SÍNDROME METABÓLICO EN PACIENTES QUE TOMAN ANTIPSICÓTICOS

VALORACIÓN DE LAS VARIABLES QUE AFECTAN AL SÍNDROME METABÓLICO EN PACIENTES QUE TOMAN ANTIPSICÓTICOS.

Manuel Blas Guardiola Villanueva, estudiante de 5º de Farmacia de la UMH

RESUMEN

Objetivo: los pacientes con enfermedades mentales tienen un mayor riesgo de sufrir el síndrome metabólico. El objetivo principal de este estudio es valorar los cambios en el peso, glucemia, colesterol, tensión arterial (TA) y  SM en pacientes que toman fármacos antipsicóticos.

Método: Estudio observacional longitudinal retrospectivo de aproximadamente un año de duración en un Centro Especial Para Enfermos Mentales XXXX de caracter Socioasistencial. Se ha incluido a los pacientes de las 4 unidades destinadas a los pacientes con mayor nivel de autonomía que toman fármacos del grupo N05A (antipsicóticos), Se recogieron las variables de estudio de las analíticas, los registros de enfermería y de exploración médica de los dos últimos controles anuales de los pacientes.

Resultados: Una mayoría de los pacientes incluidos en el estudio, no presentan ni presentaban, alteradas las variables, excepto el peso, que se encuentra alterado al inicio y al final del periodo de observación. Existen más casos que inician el estudio con una situación patológica y pasan a una normal, que al contrario. Esto se produce en todas las variables excepto en la presión arterial.

Discusión: La aparente mejora en las variables de estudio, se pueden explicar por el azar, pensamos que puede ser por insuficiencia de muestra. Además, puede que sea porque los programas de control de peso, de diabetes, de hiperlipemias e hipertensión centro, están teniendo buenos resultados.

Palabras clave: antipsicóticos, síndrome metabólico, obesidad, diabetes, colesterol, tensión arterial.

 INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedades mentales graves están en mayor riesgo de obesidad, diabetes, dislipemias y hipertensión respecto a la población en general por lo que son más propensos a sufrir el síndrome metabólico (SM) [1]. Esto es debido a que en general, tienen hábitos de vida menos saludables (mayor consumo de tabaco, dietas ricas en grasa saturada y azucares, elevada ingesta energética, mayor ingesta de alcohol, menor actividad física, etc) [2].

Una gran parte de estos pacientes están tratados con antipsicóticos, que tienen como objetivo controlar los síntomas psicóticos y reducir al mínimo las características negativas de la enfermedad para lograr una mejora general en el funcionamiento social de los pacientes. Pero todo fármaco tiene unos riesgos potenciales, y entre estos riesgos, los antipsicóticos pueden contribuir al SM [3].

Es por ello que estos pacientes presentan una pérdida de años potenciales de vida [1] y es muy importante controlar estas variables metabólicas, sobretodo una vez se inicia el tratamiento con los antipsicóticos [4].

El objetivo principal de este estudio es valorar los cambios en el peso, glucemia, colesterol, tensión arterial (TA) y  SM en pacientes que toman fármacos antipsicóticos (típicos y atípicos). De forma secundaria, se quieren conocer las frecuencias de los parámetros metabólicos anteriormente mencionados y de otras variables que pueden afectar sobre ellos, como por ejemplo el topiramato, ácido valproico, litio, antidepresivos, programas de control de peso, de diabetes, de hiperlipemias, de hipertensión y el tabaco.

MÉTODO

Estudio observacional longitudinal retrospectivo de aproximadamente un año de duración, para valorar el estado metabólico, entendido en términos de glucemia, colesterol, triglicéridos (TG), peso, tensión arterial (TA) y síndrome metabólico (SM), de los pacientes del Centro para Enfermos Mentales  XXXXX de XXXX 

Descripción del centro

El Centro acoge los enfermos de este que no pudieron desinstitucionalizarse durante los años de la reforma psiquiátrica y los que se han dado en llamar los nuevos crónicos. Los nuevos ingresos son admitidos para programas específicos de rehabilitación o de respiro familiar por tiempo limitado.

Criterios de inclusión

Se ha incluido a los pacientes de las unidades que acogen a los pacientes con mayor nivel de autonomia y por tanto con razonables psoibilidades de desinstitucionalización, que toman fármacos del grupo N05A (antipsicóticos), excluyendo el litio, ya que su mecanismo de acción es diferente al resto de antipsicóticos, por lo que no es aditivo a la hora de contabilizar el bloqueo dopaminérgico1 y se suele utilizar como eutimizante. Estos pacientes tienen unas características similares de posible alta a corto-medio plazo.

Se han excluido las unidades donde los pacientes por su edad, elevado deterioro o por padecer retraso mental grave, las expectativas de rehabilitación no sean factibles a corto-medio plazo, además también se han excluido los pacientes ambulantes.

Recogida de datos

Se recogieron los datos antropométricos (peso e índice de masa corporal), los datos bioquímicos (glucosa, colesterol y triglicéridos) y cardiovasculares (presión arterial) de las analíticas, los registros de enfermería y de exploración médica de los dos últimos controles anuales de los pacientes, que se realizan según el protocolo del centro.

Hoja de recogida de datos:

Nº HªC:

Modulo:

Iniciales:

Fecha recogida:

Fecha Nac.:

Fecha1:

*Peso1:

¤PA1:

#IMC1:

Diagnóstico:

Fecha 2:

Peso2:

PA2:

IMC2:

Fecha1:

Glucosa1:

Colesterol1:

TG(triglicéridos)1:

Fecha2:

Glucosa t2:

Colesterol2:

TG2:

TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO (desde fecha 1 hasta fecha 2)

Fecha

Fármaco

Posología diaria

DDD total inicial

DDD total acumulada

DDD media acumulada

*Peso (Kg), ^¤PA=Presión arterial (mmHg), ^#IMC=Índice de masa corporal (Kg/m²), todos los datos de los análisis bioquímicos están en mg/dl.

Otras variables
Ac.Valproico	Topiramato		Antidepresivos	Litio	H’s tiroideas
si/no	si/no		si/no	si/no	si/no
TABACO:	0		1-20	>20
DIETA:                si/no
PROGRAMAS		Obesidad	Hiperlipemias	Diabetes	Hipertensión
		si/no	si/no	si/no	si/no

En el caso de pacientes sin dos controles anuales, se han recogido las variables que estuvieran disponibles en función de los programas de seguimiento que el paciente estuviera siguiendo.

A partir de las dosis del tratamiento se han calculado las distintas DDD. Como referencia se utilizaron las DDD descritas por la “WHO Collaborating Centre for Drugs Stadistics Methodology”.

El cálculo de las DDD se ha hecho del siguiente modo:

La DDD total inicial se ha calculado dividiendo la dosis inicial de cada fármaco entre la DDD del fármaco, dando así el número de DDD de cada uno, luego se han sumado.

Para calcular la DDD total acumulada, se ha contabilizado la carga antipsicótica durante el periodo de seguimiento de cada fármaco, dividiéndose  luego por la DDD de cada uno y sumando el número de DDD de cada fármaco.

En último lugar, la DDD media acumulada se calcula dividendo la DDD total acumulada entre el número de días de seguimiento.

Se han recogido las siguientes variables adicionales porque tienen posibilidad de influir sobre las variables resultado:

-Topiramato: puede producir pérdida de peso.

      -Ac.valproico: ocasionalmente puede dar polifagia con aumento de peso.
      -Antidepresivos: algunos de ellos suelen producir aumento de peso.
      -Litio: entre sus efectos adversos se encuentran la pérdida o ganancia de peso.
      -Hormonas tiroideas: también pueden originar pérdida de peso.
      - Programas de seguimiento (Obesidad, diabetes, hiperlipemias e hipertensión)
        (Ver anexos 1, 2, 3 y 4 para ver criterios de inclusión en los programas de seguimiento).             
      -Tabaco
      -Dieta

Descripción de las variables

Se define hipertensión arterial cuando la presión arterial diastólica es mayor o igual a 85 mmHg o la presión arterial sistólica es mayor o igual a 130 mmHg. Si la presión arterial diastólica es menor a 85 mmHg y la presión arterial sistólica es menor a 130 mmHg se considera tensión arterial normal.

La  diabetes se define cuando los niveles de glucosa son igual o mayores a 110 mg/dl en ayunas. 

Hemos definido la hipercolesterolemia cuando los niveles de colesterol son igual o mayores a 200 mg/dl.

La hipertrigliceridemia se ha definido cuando los valores de TG son igual o mayores a 150 mg/dl.

Se define obesidad cuando el IMC es mayor o igual a  25.

Finalmente hemos definido el síndrome metabólico cuando tres o más de las anteriores variables aparecen en el paciente.

Se ha creado la variable orden de glucosa, de colesterol, de triglicéridos, de peso, de tensión arterial y de síndrome metabólico, y se ha definido de la siguiente manera: orden 1 son pacientes que en el primer y segundo análisis no tienen alterada la variable; orden 2, pacientes que tienen alterada la variable en el primer análisis y en el segundo no; orden 3, pacientes con la variable alterada en el primer y segundo análisis ; y finalmente el orden 4, pacientes que no tienen alterada la variable en el primer análisis pero si en el segundo.

Los antipsicoticos se han clasificado según el tipo de  tratamiento que tomaba al inicio de la observación, de modo que tenemos cinco grupos: monoterapia de antipsicóticos típicos, monoterapia de antipsicóticos atípicos, politerapia de antipsicóticos típicos, politerapia de antipsicóticos atípicos y finalmente politerapia mixta.

Se ha considerado cambio clínicamente significativo (CCS) entre la observación 1 y 2, en el peso cuando es mayor del 7% y en la glucosa, colesterol y TG cuando es mayor del 10%.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron con el programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión PASW stadistics 17.

Las variables cualitativas se expresan como frecuencia absoluta y porcentaje. Para ver si las diferencias en el tiempo de estas variables son significativas se aplicó una prueba de contraste de diferencias de porcentajes. Las variables cuantitativas se expresaron con la media y la desviación estándar (DE) o la mediana (percentil 25 y 75) según si su distribución era normal o no al aplicar la prueba de Kolmogorov-Smirnov.

Para comparar el orden de glucosa, de colesterol, de triglicéridos, de peso, de tensión arterial y de síndrome metabólico en función del tipo de antipsicótico, se utilizó la prueba de chi-2.

Para comparar el CCS en el peso, en la glucosa, en el colesterol, en los TG en función de la DDD tratamiento inicial, la DDD acumulada total y la DDD de seguimiento media, se utilizo la regresión logística.

Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

RESULTADOS

Descripción de la población

Se han incluido 68 pacientes (51,5% hombres), con una media de edad de 46,27 años (DE=10,63).

El diagnóstico mayoritario fue esquizofrenia (82,4%), seguido de trastorno bipolar (5,9%), trastorno de personalidad (4,4%), trastorno esquizoafectivo (4,4%), trastorno depresivo (1,5%) y abuso de sustancias (1,5%).

En 57 pacientes se obtuvieron datos del análisis 1 y 2 de glucosa, colesterol y triglicéridos en sangre; la mediana del tiempo transcurrido  fue de 11,96 (9,80–12,27) meses, mientras que en 58 pacientes se obtuvieron datos del  peso  y la tensión arterial 1 y 2; la mediana del tiempo transcurrido fue de 11,48 (6,78 – 12,41)  meses.

Para ver el número y porcentaje de pacientes que está dentro del umbral de patología entre la observación 1 y 2 (tabla 1).

TABLA 1.NÚMERO Y PORCENTAJE DE PACIENTES CON LOS PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON EL ESTADO METABÓLICO EN TIEMPO 1 Y 2 Y NIVEL DE SIGNIFICACIÓN.

VARIABLE	TIEMPO 1 (T1)	TIEMPO 2 (T2)	p
DIABETES	n=11 (16,7%)	n=5 (9,3%)	p=0.22
HIPERCOLESTEROLEMIA	n=23 (33,8%)	n=15 (26,3%)	p=0.36
HIPERTRIGLICERIDEMIA	n=27 (39,7%)	n=14 (24,6%)	p=0.07
OBESIDAD	n=51 (75%)	n=41 (69,5%)	p=0.59
HIPERTENSIÓN ARTERIAL	n=22 (32,4%)	n=23 (39,7%)	p=0.39
SINDROME METABÓLICO	n=16 (23,5%)	n=9 (16,4%)	p=0.27

Para ver el orden de cambio de las variables relacionadas con el estado metabólico y el tipo de antipsicótico al inicio del estudio (tabla 2 y 3).

TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DEL ORDEN DE CAMBIO DE LAS VARIABLES RELACIONAS CON EL ESTADO METABÓLICO

ORDEN	GLUCOSA	COLESTEROL	TG	PESO	TA	SM
1 *N1 #      N2	n=43 (81,8%)	n=32 (56,1%)	n=26 (45,6%)	n=10 (16.9%)	n=28 (48,3%)	n=36 (65,5%)
2 ¤S1       N2	n=5 (9,4%)	n=10 (17,5%)	n=17 (29,8%)	n=8 (13,6%)	n=7 (12,1%)	n=10 (18,2%)
3 S1       S2	n=3 (5,7%)	n=8 (14,0%)	n= 8 (14%)	n=38 (64,4%)	n=15 (25,9%)	n=3 (5,5%)
4 N1       S2	n=2 (3,8%)	n=7 (12,3%)	n=6 10,5%)	n=3 (5,1%)	n=8 (13,8%)	n=6 (10,9%)

*N: variable no alterada, ^#       : indica el periodo transcurrido entre el primer y segundo análisis, ¤S: variable alterada

TABLA 3. TIPO DE ANTIPSICOTICO AL INICIO DEL ESTUDIO

POLITERAPIA ATIPICO	n=16 (23,5%)
POLITERAPIA TIPICO-ATIPICO	n=22 (32,4%)
MONOTERAPIA ATIPICO	n=25 (36,8%)
MONOTERAPIA TIPICO	n=4 (5,9%)
POLITERAPIA TIPICO	n=1 (1,5%)

No hay asociación entre el tipo de antipsicótico y el orden de glucosa (p=0,89), el orden de colesterol (p=0,22), el orden de triglicéridos (p=0,43), el orden de peso (p=0,92), el orden de tensión arterial (p=0,86), ni el orden de SM (p=0,79).

Para ver el CCS de las variables entre la observación 1 y 2 y la DDD total inicial, la DDD total acumulada y la DDD media acumulada (tabla 4 y 5)

TABLA 4. CAMBIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO DE LAS VARIABLES ENTRE LA   OBSERVACIÓN 1 Y 2

GLUCEMIA	n=10 (16,9%)
COLESTEROL	n=5 (9,4%)
TG	n=16 (28,1%)
PESO	n=23 (40,4%)

TABLA 5. DDD

	MEDIA (DE)	MEDIANA(P25-P75)
DDD total inicial	2,79 (1,54)
DDD total acumulada		805,10 (266, 20-1486,11)
DDD media acumulada	2,86 (1,41)

La DDD total inicial, la DDD total acumulada y la DDD seguimiento media, no son predictivos del CCS peso (p=0,83), ni del CCS glucosa (p=0,81), ni del CCS TG (p=0,87), sin embargo, existe una cierta significación entre CCS del colesterol y la DDD media acumulada (p=0,007).

No hay diferencias en los valores de DDD total inicial en los pacientes con y sin CCS en la glucosa (p=0,94), ni en los TG (p=0,43), ni en el peso (p=0,73), sin embargo los pacientes con CCS en colesterol presentan en promedio valores de DDD total inicial 1,04 más altos que los que no tienen CCS en colesterol (IC 95% 0,12 a 1,95).

Tampoco hay diferencias en los valores de DDD total acumulada de los pacientes con y sin CCS en la glucosa (p=0,61), ni en el colesterol (p=0,08), ni en los TG (p=0,43), ni en el peso (p=0,86).

No hay diferencias en los valores de DDD media acumulada de los pacientes con y sin CCS en la glucosa (p=0,82), ni en los TG (p=0,38), ni en el peso (p=0,93), pero si en los pacientes con CCS en colesterol, que presentan en promedio valores de DDD media acumulada 1,09más altos que los que no tienen CCS en colesterol (IC 95% 0,30 a 1,88).

En la tabla 6 se ha recogido el número y porcentaje de pacientes con valores positivos en las variables adicionales del estudio. 

TABLA 6. VARIABLES ADICIONALES

TOPIRAMATO		n=13 (19,1%)
ANTIDEPRESIVOS		n=12 (17,6%)
LITIO		n=4 (5,9%)
H'S TIROIDEAS		n=2 (2,9%)
Pr. PESO		n=47 (69,1%)
Pr. HIPERLIPIDEMIAS		n=26 (38,2%)
Pr. DIABETES		n=8 (11,8%)
Pr. HTA		n=5 (7,4%)
TABACO	0	n=12 (17,6%)
	<20	n=34 (56,0%)
	>20	n=22 (32,4%)
DIETA		n=26 (38,2%)

DISCUSIÓN:

La aparente mejora en las variables de estudio, se pueden explicar por el azar, sin descartar la hipótesis nula, pensamos que puede ser por insuficiencia de muestra. Por ejemplo, para poder lograr una significación estadística del 0.5% con una potencia del 80% para la diferencia de porcentajes de hipertrigliceridemia observada habríamos necesitado 172 parejas, pero no tenemos suficiente número de pacientes [5].

Como puede verse en la tabla 2, vemos que una mayoría de los pacientes incluidos en el estudio, no presentan ni presentaban, alteradas las variables, excepto el peso, que se encuentra alterado al inicio y al final del periodo de observación (orden 3). Los órdenes 1 y 3 no presentan cambio en la variable, pero más interesantes son las órdenes 2 y 4, donde se observan los cambios de situación patológica a la normal y viceversa respectivamente. Puede observarse que existen más casos que inician el estudio con una situación patológica y pasan a una normal, que al contrario. Esto se produce en todas las variables excepto en la presión arterial, donde puede ser debido al alto hábito tabáquico de nuestra población (ver tabla 6). Observando el orden 2, podemos sacar la conclusión que durante el periodo de ingreso, estos pacientes tienen una mejoría, puede que por que los programas de control de la diabetes, de hiperlipemias, de hipertensión y de peso, están obteniendo buenos resultados.

Según la tabla 3, la mayoría de los pacientes presenta politerapia antipsicótica, la cual, comparada con la monoterapia, puede estar asociada con un mayor incremento del riesgo de SM [6].

Con nuestra metodología, no hemos podido demostrar que exista asociación entre el tipo de antipsicótico y el orden de las variables de estudio. Esto no quiere decir que estemos en desacuerdo que los antipsicóticos alteran de modo inconveniente estas variables metabólicas, ya que según artículos revisados ([4], [7] y [8]) se observa que si que existe asociación de estos con el cambio de algunas de las variables de estudio. Podríamos haber dividido los tipos de tratamiento según el riesgo en el efecto metabólico para ver la diferente contribución de los antipsicóticos [4], [9], [10], pero esto segmentaba mucho el estudio y se necesitaría una población mucho más elevada para obtener datos significativos.

Para observar los cambios que se esperaban, se  podría haber hecho otro tipo de estudio, de seguimiento, ya que el mayor aumento de las variables se produce dentro de los dos primeros meses de tratamiento [11] [12] y los pacientes incluidos en el estudio hace mas tiempo que están tomando los fármacos.  Otro de los sesgos es que los pacientes presentan un buen control por parte de los profesionales, incluyéndolos en los diferentes programas de control cuando es necesario, de modo que se enmascaran los resultados. Al igual que se puede dar en pacientes con mayor riesgo de variación de las variables, ya que a estos se les dan antipsicóticos con menor riesgo metabólico, de modo que disminuye el efecto metabólico de los antipsicóticos en los pacientes con mayor riesgo y aumenta en los pacientes con menor riesgo, igualándose las diferencias entre fármacos con diferente riesgo.

Aparecen CCS en un alto porcentaje de pacientes en el caso del peso, que llega a afectar el 40% de los pacientes. El CCS no indica necesariamente patología, por ejemplo, dos pacientes requerían ganancia de peso por su bajo peso inicial y a lo largo del estudio han aumentado significativamente su peso. No obstante, esta variable es importante y se tiene que tener un seguimiento para evitar que crucen el umbral de lo patológico.

El CCS no se puede calcular para el SM porque es una variable dicotómica, ni para la presión arterial ya que no se llegó a un consenso entre los investigadores cuando un cambio es clínicamente significativo.

Este cambio positivo de las variables se ha dado a pesar del empleo de altas dosis y un leve aumento durante el periodo de estudio. Las dosis utilizadas durante la observación fueron menores que las observadas en el mismo centro hace un año [13], aunque en este estudio anterior se incluyeron pacientes con mayores niveles de deterioro excluidos en el presente trabajo. 

Además no hemos podido encontrar ninguna correlación entre las DDD calculadas y ninguno de los CCS de las variables de estudio, excepto entre la DDD total inicial y la DDD acumulada media y el CCS del colesterol. Esto nos puede indicar un probable mayor efecto de las cargas antipsicóticas sobre la colesterolemia.

En la tabla 6 tenemos otros factores que pueden influir en las variables de estudio. De ellos, los antidepresivos y el litio pueden provocar un aumento de peso. Por su parte, la venlafaxina puede producir un aumento de la presión arterial, y no se ha tenido en cuenta, ya que que el factor antidepresivo se ha cogido como una variable dicotómica. Se observan pocos pacientes en los programas de diabetes y de hipertensión, no así en el de control de peso. Esto puede ser debido a que la presencia en el programa de control de peso puede causar una disminución de la glucemia, los lípidos y de la presión arterial.

CONCLUSIÓN

Los componentes del síndrome metabólico requieren una continua evaluación de los pacientes y el seguimiento por parte del psiquiatra, el propio paciente, enfermero, farmacéutico, psicólogo, familia, etc. Por lo que es importante ayudar a estos pacientes a cambiar su estilo de vida (dieta equilibrada, ejercicio regular, dejar de fumar, etc), aunque es difícil por la propia patología.

Para ello, es importante el tratamiento de los pacientes con enfermedades mentales, no solo con fármacos psicofarmacológicos, si no también dar formación psicoeducativa dirigida a informar a los pacientes sobre el funcionamiento de los antipsicóticos, los posibles efectos adversos, la adecuación de un estilo de vida saludable, todo ello puede contribuir a un mejor control de los efectos adversos metabólicos de los antipsicóticos.

AGRADECIMIENTOS: A todos los trabajadores del centro que me han ayudado en lo que les he pedido, a Margaux Condemine por la ayuda en la recogida de datos, a Emilio Pol Yanguas por el apoyo y sabiduría y sobretodo a Ana Zapater García, por la ayuda en la estadística y el apoyo en esos momentos difíciles.

REFERENCIAS

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2. Fernando RA, Enrique B, Enrique E, Juan Francisco M-T, Susana M, Basilio Moreno, Teresa M, Miquel R, Javier S y Anna S. Valoración y control del riesgo metabólico y cardiovascular en los pacientes con esquizofrenia. Med Clin (Barc.) 2006; 127:542-8.
3. Kim SH, Kim K, Kwak MH, Kim HJ, Kim HS and Han KH. The contribution of abdominal obesity and dyslipidemia to metabolic syndrome in psychiatric patients. Korean J Intern Med 2010; 25:168-73
4. Stahl SM, Mignon L, Meyer JM. Which comes first: antipsychotic treatment or cardiometabolic risk? Acta Psychiatr Scand 2009; 119:171-9
5. Llorenç BB, Alejandro PM. Cálculo del tamaño muestral ™ con el programa Ene 2.0. ISBN: 84-689-3332-5. Accesible en: www.ene-ctm.es
6. Fuminari M, Keiko S, Yasuo F, Ryouji M, Fumio K, Mihoko K, Hirokazu S, Yoshiyo O, Yasuyuki O, Hiroto I, Mami K and Haruo K. Is antipsychotic polypharmacy associated with metabolic syndrome even alter adjusment for lifestyle effects?: a cross-sectional study.BMC Psychiatry 2011; 11:118-
7. Perez-Iglesias et al. Glucose and lipid disturbances after 1 year of antipsychotic treatment in a drug-naïve population. Schizophrenia Research 2009,107: 115-21.
8. Dan W. Haupt. Differential metabolic effects of antiosychotic treatments. European Neuropsychopharmacology 2006; 16:149-55. 
9. Babic D et al. Bipolar disorder and metabolic syndrome: comorbidity or side effects of treatment of bipolar disorder. Psychiatr Danub 2010; 1: 75-8.
10. Bushe C, Sniadecki J, Bradley AJ & Poole HV. Comparison of metabolic and prolactin variables from a sixmonth randomised trial of olanzapine and quetiapine in schizophrenia. J Psychopharmacol 2010; 24:1001-9.
11. Brecher M, Leong RW, Stening G, Osterling- Koskinen L & Jones AM. Quetiapine and long-term weight change: a comprehensive data review of patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2007; 68:597-603.
12. Vieta E, Mullen J, Brecher M, Paulsson B & Jones M. Quetiapine monotherapy for mania associated with bipolar disorder: combined analysis of two international, double-blind, randomised, placebo-controlled studies. Curr Med Res Opin 2005; 21:923-34.
13. Julio Lahoz. Prevalencia de uso de dosis altas de antipsicóticos entre enfermos mentales institucionalizados. 21 de Marzo de 2011. Accesible en: www.institutopsicofarmacologia.com/2011/03/prevalencia-de-uso-de-dosis-altas-de_21.html

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Anexos:

ANEXO 1:

PROGRAMA DE CONTROL DE PESO

 1.      OBJETIVO GENERAL

Contribuir a disminuir el número de personas obesas así como la morbimortalidad derivada de la obesidad.

2.      OBJETIVOS ESPECÍFICOS

§  Contribuir a aumentar el número de personas obesas conocidas y controladas.

§  Contribuir a la disminución de las complicaciones por la obesidad.

§  Contribuir a aumentar el número de conductas y actitudes higiénicas correctas en la población a nuestro cuidado.

3.      POBLACIÓN

Todos los residentes en el Centro XXXXX

4.      CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA

Para la inclusión en el programa se calcularan los siguientes parámetros:
·         IMC
·         Perímetro abdominal.               

Los criterios de inclusión son
1.       Todos aquellos residentes que presenten un IMC>25 o <18.5 y/o un perímetro ≥ 102cm. en hombres y ≥ 90cm. en mujeres(ver anexo 1), serán susceptibles de inclusión en el programa de control de peso.

5.      FRECUENCIA DE CONSULTA

El control y seguimiento de los pacientes será  realizado fundamentalmente por la enfermera. Se llevará a cabo con la siguiente periodicidad:

·         Pacientes con bajo peso: mensuales

            ·         Pacientes tras la detección de sobrepeso
                     -       2º consulta a los 15d.
                     -       3º consulta al mes
                   -       Control mensual el resto del año

6.      DESARROLLO DE LA CONSULTA

      A: Primera consulta

     ·         Valoración de salud (médico-enfermero), identificándole factores etiológicos, clasificando la obesidad., y la existencia de otras posibles patologías asociadas para las que la obesidad es un factor de riesgo (HTA, cardiopatía isquémica, diabetes, enfermedad degenerativa articular, hiperlipemias, arterioesclerosis).
     ·         Educación para la salud ( ver anexo 2).

     B: Consultas posteriores

     ·         Control  de peso, T.A. Y F.C., preferentemente antes del desayuno, medición perímetro abdominal.
     ·         Verificar el seguimiento correcto del tratamiento.
     ·         Educación para la salud.

7.      REGISTRO Y EVALUACIÓN

      ·         Registrar en cada  consulta las actividades realizadas, en el programa de “la enfermerita”.
      ·         Reevaluar en cada consulta los objetivos marcados.
      ·         Evaluar anualmente la consecución de los objetivos y su vigencia.
      ·         Evaluar la participación del paciente.
      ·         Informar a familiares y paciente sobre el riesgo de las desviaciones, y tomar medidas adecuadas

PERIMETRO ABDOMINAL

Se medirá con una cinta métrica con el paciente de pie a nivel de la zona umbilical.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD.

Los objetivos a marcarnos serán:

• Modificar los hábitos alimenticios.
• Fomentar hábitos dietéticos correctos.

En la educación para la salud se debe tratar con el paciente:

• Ventajas de una alimentación adecuada y de perder peso.
• La obesidad  como factor de riesgo en otras patologías.
• Necesidad de seguir el tratamiento y acudir a las consultas.
• Incidir sobre la motivación del paciente para controlar su peso, ya que lo más importante es que el paciente tenga un firme propósito de perder peso y tenga la fuerza de voluntad de continuar con el tratamiento tras  lograr la normalización de peso.
• Pactar con el paciente una dieta adecuada; deben ser equilibradas, hipocalóricas, en el caso de los pacientes con sobrepeso, no muy estrictas y aptas para los hábitos alimenticios, recomendando dietas de 1000 calorías para sedentarios y de 1500 calorías para los activos.
• Pactar con el paciente el realizar ejercicio físico. Debe ser de tipo suave y continuado (diariamente). Se puede practicar en forma de juegos, lo cual constituye un refuerzo positivo ó caminar una hora.
•  "Recompensar" al paciente si cumple el programa de ejercicios pactado.

ANEXO 2:

PROGRAMA DE DIABETES

1. OBJETIVO GENERAL

Contribuir a disminuir la morbimortalidad por diabetes.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

·         Contribuir a aumentar el número de diabéticos conocidos y controlados correctamente.
·         Contribuir a aumentar el número de diabéticos con conductas y actitudes correctas, mediante la modificación del estilo de vida.
·         Contribuir a disminuir el número de personas con factores de riesgo, a través de controles periódicos de los diabéticos diagnosticados.
·         Hacer participes a los diabéticos de su control y tratamiento, a través de actividades de educación sanitaria.
·         Contribuir a disminuir descompensaciones y complicaciones, manteniendo los niveles de glucosa en márgenes aceptables.

3. POBLACIÓN

Todos los residentes del Centro XXXXX.

4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA

 ·         Se realizará medición de los niveles de glucemia a todos los pacientes del centro, como mínimo una vez al año, coincidiendo con la revisión de enfermería anual.
·         A los residentes que presenten cifras de glucemia elevadas, (tomando como referencia las adoptadas por la ADA – Asociación de Diabetes Americana – 2002), se informará a su medico para indique, si procede, la inclusión en el programa.
·         El médico podrá indicar la realización de una prueba de sobrecarga oral a la glucosa (SOG), cuando la glucemia basal no resulte diagnóstica, en casos como:

     o   Pacientes con sintomatología de diabetes y glucemia basal normal.

     o   Glucemia entre 110 - 126 mg/dl, repetidas dos veces o cuatro alternativas.
  o   Glucosuria sin hiperglucemia.
     o   Glucemias elevadas coincidentes con situaciones de estrés.

 Tabla criterios diagnósticos de la ADA – 2002

	Glucemia plasmática en ayunas	Glucemia al azar (no es necesaria una 2ª determinación	Glucemia a las 2 h de SOG con 75 gr
Normal	< 110 mg/dl		< 140 mg/dl
TAG			140-199 mg/dl
GBA	> 110 y < 126 mg/dl
DIABETES	> 126 mg/dl	> 200 mg/dl más síntomas	> 200 mg/dl

SOG: sobrecarga oral de glucosa. TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. GBA: Glucemia basal alterada

5. FRECUENCIA DE CONSULTA

Los controles se realizaran en consulta médica o de enfermería, de forma programada y periódica.
La periodicidad será de 1 consulta mensual, variando la frecuencia cuando proceda por indicación médica.
Cuando se detecten cifras de hiperglucemia, se citará para consulta médica para valoración y reajuste del tratamiento (excepto si se detecta durante la propia consulta médica).

6.      DESARROLLO DE LA CONSULTA

·         1ª Consulta:
-       Valoración de salud (médico/enfermero), identificando los factores etiológicos, clasificando el tipo de diabetes y la existencia de otras posibles patologías asociadas, para las que la diabetes es un factor de riesgo.
-       Educación para la salud.  (Ver anexo)
-       Toma de ctes., Extracción sanguínea, y Perfil de Glucemia.
-       Analisis de orina (anormales y sedimento)
-       EKG anual > 50 años
-       EKG cada dos años < 50 años sin problemas cardiovasculares.

·         Consultas sucesivas:
-       Mensualmente → Peso, TA, FC y glucemia capilar basal
-       Trimestralmente → Perfil glucémico.
-       Semestralmente → Revisión metabólica global (analisis sistemático de sangre + Hb glicosilada).
-       Educación para la salud en todas las consultas.
-       Anualmente → Revisión fondo de ojo

REGISTRO Y EVALUACIÓN

§  Registrar en cada  consulta las actividades realizadas, en el programa “La enfermerita”.

§  Registrar la información de interés general obtenida en la historia del paciente.
§  Reevaluar en cada consulta los objetivos marcados.
§  Evaluar anualmente la consecución de los objetivos y su vigencia.
§  Informar al paciente de su situación clínica y si es preciso a sus familiares.

 EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN PACIENTES DIABÉTICOS

Se realizará a dos niveles:

1-    Educación al paciente. Finalidades:
§  Que el paciente sea capaz de adoptar una actitud activa con respecto a su enfermedad.
§  Que conozca su enfermedad pudiendo detectar síntomas de alarma.
§  Que adopte hábitos de vida saludable:
-          Dieta apropiada.
-          Higiene personal cuidadosa, extremando el cuidado de los pies.
-          Utilización de calzado adecuado.
-          Practica continuada de algún ejercicio físico adecuado a su situación.
-          Autocuidados bucodentales.

El contenido de la educación para la salud será necesario para que el paciente aprenda:
§  Qué es la diabetes y complicaciones de un mal control (charlas a grupos).
§  Tratamiento de la misma.
§  Cómo afrontar situaciones de urgencia.
§  Qué son los factores de riesgo y cuales hay que controlar en Diabetes Mellitus: HTA, tabaco, hiperlipemia, obesidad, sedentarismo, proteinuria.

Este contenido se irá dando de manera progresiva y clara y adecuada a los residentes de este Centro, tanto a nivel individual como grupal en sesiones con participación activa de los pacientes.

2-    Educación al personal de las diferentes unidades;

    Se deberá procurar que el personal que atiende al diabético comprenda la naturaleza de la enfermedad y sus repercusiones, incluso los posibles problemas psicosociales y las medidas terapéuticas cotidianas, así como la importancia de la dieta, los cuidados permanentes y las medidas que se deben tomar en caso de emergencia.

3-    Tutelaje del diabético.

El auxiliar tutor del paciente, recogerá información y comunicará    al responsable aquello de interés en relación a la patología del paciente.

4- Informar al paciente y familiares de la situación clínica.

ANEXO 3:

PROGRAMA DE HIPERLIPEMIAS

1.OBJETIVO GENERAL

Contribuir a disminuir la morbimortalidad por hiperlipemias                               
( en adelante:HPL)

 2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS

·         Contribuir a disminuir el número de complicaciones por HPL.
·         Contribuir a aumentar el número de hiperlipémicos conocidos y controlados correctamente
·         Contribuir a aumentar el número de hiperlipémicos  con conductas y actitudes correctas, mediante la modificación del estilo de vida.
·         Contribuir a disminuir el número de personas con factores de riesgo, a través de controles periódicos de los hiperlipémicos diagnosticados.

3.POBLACIÓN

Todos los residentes del Centro XXXXXX

4.CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA

Definición de Hiperlipemia: aumento de la concentración plasmática de

 colesterol (CT) o triglicéridos (TG)  o de ambos simultáneamente.

·         Directrices de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) para adultos, 1992.

CLASIFICACIÓN	mg/dl
Hipercolesterolemia
Leve	>200, ≤250
Moderada	>250, ≤300
Intensa	>300
Hipertrigliceridemia
Moderada	≥200, ≤400
Intensa	>400

·         Se realizará un análisis de sangre sistemático a todos los pacientes, por pertenecer todos a alguno de los grupos de riesgo de HPL, como mínimo una vez al año.
·         A los pacientes con cifras lipémicas normales se les volverá a realizar un análisis dentro de un año.
·         A los pacientes que presenten  cifras de HPL, se informará a su médico general para que decida, si procede, la inclusión en el programa.

5.FRECUENCIA DE CONSULTA

·         Estos controles se realizarán en consulta médica y/o enfermería de forma programada y periódica.
·         En caso de detección de hiperlipemia (HLP), y a criterio médico se le incluirá en el programa. Y se realizará una segunda consulta de control a los tres meses de su inclusión. A partir de aquí las consultas serán semestrales.
·         Ante un paciente con lipemias normales y a criterio del médico las consultas pueden pasar de semestrales a anuales.
·         En los casos en que se inicie un tratamiento farmacológico, se vigilará para detectar la aparición de efectos no deseables atribuibles a los fármacos, y  el cumplimiento del objetivo terapéutico.

6.DESARROLLO DE LA CONSULTA

1. 1ª Consulta (médica y/o enfermería)

Se realizará un estudio completo para conocer el grado de riesgo cardiovascular que presenta el paciente. Para ello practicaremos:

·         Anamnesis: antecedentes personales y familiares ( tabaquismo, diabetes, HTA, sedentarismo, hábitos dietéticos, ingesta de alcohol y fármacos)

·         Exploración Física: TA, talla y peso, revisión ocular y cutaneomucosas        ( xantomas, xantelasmas), auscultación cardiaca, palpación abdominal..
·         Analítica: incluyendo determinaciones hormonales( TSH, T4..), pruebas hepáticas( GOT, GPT, γ-GT ) y pruebas renales (creatinina, la proteinuria a petición médica).
·         ECG, según prescripción médica (como mínimo anualmente)
·         Información para la Salud

2. Consultas Sucesivas:

En cada consulta médica y/o de enfermería se recogerá:

·         Fecha

·         Exploración física
·         Análisis sistemático de sangre anual y de serie grasa semestral.
·         Reacción adversa al tratamiento
·         Aceptación y adaptación del paciente al tratamiento
·         Realizar educación para la salud sobre la adopción y seguimiento de medidas higienico-dietéticas

7.REGISTRO Y EVALUACIÓN

-          Registrar en cada  consulta las actividades realizadas, en el programa “La enfermerita”.
-          Reevaluar los objetivos marcados anualmente.
-          Informar al paciente de su situación clínica y si es preciso a los familiares.

Este programa esta basado en las recomendaciones de la “ Guía para la elaboración del Programa de Salud en el Adulto en Atención Primaria” publicado por la Conselleria de Sanidad del Gobierno Valenciano, y por el “Manual Clínico sobre la Hiperlipidemia” publicado por la Sociedad Internacional de Aterosclerosis.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Informar al paciente sobre su patología y tratamiento, incluyendo las medidas fisiológicas e higiénico-dietéticos.

Estas últimas consisten en:

A)    DIETA:

Dada la relación establecida entre la ingesta  de grasas saturadas, el nivel de CT plasmático y el riesgo de cardiopatía isquémica, la dieta tiene como finalidad la normalización de los niveles plasmáticos de las distintas fracciones de CT y/o TG. Además debe considerarse:

1.      Proporcionar una alimentación equilibrada, capaz de asegurar los requerimientos nutricionales.
2.      Atender las patologías asociadas frecuentemente que son además factores de riesgo ( obesidad, DM, hiperuricemia, HTA..).
3.      Ajustar el plan de alimentación a los hábitos previos y a las posibilidades reales del paciente.

Nuestras recomendaciones consisten en:

     Se debe comer menos:

-          Grasas saturadas ( cerdo, cordero, fiambres, tocino, mantequilla, nata, quesos grasos..).
-          Alimentos que aporten colesterol (yemas de huevo, sesos,..)
-          Alimentos hipercalóricos ( azúcar y derivados, helados, mermelada, chocolate, miel, pasteles) así como excesos de aceites , salsas y patés.
-          Utilización excesiva de sal y alimentos preparados y conservados en sal (salazones y conservas)
-          Alimentos picantes, especies en general y los alimentos muy condimentados y fermentados.

       Moderar la ingesta de:
-          Bebidas  alcohólicas y excitantes (café, té), así como refrescantes azucaradas.
-          La suficiente cantidad de leche ( no excederse con la leche entera y derivados ( yogurt, queso).

       Se debe de comer más de:
-          Grasas insaturadas (pollo sin piel, pescados, aceites de oliva y de semillas: soja, maíz, girasol).
-          Alimentos que aporten fibra dietética ( pan integral, verduras, frutas, legumbres).
-          Además se debe masticar despacio y salivar bien, y beber la necesaria  cantidad de agua durante las comidas.

B) EJERCICIO FÍSICO:

El ejercicio físico sostenido reduce el nivel de LDL-CT y aumenta el de HDL-CT, aparte destaca su contribución al mantenimiento del peso corporal y a la prevención y el control de otros factores de riesgo ( HTA,DM-II).

Debe constituirse en un hábito natural, que se irá adquiriendo progresivamente siendo aconsejable en personas jóvenes la práctica periódica de un deporte aeróbico y en personas mayores paseos diarios (paso ligero) de aproximadamente de una hora de duración.

C)    TABAQUISMO:

El tabaquismo actúa como factor de riesgo cardiovascular independiente, por lo tanto al fumador se le debe recomendar el abandono de dicho hábito cada vez que acuda a la consulta, de modo especial si pertenece a los grupos de riesgo alto.

ANEXO 4:

PROGRAMA DE HIPERTENSIÓN

1.OBJETIVO GENERAL

Contribuir a disminuir la morbi-mortalidad por Hipertensión arterial
(en adelante: HTA).

2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS

·         Aumentar el nº de hipertensos conocidos.

·         Aumentar el nº de hipertensos controlados.
·         Elevar el nº de hipertensos con conductas y actitudes correctoras.
·         Contribuir a disminuir el nº de complicaciones por HTA.

3.POBLACIÓN

Todos los residentes en el Centro Dr. Esquerdo.

4.CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA

Adoptamos la definición y criterios para la HTA acordada en el informe de la OMS y Sociedad Internacional de HTA en 1999.

CLASIFICACIÓN	TA SISTÓLICA	TA DIASTÓLICA
TA ÓPTIMA	< 120	< 80
TA NORMAL	< 130	< 85
TA NORMAL-ALTA	130 - 139	85 – 89
HTA Ligera (grado I)	140 - 159	90 – 99
HTA moderada (grado II)	160 - 179	100 - 109
HTA severa (grado III)	> 180	> 110
HTA sistólica aislada	> 140	< 90

Cuando la presión arterial diastólica y sistólica de un paciente se sitúan en categorías diferentes, debe aplicarse la categoría superior. (p.e. un paciente con cifras de 165 / 92 mmHg se clasificará como de grado II)

-          Se realizará toma de TA a todos los pacientes, por pertenecer todos a alguno de los grupos de riesgo para HTA, como mínimo 1 vez al año, durante la revisión de enfermería anual.
-          A los pacientes con cifras tensionales normales se les volverá a citar para dentro de 1 año.
-          A los pacientes que presenten y se confirmen cifras de hipertensión, se informará a su médico general para que decida, si procede, la inclusión en el programa.
-          Realizar consulta médica y de enfermería para valoración de repercusión en órganos diana y tratamiento oportuno.

 5.FRECUENCIA DE CONSULTA

Estos controles se realizarán en consulta médica o de enfermería, de forma programada y periódica.
La periodicidad será de 1 consulta mensual siempre que la TA permanezca controlada, variando esta frecuencia cuando proceda por indicación médica.
Cuando se detecten cifras de hipertensión, se citará para consulta médica para valoración y reajuste del tratamiento (excepto sí se detecta durante la propia consulta médica).

6.DESARROLLO DE LA CONSULTA

·         Primera consulta

Se identificará, si es posible, los factores etiológicos, para catalogar la HTA de primaria o secundaria, y se evaluará el riesgo cardiovascular. Para ello se realizará:

-          Anamnesis completa
-          Exploración física / medidas antropométricas.
-          Sistemático de sangre.
-          Sistemático de orina
-          ECG
-          R(x) de tórax (PA y lateral).( si procede según criterio médico )

Este estudio de valoración del riesgo se repetirá anualmente o se unirá a la revisión de enfermería anual.

·         Consultas sucesivas

En todas las consultas, tanto médicas como de enfermería, se recogerán:

-          Fecha
-          Peso
-          TA
-          Reacción adversa a la medicación
-          Aparición de otros problemas que requieran una disminución rápida de la TA.
-          Aceptación y adaptación del paciente a su enfermedad
-          Verificar la realización correcta del tratamiento
-          Realizar educación para la salud sobre la adopción de medidas higienico-dietéticas: dieta, ejercicio, peso ideal, influencia de la sal.

·         Tipo de vida

-          ordenada y tranquila (regla de las 8 horas: trabajo/ocio/descanso)
-          ejercicio físico moderado y continuado
-          evitar agitación y estrés → técnicas de relajación

·         Modificación de hábitos

-          Suprimir o disminuir el consumo de tabaco
-          Suprimir, si lo hubiera, el consumo de alcohol
-          Disminuir el consumo de café

·         Reducir el peso si existe sobrepeso

·         Restringir/suprimir la ingesta de sal

7.REGISTRO Y EVALUACIÓN

 -          Registrar en cada  consulta las actividades realizadas, en el programa “informatico de enfermería”.
-          Registrar la información de interés general obtenida en la historia del paciente.
-          Reevaluar en cada consulta los objetivos marcados.
-          Evaluar anualmente la consecución de los objetivos y su vigencia.
-          Informar al paciente de su situación clínica y si es preciso a los familiares.
        
* Este programa está basado en las recomendaciones de la “Guía para la elaboración del programa de salud del adulto en Atención Primaria”, publicada por la Consellería de Sanidad del Gobierno Valenciano.