jueves, 28 de abril de 2011

Quetiapina y función tiroidea

Sra MM, mujer de algo más de 50 años, casada, diagnosticada recientemente de esquizofrenia de inicio tardío, que requirió un ingreso hospitalario. Como antecedentes personales figura, un diagnostico de tiroiditis de Hashimoto, pero actualmente los niveles séricos de T3 y T4 son normales.
Acude al centro de salud mental comunitario tras el alta de la unidad de hospitalización psiquiátrica, con el siguiente tratamiento al alta: quetiapina 800mg/día en dos tomas y flufenazina decanoato 2 inyecciones de 25mg (50mg)/2 semanas. La paciente comenta que durante el ingreso tomaba solo 1 comprimido de quetiapina (400mg) y que no le pincharon la primara dosis de flufenazina decanoato hasta el momento del alta.
La paciente se encuentra actualmente sin alucinaciones ni delirios, pero el marido refiere que su estado general es más apagado, que no está como era, le parece sedada. También informa que la paciente nunca ha presentado dificultades para la ingesta de medicación. La psiquiatra comunitaria requiere de nuestra opinión sobre el tratamiento.
Las cuestiones que genera el caso: ¿puede haber interferencia entre el tratamiento antipsicótico y la tiroiditis de Hashimoto?; ¿la asociación de antipsicóticos puede generar problemas?; ¿son las dosis adecuadas?.
La tirotiditis de Hashimoto (4)(7) es una enfermedad de carácter autoinmune (por anticuerpos antitiroideos), causando una inflamación de la glándula tiroides. Es una causa frecuente de hipotiroidismo subclínico primrio, por tiroiditis con bocio o con hipotiroidismo franco. La presentación clínica es igual a cualquier estado hipotiroideo y el tratamiento es de sustitución de hormonas tiroidieas. Es más común en mujeres que en hombres (proporción 4:1) y se presenta por lo general en el tercer decenio de la vida (entre los 20 y 30 años). Es más frecuente en Japón y otras zonas donde el consumo de yodo es elevado. Los síntomas más comunes son: astenia, adinamia, sequedad de la piel, sensación de frio, caída del pelo, dificultades de concentración, mala memoria, estreñimiento, aumento de peso, hipermenorrea, parestesia, calambres, artralgias, hipoacusia, uñas débiles y de crecimiento lento, disminución de la libido, voz ronca, disnea, entre otros.
En los ensayos clínicos previos a la autorización de quetiapina se ha detectado que algunos pacientes presentaban, durante el tratamiento con este fármaco, disminuciones ligeras y dosis-dependiente de T3 y T4, sin apreciarse alteraciones en los niveles de globulina transportadora de tiroxina ni TSH, ni producirse sintomatología tiroidea (1). Pero, aproximadamente 0,4% (10/2386) de los pacientes tratados con quetiapina sufren elevaciones de TSH, y un pequeño porcentaje requiere suplementación con hormona tiroidea. (5). La existencia de patología tiroidea de base conllevó una mayor probabilidad de desarrollar hipotiroidismo provocado por quetiapina (5), como es el caso que nos ocupa. Por tanto quetiapina puede interferir adversamente en el control de la comorbilidad endocrina.
Pero, esta interferencia se común a los antipsicóticos o particular de quetiapina?. Un estudio (8) respondió a esta pregunta. Comparó función tiroidea en tres grupos de pacientes que recibían respectivamente quetiapina (400mg/día), risperidona (4mg/día) y flufenazina (12,5 mg/día), en un ensayo randomizado doble ciego, de 6 semanas de duración. Se encontró que en el grupo con quetiapina, pero no con los otros tratamientos, hubo un descenso significativo de tiroxina sérica total. Al parecer este descenso podía estar relacionado con una competición metabólica entre las hormonas tiroideas y quetiapina por la UDP-glucuroniltransferasa. De este estudio podemos deducir que el uso de flufenazina (o de risperidona) no entraña las mismas interferencias sobre la función tiroidea que quetiapina.
La asociación flufenazina más quetiapina (3) se ha visto que supone un aumento de los efectos antidopaminérgicos, incluyendo síntomas extrapiramidales y el síndrome neuroléptico maligno. También aumenta la sedación. Ambos efectos se producen de manera clínicamente significativa, que conlleva la necesidad de un seguimiento estrecho del paciente. Por otra parte, la politerapia antipsicótica no parece reportar beneficios adicionales sobre la monoterapia (9).
Dosis recomendad de quetiapina está en el rango de 400 a 800 mg/día, advirtiendo la ficha técnica que no se debe sobrepasar los 800mg/día (que corresponden a 2 DDD/día). La paciente toma la dosis máxima. (2) (6). La dosis máxima recomendada de flufenazina decanoato es de 25mg/2semanas (6), por lo que a esta paciente se le está administrando el doble de esta dosis, es decir otras 2 DDD. En total la paciente recibe 4 DDD/día, es decir el doble del máximo recomendado en mantenimiento (6). Esto supone un desequilibrio hacia el extremo riesgo en el balance beneficio-riesgo (“la paciente se muestra apagada”).
Síntesis: La polifarmacia no se recomienda, a no se que sea estrictamente necesaria. La carga antipsicótica total que recibe la apaciente es excesiva. La quetiapina puede afectar adversamente a la comorbilidad endocrina.
Recomendación: Retirar progresivamente quetiapina, monitorizando la función tiroidea, Dejando el tratamiento antipsicótico con flufenzina decanoato, a ser posible a la dosis menor recomendada 12,5-25mg c/2 semanas, u otro antipsicótico oral (distinto de quetiapina) a dosis equivalentes, ya que no hay problemas de incumplimiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Catálogo de medicamentos. CGCOF. Madrid, España. 2010; 2394-96
2. Pol E., Martínez F. Módulo 11: Sistema Nervioso Central, Grupo N. Curso de formación continuada. Farmacología para Profesionales Sanitarios. Ediciones Mayo, S.A. 2011. 17-18
3. http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker Acceso a 18/04/2011
4. http://es.wikipedia.org/wiki/Tiroiditis_de_Hashimoto, a 18/04/2011
5.Ramaswamy S, Siddiqui Z, Saharan S, Gabel T. L, Bhatia S. Quetiapine-induced hypothyroidism. J Psychiatry Neurosci 2005; 30:57. Acceso: http://www.cma.ca/multimedia/staticContent/HTML/N0/l2/jpn/vol-30/issue-1/pdf/pg57.pdf; a 18/04/2011
6. Buchanan R. W, Kreyenbuhl J. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacologiacal Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia Bulletin 2010; 36:71-93, 2010; Acceso en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800144/pdf/sbp116.pdf , a 18/04/2011.
7. El manual Merck. 11ª Edición. 2007; 1304
8. Kelly DL, Conley RR.. Thyroid function in treatment resistant schizophrenia patients treated with quetiapina, risperidone, or fluphenazine. J Clin Psychiatry. 2005; 66:80-4
9. Correll CU, Rummel-Kluge C, Corves C, Kane JM, Leucht S. Antipsychotic combinations vs monotherapy in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizphr. Bull 2009; 35:57

Desiré Molina
Mª Reyes Roca
Estudiantes de 5º Farmacia (UMH).
Revisado por el Dr. Emilio Pol Yanguas (Farm Hosp)
San Juan, a 18 de abril de 2011

2 comentarios:

  1. Muy interesante la entrada, me gustaría saber algo del cuadro al ingreso de Doña MM, esquizofrenia tardía, que síntomas? Porqué la medicación que recibe al ingreso y al egreso del episodio es claramente excesiva e inapropiada en especial y discúlpame la insisitencia, por que no sabemos con que síntomas se la ingresa. Lo demás es la continuación del error de inicio. Suerte que el marido de la señora la nota "apagada", porqué...el colega que le "indicó" el tratamiento?...parece no haber notado nada. Gracias por tus observaciones.
    Un saludo.

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  2. Carlos, el caso me llegó telefónicamente, desde un centro de salud comunitario. Según indico en la breve presentación del caso, los síntomas habían remitido, ya antes del alta, que según recuerdo, me indicaron que fue breve, pero no pregunté por este asunto, al considerarlo irrelevante para responder al médico que consultaba.

    Lo que me parece más relevante del caso, es algo absurdo y peligroso, pero no por ello infrecuente al alta hospitalaria psiquiatrica. Me refiero al incremento de las dosis y la administración de inyectables de deposito justo antes del alta. El objetivo debe ser presentar a la familia un paciente sedado y por tanto dócil. Este objetivo ya de por sí impropio (no es la docilidad del paciente el objetivo terapeutico, es el sufrimiento y su proyecto personal), es además una práctica peligrosa, ya que el médico prescriptor no está en condiciones de evaluar y controlar la respuesta del paciente, que en general corresponde a la respuesta propia de una sobredosificación, es decir adversa. Estas prácticas generan rechazo en los pacientes.

    Este último mensaje me parece más importante aún, que el de la interacción entre quetiapina y hormonas tiroideas. Otro problema importante es la ausencia de información en los informes de alta sobre las decisiones terapeuticas. Estas deberian ser parte del informe , aunque sea en una referencia breve, especialmente cuando se realizan prácticas "típicas" pero no recomendadas en las guías más que para situaciones excepcionales.


    Emilio Pol Yanguas

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