jueves, 21 de mayo de 2015

Farmacoemborronado del paciente



Autores: Emilio Pol Yanguas*,  Ramón Iriarte Ballesta**, María van der Hofstadt Rovira**, Lydia Naranjo Borrego**

*Dr. En Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Jefe de Unidad de Farmacia del Centro Asistencial Doctor Esquerdo. Colegiado 61/3

**Estudiantes de prácticas tuteladas de la Licenciatura y Grado en Farmacia de la Univerisidad Miguel Hernández de Elche.


MSSP, es una paciente, mujer de 57 años de edad con diagnóstico de Deterioro cognitivo: Enfermedad de los cuerpos de Lewy y probablemente psicosis epiléptica. La paciente presenta un cuadro de demencia con conductas arraigadas, se levanta, sufre delirios y agitación. También padece HTA dislipemia, y Diabetes Mellitus tipo 2. Se informa de que la paciente es alérgica a Penicilina y Terramicina.

En el histórico de la paciente aparece que su primer diagnóstico fue Esquizofrenia Crónica. Más tarde en otro momento (sin fecha especificada) psicosis de origen ictial.

Medicación habitual:

Medicación
Pauta posológica
Levetiracetam 500 mg
2-2-0
Metformina 850mg
1-0-1
Ácido Acetil salicílico 100mg
0-1-0
Enalapril + hidroclorotiazida
1c24
Biperideno 2mg
1-1-1
Trospio cloruro 20 mg
1-1-0
Risperidona 1.5 mg
0-1-0
Clorazepato Dipotásico
35 - 35 - 10
Levomepromazina 25mg
0-0-1
Clozapina 25mg
2-0-0
Quetiapina 200
1-1-1


Revisando el tratamiento actual que está tomando la paciente, comprobamos mediante el cálculo de las DDD (1) la carga antipsicótica total que lleva la paciente que es de 1,96DDD. La carga antipsicótica total es elevada, está en el máximo (2). Pero teniendo en cuenta que si realmente sufriera una demencia de cuerpos de Lewy, tendría mayor sensibilidad ante estos fármacos.

Además, nos llama la atención que las DDD de clorazepato dipotásico que está tomando alcanza las 4DDD (tres veces por encima de las DDD recomendadas). Dato a tener en cuenta ya que el uso de benzodiacepinas está relacionado con problemas de pérdida de memoria, sedación y aumento de la confusión, incrementando, en personas sanas el riesgo de padecer demencias (3) .También está tomando dos anticolinérgicos y sabemos que este grupo de fármacos también favorece la aparición de demencias. Hemos encontrado un artículo que explica esta relación del uso prolongado de anticolinérgicos y la aparición de demencias (4)

En ningún momento encontramos en su historia problemas conductuales relacionados con el uso de anticonvulsivantes,  pero si hay psicosis epiléptica que se manifiesta con la normalización forzosa de las crisis. (5). Debía considerarse una posible causa iatrogénica de la alteración de la conducta, aunque realizar una anamnesis retrospectiva es difícil y poco fiable.

Una vez evaluado y observado todo el tratamiento que lleva nuestra paciente, encontramos interacciones (6) medicamentosas entre:

Medicamentos
INTERACCIÓN
Risperidona
Reduciendo la absorción de los antipsicóticos y aumentando la absorción del trospio cloruro.
Quetiapina
Clozapina
Trospio cloruro
Levomepromacina
Clozapina
Aumentando el efecto antidopaminérgico.
Quetiapina
Risperidona
Levomepromacina
Clorazepato + Quetiapina / clozapina / risperidona
Se incrementa el efecto sedante.
Clozapina  + Quetiapina / Risperidona
Levomepromacina
Quetiapina + risperidona
Se incrementa el efecto sedante y la toxicidad del intervalo QTc
Levomepromacina
Metformina
Combinación de metformina junto con éstos antipsicóticos puede producir alteraciones en la sangre y hiperglucemia.
Risperidona
Quetiapina
clozapina
Levomepromacina
Metformina
Se reducen niveles de trospio cloruro a causa de un aumento del aclaramiento renal.
Trospio cloruro
Levomepromacina


Encontramos un artículo científico que explica la posible relación entre el uso de neurolépticos en pacientes que pueden tener sensibilidad a ellos. Suele ocurrir en pacientes de edad avanzada con confusión, demencia o trastorno de la conducta. Su presencia puede indicar la demencia senil de tipo cuerpos de Lewy y esta característica se ha incluido en los criterios diagnósticos clínicos para este tipo de demencia. (7)


Conclusión:

Al observar el caso y el tratamiento farmacológico que está recibiendo, viendo y valorando la respuesta al tratamiento, pensamos que la actuación debe ser  una intervención de desmedicación, ir retirando paulatinamente la medicación que recibe en este momento para reconducir el tratamiento hacia el diagnostico de base; eliminando la politerapia antipsicótica y disminuyendo las dosis de los fármacos que faciliten la aparición de confusión (benzodiacepinas y anticolinérgicos). Si  finalmente se considera el diagnóstico como demencia por cuerpos de Lewy habrá que tratarla con inhibidores de colinesterasa.

Referencias:


(2)    http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/36/1/71.full.pdf+html

(3)    Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study, BMJ 2014; 349  doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5205 (Published 09 September 2014) Cite this as: BMJ 2014;349:g5205

(4)    Cummings, L.J, Trimble, R.M, Hales, R.E. Neuropsiquiatría clínica. Hales, R.E, Yudofsky S.c, Talbott, J.A. Tratado de psiquiatría 3ª edición.2000


(5)    Uso acumulado de anticolinérgicos y demenciahttp://www.hemosleido.es/2015/03/16/uso-acumulado-de-anticolinergicos-y-demencia/

(6)    http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

(7)    McKeith I, Fairbairn A, Perry R, Thompson P, Perry E.Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body type. BMJ. 1992 Sep 19;305(6855):673-8.








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