Posparto: ¿Trastorno o Proceso? Parte 1

Con esta entrada iniciamos una serie de posts que hemos elaborado con la colaboración especial de Inmaculada Carrilero Aroca, Psicóloga Especialista en Psicología Clínica y Directora de CEPSISIS (Centro de Psicoterapia Sistémica), en Alicante, para tratar de abordar el tema de la "Depresión posparto" o "depresión en el puerperio" y una revisión del eventual papel que pudieran tener los psicofármacos en esta "entidad clínica". Damos la bienvenida a Inmaculada, y esperamos que no sea la última vez que colabora con nosotros.

ESCENARIO CLÍNICO
Empecemos con un sencillo escenario clínico. Mujer de 34 años conocida, en su sexto mes de lactancia materna, que acude a nuestro lugar de trabajo a consultarnos por una preocupación que desde hace un tiempo tiene.  Ella está en tratamiento con paroxetina por un diagnóstico de depresión posparto, medicamento que toma desde hace cuatro meses. La paciente muestra preocupación por si “le pasará algo a su bebé por el medicamento” y está dispuesta a interrumpir la lactancia si fuese pernicioso aunque por ella “seguiría dando el pecho a su bebé por mucho más tiempo”. En la entrevista clínica vemos que ha intentado dejar el tratamiento pero siempre experimenta un síndrome de abstinencia muy desagradable que le hace persistir, además no refiere haber recibido otras terapias no farmacológicas ni se le ha ofrecido la posibilidad de psicoterapia. La mujer refiere que la contrataron mientras estaba embarazada de cinco meses, pero que después de la baja maternal “dejaron de contar con ella en la empresa”. Su pareja pasa meses fuera de casa por cuestiones de trabajo y no tiene soporte familiar pues su familia de origen es de otra ciudad. El embarazo no estaba planeado.

Siguiendo el algoritmo de decisiones lógico para la optimización de resultados farmacoterapéuticos, a pesar de que la pregunta inicial de la paciente tiene que ver con la seguridad, nosotros debemos previamente formular preguntas referentes a si el tratamiento está indicado y si está siendo efectivo, como pasos previos necesarios a la valoración del riesgo de morbilidad farmacoterapéutica y adherencia al tratamiento.




POSPARTO: ¿TRASTORNO O PROCESO?
En primer lugar: ¿qué entendemos por postparto? Desde el punto de vista temporal, ¿de cuánto tiempo estamos hablando? ¿De los cuarenta días tras el parto?, ¿De las 16 semanas que dura la baja maternal en nuestro país, o los dos primeros años del niño, momento en el  que está evolutivamente preparado para empezar a tener una imagen separada de sí mismo (la aparición del yo) y comienza a orientarse hacia el mundo más allá de la madre?

En esta serie de entradas que trataremos en el blog, consideramos que el puerperio comprende los dos primeros años de la vida del niño. Lo consideramos como un proceso y no como un momento temporal en el que pueden aparecer alteraciones emocionales en la madre. El puerperio es un proceso de vital de importancia para la vida psicológica de la madre y de su bebé.
En las clasificaciones médicas el postparto solo es descrito como un espacio de tiempo tras el parto. La depresión postparto, en las clasificaciones médicas y psiquiátricas se considera un trastorno emocional que aparece en ese contexto temporal. Es descrito como un síndrome, es decir como un conjunto de síntomas. Siendo un síntoma un emergente negativo, consecuencia de un desorden que hay que erradicar.

En la CIE 10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, según la OMS) lo incluyen dentro de los trastornos mentales y del comportamiento asociados a factores somáticos. Considerar un factor somático a lo que acontece en el cuerpo de la mujer para dar a luz a un bebé nos parece, de entrada, una visión bastante reduccionista. Esta definición deja completamente fuera el componente emocional del parto y del postparto.

De acuerdo al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,  en su cuarta edición (DSM-IV) se considera un episodio de depresión de presentación postparto si comienza dentro de las 4 semanas tras el parto, pero con un rango de inicio de hasta los 3 primeros meses postparto. Los síntomas pueden ser leves al inicio pero se perpetúan más allá de las 4 semanas.

Vemos que  el DSM y la CIE  manejan pronósticos  según el tiempo en que duren los síntomas, hablan de mayor o menor gravedad según la intensidad de los mismos y no valoran el contexto del parto y del postparto como una situación vital única e idiosincrática. Por el contrario, se usan los mismos criterios sintomáticos que para cualquier otro trastorno depresivo.

En los últimos años empieza a escucharse un nuevo concepto en los contextos clínicos en los que se aborda la depresión puerperal. El baby-blues (la propia sensibilidad de la madre ante su nueva situación) ya se considera un trastorno depresivo leve.

Si abordamos la depresión postparto desde esta visión médica y psiquiátrica, la desaparición de los síntomas sería el criterio de éxito respecto al propio trastorno. La madre y su bebé son como un telón de fondo donde el trastorno, que es lo que importa, es atendido en un primer lugar.
Incluso los abordajes psicosociales (los que contemplan dar apoyo a la madre, más allá de los psicofármacos), suelen llevar implícito un razonamiento de causa efecto: Si el funcionamiento de la madre antes del parto era adecuado y su funcionamiento después del parto está alterado negativamente. Conclusión: el parto  la ha alterado. Objetivo: que la madre recupere su forma de funcionar anterior al parto. Es decir, que se anulen las variables extrañas que han aparecido en el universo emocional de la madre para que esta  se convierta lo antes posible en un ser adulto y funcional.

En este punto cabría hacerse algunas preguntas: ¿quién va a sintonizar con el bebé, que obviamente no se expresa como un adulto funcional?, ¿Podríamos siquiera valorar que el nuevo “estar emocional” de la madre, que se manifiesta siempre, en todas las mujeres, después de dar a luz, podría tener alguna razón de ser?, ¿O es que, por falta de previsión de la naturaleza, todas las mujeres puérperas, corren el riesgo de deprimirse?

En el ámbito de la Salud Mental no se suele contemplar que ese nuevo estar de la mujer puede ser una herramienta útil y que podría ser un objetivo para los profesionales facilitarle a la recién madre el permanecer en esa sintonía emocional, simplemente aliviando lo que ella viva como desbordante.


PARTO y EL PUERPERIO: UNA VISIÓN PSICOLÓGICA.
Indefectiblemente el parto requiere una apertura física para que la criatura pueda salir. Aunque no es tan obvio ni tan conocido que, para que el parto se de, también es inevitable la apertura emocional de la madre, tan brusca que suele ser experimentada como una ruptura, como un antes y un después. A través de esta ruptura emocional la madre emerge a un estado de consciencia diferente. En los días después del parto y gracias al contacto físico con su bebé, partes de sí misma que han estado reprimidas a nivel insconsciente emergen a la consciencia. Cuestiones que tienen que ver con su infancia, con su propia madre, etc. Este estado no ordinario de consciencia es inevitablemente perturbador. La madre comienza a funcionar simultáneamente en dos mundos, el adulto y el bebé. Esos dos mundos se mezclan dentro de ella, lo cual le permite mantenerse fusionada con su bebé, que es lo que ambos necesitan para atravesar el puerperio con éxito. Con la intensa experiencia emocional del parto, fundamentalmente si en el parto se la deja fluir, la madre emerge en una sintonía de apertura emocional que le va a permitir la necesaria fusión emocional con su bebé.

Parte de un componente en esta fusión mamá-bebé, ya se ha reconocido científicamente recibiendo el nombre de bonding: el contacto ocular y epidérmico entre la madre y el recién nacido después del parto.

“A fin de que una mujer pueda darle a su hijo lo que le imprescindible para toda la vida, es imprescindible que no se la separe del recién nacido(…) El bonding les da ambos la sensación de ser una sola persona (…). Ese contacto da a la criatura la seguridad y protección necesarias para que pueda confiar en su madre y le transmite a ésta una seguridad instintiva que la ayuda a entender y dar respuesta a las señales de su hijo. Esta primera familiaridad mutua se vuelve luego irrecuperable y su carencia puede impedir muchas cosas desde el principio.”

En algunos de los hospitales de nuestro país empieza a considerarse la importancia de no separar físicamente al bebé de su madre nada más nacer. Si bien, en general, los partos siguen siendo excesivamente instrumentalizados, y  suelen ser tratados como actos médicos. El primer paso para que la mujer pueda abordar bien su puerperio, es haber sido respetada en sus necesidades emocionales tanto en el embarazo como en el parto.

Si para que el parto sea una experiencia positiva como lo que es: un acto fundamental y único en la vida sexual de la mujer, es importante permitirle que se recoja en sí misma, en su ritmo y en sus sensaciones, para atravesar el postparto la mujer necesita  fluir a través de la gran sensibilidad que se le despierta. Tratar la sensibilidad de la madre como si fuera un trastorno y anestesiarla con fármacos puede ser un modo de separarla de su bebé, impidiendo la fusión emocional con él.

Es inherente al parto (incluso al propio embarazo) y por, supuesto, al  postparto la crisis emocional de la madre. Y no sólo de la madre, sino de la relación de pareja, si la hay, que tiene que dilatarse para dejar sitio al bebé. Pretender vivir esto sin ningún tipo de zozobra es negar la vida, los ciclos de la vida. La mujer deja sus ciclos circadianos para adentrarse en el tiempo sin tiempo que es la lactancia del bebé recién nacido. Sus ritmos de sueño se alteran, acompasándose a los del bebé. Sus hormonas también están alteradas, las grandes dosis de oxitocina  (la hormona del amor) que mantiene la segregación de la leche, fomenta el enamoramiento por el bebé con el que está fundida. De día no puede funcionar como si nada hubiera pasado. El padre, habitualmente, se convierte en una figura proveedora, que defiende al  ser mamá-bebé y le protege de las exigencias del mundo exterior. Rol que tampoco es sencillo en absoluto y que lleva a muchos hombres, a enfrentarse también a un momento crítico. Es muy frecuente que las parejas se desajusten con el nacimiento de los hijos, y muchas de ellas ya no consiguen recuperar la armonía tras este hecho.

La falta de sostén de la figura más próxima a la madre, habitualmente su pareja, por las propias dificultades con que dicha persona se encuentre, puede agravar también la sensación de desequilibrio emocional que ya de por si tiene la parturienta.  Y, aunque el entorno de la nueva madre fuera ideal, es inevitable que ella vaya a enfrentarse con aspectos desconocidos de sí misma que la perturben, tal y como apuntábamos antes.







Inmaculada Carrilero Aroca.
Psicóloga Especialista en Pisocología Clínica
Terapeuta Familiar
Directora de CEPSISIS (Centro de Psicoterapia Sistémica). Alicante.
icarrilero@cepsisis.es