lunes, 18 de mayo de 2015

El paciente agitado en urgencias


(Horn M, Vaiva G, Dumais A. Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences: recommandations théoriques et études des pratiques. Presse Med, 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.04.027)

 

Los estados de agitación, definidos como agitación psicomotriz asociados a un sentimiento de tensión interna, dan cuenta de hasta el 10% de los trastornos psiquiátricos vistos en servicios de urgencias.

El tratamiento farmacológico de los estados de agitación no puede verse más que como un componente más de un abordaje global que complemente la evaluación sintomatológica y orientación diagnóstica, la aproximación racional (actitud empática, información clara y simple del progreso de los cuidados, ayuda a la verbalización de las emociones) y la adaptación del ambiente (lugar tranquilo, no aislado, reducción de la estimulación, respeto de una distancia mínima con el paciente).

El origen de la agitación puede tener origen en trastornos psiquiátricos muy diversos, así como en trastornos metabólicos, neurológicos, tóxicos o de otra índole. El objetivo principal del abordaje de un paciente, agitado, con independencia de la etiología, debe ser garantizar la seguridad del paciente  y de su entorno (acompañantes y personal asistencial). Es indispensable que permita un apaciguamiento rápido y sin sedación. El segundo objetivo después de garantizar la seguridad de las personas implicadas es realizar una evaluación diagnóstica con la finalidad de orientar la etiología y adaptar el tratamiento. La sedación excesiva impediría dificultaría este objetivo. Cuando la presentación de la agitación sea atípica, debe buscarse una posible etiología orgánica, incluso en pacientes con antecedentes psiquiátricos. Las personas con trastornos mentales suelen recibir cuidaos de salud general deficientes, a pesar de que muy frecuentemente padecen comorbilidades físicas. Se ha observado que este aspecto de pasado por alto hasta en el 60% de los pacientes psiquiátricos que acuden a urgencias. Ya desde el inicio del abordaje del paciente agitado debe actuarse considerando la importancia de la alianza terapéutica, con la finalidad de facilitar la evaluación diagnóstica y la continuidad de cuidados a medio, largo plazo.

Una de las particularidades de la asistencia en los servicios de urgencia reside en la escasa o nula información disponible relativa a los hábitos de vida, antecedentes médicos o tratamiento farmacológico del paciente.  Estos datos deben ser recogidos mientras se inicias la asistencia, mediante el interrogatorio del paciente, pero este no es viable en el paciente agitado, ni en el sedado.

Las guías clínicas elaboradas por comités de expertos recomiendan que en el abordaje del apaciente agitado, se proceda en primer lugar con medidas no coercitivas, por este orden, una conversación clínica, una adaptación del ambiente, medicación voluntaria, antes de una reenfoque que constituye la última etapa,  con el consentimiento del paciente. La situación se hace más compleja cuando el estado del paciente no le permite participar en la toma de decisiones. En estos casos el proceso debe volver lo más rápidamente posible a metidos no coercitivos, con la finalidad de reintegrar al paciente en el proceso de cuidados. La eficacia del tratamiento prescrito sin consentimiento juega una importancia decisiva en la progresión del abordaje de los estados de agitación en urgencias.

La administración de medicamentos por vía oral o vía intravenosa es  irrealizable en pacientes agitados difíciles de contener. Por el contrario la administración intramuscular es más fácil de realizar en pacientes no colaboradores. Como ningún fármaco se ha mostrado superior a otro en los estados de agitación, la elección se hace en función de la disponibilidad de formas farmacéuticas para esta vía (tabla)

 

Tabla: Medicamentos utilizados por vía intramuscular en el tratamiento de pacientes agitados en urgencias.
Fármaco
Posología (mg)
Inicio de acción
tmax
T1/2 e
Duración de acción
Lorazepam (*)
0,5-2
2-3min
30min-4h
10-20h
8-10h
midazolam
5
<1min
30min
1,5h-2,5h
1-2h
haloperidol
2,5-15
------
20min
12-36h
24h
zuclopentixol acetato
50
2h
36h
------
2-3días
ziprasidona
10-20
15-30min
30-45min
2-4h
----
olanzapina
2,5-10
-----
15-45min
30h
24h
aripiprazol
5,25-15
-----
1-3h
75h
----
Se ha dejado en blanco algunas casillas, debido a las grandes diferencian en el dato proporcionado por diferentes fuentes
(*) no está comercializado en España

 

Las benzodiazepinas son, de modo general, bien toleradas; los raros efectos secundarios descritos han sido reacciones paradójicas y depresión respiratoria. La rapidez de acción y su duración de acción relativamente corta, permiten tiempos de evaluación clínica próximos, poco trabados por el efecto del agente farmacológico recibido y una adaptación rápida del abordaje.

Haloperidol es el agente más frecuentemente utilizado, debido a su eficacia, facilidad de utilización y titulación, así como la disponibilidad en diferentes formas farmacéuticas, y causa menos efectos adversos que otros fármacos antipsicóticos clásicos. Zuclopentixol acetato podría reducir el número de inyecciones debido a su efecto prolongado, pero no ha mostrado ser superior a otros agentes del  mismo grupo.  Los antipsicóticos clásicos originan efectos secundarios más frecuentemente que las benzodiazepinas, principalmente: hipotensión, distonias, acatisia, síndrome neuroléptico maligno y trastornos del ritmo cardíaco. La acatisia (imposibilidad de permanecer sentado) puede confundirse con agitación e inducir erróneamente a la administración de más fármaco, por lo que debe distinguirse de la agitación inicia.  La duración de acción de los antipsicóticos clásicos es mayor que la de las benzodiazepinas, esto puede reducir la frecuencia de inyecciones, pero también contaminar con impregnación farmacológica la evaluación.

Los llamados antipsicóticos “atípicos” causan menos distonías que los antipsicóticos clásicos, lo que podría tener relevancia en relación con el cumplimiento a medio largo plazo. No obstante ziprasidona puede causar trastornos del ritmo cardiaco, olanzapina se asocia a riesgo de depresión respiratoria y es cincompatible con el uso de benzodiazepinas, y aripiprazol tiene un efecto demorado y una duración prolongada que le hace poco cómodo en urgencias. Los antipsicóticos atípicos se han mostrado menos eficaces que lorazepam y haloperidol para disminuir la agitación.

La asociación de una benzodiazepina junto con un antipsicótico clásico permitiría a reducción de las distonías con una eficacia superior para disminuir rápidamente la agitación. En la práctica se emplea por vía im, la administración conjunta de haloperidol 5mg más lorazepam 2mg.

En Francia se emplea con frecuencia la ciamemazina, en España se emplea haloperidol asociado a levomepromazina y biperideno.. Estas prácticas no han sido sistemáticamente evaluadas. Recientemente se ha introducido loxapina vapor inhalado, que se produce mediante un dispositivo que requiere la cooperación del paciente, su efecto  es rápido pero puede causar efectos adversos extrapiramidales.

Se sugiere orientar el abordaje del paciente agitado en función de la etiología supuesta, no obstante en situaciones de urgencia generalmente se desconoce el diagnóstico y las decisiones deben tomarse muy rápidamente, con un conocimiento limitado de la situación. Por otra parte se ha descrito que el diagnostico condiciona poco la respuesta al tratamiento en el contexto del paciente agitado. Además hay poco acuerdo respecto a las recomendaciones a seguir para un diagnóstico dado. 

El contexto del paciente agitado se presta poco a las exigencias de un protocolo de investigación. Se presenta el problema del consentimiento informado, que ya condiciona a casos no muy graves, al requerir cierto grado variable de cooperación del sujeto agitado. La misma definición de agitación varía ampliamente de un estudio a otro, al igual que las escalas de evaluación empleadas.  El concepto de eficacia también es discutido, especialmente en lo concerniente a la sedación, que para algunos es conveniente y buscada, mientras que para otros es un efecto adverso a evitar. En consecuencia los estudios disponibles sobre manejo de la agitación son muy específicos del lugar de realización.

Deben diseñarse estudios pragmáticos que se adapten a las situaciones de presión asistencial usuales en los servicios de urgencias, y que evalúen las prácticas más frecuentemente utilizadas en este entorno.  Los instrumentos de medida deben ser los usualmente empleados en la práctica cotidiana de los servicios de urgencias, se deben incluir suficiente número de sujetos. Los momentos de aplicación, la definición de eficacia, el propio concepto de paciente agitado, y las consideraciones pertinentes de seguridad y tolerabilidad, así como la repercusión sobre la continuidad del tratamiento a medio largo plazo, debieran ser consideradas.

 

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