viernes, 27 de julio de 2012

Me cuesta orinar.....


MR es un paciente diagnosticado con esquizofrenia paranoide presenta dificultades en la micción de la orina, retención urinaria obstructiva posiblemente relacionadas con hipertrofia benigna de próstata.

Este paciente está siendo tratado con:
-          Silodix (silodosina) 8mg 1/día
-          Abilify (aripiprazol) 15mg 2/día
-          Diazepam 10mg 3/día
-          Dormodor (flurazepam) 1comp
-          Seroquel (quetiapina) 500mg/día
. y un medicamento para colesterol cuyo nombre no recuerda

Sospechamos que el presente tratamiento perjudica la dificultad de orinar, debido a los efectos anticolinérgicos que presenta la quetiapina.1 Tanto los fármacos con acción anticolinérgica como las benzodiazepinas han causado dificultades urinarias. Además, juntar dos benzodiazepinas no hay evidencia significativa de que produzca efectos positivos2.  Lo mismo ocurre con la politerapia antipsicótica (quetiapina+aripiprazol), no esta demostrada su eficacia. 5


Se usan dosis diarias por encima de lo recomendado: 3

 -    Benzodiazepinas : Diazepan 3 dosis al dia de 10 mg equivalen a 3 DDD(Dosis Diaria Definida) y el flurazepam 30 mg al día que equivale a su DDD, en total serían 4 DDD de benzodiazepinas, es decir 4 veces más que la dosis mediana empleada en clínica.

 -   Antipsicóticos: Abilify toma 2 dosis de 15 mg, equivalente a 2 DDD, y el Seroquel toma 500mg al día, equivalente a 1,25 DDD, siendo el total 3,25 DDD en terapia antipsicótica.


Quizás sería conveniente una monoterapia antipsicótica con un neuroléptico típico como el haloperidol que presenta menos efectos anticolinérgicos (retención urinaria) que perjudican la mejoría del problema en discusión, además de menos efectos hipotensores con taquicardia compensatoria (producido por la quetiapina, también señalado por el paciente).4

Aunque debemos recordar que el paciente tuvo síntomas extrapiramidales mientras tomaba risperdal consta 50mg cada dos semanas, esto equivaldría aproximadamente entre 12-16mg de haloperidol, una dosis entre 5-10mg no tendría por qué manifestar estos efectos adversos.5

Otra posibilidad sería continuar con Abilify en monoterapia, a dosis máximas de 30mg al día( DDD= 15mg/día). Las razones para el uso de este fármaco, es que no esta implicado en la producción de los efectos adversos y además el paciente comentó una mejoría al empezar a tomar dicho fármaco, pero nunca se llegó a utilizar en monoterapia, como recomiendan las guías.6


Por otra parte quizás la terapia cognitiva necesaria para la mejoría de la esquizofrenia paranoide, está dificultada por el empleo masivo de benzodiazepinas y neurolépticos con acción anticolinérgica, que reducen la memoria que necesita el paciente para avanzar en su terapia psicológica. Aparte el paciente señala la necesidad de realizar actividades por la tarde, asunto imposible dado el nivel de sedación producido por el exceso de benzodiazepinas. De hecho el paciente ha comentado la necesidad de tomar 3 ó 4 cafés al día para contrarrestar el efecto sedante, indicativo de que la dosis esta muy por encima de lo necesario, creando un círculo vicioso.

Habría que ir disminuyendo la dosis de benzodiazepinas poco a poco, primero quitar la de la hora de comer, dejar solo la de la noche para poder dormir. La más adecuada sería una de vida media larga para tener efectos todo el día.

Por tanto, primero habría que ir disminuyendo la dosis de quetiapina hasta eliminación en un proceso gradual de semanas. Y después disminuir las benzodiazepinas a una sola de vida media larga por la noche.

El aumento de las transaminasas puede estar producido por cualquiera de los medicamentos que toma. Si existe daño hepático el metabolismo de los fármacos está alterado y su efecto por tanto puede ser mayor.6

Si con estos cambios terapéuticos (reducir carga anicolinérgica) observamos una mejoría se podría considerar la retirada del Silodyx y en caso de que no fuera así habría que pensar en añadir finasterida.


1-      Paco Martinez Granados,  Plan para la prevención de problemas de salud añadidos a causa de la intervención. 15 de diciembre de 2011 http://www.institutopsicofarmacologia.com/2011/12/plan-para-la-prevencion-de-problemas-de.html
 2-      Tiihonen J, Suokas JT, Suvisaari JM, Haukka J, Korhonen P. Polypharmacy with antipsychotics, antidepressants, or benzodiazepines and mortality in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2012 May;69(5):476-83.
3-      http://www.whocc.no/atc_ddd_index/
4-      Chef M, Mulsant BH, Pollock BG, Lehman ME, Greenspan A, Mahmoud RA, et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. J Am Geriatr Soc 2008;56:1333-41
5-      Robert W. Buchanan, Julie Kreyenbuhl, Deanna L. Kelly. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements.  Schizophrenia Bulletin vol.36 nº1 pp. 71-93, 2010.
6-      Catálogo de medicamentos 2010, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.




Se trata de un paciente de 43 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide con antecedentes familiares de trastornos psicóticos. Tiene estudios hasta 6º de EGB y era transportista. Presenta antecedentes de consumo abusivo de alcohol hasta 2007. Recibe una pensión por discapacidad absoluta de 690 €. Su hermana es su principal apoyo.

Presenta relación delirante de prejuicio y de categoría religiosa con el diablo y espíritus que entran en su casa. Tiene alucinaciones auditivas, ilusiones ópticas e ideación persecutoria (siente miedo al salir a la calle, a ser atacado…). Respecto a los síntomas negativos presenta pérdida de memoria, hipoprasexia, dificultad en la comprensión verbal, apatía, abulia, clinofilia y aislamiento social.

Tiene limitaciones al realizar tareas domésticas relacionadas en gran medida por la sintomatología.

Los objetivos en su rehabilitación son estimulación cognitiva, entrenamiento de habilidades sociales y fomentar relaciones interpersonales, organización del tiempo libre y ocio.

La actitud del paciente hacia el tratamiento y la enfermedad es positiva, reconociendo la necesidad de continuar el proceso de rehabilitación y mantener un nivel de actividad como el conseguido hasta ahora.

El tratamiento psiquiátrico se inicia en 2009 con risperidona y se observó una mejoría parcial, se le retiró por efectos secundarios y siguieron con otros tratamientos incluido el Leponex pero ninguno eliminó los síntomas positivos, por todo esto se derivó al hospital de día de San Juan en 2010.

El paciente refirió que obtuvo una mayor mejoría con la introducción de Abilify a su tratamiento (deja de oír voces).

Actualmente vive solo en su casa, y por las mañanas acude al centro de día.

Escala PANSS en la actualidad:
- PANSS- P: Puntuación de 14 (percentil 10)
- PANSS-N: Puntuación 20 (percentil 30)
- PANSS-PG: Puntuación 36 (percentil 20)

Escala de ZUNG para la depresión tiene una puntuación total de 45, depresión subclínica y variantes normales.

En la escala de autoestima de Cooper- Smith, puntuación de 12 sobre 25. Pobre autoestima.

Respecto a las analíticas y problemas de salud: 
-          29/12/10: Acude a urgencias y se le diagnostican edemas EEII, posible RAM a fármacos. Se receta Seguril.
-          14/02/11: LDL y TG altos.
-          13/04/11: Hematuria ligera con función renal normal, hipercolesterolemia y proteínas totales normales. Síntomas de patología obstructiva baja urinaria, compatible con hipertrofia benigna de próstata.
-          9/08/11: Colesterol y triglicéridos altos, GGT alta y hemoglobina elevada.
-          11/11/11: Urgencias por diarrea y le diagnostican gastroenteritis aguda.
-          6/03/12: TG, GOT y GPT elevados, hemoglobina alta.
-          22/06/12: TG elevados, y vitamina B12 baja.

Problemas posiblemente relacionados con la medicación pasada:1
-          Hipercolesterolemia y aumento de peso por risperdal y olanzapina.
-          Incremento del apetito, por olanzapina
-          Síntomas extrapiramidales, temblor… por Risperdal Consta
-          Hipotensión con taquicardia refleja por risperidona.
-          Sedación, producido por olanzapina
-          Edemas por olanzapina y risperidona.
-          Elevación de transaminasas, debido a olanzapina

Problemas posiblemente relacionados con la medicación actual:
-          Hipotensión con taquicardia refleja, posiblemente producido por quetiapina, aripiprazol, o por silodosina.
-          Sedación, producido por las benzodiazepinas y la quetiapina.
-          Dificultad de orinar, por quetiapina y benzodiazepinas (acción anticolinérgica).
-          Elevación de transaminasas, debido a la rosuvastatina y quetiapina.
-          Hipercolesterolemia y aumento de peso por quetiapina.
-          Síntomas extrapiramidales, temblor. Producidos por quetiapina.

Los datos recogidos y el informe se han elaborado a partir del historial clínico del paciente y la entrevista mantenida con él.

1- Medimecum, guía de terapia farmacológica (2012) .


Informe elaborado por estudiantes de 5º Farmacia de la Universidad Miguel Hernández, revisado por  Emilio Pol Yanguas, doctor en farmacia, farmacéutico de hospital


PD: Días después de entregar el informe, el psiquiatra del centro de salud que atiende a MR se puso en contacto telefónico con el servicio de farmacia, para interesarse y comentar el informe. Se discutió la sospecha de RAM, se decidió un plan de acción (que coincide con el expuesto en el informe), y se valoró la urgencia de la intervención. Acordándose mantener las fechas de vista previstas, es decir visita en 15 días, para no alarmar al paciente, dado que la situación si bien molesta y de riesgo requería intervención pronta, pero no inmediata.

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