VALORACIÓN DE LAS VARIABLES QUE AFECTAN AL SÍNDROME
METABÓLICO EN PACIENTES QUE TOMAN ANTIPSICÓTICOS.
Manuel Blas Guardiola Villanueva, estudiante de 5º de
Farmacia de la UMH
RESUMEN
Objetivo: los
pacientes con enfermedades mentales tienen un mayor riesgo de sufrir el
síndrome metabólico. El objetivo principal de este estudio es valorar los
cambios en el peso, glucemia, colesterol, tensión arterial (TA) y SM en pacientes que toman fármacos
antipsicóticos.
Método: Estudio
observacional longitudinal retrospectivo de aproximadamente un año de duración
en un Centro Especial Para Enfermos Mentales XXXX de caracter Socioasistencial. Se ha incluido a los pacientes
de las 4 unidades destinadas a los pacientes con mayor nivel de autonomía que toman fármacos del grupo N05A
(antipsicóticos), Se recogieron las variables de estudio de las analíticas, los
registros de enfermería y de exploración médica de los dos últimos controles
anuales de los pacientes.
Resultados: Una
mayoría de los pacientes incluidos en el estudio, no presentan ni presentaban,
alteradas las variables, excepto el peso, que se encuentra alterado al inicio y
al final del periodo de observación. Existen más casos que inician el estudio
con una situación patológica y pasan a una normal, que al contrario. Esto se
produce en todas las variables excepto en la presión arterial.
Discusión: La
aparente mejora en las variables de estudio, se pueden explicar por el azar,
pensamos que puede ser por insuficiencia de muestra. Además, puede que sea
porque los programas de control de peso, de diabetes, de hiperlipemias e
hipertensión centro, están teniendo buenos resultados.
Palabras clave: antipsicóticos,
síndrome metabólico, obesidad, diabetes, colesterol, tensión arterial.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermedades
mentales graves están en mayor riesgo de obesidad, diabetes, dislipemias y
hipertensión respecto a la población en general por lo que son más propensos a
sufrir el síndrome metabólico (SM)
[1]. Esto es debido a que en general, tienen
hábitos de vida menos saludables (mayor consumo de tabaco, dietas ricas en
grasa saturada y azucares, elevada ingesta energética, mayor ingesta de
alcohol, menor actividad física, etc) [2].
Una gran parte de estos pacientes
están tratados con antipsicóticos, que tienen como objetivo controlar los
síntomas psicóticos y reducir al mínimo las características negativas de la
enfermedad para lograr una mejora general en el funcionamiento social de los
pacientes. Pero todo fármaco tiene unos riesgos potenciales, y entre estos
riesgos, los antipsicóticos pueden contribuir al SM [3].
Es por ello que estos pacientes
presentan una pérdida de años potenciales de vida [1] y es muy importante
controlar estas variables metabólicas, sobretodo una vez se inicia el
tratamiento con los antipsicóticos [4].
El objetivo principal
de este estudio es valorar los cambios en el peso, glucemia, colesterol,
tensión arterial (TA) y SM en pacientes
que toman fármacos antipsicóticos (típicos y atípicos). De forma
secundaria, se quieren conocer las frecuencias de los parámetros metabólicos
anteriormente mencionados y de otras variables que pueden afectar sobre ellos,
como por ejemplo el topiramato, ácido valproico, litio, antidepresivos,
programas de control de peso, de diabetes, de hiperlipemias, de hipertensión y
el tabaco.
MÉTODO
Descripción
del centro
El Centro acoge los enfermos de este que no pudieron desinstitucionalizarse
durante los años de la reforma psiquiátrica y los que se han dado en llamar los
nuevos crónicos. Los nuevos ingresos son admitidos para programas específicos
de rehabilitación o de respiro familiar por tiempo limitado.
Criterios de inclusión
Se
ha incluido a los pacientes de las unidades que acogen a los pacientes con mayor nivel de autonomia y por tanto con razonables psoibilidades de desinstitucionalización, que toman
fármacos del grupo N05A (antipsicóticos), excluyendo el litio, ya
que su mecanismo de acción es diferente al resto de antipsicóticos, por lo que
no es aditivo a la hora de contabilizar el bloqueo dopaminérgico
1
y se suele utilizar como eutimizante. Estos pacientes tienen unas
características similares de posible alta a corto-medio plazo.
Se han
excluido las unidades donde los pacientes por su edad, elevado deterioro o por
padecer retraso mental grave, las expectativas de rehabilitación no sean
factibles a corto-medio plazo, además también se han excluido los pacientes
ambulantes.
Recogida de datos
Hoja de recogida de datos:
Nº HªC:
|
Modulo:
|
Iniciales:
|
Fecha
recogida:
|
Fecha
Nac.:
|
Fecha1:
|
*Peso1:
|
¤PA1:
|
#IMC1:
|
Diagnóstico:
|
Fecha 2:
|
Peso2:
|
PA2:
|
IMC2:
|
|
|
|
|
|
Fecha2:
|
Glucosa
t2:
|
Colesterol2:
|
TG2:
|
TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO (desde fecha 1 hasta fecha 2)
|
Fecha
|
Fármaco
|
Posología diaria
|
DDD total inicial
|
DDD total acumulada
|
DDD media acumulada
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
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|
|
|
|
|
*Peso (Kg),
¤PA=Presión
arterial (mmHg),
#IMC=Índice de masa corporal (Kg/m
2),
todos los datos de los análisis bioquímicos están en mg/dl.
Otras variables
|
|
|
Topiramato
|
Antidepresivos
|
Litio
|
H’s tiroideas
|
si/no
|
si/no
|
si/no
|
si/no
|
si/no
|
TABACO:
|
0
|
1-20
|
>20
|
|
DIETA: si/no
|
|
|
|
PROGRAMAS
|
Obesidad
|
Hiperlipemias
|
Diabetes
|
Hipertensión
|
|
si/no
|
si/no
|
si/no
|
si/no
|
|
|
|
|
|
|
En el caso de
pacientes sin dos controles anuales, se han recogido las variables que
estuvieran disponibles en función de los programas de seguimiento que el
paciente estuviera siguiendo.
A partir de
las dosis del tratamiento se han calculado las distintas DDD. Como referencia
se utilizaron las DDD descritas por la “WHO Collaborating
Centre for Drugs Stadistics Methodology”.
El cálculo de las DDD se ha hecho
del siguiente modo:
La DDD total inicial se ha
calculado dividiendo la dosis inicial de cada fármaco entre la DDD del fármaco,
dando así el número de DDD de cada uno, luego se han sumado.
Para calcular la DDD total
acumulada, se ha contabilizado la carga antipsicótica durante el periodo de
seguimiento de cada fármaco, dividiéndose
luego por la DDD de cada uno y sumando el número de DDD de cada fármaco.
En último lugar, la DDD media
acumulada se calcula dividendo la DDD total acumulada entre el número de días
de seguimiento.
Se han recogido las siguientes
variables adicionales porque tienen posibilidad de influir sobre las variables
resultado:
-Topiramato:
puede producir pérdida de peso.
-Ac.valproico:
ocasionalmente puede dar polifagia con aumento de peso.
-Antidepresivos:
algunos de ellos suelen producir aumento de peso.
-Litio:
entre sus efectos adversos se encuentran la pérdida o ganancia de peso.
-Hormonas
tiroideas: también pueden originar pérdida de peso.
-
Programas de seguimiento (Obesidad, diabetes, hiperlipemias e hipertensión)
(Ver anexos 1, 2, 3 y 4 para ver
criterios de inclusión en los programas de seguimiento).
-Tabaco
-Dieta
Descripción de las variables
Se define hipertensión arterial
cuando la presión arterial diastólica es mayor o igual a 85 mmHg o la presión
arterial sistólica es mayor o igual a 130 mmHg. Si la presión arterial
diastólica es menor a 85 mmHg y la presión arterial sistólica es menor a 130
mmHg se considera tensión arterial normal.
La diabetes se define cuando los niveles de
glucosa son igual o mayores a 110 mg/dl en ayunas.
Hemos definido la hipercolesterolemia
cuando los niveles de colesterol son igual o mayores a 200 mg/dl.
La hipertrigliceridemia se ha
definido cuando los valores de TG son igual o mayores a 150 mg/dl.
Se define obesidad cuando el IMC
es mayor o igual a 25.
Finalmente hemos definido el
síndrome metabólico cuando tres o más de las anteriores variables aparecen en
el paciente.
Se ha creado la variable orden
de glucosa, de colesterol, de triglicéridos, de peso, de tensión arterial y de
síndrome metabólico, y se ha definido de la siguiente manera: orden 1 son
pacientes que en el primer y segundo análisis no tienen alterada la variable;
orden 2, pacientes que tienen alterada la variable en el primer análisis y en
el segundo no; orden 3, pacientes con la variable alterada en el primer y segundo
análisis ; y finalmente el orden 4, pacientes que no tienen alterada la
variable en el primer análisis pero si en el segundo.
Los antipsicoticos se han
clasificado según el tipo de tratamiento
que tomaba al inicio de la observación, de modo que tenemos cinco grupos:
monoterapia de antipsicóticos típicos, monoterapia de antipsicóticos atípicos,
politerapia de antipsicóticos típicos, politerapia de antipsicóticos atípicos y
finalmente politerapia mixta.
Se ha considerado cambio
clínicamente significativo (CCS) entre la observación 1 y 2, en el peso cuando
es mayor del 7% y en la glucosa, colesterol y TG cuando es mayor del 10%.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron con el
programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión PASW stadistics 17.
Las variables cualitativas se
expresan como frecuencia absoluta y porcentaje. Para ver si las diferencias en
el tiempo de estas variables son significativas se aplicó una prueba de
contraste de diferencias de porcentajes. Las variables cuantitativas se expresaron con la
media y la desviación estándar (DE) o la mediana (percentil 25 y 75) según si
su distribución era normal o no al aplicar la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Para comparar
el orden de glucosa, de colesterol, de triglicéridos, de peso, de tensión arterial
y de síndrome metabólico en función del tipo de antipsicótico, se utilizó la
prueba de chi-2.
Para comparar
el CCS en el peso, en la glucosa, en el colesterol, en los TG en función de la
DDD tratamiento inicial, la DDD acumulada total y la DDD de seguimiento media,
se utilizo la regresión logística.
Se consideró
estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
RESULTADOS
Descripción de la población
Se han incluido 68 pacientes
(51,5% hombres), con una media de edad de 46,27 años (DE=10,63).
El diagnóstico mayoritario fue
esquizofrenia (82,4%), seguido de trastorno bipolar (5,9%), trastorno de
personalidad (4,4%), trastorno esquizoafectivo (4,4%), trastorno depresivo
(1,5%) y abuso de sustancias (1,5%).
En 57 pacientes se obtuvieron
datos del análisis 1 y 2 de glucosa, colesterol y triglicéridos en sangre; la
mediana del tiempo transcurrido fue de
11,96 (9,80–12,27) meses, mientras que en 58 pacientes se obtuvieron datos del peso y
la tensión arterial 1 y 2; la mediana del tiempo transcurrido fue de 11,48
(6,78 – 12,41) meses.
Para ver el número y porcentaje
de pacientes que está dentro del umbral de patología entre la observación 1 y 2
(tabla 1).
TABLA 1.NÚMERO Y PORCENTAJE DE PACIENTES CON LOS
PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON EL ESTADO METABÓLICO EN TIEMPO 1 Y 2
Y NIVEL DE SIGNIFICACIÓN.
VARIABLE
|
TIEMPO
1 (T1)
|
TIEMPO
2 (T2)
|
p
|
DIABETES
|
n=11
(16,7%)
|
n=5
(9,3%)
|
p=0.22
|
HIPERCOLESTEROLEMIA
|
|
n=15
(26,3%)
|
p=0.36
|
HIPERTRIGLICERIDEMIA
|
n=27
(39,7%)
|
n=14
(24,6%)
|
p=0.07
|
OBESIDAD
|
n=51
(75%)
|
n=41
(69,5%)
|
p=0.59
|
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
|
n=22
(32,4%)
|
n=23
(39,7%)
|
p=0.39
|
SINDROME
METABÓLICO
|
n=16
(23,5%)
|
n=9
(16,4%)
|
p=0.27
|
Para ver el orden de cambio de
las variables relacionadas con el estado metabólico y el tipo de antipsicótico
al inicio del estudio (tabla 2 y 3).
TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DEL
ORDEN DE CAMBIO DE LAS VARIABLES RELACIONAS CON EL ESTADO METABÓLICO
ORDEN
|
GLUCOSA
|
COLESTEROL
|
TG
|
PESO
|
TA
|
SM
|
1
*N1 # N2
|
n=43 (81,8%)
|
n=32 (56,1%)
|
n=26 (45,6%)
|
n=10 (16.9%)
|
n=28 (48,3%)
|
n=36 (65,5%)
|
2
¤S1 N2
|
n=5 (9,4%)
|
n=10 (17,5%)
|
n=17 (29,8%)
|
n=8 (13,6%)
|
n=7
(12,1%)
|
n=10
(18,2%)
|
3
S1 S2
|
n=3
(5,7%)
|
n=8
(14,0%)
|
n=
8 (14%)
|
n=38
(64,4%)
|
n=15
(25,9%)
|
n=3
(5,5%)
|
4
N1 S2
|
n=2
(3,8%)
|
n=7
(12,3%)
|
n=6
10,5%)
|
n=3
(5,1%)
|
n=8
(13,8%)
|
n=6
(10,9%)
|
*N:
variable no alterada, #
: indica el periodo transcurrido entre el primer y segundo análisis, ¤S:
variable alterada
TABLA 3. TIPO DE ANTIPSICOTICO AL INICIO DEL ESTUDIO
POLITERAPIA
ATIPICO
|
n=16
(23,5%)
|
POLITERAPIA
TIPICO-ATIPICO
|
n=22
(32,4%)
|
MONOTERAPIA
ATIPICO
|
n=25
(36,8%)
|
MONOTERAPIA
TIPICO
|
n=4
(5,9%)
|
POLITERAPIA
TIPICO
|
n=1
(1,5%)
|
No hay asociación entre el tipo
de antipsicótico y el orden de glucosa (p=0,89), el orden de colesterol
(p=0,22), el orden de triglicéridos (p=0,43), el orden de peso (p=0,92), el
orden de tensión arterial (p=0,86), ni el orden de SM (p=0,79).
Para ver el CCS de las variables
entre la observación 1 y 2 y la DDD total inicial, la DDD total acumulada y la
DDD media acumulada (tabla 4 y 5)
TABLA 4. CAMBIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO DE LAS
VARIABLES ENTRE LA OBSERVACIÓN 1 Y 2
GLUCEMIA
|
n=10
(16,9%)
|
COLESTEROL
|
n=5
(9,4%)
|
TG
|
n=16
(28,1%)
|
PESO
|
n=23
(40,4%)
|
TABLA 5. DDD
|
MEDIA
(DE)
|
MEDIANA(P25-P75)
|
DDD
total inicial
|
2,79
(1,54)
|
|
DDD
total acumulada
|
|
805,10
(266, 20-1486,11)
|
DDD
media acumulada
|
2,86
(1,41)
|
|
La DDD total inicial, la DDD
total acumulada y la DDD seguimiento media, no son predictivos del CCS peso
(p=0,83), ni del CCS glucosa (p=0,81), ni del CCS TG (p=0,87), sin embargo,
existe
una cierta significación entre CCS del colesterol y la DDD media acumulada
(p=0,007).
No hay diferencias en los valores
de DDD total inicial en los pacientes con y sin CCS en la glucosa (p=0,94), ni
en los TG (p=0,43), ni en el peso (p=0,73), sin embargo los pacientes con CCS
en colesterol presentan en promedio valores de DDD total inicial 1,04 más altos
que los que no tienen CCS en colesterol (IC 95% 0,12 a 1,95).
Tampoco hay diferencias en los
valores de DDD total acumulada de los pacientes con y sin CCS en la glucosa
(p=0,61), ni en el colesterol (p=0,08), ni en los TG (p=0,43), ni en el peso
(p=0,86).
No hay diferencias en los valores
de DDD media acumulada de los pacientes con y sin CCS en la glucosa (p=0,82),
ni en los TG (p=0,38), ni en el peso (p=0,93), pero si en los pacientes con CCS
en colesterol, que presentan en promedio valores de DDD media acumulada 1,09más
altos que los que no tienen CCS en colesterol (IC 95% 0,30 a 1,88).
En la tabla 6
se ha recogido el número y porcentaje de pacientes con valores positivos en las
variables adicionales del estudio.
TABLA
6. VARIABLES ADICIONALES
TOPIRAMATO
|
n=13 (19,1%)
|
ANTIDEPRESIVOS
|
n=12 (17,6%)
|
LITIO
|
n=4 (5,9%)
|
H'S TIROIDEAS
|
n=2 (2,9%)
|
Pr. PESO
|
n=47 (69,1%)
|
Pr. HIPERLIPIDEMIAS
|
n=26 (38,2%)
|
Pr. DIABETES
|
n=8 (11,8%)
|
Pr. HTA
|
n=5 (7,4%)
|
TABACO
|
0
|
n=12 (17,6%)
|
<20
|
n=34 (56,0%)
|
>20
|
n=22 (32,4%)
|
DIETA
|
n=26 (38,2%)
|
DISCUSIÓN:
Como
puede verse en la tabla 2, vemos que una mayoría de los pacientes incluidos en
el estudio, no presentan ni presentaban, alteradas las variables, excepto el
peso, que se encuentra alterado al inicio y al final del periodo de observación
(orden 3). Los órdenes 1 y 3 no presentan cambio en la variable,
pero más interesantes son las órdenes 2 y 4, donde se observan los cambios de
situación patológica a la normal y viceversa respectivamente. Puede observarse
que
existen más casos que inician el estudio con una situación
patológica y pasan a una normal, que al contrario. Esto se produce en todas las
variables excepto en la presión arterial, donde puede ser debido al
alto hábito tabáquico de nuestra población (ver tabla 6). Observando el orden
2, podemos sacar la conclusión que durante el periodo de ingreso,
estos
pacientes tienen una mejoría, puede que por que los programas de control de la
diabetes, de hiperlipemias, de hipertensión y de peso, están obteniendo buenos
resultados.
Según la tabla 3, la mayoría de los pacientes presenta politerapia
antipsicótica, la cual, comparada con la monoterapia, puede estar asociada con
un mayor incremento del riesgo de SM [6].
Con nuestra metodología, no hemos podido
demostrar que exista asociación entre el tipo de antipsicótico y el orden de
las variables de estudio. Esto no quiere decir que estemos en desacuerdo que
los antipsicóticos alteran de modo inconveniente estas variables metabólicas,
ya que según artículos revisados ([4], [7] y [8]) se observa que si que existe
asociación de estos con el cambio de algunas de las variables de estudio.
Podríamos haber dividido los tipos de tratamiento según el riesgo en el efecto
metabólico para ver la diferente contribución de los antipsicóticos [4], [9],
[10], pero esto segmentaba mucho el estudio y se necesitaría una población
mucho más elevada para obtener datos significativos.
Para observar
los cambios que se esperaban, se podría
haber hecho otro tipo de estudio, de seguimiento, ya que el mayor aumento de
las variables se produce dentro de los dos primeros meses de tratamiento [11]
[12] y los pacientes incluidos
en el estudio hace mas tiempo que están tomando los fármacos. Otro de los sesgos es que los pacientes
presentan un buen control por parte de los profesionales, incluyéndolos en los
diferentes programas de control cuando es necesario, de modo que se enmascaran
los resultados. Al igual que se puede dar en pacientes con mayor riesgo de
variación de las variables, ya que a estos se les dan antipsicóticos con menor
riesgo metabólico, de modo que disminuye el efecto metabólico de los
antipsicóticos en los pacientes con mayor riesgo y aumenta en los pacientes con
menor riesgo, igualándose las diferencias entre fármacos con diferente riesgo.
Aparecen CCS
en un alto porcentaje de pacientes en el caso del peso, que llega a afectar el
40% de los pacientes. El CCS no indica necesariamente patología, por ejemplo,
dos pacientes requerían ganancia de peso por su bajo peso inicial y a lo largo
del estudio han aumentado significativamente su peso. No obstante, esta
variable es importante y se tiene que tener un seguimiento para evitar que
crucen el umbral de lo patológico.
El CCS no se
puede calcular para el SM porque es una variable dicotómica, ni para la presión
arterial ya que no se llegó a un consenso entre los investigadores cuando un
cambio es clínicamente significativo.
Este cambio
positivo de las variables se ha dado a pesar del empleo de altas dosis y un
leve aumento durante el periodo de estudio. Las dosis utilizadas durante la
observación fueron menores que las observadas en el mismo centro hace un año
[13], aunque en este estudio anterior se incluyeron pacientes con mayores niveles de deterioro excluidos en el presente trabajo.
Además no
hemos podido encontrar ninguna correlación entre las DDD calculadas y ninguno
de los CCS de las variables de estudio, excepto entre la DDD total inicial y la
DDD acumulada media y el CCS del colesterol. Esto nos puede indicar un probable
mayor efecto de las cargas antipsicóticas sobre la colesterolemia.
En la tabla 6
tenemos otros factores que pueden influir en las variables de estudio. De
ellos, los antidepresivos y el litio pueden provocar un aumento de peso. Por su
parte, la venlafaxina puede producir un aumento de la presión arterial, y no se
ha tenido en cuenta, ya que que el factor antidepresivo se ha cogido como una
variable dicotómica. Se observan pocos pacientes en los programas de diabetes y
de hipertensión, no así en el de control de peso. Esto puede ser debido a que
la presencia en el programa de control de peso puede causar una disminución de
la glucemia, los lípidos y de la presión arterial.
CONCLUSIÓN
Los
componentes del síndrome metabólico requieren una continua evaluación de los
pacientes y el seguimiento por parte del psiquiatra, el propio paciente,
enfermero, farmacéutico, psicólogo, familia, etc. Por lo que es importante
ayudar a estos pacientes a cambiar su estilo de vida (dieta equilibrada,
ejercicio regular, dejar de fumar, etc), aunque es difícil por la propia
patología.
Para
ello, es importante el tratamiento de los pacientes con enfermedades mentales,
no solo con fármacos psicofarmacológicos, si no también dar formación
psicoeducativa dirigida a informar a los pacientes sobre el funcionamiento de
los antipsicóticos, los posibles efectos adversos, la adecuación de un estilo
de vida saludable, todo ello puede contribuir a un mejor control de los efectos
adversos metabólicos de los antipsicóticos.
AGRADECIMIENTOS: A
todos los trabajadores del centro que me han ayudado en lo que les he pedido, a
Margaux Condemine por la ayuda en la recogida de datos, a Emilio Pol Yanguas
por el apoyo y sabiduría y sobretodo a Ana Zapater García, por la ayuda en la
estadística y el apoyo en esos momentos difíciles.
REFERENCIAS
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Suzana U and Miro J. Metabolic Syndrome in patients with psychotic
disorders: diagnostic issues, comorbidity and side effects of
antipsychotics. Psychiatr Danub 2010; 22:76-86.
- Fernando RA, Enrique B, Enrique E, Juan
Francisco M-T, Susana M, Basilio Moreno, Teresa M, Miquel R, Javier S y
Anna S. Valoración y control del riesgo metabólico y cardiovascular en los
pacientes con esquizofrenia. Med Clin (Barc.) 2006; 127:542-8.
- Kim SH, Kim K,
Kwak MH, Kim HJ, Kim HS and Han KH. The
contribution of abdominal obesity and dyslipidemia to metabolic syndrome
in psychiatric patients. Korean J Intern Med 2010; 25:168-73
- Stahl SM,
Mignon L, Meyer JM. Which comes first: antipsychotic treatment or
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- Llorenç BB, Alejandro PM. Cálculo del
tamaño muestral ™ con el programa Ene 2.0. ISBN: 84-689-3332-5. Accesible
en: www.ene-ctm.es
- Fuminari M, Keiko S, Yasuo F, Ryouji M,
Fumio K, Mihoko K, Hirokazu S, Yoshiyo O, Yasuyuki O, Hiroto I, Mami K and
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even alter adjusment for lifestyle effects?: a cross-sectional study.BMC
Psychiatry 2011; 11:118-
- Perez-Iglesias
et al. Glucose and lipid disturbances after 1 year of antipsychotic
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115-21.
- Dan W. Haupt.
Differential metabolic effects of antiosychotic treatments. European
Neuropsychopharmacology 2006; 16:149-55.
- Babic D et al.
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treatment of bipolar disorder. Psychiatr Danub 2010; 1: 75-8.
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Psychopharmacol 2010; 24:1001-9.
- Brecher M, Leong
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and long-term weight change: a comprehensive data review of patients with
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- Vieta E, Mullen
J, Brecher M, Paulsson B & Jones M. Quetiapine monotherapy for mania
associated with bipolar disorder: combined analysis of two international,
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2005; 21:923-34.
- Julio Lahoz. Prevalencia de uso de dosis
altas de antipsicóticos entre enfermos mentales institucionalizados. 21 de
Marzo de 2011. Accesible en:
www.institutopsicofarmacologia.com/2011/03/prevalencia-de-uso-de-dosis-altas-de_21.html
------------------------------ --------------------------------------------------------------------------------------
Anexos:
ANEXO 1:
PROGRAMA DE CONTROL DE PESO
1.
OBJETIVO GENERAL
Contribuir a disminuir el número de personas obesas
así como la morbimortalidad derivada de la obesidad.
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
§
Contribuir a aumentar el número de personas
obesas conocidas y controladas.
§
Contribuir a la disminución de las
complicaciones por la obesidad.
§
Contribuir a aumentar el número de conductas y actitudes
higiénicas correctas en la población a nuestro cuidado.
3. POBLACIÓN
Todos los residentes en el Centro XXXXX
4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA
Para la
inclusión en el programa se calcularan los siguientes parámetros:
·
IMC
·
Perímetro abdominal.
Los criterios
de inclusión son
1.
Todos aquellos
residentes que presenten un IMC>25 o <18.5 y/o un perímetro ≥ 102cm. en
hombres y ≥ 90cm. en mujeres(ver anexo 1), serán susceptibles de inclusión en
el programa de control de peso.
5. FRECUENCIA DE CONSULTA
El control y seguimiento de los
pacientes será
realizado
fundamentalmente por la enfermera. Se llevará a cabo con la siguiente
periodicidad:
·
Pacientes con bajo peso: mensuales
·
Pacientes tras la detección de sobrepeso
- 2º
consulta a los 15d.
- 3º
consulta al mes
- Control
mensual el resto del año
6. DESARROLLO DE LA CONSULTA
A: Primera consulta
·
Valoración de salud (médico-enfermero),
identificándole factores etiológicos, clasificando la obesidad., y la
existencia de otras posibles patologías asociadas para las que la obesidad es
un factor de riesgo (HTA, cardiopatía isquémica, diabetes, enfermedad
degenerativa articular, hiperlipemias, arterioesclerosis).
·
Educación para la salud ( ver anexo 2).
B: Consultas posteriores
·
Control
de peso, T.A. Y F.C., preferentemente antes del desayuno, medición
perímetro abdominal.
·
Verificar el seguimiento correcto del
tratamiento.
·
Educación para la salud.
7. REGISTRO Y EVALUACIÓN
·
Registrar en cada
consulta las actividades realizadas, en el
programa de “la enfermerita”.
·
Reevaluar en cada consulta los objetivos
marcados.
·
Evaluar anualmente la consecución de los
objetivos y su vigencia.
·
Evaluar la participación del paciente.
·
Informar a familiares y paciente sobre el riesgo
de las desviaciones, y tomar medidas adecuadas
PERIMETRO ABDOMINAL
Se medirá con una cinta métrica
con el paciente de pie a nivel de la zona umbilical.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
Los objetivos a marcarnos serán:
- Modificar los hábitos
alimenticios.
- Fomentar hábitos dietéticos
correctos.
En la educación para la salud se
debe tratar con el paciente:
- Ventajas de una alimentación
adecuada y de perder peso.
- La obesidad como factor de riesgo en otras
patologías.
- Necesidad de seguir el
tratamiento y acudir a las consultas.
- Incidir sobre la motivación del
paciente para controlar su peso, ya que lo más importante es que el
paciente tenga un firme propósito de perder peso y tenga la fuerza de
voluntad de continuar con el tratamiento tras lograr la normalización de peso.
- Pactar con el paciente una dieta
adecuada; deben ser equilibradas, hipocalóricas, en el caso de los
pacientes con sobrepeso, no muy estrictas y aptas para los hábitos
alimenticios, recomendando dietas de 1000 calorías para sedentarios y de
1500 calorías para los activos.
- Pactar con el paciente el
realizar ejercicio físico. Debe ser de tipo suave y continuado
(diariamente). Se puede practicar en forma de juegos, lo cual constituye
un refuerzo positivo ó caminar una hora.
- "Recompensar" al paciente si
cumple el programa de ejercicios pactado.
ANEXO 2:
PROGRAMA DE DIABETES
- OBJETIVO GENERAL
Contribuir a
disminuir la morbimortalidad por diabetes.
- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
·
Contribuir a aumentar el número de diabéticos
conocidos y controlados correctamente.
·
Contribuir a aumentar el número de diabéticos
con conductas y actitudes correctas, mediante la modificación del estilo de
vida.
·
Contribuir a disminuir el número de personas con
factores de riesgo, a través de controles periódicos de los diabéticos
diagnosticados.
·
Hacer participes a los diabéticos de su control
y tratamiento, a través de actividades de educación sanitaria.
·
Contribuir a disminuir descompensaciones y
complicaciones, manteniendo los niveles de glucosa en márgenes aceptables.
- POBLACIÓN
Todos los residentes del Centro XXXXX.
- CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA
·
Se realizará medición de los niveles de glucemia
a
todos los pacientes del centro,
como mínimo una vez al año, coincidiendo con la revisión de enfermería anual.
·
A los residentes que presenten cifras de glucemia
elevadas, (tomando como referencia las adoptadas por la ADA – Asociación de
Diabetes Americana – 2002), se informará a su medico para indique, si procede,
la inclusión en el programa.
·
El médico podrá indicar la realización de una
prueba de sobrecarga oral a la glucosa (SOG), cuando la glucemia basal no
resulte diagnóstica, en casos como:
o Pacientes
con sintomatología de diabetes y glucemia basal normal.
o Glucemia
entre 110 - 126 mg/dl, repetidas dos veces o cuatro alternativas.
o Glucosuria
sin hiperglucemia.
o Glucemias
elevadas coincidentes con situaciones de estrés.
Tabla criterios diagnósticos de la ADA – 2002
|
Glucemia plasmática en ayunas
|
Glucemia al azar (no es necesaria una 2ª
determinación
|
Glucemia a las 2 h de SOG con 75 gr
|
Normal
|
< 110 mg/dl
|
|
< 140 mg/dl
|
TAG
|
|
|
140-199 mg/dl
|
GBA
|
> 110 y
< 126 mg/dl
|
|
|
DIABETES
|
> 126
mg/dl
|
> 200
mg/dl más síntomas
|
> 200
mg/dl
|
SOG: sobrecarga oral de glucosa. TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. GBA: Glucemia basal alterada
- FRECUENCIA DE CONSULTA
Los controles se realizaran en consulta médica o de enfermería, de forma
programada y periódica.
La periodicidad será de 1 consulta mensual, variando la frecuencia cuando
proceda por indicación médica.
Cuando se detecten cifras de hiperglucemia, se citará para consulta
médica para valoración y reajuste del tratamiento (excepto si se detecta
durante la propia consulta médica).
6.
DESARROLLO DE LA
CONSULTA
·
1ª
Consulta:
- Valoración
de salud (médico/enfermero), identificando los factores etiológicos,
clasificando el tipo de diabetes y la existencia de otras posibles patologías
asociadas, para las que la diabetes es un factor de riesgo.
- Educación
para la salud.
(Ver anexo)
- Toma
de ctes., Extracción sanguínea, y Perfil de Glucemia.
- Analisis
de orina (anormales y sedimento)
- EKG
anual > 50 años
- EKG
cada dos años < 50 años sin problemas cardiovasculares.
·
Consultas
sucesivas:
- Mensualmente → Peso, TA, FC y glucemia
capilar basal
- Trimestralmente → Perfil glucémico.
- Semestralmente → Revisión metabólica
global (analisis sistemático de sangre + Hb glicosilada).
- Educación
para la salud en todas las consultas.
- Anualmente → Revisión fondo de ojo
REGISTRO Y EVALUACIÓN
§ Registrar
en cada consulta las actividades
realizadas, en el programa “La enfermerita”.
§ Registrar
la información de interés general obtenida en la historia del paciente.
§ Reevaluar
en cada consulta los objetivos marcados.
§ Evaluar
anualmente la consecución de los objetivos y su vigencia.
§ Informar
al paciente de su situación clínica y si es preciso a sus familiares.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN
PACIENTES DIABÉTICOS
Se realizará a dos niveles:
1-
Educación
al paciente.
Finalidades:
§ Que
el paciente sea capaz de adoptar una actitud activa con respecto a su
enfermedad.
§ Que
conozca su enfermedad pudiendo detectar síntomas de alarma.
§ Que
adopte hábitos de vida saludable:
-
Dieta apropiada.
-
Higiene personal cuidadosa, extremando el cuidado de
los pies.
-
Utilización de calzado adecuado.
-
Practica continuada de algún ejercicio físico adecuado
a su situación.
-
Autocuidados bucodentales.
El contenido de la educación para la salud será
necesario para que el paciente aprenda:
§ Qué
es la diabetes y complicaciones de un mal control (charlas a grupos).
§ Tratamiento
de la misma.
§ Cómo
afrontar situaciones de urgencia.
§ Qué
son los factores de riesgo y cuales hay que controlar en Diabetes Mellitus:
HTA, tabaco, hiperlipemia, obesidad, sedentarismo, proteinuria.
Este contenido se irá dando de manera progresiva y clara y adecuada a los
residentes de este Centro, tanto a nivel individual como grupal en sesiones con
participación activa de los pacientes.
2- Educación al personal de las diferentes
unidades;
Se deberá procurar que el personal que
atiende al diabético comprenda la naturaleza de la enfermedad y sus
repercusiones, incluso los posibles problemas psicosociales y las medidas
terapéuticas cotidianas, así como la importancia de la dieta, los cuidados
permanentes y las medidas que se deben tomar en caso de emergencia.
3-
Tutelaje
del diabético.
El auxiliar tutor del paciente, recogerá información y
comunicará
al responsable aquello de
interés en relación a la patología del paciente.
4-
Informar
al paciente y familiares de la situación clínica.
ANEXO 3:
PROGRAMA DE HIPERLIPEMIAS
1.OBJETIVO GENERAL
Contribuir a
disminuir la morbimortalidad por hiperlipemias
( en
adelante:HPL)
2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS
·
Contribuir a disminuir el número de
complicaciones por HPL.
·
Contribuir a aumentar el número de
hiperlipémicos conocidos y controlados correctamente
·
Contribuir a aumentar el número de
hiperlipémicos
con conductas y actitudes
correctas, mediante la modificación del estilo de vida.
·
Contribuir a disminuir el número de personas con
factores de riesgo, a través de controles periódicos de los hiperlipémicos
diagnosticados.
3.POBLACIÓN
Todos los
residentes del Centro XXXXXX
4.CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA
colesterol (CT) o triglicéridos (TG)
o de ambos simultáneamente.
·
Directrices
de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) para adultos, 1992.
CLASIFICACIÓN
|
mg/dl
|
Hipercolesterolemia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hipertrigliceridemia
|
|
|
|
|
|
|
|
·
Se realizará un análisis de sangre sistemático a
todos los pacientes, por pertenecer todos a alguno de los grupos de riesgo de
HPL, como mínimo una vez al año.
·
A los pacientes con cifras lipémicas normales se
les volverá a realizar un análisis dentro de un año.
·
A los pacientes que presenten
cifras de HPL, se informará a su médico
general para que decida, si procede, la inclusión en el programa.
5.FRECUENCIA DE CONSULTA
·
Estos controles se realizarán en consulta médica
y/o enfermería de forma programada y periódica.
·
En caso de detección de hiperlipemia (HLP), y a
criterio médico se le incluirá en el programa. Y se realizará una segunda
consulta de control a los tres meses de su inclusión. A partir de aquí las
consultas serán semestrales.
·
Ante un paciente con lipemias normales y a
criterio del médico las consultas pueden pasar de semestrales a anuales.
·
En los casos en que se inicie un tratamiento
farmacológico, se vigilará para detectar la aparición de efectos no deseables
atribuibles a los fármacos, y
el
cumplimiento del objetivo terapéutico.
6.DESARROLLO DE LA CONSULTA
- 1ª Consulta
(médica y/o enfermería)
Se realizará un estudio completo para conocer el
grado de riesgo cardiovascular que presenta el paciente. Para ello
practicaremos:
·
Anamnesis: antecedentes personales y familiares
( tabaquismo, diabetes, HTA, sedentarismo, hábitos dietéticos, ingesta de
alcohol y fármacos)
·
Exploración Física: TA, talla y peso, revisión
ocular y cutaneomucosas
(
xantomas, xantelasmas), auscultación cardiaca, palpación abdominal..
·
Analítica: incluyendo determinaciones
hormonales( TSH, T4..), pruebas hepáticas( GOT, GPT, γ-GT ) y pruebas renales
(creatinina, la proteinuria a petición médica).
·
ECG, según prescripción médica (como mínimo
anualmente)
·
Información para la Salud
- Consultas
Sucesivas:
En cada consulta médica y/o de
enfermería se recogerá:
·
Fecha
·
Exploración física
·
Análisis sistemático de sangre anual y de serie
grasa semestral.
·
Reacción adversa al tratamiento
·
Aceptación y adaptación del paciente al
tratamiento
·
Realizar educación para la salud sobre la
adopción y seguimiento de medidas higienico-dietéticas
7.REGISTRO Y EVALUACIÓN
-
Registrar en cada
consulta las actividades realizadas, en el programa
“La enfermerita”.
-
Reevaluar los objetivos marcados anualmente.
-
Informar al paciente de su situación clínica y si es
preciso a los familiares.
Este programa esta basado en las
recomendaciones de la “ Guía para la elaboración del Programa de Salud en el
Adulto en Atención Primaria” publicado por la Conselleria de Sanidad del
Gobierno Valenciano, y por el “Manual Clínico sobre la Hiperlipidemia”
publicado por la Sociedad Internacional de Aterosclerosis.
EDUCACIÓN PARA LA
SALUD
Informar al paciente sobre su
patología y tratamiento, incluyendo las medidas fisiológicas e
higiénico-dietéticos.
Estas últimas consisten en:
A) DIETA:
Dada la relación establecida
entre la ingesta de grasas saturadas, el
nivel de CT plasmático y el riesgo de cardiopatía isquémica, la dieta tiene
como finalidad la normalización de los niveles plasmáticos de las distintas
fracciones de CT y/o TG. Además debe considerarse:
1.
Proporcionar una alimentación equilibrada, capaz de
asegurar los requerimientos nutricionales.
2. Atender
las patologías asociadas frecuentemente que son además factores de riesgo (
obesidad, DM, hiperuricemia, HTA..).
3. Ajustar
el plan de alimentación a los hábitos previos y a las posibilidades reales del
paciente.
Nuestras recomendaciones
consisten en:
Se debe comer menos:
-
Grasas saturadas ( cerdo, cordero, fiambres, tocino,
mantequilla, nata, quesos grasos..).
-
Alimentos que aporten colesterol (yemas de huevo,
sesos,..)
-
Alimentos hipercalóricos ( azúcar y derivados, helados,
mermelada, chocolate, miel, pasteles) así como excesos de aceites , salsas y
patés.
-
Utilización excesiva de sal y alimentos preparados y
conservados en sal (salazones y conservas)
-
Alimentos picantes, especies en general y los alimentos
muy condimentados y fermentados.
Moderar la ingesta de:
-
Bebidas
alcohólicas y excitantes (café, té), así como refrescantes azucaradas.
-
La suficiente cantidad de leche ( no excederse con la
leche entera y derivados ( yogurt, queso).
Se debe de comer más de:
-
Grasas insaturadas (pollo sin piel, pescados, aceites
de oliva y de semillas: soja, maíz, girasol).
-
Alimentos que aporten fibra dietética ( pan integral,
verduras, frutas, legumbres).
-
Además se debe masticar despacio y salivar bien, y
beber la necesaria
cantidad de agua
durante las comidas.
B) EJERCICIO FÍSICO:
El ejercicio físico
sostenido reduce el nivel de LDL-CT y aumenta el de HDL-CT, aparte destaca su
contribución al mantenimiento del peso corporal y a la prevención y el control
de otros factores de riesgo
(
HTA,DM-II).
Debe constituirse en un hábito
natural, que se irá adquiriendo progresivamente siendo aconsejable en personas
jóvenes la práctica periódica de un deporte aeróbico y en personas mayores
paseos diarios (paso ligero) de aproximadamente de una hora de duración.
C) TABAQUISMO:
El tabaquismo actúa como
factor de riesgo cardiovascular independiente, por lo tanto al fumador se le
debe recomendar el abandono de dicho hábito cada vez que acuda a la consulta,
de modo especial si pertenece a los grupos de riesgo alto.
ANEXO 4:
PROGRAMA DE HIPERTENSIÓN
1.OBJETIVO GENERAL
Contribuir a
disminuir la morbi-mortalidad por Hipertensión arterial
(en adelante: HTA).
2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS
·
Aumentar el nº de hipertensos conocidos.
·
Aumentar el nº de hipertensos controlados.
·
Elevar el nº de hipertensos con conductas y
actitudes correctoras.
·
Contribuir a disminuir el nº de complicaciones
por HTA.
3.POBLACIÓN
Todos los residentes en el Centro
Dr. Esquerdo.
4.CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA
Adoptamos
la definición y criterios para la HTA acordada en el informe de la OMS y
Sociedad Internacional de HTA en 1999.
CLASIFICACIÓN
|
TA SISTÓLICA
|
TA DIASTÓLICA
|
TA ÓPTIMA
|
< 120
|
< 80
|
TA NORMAL
|
< 130
|
< 85
|
TA NORMAL-ALTA
|
130 - 139
|
85 – 89
|
HTA Ligera (grado
I)
|
140 - 159
|
90 – 99
|
HTA moderada (grado
II)
|
160 - 179
|
100 - 109
|
HTA severa (grado
III)
|
> 180
|
> 110
|
HTA sistólica
aislada
|
> 140
|
< 90
|
Cuando la presión arterial diastólica y
sistólica de un paciente se sitúan en categorías diferentes, debe aplicarse la
categoría superior. (p.e. un paciente con cifras de 165 / 92 mmHg se clasificará
como de grado II)
-
Se realizará toma de TA a todos los pacientes,
por pertenecer todos a alguno de los grupos de riesgo para HTA, como mínimo 1
vez al año,
durante la revisión de enfermería anual.
-
A los pacientes con cifras tensionales normales se les
volverá a citar para dentro de 1 año.
-
A los pacientes que
presenten y se confirmen cifras de hipertensión, se informará a su médico
general para que decida, si procede, la inclusión en el programa.
-
Realizar consulta
médica y de enfermería para valoración de repercusión en órganos diana y
tratamiento oportuno.
5.FRECUENCIA DE CONSULTA
Estos controles se realizarán en
consulta médica o de enfermería, de forma programada y periódica.
La periodicidad será de 1 consulta mensual siempre que la
TA permanezca controlada, variando esta frecuencia cuando proceda por
indicación médica.
Cuando
se detecten cifras de hipertensión, se citará para consulta médica para
valoración y reajuste del tratamiento (excepto sí se detecta durante la propia
consulta médica).
6.DESARROLLO DE LA CONSULTA
·
Primera
consulta
Se identificará, si
es posible, los factores etiológicos, para catalogar la HTA de primaria o
secundaria, y se evaluará el riesgo cardiovascular. Para ello se realizará:
-
Anamnesis completa
-
Exploración física / medidas antropométricas.
-
Sistemático de sangre.
-
Sistemático de orina
ECG
-
R(x) de tórax (PA y lateral).(
si procede según criterio médico )
Este estudio de valoración del
riesgo se repetirá anualmente o se unirá a
la revisión de enfermería anual.
·
Consultas
sucesivas
En todas las consultas, tanto
médicas como de enfermería, se recogerán:
-
Fecha
-
Peso
-
TA
-
Reacción adversa a la medicación
-
Aparición de otros problemas que requieran una
disminución rápida de la TA.
-
Aceptación y adaptación del paciente a su enfermedad
-
Verificar la realización correcta del tratamiento
-
Realizar educación para la salud sobre la adopción de
medidas higienico-dietéticas: dieta, ejercicio, peso ideal, influencia de la
sal.
·
Tipo de vida
-
ordenada y tranquila (regla de las 8 horas:
trabajo/ocio/descanso)
-
ejercicio físico moderado y continuado
-
evitar agitación y estrés → técnicas de relajación
·
Modificación de hábitos
-
Suprimir o disminuir el consumo de tabaco
-
Suprimir, si lo hubiera, el consumo de alcohol
-
Disminuir el consumo de café
·
Reducir el peso si existe sobrepeso
·
Restringir/suprimir la ingesta de sal
7.REGISTRO Y EVALUACIÓN
-
Registrar en cada
consulta las actividades realizadas, en
el programa “informatico de enfermería”.
-
Registrar la información de interés general obtenida en
la historia del paciente.
-
Reevaluar en cada consulta los objetivos marcados.
-
Evaluar anualmente la consecución de los objetivos y su
vigencia.
-
Informar al paciente de su situación clínica y si es
preciso a los familiares.
* Este programa
está basado en las recomendaciones de la
“Guía
para la elaboración del programa de salud del adulto en Atención Primaria”,
publicada por la Consellería de Sanidad del Gobierno Valenciano.
