martes, 24 de abril de 2012

Elección de un antidepresivo para una paciente que presenta simultáneamente parkinson, depresión y demencia

Autoras: Ana Brotons e Hilda Ferrero. Estudiantes 5º Farmacia Universidad Miguel Hernández de Elche.


Esta búsqueda se plantea tras la petición de un médico que acude al servicio de farmacia para consultar sobre una paciente anciana que padece demencia, depresión y parkinson. El médico había ensayado duloxetina pero tuvo una respuesta inadecuada. Le preocupa el posible empeoramiento de los síntomas parkinsonianos y/o cognitivos con el tratamiento antidepresivo. El nos refiere haber leído acerca de la utilización del bupropion en estos casos, por su acción dopaminérgica. También pregunta por la posible utilidad de agomelatina en este caso.


  1. Parkinson1

En la enfermedad de Parkinson existe una degeneración de los núcleos pigmentados del tronco; hay una lesión degenerativa de esta vía, con pérdida profunda de dopamina en la sustancia negra y el estriado. Gran parte de los síntomas parkinsonianos de hipofunción (el temblor, la rigidez, la acinesia y las alteraciones posturales) se deben a la pérdida de actividad dopaminérgica, si bien no aparecen hasta que la pérdida neuronal alcanza el 80 %. Pero existen también lesiones de neuronas noradrenérgicas y, en algunos casos, de neuronas colinérgicas en áreas como la sustancia innominada (núcleo basal de Maynert y núcleo de la banda diagonal de Broca) que proyectan a la corteza.  Esto explica los síntomas de demencia que se desarrollan tardíamente en algunos enfermos parkinsonianos, emparentándose su evolución con la enfermedad de Alzheimer.

La estrategia terapéutica en la enfermedad de Parkinson se basa, fundamentalmente en la potenciación de la actividad dopaminérgica central, ya sea directa (levodopa, agonistas y activadores dopaminérgicos) o indirecta (inhibidores de la MAO y de la COMT); en ciertos estadios de la enfermedad se recurre también al bloqueo de la función colinérgica con anticolinérgicos centrales.


  1. Depresión2

La depresión es una enfermedad mental en la que aparecen una serie de síntomas como pérdida de interés por las actividades usuales, fatiga, sentimientos de inutilidad, falta de concentración, deseos de muerte, pérdida de apetito o de peso, insomnio, agitación o retraso psicomotor, etc., acompañados de somatizaciones más o menos pronunciadas.

Las hipótesis sobre la etiología de la depresión se han inspirado en las acciones de los fármacos utilizados en su tratamiento, que tradicionalmente han estado divididos en dos grandes categorías: inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) y antidepresivos tricíclicos, de los que los primeros representantes fueron, respectivamente, la iproniazida y la imipramina. Los inhibidores de la MAO inhiben la degradación oxidativa de noradrenalina y de serotonina y, por lo tanto, originan un mayor aporte de estos neurotransmisores a sus correspondientes receptores. Los antidepresivos tricíclicos inhiben los procesos de recaptación de estas aminas y determinan igualmente una mayor concentración de ellas en la sinapsis

En función de estos estudios iniciales, la depresión se interpretó durante varios años como un estado de hipofuncionalidad de los sistemas centrales de neurotransmisión por noradrenalina y serotonina.



  1. Demencia3
Existen distintos tipos de demencia, entre ellas el Alzheimer, cuya hipótesis etiológica es la hipótesis colinérgica, la cual sugiere que la enfermedad se debe a una reducción en la síntesis del neurotransmisor acetilcolina. Por tanto su tratamiento se basa en el aumento de dicho neurotransmisor.

Debemos considerar que la enfermedad de Parkinson lleva al paciente a una inexpresión facial y el hecho de tener una movilidad limitada puede llevarles a un estado depresivo, por tanto se debe tener especial cuidado en el diagnóstico de la depresión en este tipo de paciente puesto que los propios síntomas de la enfermedad de parkinson se superponen a los de la depresión y demencia.



  1. Revisión de bibliografía
Se ha realizado una búsqueda en PubMed con los terminos “enfermedad de Parkinson” y “agentes antidepresivos”. Se han encontrado tres meta-análisis que abordan el problema.

Uno de los metanálisis plantea la eficacia de los antidepresivos en pacientes ancianos con depresión y parkinson4. Se observa que en pacientes con depresión y parkinson el tratamiento antidepresivo no es más efectivo que el placebo, mientras que el tratamiento en pacientes sin parkinson sí muestra mayor efecto que el placebo.

En otro metanálisis, del que solo hemos podido obtener el abstract se plantea que los ISRS no deben utilizarse en pacientes deprimidos y con parkinson5, puesto que empeoran el parkinson. La alternativa propuesta es el uso de los ATC (amitriptilina), pero teniendo en cuenta que existe en estos pacientes un mayor riesgo de aparición de efectos adversos, ya que los efectos anticolinérgicos pueden provocar un empeoramiento de la cognición.

Se han estudiado posibles tratamientos de estas enfermedades en conjunto, entre ellas el tratamiento con pramipexol6,7, del cual existen ensayos clínicos en los que parece que sí mejoran los síntomas de la depresión .

Estos efectos se observaron también en el estudio de pramipexol frente a sertralina 8, aunque hay que considerar que las dosis de esta última son bajas, hay evidencias de que el pramipexol mejora significativamente los síntomas con respecto a sertralina, en pacientes con enfermedad de párkinson sin síntomas motores con depresión. Pese a lo dicho los efectos adversos de pramipexol en el tratamiento de la depresión asociada al parkinson son similares al del tratamiento del Parkinson y deben ser controlados. En el ensayo comparativo con sertralina, las pérdidas por efectos adversos se produjeron en el grupo tratado con sertralina (17%) .

Existen casos aislados de uso de bupropion 8,9,10 en pacientes con depresión y parkinson en los que parece que el tratamiento con este fármaco es efectivo. Sin embargo, no existen por el momento ensayos clínicos que lo confirmen.  Por ello el bupropion puede ser una opción más de tratamiento en base a su soporto teórico10.

Conjuntamente puede añadirse un suplemento de omega-3, el cual puede mejorar la sintomatología de la depresión11.

Respecto a la agomelatina asociada a trastornos de parkinson, no hemos encontrado ninguna referencia, ni ningún caso clínico.

En una revisión del tratamiento conjunto que se le puede dar a pacientes con demencia, parkinson, psicosis y depresión12 se plantea el uso de las escalas The Beck Depression Inventory-I, Hamilton Depression Rating Scale y Montgomery Asberg Depression Rating Scale para diagnosticar depresión en pacientes con Parkinson y The Mini-Mental State Examination y the Cambridge Cognitive Examination para el diagnóstico de demencia y Parkinson.

Normalmente se utilizan antidepresivos como la amitriptilina en depresión con parkinson y sin demencia e inhibidores de acetilcolina (donepezilo, rivastimina) para el tratamiento de parkinson con demencia, aunque podría empeorar la enfermedad motora y la mejoría no es tampoco muy significativa. Además el tratamiento con amitriptilna no es necesariamente la primera opción en estos casos, debido a los efectos anticolinérgicos ya comentados.

En cuanto a la utilidad de la psicoterapia por el momento no hay estudios que confirmen su eficacia.

En cuanto al uso de inhibidores de acetilcolinesterasa se ha visto que se requieren 19 pacientes para conseguir mejora en solo 1 paciente (NNT= 19) siendo los beneficios modestos mientras que se exacerba el temblor.

Como conclusión final respecto al tratamiento farmacológico se recomienda una pauta lo más sencilla posible.

El tratamiento con pramipexol parece el más indicado puesto que es el que mayor número de estudios bien planteados ofrece.

Y debido al poco riesgo en su utilización puede utilizarse el omega-3 como adyuvante en el tratamiento.

En el caso de querer llevar un tratamiento con bupropion debemos considerar que hay menor número de evidencias, que el control del paciente ha de ser mayor y hay que tener en cuenta la interacción del mismo con la levodopa, que puede llevar a una neurotoxicidad, y la interacción con los IMAO, por tanto hay que tener especial cuidado si la paciente está siendo tratada con seleginina.

En el caso de usarse amitriptilina debemos considerar que por sus propiedades anticolinérgicas pueda retrasar el vaciado gastrointestinal, pudiendo aumentar la inactivación de levodopa antes de su absorción intestinal.



  1. Bibliografía
1Pazos A.  y Pascual J. Farmacología de los movimientos anormales.  Fármacos antiespásticos, en: Farmacología humana. Jesús Florez 3ª edición; 1997: 513-533

2 del Río J. Fármacos antidepresivos y antimaníacos, en: Farmacología humana. Jesús Florez 3ª edición; 1997: 549-565

3Florez J.  y Dierssen M. Fármacos nootropos y neuroprotectores. Farmacología de las conductas anormales, en: Farmacología humana. Jesús Florez 3ª edición; 1997: 593-609

4 Weintraub D, Morales KH, Moberg PJ, Bilker WB, Balderston C, Duda JE, Katz IR, Stern MB. Antidepressant studies in Parkinson's disease: a review and meta-analysis. Mov Disord. 2005;20:1161-9.

5 Frisina PG, Tenenbaum HR, Borod JC, Foldi NS The effects of antidepressants in Parkinson's disease: a meta-analysis.. Int J Neurosci. 2008;118:667-82.
6 Barone P, Poewe W, Albrecht S, Debieuvre C, Massey D, Rascol O, Tolosa E, Weintraub D. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson's disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2010;9:573-80.

7 Barone P, Scarzella L, Marconi R, Antonini A, Morgante L, Bracco F, Zappia M, Musch B. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson's disease: a national multicenter parallel-group randomized study. Depression/Parkinson Italian Study Group. J Neurol. 2006;253:601-7.

8 Załuska M, Dyduch A. Bupropion in the treatment of depression in Parkinson's disease. Int Psychogeriatr. 2011;23:325-7.

9 Raskin S, Durst R Bupropion as the treatment of choice in depression associated with Parkinson's disease and it's various treatments.Med Hypotheses. 2010 ;75:544-6.

10 Dobkin RD, Menza M, Bienfait KL, Gara M, Marin H, Mark MH, Dicke A, Friedman J. Depression in Parkinson's disease: symptom improvement and residual symptoms after acute pharmacologic management Am J Geriatr Psychiatry. 2011;19:222-9.

11 da Silva TM, Munhoz RP, Alvarez C, Naliwaiko K, Kiss A, Andreatini R, Ferraz AC Depression in Parkinson's disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study of omega-3 fatty-acid supplementation. J Affect Disord. 2008;111:351-9.

12 Miyasaki JM et al Practice Parameter: Evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66:996-1002

4 comentarios:

  1. Excelente artículo, muy completo. Si no es molestia en referencia al Parkinson, dejo una dirección donde poder econtrar más información (guías pdf, enlaces, artículos) sobre esta enfermedad:

    Parkinson

    Espero que pueda ser de ayuda.

    Un cordial saludo
    Cristina

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  2. Muchas gracias Cristina por darnos tu opinión sobre el artículo y por el enlace.
    Es un estímulo para seguir trabajando en esto.
    Un saludo,
    Hilda y Ana

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  3. He leído con atención vuestro artículo y encuentro que faltan algunos datos para orientar la prescripción.
    En primer lugar, que edad tiene la paciente, si recibe otros tratamientos, cuándo comenzó con el cuadro depresivo-mencionan depresión, parkinson y demencia como un combo que supongo, debe tener un cierto orden de aparición. La depresión, será depresión? Por que con un cuadro tan importante como lo que mencionan-desde lo neurológico, el daño que implica y lo extendido, creo que lo que han diagnosticado como depresión, es equivocado y que medicarle con antidepresivos a ésta señora-cualquiera que elijan-no hará más que empeorar su ya más que complicado panorama. Cordiales saludos.

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  4. Hola Carlos, coincidimos con tu comentario plenamente.
    Los datos que teníamos sobre la paciente son los que comentamos en el artículo: es anciana y está diagnosticada de las 3 enfermedades. No sabemos el orden de aparición de cada una de ellas. Cuando el médico nos planteó la cuestion, no aportaba más datos a pesar de nuestras preguntas. Pero de todas formas pensábamos que la encrucijada era interesante, saber: ¿tratamos cada síntoma por separado o hacemos una visión de conjunto?, ¿síntomas o paciente?. Con los datos que teníamos, habia algo que decir. Hemos publicado las conclusiones que sacamos del estudio puesto que nos parece interesante el hecho que de de tratar cada una de las enfermedades por separado podría empeorar el cuadro de alguna de ellas.
    Un saludo,
    Hilda y Ana

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