El siguiente plan de prevención de
morbilidad derivada de la intervención antipsicótica va dirigido tanto a
personas en tratamiento con antipsicóticos, como a profesionales sanitarios
implicados directa o indirectamente en el proceso de prescripción.
Los farmacéutic@s clínicos y
otros profesionales sanitarios (enfermer@) tienen un papel fundamental y un posicionamiento ideal dentro del
sistema sanitario por su condición de agentes de salud sin conflicto de interés
sobre el proceso de prescripción. Por ello estamos en condiciones de establecer
Recomendaciones de Optimización Farmacoterapéutica (ROF) estructuradas
dirigidas a los agentes sanitarios directamente implicados en el proceso de
prescripción.
Las personas a las que se proponen
este tipo de intervenciones deben tomar parte activa en la toma de decisiones
de sus tratamientos y para ello deben tener una información veraz y ausente de
sesgos y conflictos de interés.
Este es por tanto un posible plan que
pone el acento en todos los resultados de salud no deseables que pueden derivar
de la intervención antipsicótica. No las llamamos “reacciones adversas” porque
la inmensa mayoría de ellas son prevenibles y su presencia o no depende directamente
del uso de esta intervención. No son reacciones que “aparecen”, son eventos
prevenibles.
Algunos de estos problemas
sanitarios derivados de un mal uso de la intervención medicamentosa (o de un
uso dictado por propósitos comerciales) son graves y algunos incluso
paradójicos (psicosis inducida por antipsicóticos). Además son frecuentes, he
omitido toda MFT infrecuente, tratando de diseñar un plan general del que
puedan beneficiarse la gran mayoría de personas en tratamiento con alguno de
estos fármacos.
El parámetro hace referencia al
modo de monitorizar un evento prevenible, en ocasiones es una prueba
bioquímica, en otras una escala psicométrica, en otras tiene que ver con
preguntas. La Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT) es el problema de salud que
se quiere evitar con el plan y la periodicidad con que esta MFT debería ser
revisada.
Parámetro
|
Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT) a prevenir
|
Periodicidad*
|
Presión arterial tras incorporación
|
Hipotensión ortostática, Síncope (1)
|
Basal y cada mes (primeras 6 semanas de tratamiento)
|
Tirotropina, TSH, T4
|
Hipotiroidismo (2)
|
Basal y cada 3 meses
|
Electrocardiograma
|
Prolongación del intervalo QTc, Torsades de pointe, muerte
súbita (3)
|
Basal y durante las primeras 6-8 semanas tras cambio en el
tratamiento
|
Prolactina
|
Hiperprolactinemia, disfunción sexual y menstruación (4)
|
Basal y cada 3 meses
|
Transaminasas
|
Hepatotoxicidad
|
Basal y cada 3 meses
|
Análisis hematológico
|
Agranulocitosis (5)
|
Semanal durante los
primeros 6 meses. Luego cada 2 semanas los siguientes 12 meses. Más tarde
cada mes.
|
Riesgo Cardiovascular (ecuación de Framingham)
|
Síndrome metabólico (6)
|
Basal y cada 1 mes
|
Glucosa, Hemoglobina glicosilada
|
||
Colesterol
|
||
Peso
|
||
Tensión arterial
|
||
Escala PRETEMED
|
Trombosis Venosa Profunda (7)
|
Basal y cada 6 meses
|
Educación al paciente
Carga Anticolinérgica
|
Golpe de calor (8)
|
Basal y en periodo estival.
|
PANNS- Subescala de síntomas negativos/
Carga Anticolinérgica
|
Síntomas Negativos (9)
|
Basal y cada 3 meses
|
Miniexamen cognoscitivo / UKU / AIMS
Carga Anticolinérgica
|
Discinesia Tardía (10)
|
Basal y cada 3 meses
|
Miniexamen cognoscitivo / UKU/ Carga Anticolinérgica
|
Síntomas Cognitivos (11)
|
Basal y cada 3 meses
|
Educación al paciente
|
Síndrome neuroléptico maligno (12)
|
Basal y hasta 2 semanas después del inicio. Luego cada
mes.
|
Escala de movimientos
involuntarios normales
(AIMS)
|
Síndrome Extrapiramidal (13)
|
Basal y cada 3 meses
|
Entrevista estructurada/ UKU
|
Enuresis nocturna (14)
|
Basal y cada 3 meses
|
Registro temporal y tipificación de crisis epilépticas
|
Crisis convulsiva y/o exacerbación epiléptica (15)
|
Basal y cada 3 meses
|
Carga Anticolinérgica/ Mini Mental Test
|
Psicosis (16)
|
Basal y cada modificación en el tratamiento
|
* La periodicidad está
referenciada a situaciones de estabilidad clínica y sin modificaciones en el
tratamiento. Las filas en naranja se refieren a pruebas bioquímicas y otras
pruebas diagnósticas, las filas en verde a parámetros antropométricos,
las filas en rojo a constantes vitales y las filas en azul a cuestionarios/escalas
psicométricas o entrevista estructurada. Más abajo se explica cómo calcular
la carga anticolinérgica.
(UKU=Escala Udvalg-für-Kliniske-Undersogelser;
AIMS= Escala
de movimientos involuntarios normales; MFT=Morbilidad Farmacoterapéutica)
(1). Pueden producirla los antipsicóticos que tengan
actividad alfa-bloqueante. El riesgo aumenta si la administración es parenteral
y con la combinación con otros psicofármacos sedantes y/o alfa-bloqueantes (Aronson, 2006).
(2). En personas en tratamiento con quetiapina. Es dosis
dependiente y reversible.
(3). Sería conveniente valorar, en un primer momento, el riesgo del paciente de sufrir este tipo
de MFT. Para ello, debemos conocer los factores de riesgo y comprobar si el
paciente los presenta. Los factores de riesgo son:
·
Otros medicamentos
susceptibles de prolongar el intervalo QTc. Consultar la web: http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm. Tener en cuenta al llevar a cabo el análisis sistémico de
la farmacoterapia que se trata de un factor de riesgo acumulativo y
dosis-dependiente.
·
Antecedentes personales de
Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía isquémica o Miocarditis.
·
Desequilibrios
electrolíticos: Hipopotasemia, Hipomagnesemia.
·
Enfermedad cerebrovascular:
Hemorragia subaracnoidea, Ictus isquémico, Encefalitis, Trauma craneal.
·
Bradicardia grave.
·
Alteraciones endocrinas:
Hipertiroidismo, Hipotiroidismo.
·
Alteraciones nutricionales:
Alcoholismo, anorexia nerviosa, dieta líquida proteica.
Si consideramos que hay riesgo, debemos en ese momento recomendar
que se solicite un ECG si no se ha hecho ya, y medir de esta manera el
intervalo QTc. En cualquier caso hay que tener presente que no se ha
establecido el grado de prolongación del intervalo QT que se asocia con la
aparición de arritmia grave para cada medicamento, ni tampoco el valor de dicha
prolongación que requeriría la interrupción del tratamiento. En general, el riesgo
de arritmia ventricular grave aumenta cuando el intervalo QT es superior a 450
milisegundos; si bien, las arritmias aparecen más frecuentemente con valores
iguales o superiores a 550 milisegundos (CADIME, 2003).
(4). La hiperprolactinemia produce en la mujer un aumento del
tamaño del pecho e inducción de la lactancia. Además se induce una disminución
de la producción de hormonas gonadales, incluyendo estrógenos y testosterona lo
que puede alterar e incluso interrumpir el ciclo menstrual. Tanto en hombres
como en mujeres hay una interrupción del eje gonadal-pituitario-hipotalámico lo
que provoca un descenso de la libido, disfunción eréctil y anorgasmia.
Recordemos que esta MFT puede alterar la calidad de vida de los pacientes y es
un fenómeno dosis-dependiente, es decir, en ocasiones, reduciendo la dosis
puede resolverse el problema (American Psychiatric Association, 2004).
(5). Ocurre sobre todo con Clozapina, aunque también puede
ocurrir con olanzapina y clorpromazina; con Clozapina se estima que ocurre
neutropenia con una frecuencia del 3% y agranulocitosis con una frecuencia del
0,8%. Aunque se hagan recuentos periódicos la agranulocitosis puede pasar
desapercibida ya que el descenso no ocurre paulatinamente sino bruscamente,
como es más frecuente que esto ocurra durante las primeras semanas de
tratamiento (en los dos primeros meses), quizás habría que estrechar en este
periodo la monitorización. Es conveniente que el paciente conozca los síntomas
que podrían estar asociados a este estado de agranulocitosis, como la infección
local, leucoplaquia, eritema y alteraciones en la faringe. Si un paciente
presentase estos síntomas podría estar justificado realizar un recuento
leucocitario para salir de dudas. Un Plan de prevención de este tipo de MFT
puede disminuir la morbi-mortalidad asociada de manera significativa como se ha
demostrado en programas asistenciales llevados a cabo en Reino Unido. Un
recuento leucocitario inferior a 3.000/mm3 o un recuento de neutrófilos
inferior a 1.000/mmm3, requerirían la suspensión del tratamiento hasta que se
las células remontasen hasta la normalidad.
(6). El síndrome metabólico se define como la presencia de
obesidad, diabetes, hipertensión y dislipemia. La causa subyacente parece ser
el desarrollo de una resistencia a insulina. Cada uno de los parámetros
metabólicos alterados constituye un factor de riesgo independiente de
enfermedad coronaria y otros accidentes cardiovasculares como el ictus. Los
antipsicóticos inducen un aumento de peso sustancial. En un ensayo clínico
reciente los sujetos que tomaban olanzapina ganaban, de media, 1 kilo de peso
al mes. A pesar de que las personas diagnosticadas de esquizofrenia pueden
desarrollar diabetes por otros medios (falta de ejercicio físico, obesidad y
dieta pobre, tanto clozapina como olanzapina aumentan el riesgo de diabetes aún
más. Puede que el aumento en la incidencia de diabetes pueda deberse al aumento
de peso (que es un factor independiente de desarrollar diabetes mellitus tipo
2), pero es posible que además haya otros mecanismos que afectan al metabolismo
glucídico. El estudio de financiación independiente CATIE mostró un aumento
sustancial en la glucosa plasmática así como en la hemoglobina glicosilada en
aquellas personas que fueron tratadas con olanzapina en comparación con otros
antipsicóticos. Además este tipo de MFT es frecuente. Alrededor de un 30%-40%
de personas tratadas con olanzapina aumentan su peso un 7% en un periodo de 18
meses. La compañía farmacéutica Eli Lilly (comercializa Zyprexa®) llevó a cabo
una estrategia en los medios de comunicación para extender la idea de que la
diabetes es inherente a los trastornos mentales graves, distorsionando el foco
de atención sobre la posible imputación farmacológica de este trastorno
metabólico. Son muchos los estudios que han mostrado que la población de
personas diagnosticadas de trastornos mentales graves con una evolución de su
enfermedad crónica, mueren de forma prematura con respecto a la población
general y que este exceso de mortalidad se atribuye a causas cardiacas y “otras
causas naturales”. Algunos estudios han evidenciado que el uso crónico de
antipsicóticos contribuye a este exceso de mortalidad. Los accidentes
cardiovasculares y el ictus son eventos atribuibles a los antipsicóticos y para
los que, de nuevo, existe un gradiente dosis-respuesta, es decir, a mayor
dosis, más alteración metabólica y más riesgo de morbi-mortalidad de origen
cardiovascular. En un estudio se comprobó empíricamente que las personas que
recibían dosis altas tenían más probabilidad de morir por causas cardiovasculares
que aquellos que recibían dosis inferiores o que no tomaban antipsicóticos. En
otro estudio observacional donde se ajustaba el resultado de riesgo relativo a
otros factores de confusión (como abuso de tabaco), evidenció que por cada
antipsicótico añadido se incrementaba el riesgo de muerte 2,5 veces con
respecto a la población general (Moncrieff J. , 2008).
El equipo PORT manifiesta en sus recomendaciones del 2010 el
mismo problema de MFT y manifiesta que no hay evidencia alguna que soporte la
indicación de estrategias de control de la obesidad (como la adición de un
fármaco anorexígeno) (Buchanan, y otros, 2010). Para evitar el
efecto cascada que se produce en ocasiones con los tratamientos, quizás lo más
sensato es una vez más, evitar dosis elevadas y polifarmacia e incorporar las
preferencias de los pacientes con respecto a otras posibles alternativas
terapéuticas.
(7). La Trombosis Venosa Profunda (TVP) es una complicación
que puede derivar en embolia pulmonar y ser fatal. Son varios los factores de
riesgo que al ser acumulativos pueden suponer un riesgo alto de desarrollar esta
complicación cardiovascular. La guía PRETEMED (Medrano-Ortega, Navarro-Puerto, Vidal-Serrano, Alonso Ortiz del Río,
Gutiérrez Tous, & cols, 2007) es una gran
herramienta a la hora de valorar el riesgo global de TVP que tiene una persona
por la suma de procesos médicos (se excluyen procesos quirúrgicos). Es
conveniente que hagamos esta valoración al ingreso hospitalario ya que en este
contexto pueden sumarse factores de riesgo añadidos resultantes de procesos
precipitantes (una infección por ejemplo) que pueda hacer que haya que tomar
medidas profilácticas. La guía PRETEMED considera que si una persona congrega
más de 4 factores de riesgo, habría que indicar medidas de tromboprofilaxis de
tipo farmacológico con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) a dosis
profilácticas (por ejemplo Enoxaparina 40 mg/día), en ausencia de
contraindicaciones (riesgo de hemorragia pero son pocos los casos que pudieran
presentarlo). En la página 51 de esta guía podemos encontrar una tabla de estratificación
de riesgo muy útil. En ella podemos comprobar que la Diabetes Mellitus, los
antidepresivos, los antipsicóticos, la edad > 60 años, la obesidad
(IMC>28) y el tabaquismo (>35 cigarrillos/día) son todos factores de
riesgo independientes de TVP y pueden ser frecuentes en personas diagnosticadas
de esquizofrenia. Muchos de estos factores de riesgo son MFT dosis-dependiente,
lo que quiere decir que haciendo un buen uso (evitando dosis altas y
polifarmacia) podemos disminuir considerablemente el riesgo de TVP sin
necesidad de añadir al tratamiento una HBPM, lo cual ha sido confirmado en un
estudio observacional reciente. Este estudio publicado en 2010 en BMJ, evaluó
el riesgo de TVP de los antipsicóticos por clase farmacológica y dosis y
evidenció que los antipsicóticos de segunda generación presentaban un riesgo de
TVP significativamente superior (una vez ajustado a factores de confusión) y
que se establecía un gradiente de dosis y de número de antipsicóticos
proporcional al riesgo de TVP, es decir, el mismo proceso que para otras MFT
vistas: más dosis y/o más antipsicóticos, más probabilidad de TVP y
complicaciones derivadas (Parker, Coupland, & Hippisley-Cox, 2010).
(8). Una carga anticolinérgica alta inhibe la sudoración por
lo que se aumenta el riesgo de sufrir un golpe de calor. El golpe de calor se
caracteriza por una temperatura corporal superior 40ºC, que se acompaña de
calor, piel seca, y anormalidades a nivel del sistema nervioso central como el
delirio, convulsiones y coma (Bouchama & Knochel, 2002).
(9). El hecho de que los síntomas negativos formen parte de
la evolución natural de la esquizofrenia o estén inducidos por el empleo
crónico de antipsicóticos es un tema controvertido y ampliamente debatido. En
los últimos años han surgido algunos estudios epidemiológicos de neuroimagen
que avalan la hipótesis de que el uso prolongado de antipsicóticos reduzca el
volumen cerebral en ciertas áreas lo cual estaría correlacionado con la
sintomatología de tipo negativo. Es decir, los síntomas negativos que pueden
evidenciarse en personas diagnosticadas de esquizofrenia no serían resultado de
la evolución natural de la enfermedad sino que sería de carácter yatrogénico.
Los estudios de neuroimagen reflejan que las personas diagnosticadas de
esquizofrenia presentan un volumen cerebral inferior como resultado de una
reducción de sustancia gris en el lóbulo frontal, parietal y occipital, hecho
que se correlaciona con el uso prolongado de antipsicóticos en varios estudios
donde además se evidencia un gradiente dosis-respuesta, es decir, a más dosis,
más daño cerebral (Ho, Andreassen, Ziebell, Pierson, & Magnotta, 2011) (Moncrieff J.
, 2008).
El gradiente dosis-respuesta proporciona robustez causal a los estudios
epidemiológicos por lo que es una hipótesis que hay que tomar en consideración.
Sería, por tanto, conveniente monitorizar la evolución de
estos síntomas tras el inicio de la medicación, así como la variación en la
sintomatología tras cambios en la carga antipsicótica y anticolinérgica.
(10). El nombre de discinesia tardía hace referencia a
movimientos anormales, repetitivos e involuntarios que se manifiestan sobre
todo en la boca y cara aunque también puede darse en el tronco y piernas. A
diferencia del síndrome extrapiramidal, este trastorno no se inicia en un
período de horas-días tras el inicio del antipsicótico sino tras varios meses e
incluso años de exposición. En cualquier caso hay autores que mencionan este
trastorno como un binomio “discinesia tardía-deterioro cognitivo”, ya que la
alteración en el plano de la coordinación del movimiento viene acompañada con
un deterioro cognitivo evidente, por lo que ambas manifestaciones pueden formar
parte del mismo proceso. La asociación entre el uso de antipsicóticos a largo
plazo y el desarrollo de esta disfunción cerebral está bien establecida, con
una prevalencia entre el 20% y el 40% de personas expuestas crónicamente a este
tipo de psicofármacos (mayor prevalencia entre personas de edad avanzada donde
puede llegar a un 60%). Los antipsicóticos de segunda generación pueden
contribuir a esta MFT de la misma manera que los de primera generación (Moncrieff J. , 2008) y en ocasiones de
forma irreversible (aunque se suspenda la medicación no hay restauración
funcional).
(11). Los pacientes crónicos institucionalizados presentan
deterioro cognitivo. La relación entre psicosis y esquizofrenia ha sido
ampliamente estudiada, pero las hipótesis causales difieren. Hay autores que
sugieren que el deterioro cognitivo es una manifestación psíquica temprana de
la experiencia psicótica, mientras otros autores sugieren que la dificultad en
la capacidad de procesamiento racional y en la capacidad de comunicación y
expresión pueden ser elementos que predispongan al desarrollo de una
experiencia psicótica. En este contexto debemos integrar qué papel juegan los
fármacos en la esfera cognitiva. Es sabido que en voluntarios, los
antipsicóticos inducen un estado de déficit cognitivo, por lo tanto es posible
que este efecto también se produzca en personas psicóticas. Sin embargo, no se
ha estudiado convenientemente el efecto de los antipsicóticos sobre el
deterioro cognitivo tras un brote psicóticos versus la experiencia psicótica
sin antipsicóticos. Sin embargo, como hemos comentado para la discinesia tardía
y la sintomatología negativa, la atrofia cerebral inducida por los
antipsicóticos puede ser un mecanismo subyacente al deterioro cognitivo a largo
plazo que se observa en sujetos que han desarrollado el binomio “discinesia
tardía-deterioro cognitivo”. Cuando realicemos el análisis sistémico de la
farmacoterapia debemos calcular la carga anticolinérgica total, la cual guarda
correlación con un estado demencial inducido, en estos casos, debemos recomendar
reducir esta carga anticolinérgica.
(12). El Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) se ha asociado
a los antipsicóticos y otros fármacos que interaccionan con el sistema
dopaminérgico a nivel central. Las características clínicas habituales son
rigidez extrema, fiebre, inestabilidad vegetativa y alteraciones mentales. Los
factores de riesgo más importantes son –de nuevo- una dosis elevada del
antipsicótico, un ajuste de dosis demasiado rápido, la polifarmacia, y la
agitación psicomotriz. El tratamiento fundamental consiste en medidas de soporte
junto con la suspensión del agente –o los agentes- precipitante. La mayoría de
los casos se producen durante la primera o segunda semana tras el inicio del
tratamiento (o aumento de dosis), aunque puede aparecer en cualquier momento
(las condiciones fisiológicas de nuestro organismo son cambiantes). El
reconocimiento precoz del cuadro es lo fundamental en el pronóstico; por eso la
mejor medida de monitorización es la educación/información al paciente (Lee, 2006).
(13). Algunos aspectos que pueden cobrar una especial
relevancia son:
* La acinesia o bradicinesia: el paciente que padece este
trastorno puede tener unos movimientos lentos, ser indiferente a los estímulos
y presentar una limitación emocional, lo que recuerda a los síntomas negativos
de la esquizofrenia, además de poder confundirse con lo que se denomina
«depresión acinética». En definitiva, puede complicar el diagnóstico, cuando en
realidad puede ser el efecto de manejar dosis demasiado altas de antipsicóticos
o la polifarmacia.
* Este efecto secundario resulta a menudo extremadamente
molesto para los pacientes, es una causa frecuente de incumplimiento
terapéutico y, si no se impide su persistencia, puede causar disforia y
posiblemente una conducta agresiva o suicida. Algunos autores consideran que el
tratamiento antipsicótico incrementa el riesgo de agresión o violencia, por la
acatisia que potencialmente presentan y que ésta puede llevar al individuo al
consumar el acto suicida.
* Es una MFT dosis-dependiente. No grupo farmacológico
dependiente (no hay atipicidad, es una cuestión fundamentalmente de dosis y
uso).
(14). La enuresis nocturna (emisión incontrolada
e involuntaria de orina durante el sueño) es un problema que afecta a muchos
niños, mermando en ocasiones la calidad de vida de estos y su autoestima.
Sin embargo puede ser también un efecto secundario de los antipsicóticos de
segunda generación. Desde 1990 este evento adverso se venía describiendo en
algunos casos clínicos, si bien, es probablemente uno de los efectos
secundarios menos conocidos de los antipsicóticos. Un estudio reciente
publicado en el British Journal of Psychiatry (Harrison-Woolrych, Skegg, Ashton, Herbison, &
Skegg, 2011)
que comentamos en el blog (http://www.tecnoremedio.es/2011/06/eneuresis-nocturna-un-trastorno.html) puso el foco en este tipo de MFT. El
gran hallazgo de este estudio es que uno de cada cinco personas entre 15 y 64
años que están en tratamiento con clozapina, están experimentando enuresis
nocturna desde que iniciaron el tratamiento antipsicótico y que este riesgo es
sólo un poco más bajo para los que estén en tratamiento con olanzapina,
riesperidona o quetiapina. La frecuencia con que ocurre la enuresis nocturna es
bastante mayor a la que estaba descrita en base a ensayos clínicos (sobre un
0,5%), lo cual confirma que la evidencia aportada por los ensayos clínicos en
cuanto a reacciones adversas suelen infraestimar la magnitud de la morbilidad
medicamentosa. Como ya viene siendo habitual, el uso de polifarmacia
antipsicótica incrementaba el riesgo.
(15). Los antipsicóticos más epileptógenos son quetiapina,
olanzapina y clozapina (Alper, Schwartz, Kolts, & Khan, 2007). Es un efecto
adverso dependiente de la dosis. Otros factores de riesgo son:
electroencefalograma anormal de base, anormalidades orgánicas en el SNC
previas, la administración parenteral, las dosis altas y los antecedentes de
crisis febriles o de otro tipo. En ocasiones la aparición de crisis motiva el
empleo de antiepilépticos en lugar de suprimir el factor etiológico (reducción
de dosis de antipsicóticos y/o de la polifarmacia) contribuyendo a aumentar la
MFT por efecto de cascada. Debemos por tanto intervenir en estos casos de
manera que se trate de realizar la modificación adecuada (racionalización del
tratamiento psicofarmacológico inicial).
(16). Que los antipsicóticos puedan inducir psicosis puede
resultar paradógico pero no lo es si tomamos en consideración la carga
anticolinérgica global del tratamiento psicofarmacológico. Históricamente
podemos remontarnos a la forma en que las brujas se inducían estados alterados
de consciencia empleando plantas de la familia de las Solanáceas, cuyo componente psicoactivo es un conjunto de moléculas
con actividad anticolinérgica central. Recientemente un estudio ha medido la
Actividad Anticolinérgica Sérica (AAS) (prueba de laboratorio) y ha encontrado
una correlación directa y significativa entre una AAS elevada y un deterioro
cognitivo más pronunciado (Mulsant, Pollock, & Kirshner, 2003) y en otro estudio se
observó una correlación entre la AAS y el riesgo de delirio como se puede
observar en la gráfica (Maldonado, 2008). Por lo tanto, una
carga anticolinérgica total elevada (fruto de polifarmacia antipsicótica por
ejemplo), podría aumentar el riesgo de psicosis atropínica que se acompaña de
deterioro cognitivo, pero claro, ¿Quién distingue esto de una psicosis en un
paciente con sintomatología negativa? La diferencia estriba en que si lo
nombramos de la primera forma, la estrategia a seguir es disminuir dosis y
polifarmacia y si la nombramos de la segunda forma la estrategia es aumentar
dosis y añadir polifarmacia.
¿Cómo calcular la carga anticolinérgica del tratamiento farmacológico?
o
Carga Anticolinérgica Total (CAT). Se calcula empleando la siguiente fórmula (Martínez-Granados,
Climent-Grana, Pérez-Martínez, Ordovás-Baines, Selva-Otaolaurruchi, &
Bernabéu-Martínez, 2011).
donde,
AAI =
Actividad Anticolinérgica Total
DP =
Dosis Prescrita
DDD =
Dosis Diaria de Mantenimiento
FDP =
Factor de Dosis Prescrita
P =
Potencia anticolinérgica
Las
DDD pueden ser extraídas de la Organización Mundial de la Salud en http://www.whocc.no/atc_ddd_index/
La potencia
anticolinérgica de algunos psicofármacos la podéis encontrar en la siguiente
tabla basada en un estudio que analizó la AAT considerando su distribución
tisular al Sistema Nervioso Central y que va del 0 (nulo) al 4 (AAI>15
pmol/ml) (Chef M, 2008).
Psicofármaco
|
Potencia anticolinérgica
|
Amitriptilina
|
4
|
Paroxetina
|
3
|
Nortriptilina
|
3
|
Citalopram, escitalopram
|
2
|
Mirtazapina
|
2
|
Duloxetina
|
1
|
Difenhidramina
|
3
|
Clozapina
|
4
|
Tioridazina
|
4
|
Clorpromazina
|
3
|
Olanzapina
|
3
|
Quetiapina
|
2
|
Donezepil
|
1
|
Topiramato
|
1
|
Litio
|
2
|
En esta fórmula hay que integrar la totalidad de fármacos
con actividad anticolinérgica y con capacidad de atravesar la barrera
hematoencefálica (es decir, los que pueden inducir un síndrome
anticolinérgico central). Consultar la tabla del estudio original referenciado
para tomar el dato de la potencia.
Escala psicométrica para evaluación de la Morbilidad
Farmacoterapéutica (MFT).
Hay una herramienta que nos puede ser útil en esta tarea de
identificar Oportunidades de Optimización Farmacoterapéutica. Se trata de la
escala que ya hemos mencionado anteriormente, la Escala
Udvalg-für-Kliniske-Undersogelser (UKU) (Linjaerde, Ahlfors, Bech, Dencker, & Elgen, 1987). Se trata de una
escala que se divide en tres apartados:
ü El primero consiste
en un cuestionario de registro de efectos secundarios que comprende 48 ítems,
repartidos en 4 subgrupos (síntomas psíquicos, neurológicos, autonómicos y
otros). Cada uno de los ítems se puntúan según una escala de 4 grados de
intensidad, construida siguiendo el principio general:
0 = Ausencia o presencia dudosa del efecto secundario.
1
= Presencia en grado ligero.
2
= Presencia en grado moderado.
3
= Presencia en grado severo.
De forma paralela e independiente, se
valora la relación causal de los efectos secundarios con el fármaco, como improbable, posible o
probable. Si por alguna razón alguno de los síntomas no puede ser evaluado, se
debe marcar su cuadrícula correspondiente en la columna No Evaluable (NE). El
cuestionario debe aplicarse en forma de entrevista semiestructurada, en la cual
se aplica la escala punto por punto, aunque no necesariamente en el mismo orden.
En otros casos, podemos utilizar el cuestionario de forma parcial.
ü
El segundo apartado consiste en la valoración de la
interferencia que los efectos secundarios provocan en las actividades diarias
del paciente. Dicha valoración debe ser hecha por el paciente mismo y por el
médico o quien realice la evaluación. De la misma se obtienen cuatro posibles
opciones:
0 = Ausencia de efectos secundarios.
1 = Efectos secundarios ligeros que no interfieren con la
actividad diaria.
2 = Efectos secundarios que interfieren moderadamente con la
actividad diaria.
3 = Efectos secundarios que interfieren intensamente con la
actividad diaria.
ü
El tercer apartado establece las consecuencias que la
presencia de los efectos secundarios tiene sobre la continuación del tratamiento,
con cuatro alternativas:
0 = No hay cambios en
los planes terapéuticos.
1 = Evaluación más frecuente del paciente, pero sin reducir
dosis, y/o tratamiento ocasional de los efectos secundarios.
2 = Reducción de las dosis y/o tratamiento permanente de los
efectos secundarios.
3 = Discontinuación
del tratamiento o cambio a otra alternativa.
Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT) por SOBREDOSIFICACIÓN
Es frecuente que nos encontremos pacientes que están en
tratamiento con antipsicóticos a dosis por encima de las establecidas. Desde
las primeras publicaciones de las recomendaciones PORT en los años 90 del siglo
XX, es una constante el hecho de que la práctica clínica vive alejada de la
evidencia científica y, en concreto, las dosis empleadas por los sistemas
sanitarias sobrepasan considerablemente los márgenes establecidos (Lehman & Steinwachs, Schizophrenia Patient
Outcomes Research Team (PORT) Client Survey, 1998). Resultados que
fueron reproducidos en nuestro país donde además, dosis más altas se
correlacionaban con peores resultados en cuanto al control de síntomas (Martínez-Granados, Martínez-Moñino, Pol-Yanguas,
Ivorra-Cano, & Villar-Malpica, 2005).
Emplear dosis de antipsicóticos por encima del margen
terapéutico añade sin duda Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT) como acabamos de
ver en la tabla anterior donde la gran mayoría de MFTs son graves
(potencialmente mortales) y dosis-dependiente o polifarmacia-dependiente.
Por otro lado, no hay un aumento en la efectividad
terapéutica que alcanza una meseta en su curva dosis-efectividad, por lo que
aumentando dosis, no se consigue un mayor control clínico.
Entonces, ¿por qué se persiste en esta práctica tan
extendida?
Es posible que la neuroadaptación inducida por el uso
crónico de antipsicóticos (que explican fenómenos como la tolerancia al efecto
o el síndrome de abstinencia) sea una de las causas por las cuales se pierde
efectividad al efecto antipsicótico y esto lleva a la falsa creencia de que
aumentando dosis se consigue restituir la eficacia, sin bien esto no es cierto,
ya que la meseta en la efectividad clínica es un hecho que se mantiene a lo
largo del tiempo aunque se aumenten dosis (Samaha, Seeman, Stewart, Rajabi, & Kapur, 2007) y por ello el equipo
PORT ha definido el margen terapéutico. Otra posible explicación es la falta de
percepción del equipo sanitario de que el tratamiento antipsicótico pueda ser
nocivo, y otra la no integración de las limitaciones de esta intervención
sanitaria (dificultad para los profesionales sanitarios en reconocer
limitaciones en las intervenciones que se proponen). El interés comercial que
hay detrás de la venta de antipsicóticos nuevos contribuye sin duda a esta
situación ya que este empoderamiento pervierte en ocasiones la formación de los
profesionales sanitarios, lo cual puede contribuir a la alteración en la
percepción clínica de que las intervenciones no son perjudiciales y que el
beneficio neto no es negativo para la salud.
Paco Martínez Granados
Farmacéutico Especialista
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