jueves, 13 de febrero de 2020

Pharmakón, siglo XXI


Se suele entender como “efectos terapéuticos” aquellos efectos inducidos por los fármacos que fomentan alcanzar unos “objetivos terapéuticos”. En la medida en que estos objetivos terapéuticos contribuyen a la salud mental se puede afirmar que los efectos terapéuticos generan salud mental. Asimismo, se entiende por “efectos secundarios” aquellos efectos que son consustanciales al efecto principal del fármaco, es decir, que acompañan inevitablemente al efecto terapéutico, pero que, por el contrario, no contribuyen a generar salud mental y si ni quiera contribuyen a generar salud. Esta dualidad ya estaba impresa en la palabra etimológica griega pharmakon, que quería decir “aquella sustancia que tiene una potencia curativa, es decir, que tienen la propiedad de ser remedio, pero que al mismo tiempo es potencia venenosa”. Trataré de dar algunas claves para entender cómo potenciar el efecto terapéutico con respecto al efecto adverso de un fármaco.
Pero antes, para entender qué es un fármaco en nuestros tiempos, debemos actualizar la definición porque ya no estamos en la Grecia clásica sino en el siglo XXI y en un mundo globalizado. Y lo que ha ocurrido desde entonces es que un nuevo atributo se ha agregado al clásico pharmakon que ya no es solo “potencia curativa” al tiempo que “potencia venenosa”, sino que ahora además es mercancía que circula por un mercado, es decir que se ha agregado una “potencia mercantil” al clásico pharmakón. ¿Qué implicaciones puede tener esto con respecto al tema que nos interesa? Es complejo tratar de explicarlo con brevedad, pero lo intentaré:
El conocimiento científico del que disponemos de los psicofármacos es un conocimiento que se genera mayoritariamente en los ensayos clínicos que las agencias reguladoras (FDA, EMEA…) exigen a la industria farmacéutica para permitirles comercializar el fármaco en tanto mercancía. Y este conocimiento científico es limitado. Limitado a un contexto experimental, limitado a unas condiciones de uso. Limitado en dosis. Limitado en polifarmacia. Limitado a un perfil poblacional muy concreto. Y, sobre todo, limitado en el tiempo (la mayoría de los estudios suelen durar unas pocas semanas o meses). Sin embargo, las condiciones en las que luego se usan los fármacos en el mundo real son muy distintas, lo cual limita seriamente la aplicación de ese conocimiento científico que está circunscrito a esa situación ideal del experimento.
Hay, por lo tanto, un salto cuántico entre dos territorios. A un lado, un territorio experimental cuyo fin último es el fármaco como mercancía; se trata de un territorio ordenado, bien urbanizado, y fuertemente industrializado que vamos a denominar (si me lo permitís y para hacerme entender mejor) “Territorio Manhattan”. Y de ahí saltamos hacia otro territorio más caótico que es el del mundo real y donde el fin del fármaco es generar salud, es decir, encontrar ese equilibrio en el que esa potencia curativa supere a la potencia promotora de adversidad y donde ya no quede rastro alguno de mercancía. Vamos a denominar a este territorio “Territorio selvático”. Este salto entre estos dos territorios tiene muchas implicaciones. Voy a destacar algunas que me parecen especialmente relevantes.
1. Cada uno de estos dos territorios (el Territorio Manhattan del fármaco como mercancía y el Territorio Selva del fármaco como sustancia generadora de salud) tienen su propias lógicas, y tienen sus propios modelo teóricos que les sirven para sus distintos fines. El territorio Manhattan está diseñado y organizado según un modelo teórico que llamamos “modelo biologicista”. Es un modelo que dice que la enfermedad mental tiene su origen, y está determinada por factores biológicos, es decir, por desequilibrios en la neurotransmisión de los cerebros de ciertas personas. El territorio Manhattan no puede entenderse sin esta concepción porque se basa en él para diseñar sus ensayos clínicos. Dicho de otro modo: es imposible diseñar ensayos clínicos sirviéndose de otro modelo teórico que no sea el biologicista. Dicho aun de otro modo: el fármaco para devenir mercancía necesita del modelo biologicista. Si optásemos por otro modelo que no fuese el biologicista anularíamos el modelo industrial, y el Territorio Manhattan pasaría a ser un Territorio Detroit, es decir, un compendio de edificios industriales en ruinas.
2. Saltamos. Estamos en el Territorio Selva. La pregunta fundamental es: ¿podemos extender el modelo teórico del Territorio Manhattan a este otro territorio del mundo real?. Eso se puede saber haciendo estudios que vean cómo se comporta la realidad bajo este modelo. Es decir, ¿el modelo se ajusta a la realidad de lo que observamos en nuestra experiencia cotidiana? ¿Es explicativo de la realidad? ¿tiene capacidad predictiva? ¿es fiable? Una respuesta rigurosa a estas preguntas sería contestar que más bien no. Y la razón es que aquel modelo estaba específicamente diseñado para el fármaco en tanto mercancía y no para el fármaco en tanto sustancia generadora de salud. Porque, de hecho, es decir, en este territorio selvático del mundo real, la salud mental no está únicamente determinada por factores biológicos. Y tampoco los efectos farmacológicos están determinados exclusivamente por factores biológicos.
Un conocimiento actualizado y no circunscrito a los ensayos clínicos del Territorio Manhattan, es decir, tomando en consideración el conocimiento generado en otros territorios como el de la neurociencia, la antropología, la sociología, la psicología social o la salutogénesis nos lleva a la conclusión incontestable de que tanto la salud mental, como los efectos farmacológicos no dependen exclusivamente de factores biológicos en cerebros individualizados, es decir, que no sólo están determinados por los sistemas de neurotransmisión. Es más complejo y también más esperanzador.
Por tanto, una actitud puramente científica nos llevaría a desestimar el modelo biologicista para su aplicación en el “territorio selvático” y actualizarlo por otro que sea capaz de explicar, predecir, integrar, todo lo que ocurre cuando de hecho las personas empiezan a medicarse, es decir, la implicación que tiene de hecho la medicación en la vida de las personas y no solamente en sus sistemas de neurotransmisión.
¿Qué quiere decir todo esto?
1. En primer lugar, cuando una persona toma medicación, esa medicación le genera una experiencia. Una experiencia que modifica su vida. Y en ese modificar su vida, la medicación genera siempre una experiencia única. Y cuando digo “experiencia” quiero decir “conocimiento”. Un conocimiento que no servía de nada, es decir, que no sería útil, en el Territorio Manhattan pero que es absolutamente necesario explorar en el Territorio Selva. Tenemos formas de explorar este conocimiento experiencial de una manera rigurosa sobre todo con técnicas que provienen del Territorio de la Antropología, y que son mucho más adecuadas para abordar un conocimiento que emerge de la experiencia humana, allá donde las herramientas de psicometría no llegan. Por tanto, la experiencia que cada persona tiene con su medicación en su día a día es un conocimiento ineludible, imprescindible, que debe ser explorado e integrado en la toma de decisiones clínicas, donde, recordémoslo de nuevo, no queda un ápice de mercancía en el fármaco y por tanto, de lo que se trata es de procurar salud mental. Un apunte más. Este conocimiento experiencial sólo lo puede albergar la persona afectada que es la posee la certeza subjetiva de su experiencia, es decir, que sabe de hecho, cómo está siendo afectado por su medicación. Este conocimiento experiencial es un conocimiento que nunca puede ser a priori, que no se sabe de antemano, que ninguna prueba científica puede pre-anunciar. Que sólo empieza a emerger a posteriori, con el primer acto de la primera pastilla que atraviesa su garganta.
2. De lo que se trata, por tanto, es de explorar cómo la medicación está interaccionando en la vida de esa persona, qué recursos propios está activando y qué otros recursos está desactivando. Y trabajar con aquellos recursos que están siendo desactivados por la “potencia adversa” del pharmakon. Pongamos por caso que a un individuo que se llama “Pedro”, por poner un ejemplo, una medicación le ayuda a gestionar mejor su sintomatología psicótica, y Pedro es capaz de experimentar esta “mejor gestión de sus síntomas”. Sin embargo, la misma medicación le hace engordar. La obesidad es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y de cáncer, por lo tanto, a Pedro, que lo que quiere es salud, le preocupa esa “potencia adversa” de la medicación que toma. Una de las primeras cosas que habría que hacer es tener presente esa máxima que ya enunció el médico Paracelso en el siglo XVI que decía “sólo la dosis hace al veneno”, es decir, habría que buscar ese grial que representa la “dosis mínima efectiva”. Una vez hecho, Pedro debería activar sus recursos promotores de salud. Por ejemplo, Pedro puede acordarse de que cuando era joven le encantaba jugar al básquet, y que además se lo pasaba muy bien con sus colegas. Puede tratar de retomar eso. Si la medicación le está mermando además otras áreas que implican que a Pedro le cueste mucho tomar esta iniciativa, necesitaría encontrar apoyo y recursos que le ayuden a tomarla. Puede que encontremos un club deportivo en su barrio, puede que necesite despertarse menos sedado para que pueda levantarse de la cama y emprender su día, o puede que haya que contactar con alguien de su red cercana para que le ayude a tomar ese primer impulso. Lo que habría que evitar es que esa “potencia adversa” del fármaco no quedase contrastada por alguna acción, porque entonces, esa “potencia adversa” podría desarrollarse hasta el infinito. La salud es siempre proactiva. Tomar medicación puede conectar con cierta noción de salud-pasiva en la que es suficiente tomarse la medicación porque esta hace todo el trabajo por nosotros. La salud es siempre propiedad del cuerpo y el espíritu de Pedro. Nadie se la puede expropiar. La salud pertenece a las comunidades, por lo que también hay una vertiente política, absolutamente necesaria, de la salud mental. Si, por ejemplo, Pedro no encuentra en su barrio ni un solo espacio verde, ni un solo parque donde poder siquiera salir a pasear, construir salud mental pasaría por ese activismo comunitario en la exigencia de zonas verdes. Pedro podría asociarse a la Asociación de Vecinos de su barrio y tomar parte en las reivindicaciones de participación ciudadana. Esta activación política de Pedro representaría construcción de salud mental.
En definitiva, el trabajo con Pedro pasaría por activar sus recursos en salud para que poco a poco vaya transformando esos hábitos sedentarios y de esta manera contrarrestar y superar la “potencia adversa” del fármaco. Esto implica trabajar bajo un modelo de activos para la salud. Activos y recursos tanto personales como comunitarios. Este modelo de activos comunitario encaja mucho mejor con la clásica noción de pharmakon, es decir, es útil y funcional para extraer la “potencia curativa” del fármaco y limitar o contrarrestar la “potencia adversa”. Este modelo de activos comunitario, sin embargo, no es útil, ni funcional al fármaco en tanto mercancía. El fármaco nunca podrá devenir mercancía, y seguirá siendo pharmakón, bajo este modelo comunitario de salud. Los modelos teóricos, más que verdades absolutas, son útiles a determinados intereses. Cada interés, tiene su modelo.
3. Por último, esta visión de la biología dinámica puede explicar mucho mejor algunos patrones que observamos en el Territorio de lo real con el uso de psicofármacos. Puede explicar dos que me parecen muy relevantes:
A.   ¿Qué ocurre con el tiempo? ¿Pierden efectividad los psicofármacos o consiguen mantenerla? ¿Por qué la tendencia que se observa es que las personas cada vez reciban más dosis y más fármacos? y ¿por qué es tan poco frecuente que a alguien se le retire la medicación? Es decir, la tendencia que podemos observar en este Territorio de lo real es que las personas, una vez que empiezan a tomar psicofármacos cada vez tomen más dosis y se les añada más medicación, es decir, con el tiempo, la tendencia es a que sus tratamientos sean cada vez más complejos. ¿Qué modelo teórico puede explicar esto? Y sin embargo, existen modelo teóricos que provienen de la neurociencia o de la inteligencia artificial que sí son capaces de explicar esto que observamos. Una vez más se trata de actualizar modelos.
B.    Cuando a alguien se le retira la medicación y luego tiene un brote, ¿es porque en realidad necesitaba la medicación para funcionar, o puede considerarse el brote un efecto mismo de la medicación y en concreto, de su retirada? ¿Puede un neuroléptico producir psicosis? La respuesta es que si, que una retirada brusca o rápida de un neuroléptico puede inducir una psicosis. Por eso las retiradas deben hacerse de forma progresiva y para eso se necesita de un acompañamiento técnico y se necesitan de dispositivos que rara vez se activan (como la formulación magistral).
Por tanto, y con esto acabo, se propone: para el Territorio de lo Real trabajar la salud mental bajo un enfoque multicultural, dinámico, holístico y comunitario.
·    Roberto Campos, define la salud multicultural como “la práctica y el proceso relacional que se establece entre el personal de salud y los pacientes, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recíproco entendimiento para que los resultados del contacto sean satisfactorios para las dos partes”.
·    Las experiencias, significados y sentidos que las personas atribuyen a su medicación pueden ser explorados y estudiados con rigor a partir de la gente y las comunidades, con el fin de integrar esta voz en las decisiones clínicas. Una manera muy eficaz de explorar este conocimiento experiencial consiste en emplear prácticas artísticas contemporáneas como la fotografía, la música, el teatro, la narración, el video-arte o el cine por poner algunos ejemplos. Esto ofrecería a las comunidades la oportunidad de concienciarse de su propio sistema de valores y significados. A partir de ahí, estas comunidades (que podrían incluir a profesionales sanitarios) podrían activarse propedéuticamente con respecto a sus propios discursos, para después activarse políticamente en la construcción de su propia salud mental. 
Paco Martínez-Granados

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