jueves, 15 de diciembre de 2011

Plan para la prevención de problemas de salud añadidos a causa de la intervención antipsicótica


El siguiente plan de prevención de morbilidad derivada de la intervención antipsicótica va dirigido tanto a personas en tratamiento con antipsicóticos, como a profesionales sanitarios implicados directa o indirectamente en el proceso de prescripción.

Los farmacéutic@s clínicos y otros profesionales sanitarios (enfermer@) tienen un papel fundamental y un posicionamiento ideal dentro del sistema sanitario por su condición de agentes de salud sin conflicto de interés sobre el proceso de prescripción. Por ello estamos en condiciones de establecer Recomendaciones de Optimización Farmacoterapéutica (ROF) estructuradas dirigidas a los agentes sanitarios directamente implicados en el proceso de prescripción.

Las personas a las que se proponen este tipo de intervenciones deben tomar parte activa en la toma de decisiones de sus tratamientos y para ello deben tener una información veraz y ausente de sesgos y conflictos de interés.

Este es por tanto un posible plan que pone el acento en todos los resultados de salud no deseables que pueden derivar de la intervención antipsicótica. No las llamamos “reacciones adversas” porque la inmensa mayoría de ellas son prevenibles y su presencia o no depende directamente del uso de esta intervención. No son reacciones que “aparecen”, son eventos prevenibles.

Algunos de estos problemas sanitarios derivados de un mal uso de la intervención medicamentosa (o de un uso dictado por propósitos comerciales) son graves y algunos incluso paradójicos (psicosis inducida por antipsicóticos). Además son frecuentes, he omitido toda MFT infrecuente, tratando de diseñar un plan general del que puedan beneficiarse la gran mayoría de personas en tratamiento con alguno de estos fármacos.

El parámetro hace referencia al modo de monitorizar un evento prevenible, en ocasiones es una prueba bioquímica, en otras una escala psicométrica, en otras tiene que ver con preguntas. La Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT) es el problema de salud que se quiere evitar con el plan y la periodicidad con que esta MFT debería ser revisada.

Parámetro
Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT) a prevenir
Periodicidad*
Presión arterial tras incorporación
Hipotensión ortostática, Síncope (1)
Basal y cada mes (primeras 6 semanas de tratamiento)
Tirotropina, TSH, T4
Hipotiroidismo (2)
Basal y cada 3 meses
Electrocardiograma
Prolongación del intervalo QTc, Torsades de pointe, muerte súbita (3)
Basal y durante las primeras 6-8 semanas tras cambio en el tratamiento
Prolactina
Hiperprolactinemia, disfunción sexual y menstruación (4)
Basal y cada 3 meses
Transaminasas
Hepatotoxicidad
Basal y cada 3 meses
Análisis hematológico
Agranulocitosis (5)
Semanal  durante los primeros 6 meses. Luego cada 2 semanas los siguientes 12 meses. Más tarde cada mes.
Riesgo Cardiovascular (ecuación de Framingham)
Síndrome metabólico (6)
Basal y cada 1 mes
Glucosa, Hemoglobina glicosilada
Colesterol
Peso
Tensión arterial
Escala PRETEMED
Trombosis Venosa Profunda (7)
Basal y cada 6 meses
Educación al paciente
Carga Anticolinérgica
Golpe de calor (8)
Basal y en periodo estival.
PANNS- Subescala de síntomas negativos/
Carga Anticolinérgica
Síntomas Negativos (9)
Basal y cada 3 meses
Miniexamen cognoscitivo / UKU / AIMS
Carga Anticolinérgica
Discinesia Tardía (10)
Basal y cada 3 meses
Miniexamen cognoscitivo / UKU/ Carga Anticolinérgica
Síntomas Cognitivos (11)
Basal y cada 3 meses
Educación al paciente
Síndrome neuroléptico maligno (12)
Basal y hasta 2 semanas después del inicio. Luego cada mes.
Escala de movimientos
involuntarios normales
(AIMS)
Síndrome Extrapiramidal (13)
Basal y cada 3 meses
Entrevista estructurada/ UKU
Enuresis nocturna (14)
Basal y cada 3 meses
Registro temporal y tipificación de crisis epilépticas
Crisis convulsiva y/o exacerbación epiléptica (15)
Basal y cada 3 meses
Carga Anticolinérgica/ Mini Mental Test
Psicosis (16)
Basal y cada modificación en el tratamiento
* La periodicidad está referenciada a situaciones de estabilidad clínica y sin modificaciones en el tratamiento. Las filas en naranja se refieren a pruebas bioquímicas y otras pruebas diagnósticas, las filas en verde a parámetros antropométricos, las filas en rojo a constantes vitales y las filas en azul a cuestionarios/escalas psicométricas o entrevista estructurada. Más abajo se explica cómo calcular la carga anticolinérgica.
(UKU=Escala Udvalg-für-Kliniske-Undersogelser; AIMS= Escala de movimientos involuntarios normales; MFT=Morbilidad Farmacoterapéutica)

(1). Pueden producirla los antipsicóticos que tengan actividad alfa-bloqueante. El riesgo aumenta si la administración es parenteral y con la combinación con otros psicofármacos sedantes y/o alfa-bloqueantes (Aronson, 2006).

(2). En personas en tratamiento con quetiapina. Es dosis dependiente y reversible.

(3). Sería conveniente valorar, en un primer momento, el riesgo del paciente de sufrir este tipo de MFT. Para ello, debemos conocer los factores de riesgo y comprobar si el paciente los presenta. Los factores de riesgo son:
·        Otros medicamentos susceptibles de prolongar el intervalo QTc. Consultar la web: http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm. Tener en cuenta al llevar a cabo el análisis sistémico de la farmacoterapia que se trata de un factor de riesgo acumulativo y dosis-dependiente.
·        Antecedentes personales de Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía isquémica o Miocarditis.
·        Desequilibrios electrolíticos: Hipopotasemia, Hipomagnesemia.
·        Enfermedad cerebrovascular: Hemorragia subaracnoidea, Ictus isquémico, Encefalitis, Trauma craneal.
·        Bradicardia grave.
·        Alteraciones endocrinas: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo.
·        Alteraciones nutricionales: Alcoholismo, anorexia nerviosa, dieta líquida proteica.
Si consideramos que hay riesgo, debemos en ese momento recomendar que se solicite un ECG si no se ha hecho ya, y medir de esta manera el intervalo QTc. En cualquier caso hay que tener presente que no se ha establecido el grado de prolongación del intervalo QT que se asocia con la aparición de arritmia grave para cada medicamento, ni tampoco el valor de dicha prolongación que requeriría la interrupción del tratamiento. En general, el riesgo de arritmia ventricular grave aumenta cuando el intervalo QT es superior a 450 milisegundos; si bien, las arritmias aparecen más frecuentemente con valores iguales o superiores a 550 milisegundos (CADIME, 2003).

(4). La hiperprolactinemia produce en la mujer un aumento del tamaño del pecho e inducción de la lactancia. Además se induce una disminución de la producción de hormonas gonadales, incluyendo estrógenos y testosterona lo que puede alterar e incluso interrumpir el ciclo menstrual. Tanto en hombres como en mujeres hay una interrupción del eje gonadal-pituitario-hipotalámico lo que provoca un descenso de la libido, disfunción eréctil y anorgasmia. Recordemos que esta MFT puede alterar la calidad de vida de los pacientes y es un fenómeno dosis-dependiente, es decir, en ocasiones, reduciendo la dosis puede resolverse el problema (American Psychiatric Association, 2004).

(5). Ocurre sobre todo con Clozapina, aunque también puede ocurrir con olanzapina y clorpromazina; con Clozapina se estima que ocurre neutropenia con una frecuencia del 3% y agranulocitosis con una frecuencia del 0,8%. Aunque se hagan recuentos periódicos la agranulocitosis puede pasar desapercibida ya que el descenso no ocurre paulatinamente sino bruscamente, como es más frecuente que esto ocurra durante las primeras semanas de tratamiento (en los dos primeros meses), quizás habría que estrechar en este periodo la monitorización. Es conveniente que el paciente conozca los síntomas que podrían estar asociados a este estado de agranulocitosis, como la infección local, leucoplaquia, eritema y alteraciones en la faringe. Si un paciente presentase estos síntomas podría estar justificado realizar un recuento leucocitario para salir de dudas. Un Plan de prevención de este tipo de MFT puede disminuir la morbi-mortalidad asociada de manera significativa como se ha demostrado en programas asistenciales llevados a cabo en Reino Unido. Un recuento leucocitario inferior a 3.000/mm3 o un recuento de neutrófilos inferior a 1.000/mmm3, requerirían la suspensión del tratamiento hasta que se las células remontasen hasta la normalidad.  

(6). El síndrome metabólico se define como la presencia de obesidad, diabetes, hipertensión y dislipemia. La causa subyacente parece ser el desarrollo de una resistencia a insulina. Cada uno de los parámetros metabólicos alterados constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria y otros accidentes cardiovasculares como el ictus. Los antipsicóticos inducen un aumento de peso sustancial. En un ensayo clínico reciente los sujetos que tomaban olanzapina ganaban, de media, 1 kilo de peso al mes. A pesar de que las personas diagnosticadas de esquizofrenia pueden desarrollar diabetes por otros medios (falta de ejercicio físico, obesidad y dieta pobre, tanto clozapina como olanzapina aumentan el riesgo de diabetes aún más. Puede que el aumento en la incidencia de diabetes pueda deberse al aumento de peso (que es un factor independiente de desarrollar diabetes mellitus tipo 2), pero es posible que además haya otros mecanismos que afectan al metabolismo glucídico. El estudio de financiación independiente CATIE mostró un aumento sustancial en la glucosa plasmática así como en la hemoglobina glicosilada en aquellas personas que fueron tratadas con olanzapina en comparación con otros antipsicóticos. Además este tipo de MFT es frecuente. Alrededor de un 30%-40% de personas tratadas con olanzapina aumentan su peso un 7% en un periodo de 18 meses. La compañía farmacéutica Eli Lilly (comercializa Zyprexa®) llevó a cabo una estrategia en los medios de comunicación para extender la idea de que la diabetes es inherente a los trastornos mentales graves, distorsionando el foco de atención sobre la posible imputación farmacológica de este trastorno metabólico. Son muchos los estudios que han mostrado que la población de personas diagnosticadas de trastornos mentales graves con una evolución de su enfermedad crónica, mueren de forma prematura con respecto a la población general y que este exceso de mortalidad se atribuye a causas cardiacas y “otras causas naturales”. Algunos estudios han evidenciado que el uso crónico de antipsicóticos contribuye a este exceso de mortalidad. Los accidentes cardiovasculares y el ictus son eventos atribuibles a los antipsicóticos y para los que, de nuevo, existe un gradiente dosis-respuesta, es decir, a mayor dosis, más alteración metabólica y más riesgo de morbi-mortalidad de origen cardiovascular. En un estudio se comprobó empíricamente que las personas que recibían dosis altas tenían más probabilidad de morir por causas cardiovasculares que aquellos que recibían dosis inferiores o que no tomaban antipsicóticos. En otro estudio observacional donde se ajustaba el resultado de riesgo relativo a otros factores de confusión (como abuso de tabaco), evidenció que por cada antipsicótico añadido se incrementaba el riesgo de muerte 2,5 veces con respecto a la población general (Moncrieff J. , 2008).
El equipo PORT manifiesta en sus recomendaciones del 2010 el mismo problema de MFT y manifiesta que no hay evidencia alguna que soporte la indicación de estrategias de control de la obesidad (como la adición de un fármaco anorexígeno) (Buchanan, y otros, 2010). Para evitar el efecto cascada que se produce en ocasiones con los tratamientos, quizás lo más sensato es una vez más, evitar dosis elevadas y polifarmacia e incorporar las preferencias de los pacientes con respecto a otras posibles alternativas terapéuticas.

(7). La Trombosis Venosa Profunda (TVP) es una complicación que puede derivar en embolia pulmonar y ser fatal. Son varios los factores de riesgo que al ser acumulativos pueden suponer un riesgo alto de desarrollar esta complicación cardiovascular. La guía PRETEMED (Medrano-Ortega, Navarro-Puerto, Vidal-Serrano, Alonso Ortiz del Río, Gutiérrez Tous, & cols, 2007) es una gran herramienta a la hora de valorar el riesgo global de TVP que tiene una persona por la suma de procesos médicos (se excluyen procesos quirúrgicos). Es conveniente que hagamos esta valoración al ingreso hospitalario ya que en este contexto pueden sumarse factores de riesgo añadidos resultantes de procesos precipitantes (una infección por ejemplo) que pueda hacer que haya que tomar medidas profilácticas. La guía PRETEMED considera que si una persona congrega más de 4 factores de riesgo, habría que indicar medidas de tromboprofilaxis de tipo farmacológico con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) a dosis profilácticas (por ejemplo Enoxaparina 40 mg/día), en ausencia de contraindicaciones (riesgo de hemorragia pero son pocos los casos que pudieran presentarlo). En la página 51 de esta guía podemos encontrar una tabla de estratificación de riesgo muy útil. En ella podemos comprobar que la Diabetes Mellitus, los antidepresivos, los antipsicóticos, la edad > 60 años, la obesidad (IMC>28) y el tabaquismo (>35 cigarrillos/día) son todos factores de riesgo independientes de TVP y pueden ser frecuentes en personas diagnosticadas de esquizofrenia. Muchos de estos factores de riesgo son MFT dosis-dependiente, lo que quiere decir que haciendo un buen uso (evitando dosis altas y polifarmacia) podemos disminuir considerablemente el riesgo de TVP sin necesidad de añadir al tratamiento una HBPM, lo cual ha sido confirmado en un estudio observacional reciente. Este estudio publicado en 2010 en BMJ, evaluó el riesgo de TVP de los antipsicóticos por clase farmacológica y dosis y evidenció que los antipsicóticos de segunda generación presentaban un riesgo de TVP significativamente superior (una vez ajustado a factores de confusión) y que se establecía un gradiente de dosis y de número de antipsicóticos proporcional al riesgo de TVP, es decir, el mismo proceso que para otras MFT vistas: más dosis y/o más antipsicóticos, más probabilidad de TVP y complicaciones derivadas (Parker, Coupland, & Hippisley-Cox, 2010).

(8). Una carga anticolinérgica alta inhibe la sudoración por lo que se aumenta el riesgo de sufrir un golpe de calor. El golpe de calor se caracteriza por una temperatura corporal superior 40ºC, que se acompaña de calor, piel seca, y anormalidades a nivel del sistema nervioso central como el delirio, convulsiones y coma (Bouchama & Knochel, 2002).

(9). El hecho de que los síntomas negativos formen parte de la evolución natural de la esquizofrenia o estén inducidos por el empleo crónico de antipsicóticos es un tema controvertido y ampliamente debatido. En los últimos años han surgido algunos estudios epidemiológicos de neuroimagen que avalan la hipótesis de que el uso prolongado de antipsicóticos reduzca el volumen cerebral en ciertas áreas lo cual estaría correlacionado con la sintomatología de tipo negativo. Es decir, los síntomas negativos que pueden evidenciarse en personas diagnosticadas de esquizofrenia no serían resultado de la evolución natural de la enfermedad sino que sería de carácter yatrogénico. Los estudios de neuroimagen reflejan que las personas diagnosticadas de esquizofrenia presentan un volumen cerebral inferior como resultado de una reducción de sustancia gris en el lóbulo frontal, parietal y occipital, hecho que se correlaciona con el uso prolongado de antipsicóticos en varios estudios donde además se evidencia un gradiente dosis-respuesta, es decir, a más dosis, más daño cerebral (Ho, Andreassen, Ziebell, Pierson, & Magnotta, 2011) (Moncrieff J. , 2008). El gradiente dosis-respuesta proporciona robustez causal a los estudios epidemiológicos por lo que es una hipótesis que hay que tomar en consideración.
Sería, por tanto, conveniente monitorizar la evolución de estos síntomas tras el inicio de la medicación, así como la variación en la sintomatología tras cambios en la carga antipsicótica y anticolinérgica.

(10). El nombre de discinesia tardía hace referencia a movimientos anormales, repetitivos e involuntarios que se manifiestan sobre todo en la boca y cara aunque también puede darse en el tronco y piernas. A diferencia del síndrome extrapiramidal, este trastorno no se inicia en un período de horas-días tras el inicio del antipsicótico sino tras varios meses e incluso años de exposición. En cualquier caso hay autores que mencionan este trastorno como un binomio “discinesia tardía-deterioro cognitivo”, ya que la alteración en el plano de la coordinación del movimiento viene acompañada con un deterioro cognitivo evidente, por lo que ambas manifestaciones pueden formar parte del mismo proceso. La asociación entre el uso de antipsicóticos a largo plazo y el desarrollo de esta disfunción cerebral está bien establecida, con una prevalencia entre el 20% y el 40% de personas expuestas crónicamente a este tipo de psicofármacos (mayor prevalencia entre personas de edad avanzada donde puede llegar a un 60%). Los antipsicóticos de segunda generación pueden contribuir a esta MFT de la misma manera que los de primera generación (Moncrieff J. , 2008) y en ocasiones de forma irreversible (aunque se suspenda la medicación no hay restauración funcional).

(11). Los pacientes crónicos institucionalizados presentan deterioro cognitivo. La relación entre psicosis y esquizofrenia ha sido ampliamente estudiada, pero las hipótesis causales difieren. Hay autores que sugieren que el deterioro cognitivo es una manifestación psíquica temprana de la experiencia psicótica, mientras otros autores sugieren que la dificultad en la capacidad de procesamiento racional y en la capacidad de comunicación y expresión pueden ser elementos que predispongan al desarrollo de una experiencia psicótica. En este contexto debemos integrar qué papel juegan los fármacos en la esfera cognitiva. Es sabido que en voluntarios, los antipsicóticos inducen un estado de déficit cognitivo, por lo tanto es posible que este efecto también se produzca en personas psicóticas. Sin embargo, no se ha estudiado convenientemente el efecto de los antipsicóticos sobre el deterioro cognitivo tras un brote psicóticos versus la experiencia psicótica sin antipsicóticos. Sin embargo, como hemos comentado para la discinesia tardía y la sintomatología negativa, la atrofia cerebral inducida por los antipsicóticos puede ser un mecanismo subyacente al deterioro cognitivo a largo plazo que se observa en sujetos que han desarrollado el binomio “discinesia tardía-deterioro cognitivo”. Cuando realicemos el análisis sistémico de la farmacoterapia debemos calcular la carga anticolinérgica total, la cual guarda correlación con un estado demencial inducido, en estos casos, debemos recomendar reducir esta carga anticolinérgica.

(12). El Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) se ha asociado a los antipsicóticos y otros fármacos que interaccionan con el sistema dopaminérgico a nivel central. Las características clínicas habituales son rigidez extrema, fiebre, inestabilidad vegetativa y alteraciones mentales. Los factores de riesgo más importantes son –de nuevo- una dosis elevada del antipsicótico, un ajuste de dosis demasiado rápido, la polifarmacia, y la agitación psicomotriz. El tratamiento fundamental consiste en medidas de soporte junto con la suspensión del agente –o los agentes- precipitante. La mayoría de los casos se producen durante la primera o segunda semana tras el inicio del tratamiento (o aumento de dosis), aunque puede aparecer en cualquier momento (las condiciones fisiológicas de nuestro organismo son cambiantes). El reconocimiento precoz del cuadro es lo fundamental en el pronóstico; por eso la mejor medida de monitorización es la educación/información al paciente (Lee, 2006).

(13). Algunos aspectos que pueden cobrar una especial relevancia son:
* La acinesia o bradicinesia: el paciente que padece este trastorno puede tener unos movimientos lentos, ser indiferente a los estímulos y presentar una limitación emocional, lo que recuerda a los síntomas negativos de la esquizofrenia, además de poder confundirse con lo que se denomina «depresión acinética». En definitiva, puede complicar el diagnóstico, cuando en realidad puede ser el efecto de manejar dosis demasiado altas de antipsicóticos o la polifarmacia.
Este efecto secundario resulta a menudo extremadamente molesto para los pacientes, es una causa frecuente de incumplimiento terapéutico y, si no se impide su persistencia, puede causar disforia y posiblemente una conducta agresiva o suicida. Algunos autores consideran que el tratamiento antipsicótico incrementa el riesgo de agresión o violencia, por la acatisia que potencialmente presentan y que ésta puede llevar al individuo al consumar el acto suicida.
* Es una MFT dosis-dependiente. No grupo farmacológico dependiente (no hay atipicidad, es una cuestión fundamentalmente de dosis y uso).

(14). La enuresis nocturna (emisión incontrolada e involuntaria de orina durante el sueño) es un problema que afecta a muchos niños, mermando en ocasiones la calidad de vida de estos y su autoestima.  Sin embargo puede ser también un efecto secundario de los antipsicóticos de segunda generación. Desde 1990 este evento adverso se venía describiendo en algunos casos clínicos, si bien, es probablemente uno de los efectos secundarios menos conocidos de los antipsicóticos. Un estudio reciente publicado en el British Journal of Psychiatry (Harrison-Woolrych, Skegg, Ashton, Herbison, & Skegg, 2011) que comentamos en el blog (http://www.tecnoremedio.es/2011/06/eneuresis-nocturna-un-trastorno.html) puso el foco en este tipo de MFT. El gran hallazgo de este estudio es que uno de cada cinco personas entre 15 y 64 años que están en tratamiento con clozapina, están experimentando enuresis nocturna desde que iniciaron el tratamiento antipsicótico y que este riesgo es sólo un poco más bajo para los que estén en tratamiento con olanzapina, riesperidona o quetiapina. La frecuencia con que ocurre la enuresis nocturna es bastante mayor a la que estaba descrita en base a ensayos clínicos (sobre un 0,5%), lo cual confirma que la evidencia aportada por los ensayos clínicos en cuanto a reacciones adversas suelen infraestimar la magnitud de la morbilidad medicamentosa. Como ya viene siendo habitual, el uso de polifarmacia antipsicótica incrementaba el riesgo.

(15). Los antipsicóticos más epileptógenos son quetiapina, olanzapina y clozapina (Alper, Schwartz, Kolts, & Khan, 2007). Es un efecto adverso dependiente de la dosis. Otros factores de riesgo son: electroencefalograma anormal de base, anormalidades orgánicas en el SNC previas, la administración parenteral, las dosis altas y los antecedentes de crisis febriles o de otro tipo. En ocasiones la aparición de crisis motiva el empleo de antiepilépticos en lugar de suprimir el factor etiológico (reducción de dosis de antipsicóticos y/o de la polifarmacia) contribuyendo a aumentar la MFT por efecto de cascada. Debemos por tanto intervenir en estos casos de manera que se trate de realizar la modificación adecuada (racionalización del tratamiento psicofarmacológico inicial).

(16). Que los antipsicóticos puedan inducir psicosis puede resultar paradógico pero no lo es si tomamos en consideración la carga anticolinérgica global del tratamiento psicofarmacológico. Históricamente podemos remontarnos a la forma en que las brujas se inducían estados alterados de consciencia empleando plantas de la familia de las Solanáceas, cuyo componente psicoactivo es un conjunto de moléculas con actividad anticolinérgica central. Recientemente un estudio ha medido la Actividad Anticolinérgica Sérica (AAS) (prueba de laboratorio) y ha encontrado una correlación directa y significativa entre una AAS elevada y un deterioro cognitivo más pronunciado (Mulsant, Pollock, & Kirshner, 2003) y en otro estudio se observó una correlación entre la AAS y el riesgo de delirio como se puede observar en la gráfica (Maldonado, 2008). Por lo tanto, una carga anticolinérgica total elevada (fruto de polifarmacia antipsicótica por ejemplo), podría aumentar el riesgo de psicosis atropínica que se acompaña de deterioro cognitivo, pero claro, ¿Quién distingue esto de una psicosis en un paciente con sintomatología negativa? La diferencia estriba en que si lo nombramos de la primera forma, la estrategia a seguir es disminuir dosis y polifarmacia y si la nombramos de la segunda forma la estrategia es aumentar dosis y añadir polifarmacia.

 ¿Cómo calcular la carga anticolinérgica del tratamiento farmacológico?
o   Carga Anticolinérgica Total (CAT). Se calcula empleando la siguiente fórmula (Martínez-Granados, Climent-Grana, Pérez-Martínez, Ordovás-Baines, Selva-Otaolaurruchi, & Bernabéu-Martínez, 2011).
donde,
AAI = Actividad Anticolinérgica Total
DP = Dosis Prescrita
DDD = Dosis Diaria de Mantenimiento
FDP = Factor de Dosis Prescrita
P = Potencia anticolinérgica

Las DDD pueden ser extraídas de la Organización Mundial de la Salud en http://www.whocc.no/atc_ddd_index/
La potencia anticolinérgica de algunos psicofármacos la podéis encontrar en la siguiente tabla basada en un estudio que analizó la AAT considerando su distribución tisular al Sistema Nervioso Central y que va del 0 (nulo) al 4 (AAI>15 pmol/ml) (Chef M, 2008).
Psicofármaco
Potencia anticolinérgica
Amitriptilina
4
Paroxetina
3
Nortriptilina
3
Citalopram, escitalopram
2
Mirtazapina
2
Duloxetina
1
Difenhidramina
3
Clozapina
4
Tioridazina
4
Clorpromazina
3
Olanzapina
3
Quetiapina
2
Donezepil
1
Topiramato
1
Litio
2
En esta fórmula hay que integrar la totalidad de fármacos con actividad anticolinérgica y con capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica (es decir, los que pueden inducir un síndrome anticolinérgico central). Consultar la tabla del estudio original referenciado para tomar el dato de la potencia.

Escala psicométrica para evaluación de la Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT).
Hay una herramienta que nos puede ser útil en esta tarea de identificar Oportunidades de Optimización Farmacoterapéutica. Se trata de la escala que ya hemos mencionado anteriormente, la Escala Udvalg-für-Kliniske-Undersogelser (UKU) (Linjaerde, Ahlfors, Bech, Dencker, & Elgen, 1987). Se trata de una escala que se divide en tres apartados:
ü  El primero consiste en un cuestionario de registro de efectos secundarios que comprende 48 ítems, repartidos en 4 subgrupos (síntomas psíquicos, neurológicos, autonómicos y otros). Cada uno de los ítems se puntúan según una escala de 4 grados de intensidad, construida siguiendo el principio general:
                           0 = Ausencia o presencia  dudosa del efecto secundario.
                           1 = Presencia en grado ligero.
                           2 = Presencia en grado moderado.
                           3 = Presencia en grado severo.
               De forma paralela e independiente, se valora la relación causal de los efectos secundarios con el fármaco, como improbable, posible o probable. Si por alguna razón alguno de los síntomas no puede ser evaluado, se debe marcar su cuadrícula correspondiente en la columna No Evaluable (NE). El cuestionario debe aplicarse en forma de entrevista semiestructurada, en la cual se aplica la escala punto por punto, aunque no necesariamente en el mismo orden. En otros casos, podemos utilizar el cuestionario de forma parcial.
ü  El segundo apartado consiste en la valoración de la interferencia que los efectos secundarios provocan en las actividades diarias del paciente. Dicha valoración debe ser hecha por el paciente mismo y por el médico o quien realice la evaluación. De la misma se obtienen cuatro posibles opciones:
0 = Ausencia de efectos secundarios.
1 = Efectos secundarios ligeros que no interfieren con la actividad diaria.
2 = Efectos secundarios que interfieren moderadamente con la actividad diaria.
3 = Efectos secundarios que interfieren intensamente con la actividad diaria.
ü  El tercer apartado establece las consecuencias que la presencia de los efectos secundarios tiene sobre la continuación del tratamiento, con cuatro alternativas:
0 =  No hay cambios en los planes terapéuticos.
1 = Evaluación más frecuente del paciente, pero sin reducir dosis, y/o tratamiento ocasional de los efectos secundarios.
2 = Reducción de las dosis y/o tratamiento permanente de los efectos secundarios.
3 =  Discontinuación del tratamiento o cambio a otra alternativa.

Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT) por SOBREDOSIFICACIÓN

Es frecuente que nos encontremos pacientes que están en tratamiento con antipsicóticos a dosis por encima de las establecidas. Desde las primeras publicaciones de las recomendaciones PORT en los años 90 del siglo XX, es una constante el hecho de que la práctica clínica vive alejada de la evidencia científica y, en concreto, las dosis empleadas por los sistemas sanitarias sobrepasan considerablemente los márgenes establecidos (Lehman & Steinwachs, Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) Client Survey, 1998). Resultados que fueron reproducidos en nuestro país donde además, dosis más altas se correlacionaban con peores resultados en cuanto al control de síntomas (Martínez-Granados, Martínez-Moñino, Pol-Yanguas, Ivorra-Cano, & Villar-Malpica, 2005).
Emplear dosis de antipsicóticos por encima del margen terapéutico añade sin duda Morbilidad Farmacoterapéutica (MFT) como acabamos de ver en la tabla anterior donde la gran mayoría de MFTs son graves (potencialmente mortales) y dosis-dependiente o polifarmacia-dependiente.
Por otro lado, no hay un aumento en la efectividad terapéutica que alcanza una meseta en su curva dosis-efectividad, por lo que aumentando dosis, no se consigue un mayor control clínico.
Entonces, ¿por qué se persiste en esta práctica tan extendida?
Es posible que la neuroadaptación inducida por el uso crónico de antipsicóticos (que explican fenómenos como la tolerancia al efecto o el síndrome de abstinencia) sea una de las causas por las cuales se pierde efectividad al efecto antipsicótico y esto lleva a la falsa creencia de que aumentando dosis se consigue restituir la eficacia, sin bien esto no es cierto, ya que la meseta en la efectividad clínica es un hecho que se mantiene a lo largo del tiempo aunque se aumenten dosis (Samaha, Seeman, Stewart, Rajabi, & Kapur, 2007) y por ello el equipo PORT ha definido el margen terapéutico. Otra posible explicación es la falta de percepción del equipo sanitario de que el tratamiento antipsicótico pueda ser nocivo, y otra la no integración de las limitaciones de esta intervención sanitaria (dificultad para los profesionales sanitarios en reconocer limitaciones en las intervenciones que se proponen). El interés comercial que hay detrás de la venta de antipsicóticos nuevos contribuye sin duda a esta situación ya que este empoderamiento pervierte en ocasiones la formación de los profesionales sanitarios, lo cual puede contribuir a la alteración en la percepción clínica de que las intervenciones no son perjudiciales y que el beneficio neto no es negativo para la salud.


Paco Martínez Granados
Farmacéutico Especialista

Trabajos citados

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Bouchama, A., & Knochel, J. (2002). Heat Strocke. N Engl J Med , 346 (25), 1978-88.
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3 comentarios:

  1. Impresionante trabajo y más que útil para los profesionales que nos dedicamos a esto.

    Muchísimas gracias.

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  2. Qué importante es esta publicación!!! cuántas personas describen, sufren todos estos riesgos y NO se les hace caso...por favor! y algunos consideran el TAI...estamos peor que en la Edad Media? sigamos luchando!! GRACIAS
    Hilari

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  3. Espero que de veras sea útil, los resultados sanitarios dependen del uso, el uso está en detrimento del consumo. El uso depende de un sistema sanitario fuerte. El consumo depende de una industria farmacéutica fuerte. Los que somos parte del sistema sanitario tenemos que formentar el uso, no el consumo.

    Felices fiestas, por cierto.

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