otra vez. Lamentablemente.
    Saludos.

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  6. Espero que esto de la Salud 2.0 cambie de verdad la forma que los profesionales tenemos de gestionar el conocimiento. Gracias por participar. Un abrazo.

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  7. Salud 2.0+ la práctica médica, con buenas bases en lo científico pero también cerca de los que más nos necesitan, escuchando las demandas y respondiendo humana y médicamente de la mejor manera, deponiendo egos y estereotipos que sólo benefician a los mediocres, a la burocracia y la SS. Ésto no se arregla en Tweeter ni en la red Salud 2.0. Trabajo Paco, mucho trabajo, humildad y servicio al prójimo que sufre y nos necesita. Algo más?
    Saludos.

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  8. Fantástico punto de vista, cuánto me alegro d e leer términos como "si es que realmente existe el transtorno"..o desfachatez y tinglado.. Muchas gracias por compartir un punto de vista tan directo y con tanta valentía profesional. Un saludo!

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  9. Gracias Laura, esperamos contribuir al apoyo que muchas personas necesitan...

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