miércoles, 2 de febrero de 2011

No por mucho madrugar amanece más temprano



Este es un caso de un varón joven en el cual se inicia el tratamiento con politerapia farmacológica, entre la que se encuentran varios antipsicóticos, lo que dificulta la evaluación del tratamiento, tanto de la respuesta terapéutica como de los efectos adversos.


Señor F
Hemos entrevistado a un paciente ingresado recientemente (18 de enero del 2011). Se trata de un varón de 27 años edad de 184.5 cm. de altura y 75 kg de peso. Su aspecto físico es aceptable y la higiene personal adecuada. En cuanto a su estado anímico, parece somnoliento sin embargo conforme avanza la conversación coge confianza y mejora su habla a pesar de ser lenta y pobre. Su postura corporal es rígida (sabemos que lleva corsé y que está operado de una hernia discal, lo pone en la historia clínica) y su expresión gestual es limitada en manos y cara, además de tener una mirada fija. Presenta una actitud amigable, participativa y educada sin muestras de agresividad. Responde de manera razonable y coherente. Nos cuenta que escucha voces que pertenecen a empleados de la Mutua que le persiguen y tratan de investigar su caso, para quitarle la paga de pensionista. Es capaz de relacionar esas voces con personas que ya conoce y que además ven y oyen todo lo que ve y oye él. Hasta el punto de que nos cuenta que “en la ducha no puedo mirar para bajo, ya que ella – la empleada de la mutua – me vería mis partes a través de mis ojos”. Para comprobar su estado intelectual, le hacemos preguntas básicas sobre cálculo mental, semejanzas… a las cuales ha respondido mayoritariamente bien. Se expresa de un modo concreto en la resolución de problemas. El paciente nos explica qué le gusta hacer en su tiempo libre: ver la tele y oír música. Antes salía con sus amigos pero ha dejado de hacerlo porque se encuentra incómodo ya que dice sentirse agobiado en situaciones con mucha gente. Además sus amigos consumen drogas y alcohol. No fuma, y no ha tenido intención de hacerlo durante la entrevista. No presenta ningún impedimento para tomar la medicación aunque no quiere verla por miedo a que, fruto de su delirio, los empleados de la mutua conozcan su tratamiento. En la despedida ha mostrado interés por saber nuestro nombre y por volver a vernos para una futura charla.
A la toma de constantes vitales se detecta taquicardia repetidamente, pero el paciente no tiene percepción de ello. Se efectúa un ECG que resulta anormal, compatible con hipertrofia ventricular izquierda con ensanchamiento QRS y taquicardia sinusal. Queda pendiente evaluación por medicina general.
PUNTUACIÓN DE LA PANSSPara obtener la puntuación necesaria de la PANSS, le hacemos una entrevista al paciente, junto con el farmacéutico del centro, de unos 30 minutos de duración la cual nos permite observar directamente diversas funciones como atención, integración social… Le pedimos que nos hable sobre su historia, los motivos de la hospitalización, estado de ánimo y capacidad de razonamiento entre otras. Además la entrevista nos proporciona la posibilidad de observación de manifestaciones físicas. Ver Tabla 1- arriba

TRATAMIENTO ACTUAL (19/01/11) Clozapina 100mg 1.5 – 1 – 4; Akineton 2mg 1 – 0 – 1 Tranxilium 10mg 1– 0 – 1; Abilify 15mg 1 – 0 – 0; Depakine crono 500mg 0 – 0 – 2; Clopisol depot (zuclopentixol decanoato 200mg/1ml) 1 ampolla cada 21 días (próxima 4/2/11).
DIAGNÓSTICO ACTUAL. El paciente padece - Trastorno esquizofrénico Paranoide - Trastorno mixto de personalidad - Dependencia cannabis y a cocaína (en abstinencia)- Capacidad intelectual límite - Lleva corsé debido a una intervención en una hernia discal con resultados ineficientes.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. Sus antecedentes personales son: - BRDHH (05/10/2009) ­­­­à estas siglas significan posiblemente bloqueo de rama derecha del haz de His. - Epilepsia (05/10/2009) à desde niño, informa de recurrencia cuando se retira en la pubertad el tratamiento de forma controlada por el médico. - Historia familiar de Enfermedad Mental (05/10/2009)- Intervención de hernia discal (05/10/2009)- Trastorno límite de la personalidad (05/10/2009) - Trastorno Psicótico Agudo con síntomas de esquizofrenia (05/10/2009)

Otros datos de interés: Es soltero, con padres separados y hermana mayor que padece trastornos alimentarios (anorexia y bulimia). A raíz de la separación de sus padres, continúa viviendo con su madre en el domicilio familiar y la relación con la misma no es buena hasta el punto de llegar a situaciones violentas. Su educación es básica y actualmente se encuentra en el paro debido a su incapacidad absoluta. Dispone de una pensión mensual de unos 700 euros ya que tiene un grado de invalidez del 33%.
ENFERMEDAD ACTUAL. 18/01/2011 (Informe al ingreso en Centro HH por traslado proveniente desde UHP- unidad de hospitalización psiquiatrica de A): Presencia de pseudoalucinaciones auditivas. Escucha voces comentadoras de lo que realiza, que critican, amenazan y ordenan, las cuales tienen una gran repercusión emocional y conductual y cursa con crisis de angustia. Tiene comportamientos agresivos esporádicos. No puede dormir, habla sólo y no se puede contener ambulatoriamente. Se decide ingreso con contención y ajuste del tratamiento con Clozapina con escasos resultados. Se ha solicitado plaza en el medio residencial Centro HH y finalmente queda ingresado por voluntad propia. El paciente sigue un tratamiento con clozapina, la hematimetria (19/01/11) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) se encuentran dentro de la normalidad (no se indica cuando se inició el tratamiento con clozapina, ni las fechas de los controles hemtológicos, ni el valor de los resultados de las determinaciones hematimetricas). Además, las pruebas bioquímicas (de las cuales tampoco tenemos constancia de cuales ni cuando han sido realizadas), se encuentran dentro de los valores normales y no se han encontrado alteraciones en el ECG (tampoco se indica cuando se realizó). Disponemos de algunos datos como son: Prolactina: 30ug/l (VN: 1-15 ug/L-varones), Ácido Valproicoà 98mcg/ml [50mcg/ml-100 mcg/ml], TSHà 1.07 uU/ml (VN: 0.4-4.8 uU/ml), test de Drogas de abuso: positivo a BZD y negativo para el resto (toma clorazepato dipotasico).
EVOLUCIÓN CLÍNICA Desde Diciembre de 2006 ha estado en tratamiento con vaproato indicado en trastornos epilépticos y pregabalina para el dolor neuropático provocado por la lumbalgia. Inicia tratamiento con duloxetina y olanzapina. Acude a la UCA (Unidad de Cuidados Adictivos). Al parecer pronto abandona el tratamiento farmacológico, así como el seguimiento por la UCA y la USM (unidad de salud mental).
El 27 de Septiembre de 2010 ingresa en el hospital de A. En el informe de admisión de este episodio de ingreso, se indica: Se han descrito casos de agresión verbal y física en situaciones de frustración, distimia no melancólica, características agorafóbicas con crisis de angustia e interpretaciones paranoides con delirio autorreferencial que se fueron reestructurando hasta producir alucinaciones auditivas, automatismo mental e inserción de pensamientos. Todo ello, provoca una angustia que a su vez exacerba estos síntomas. Queda ingresado en la UHP de A. Al parecer ha permanecido ingresado hasta que la dan un “permiso para ir a casa” en Navidad pero el 3 de Enero 2010 reingresa prematuramente en la UHP de A, de nuevo debido a una pelea con su madre. Se solicita un dispositivo de media estancia.La impresión es que Sr.F ha mejorado especialmente su estado emocional pero no la ideación ni los fenómenos alucinatorios. Se obtiene la autorización para un internamiento voluntario en el Centro HH. El 18 de Enero de 2011 es trasladado al Centro HH y queda ingresado de forma voluntaria. Se decide continuar el tratamiento con clozapina y se solicita autorización judicial para internamiento involuntario si fuera preciso, pero se encuentra pendiente de resolución.

TRATAMIENTOS PREVIOS (ver tabla 2, arriba)

ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO

El paciente toma 3 antipsicóticos (Leponex, Abilify y Clopixol), una benzodiacepina (tranxilium), un anticolinérgico (Akineton) y un anticonvulsivante (Depakine). Al quedar ingresado en el Centro HH el tratamiento ha sido revisado habiendo surgido modificaciones en el mismo. Le han reducido la dosis tanto de Tranxilium como de Abilify en un comprimido diario.

Se han pautado controles hematológicos semanales para control de toxicidad hematológica por clozapina, al menos durante 10 semanas más y luego pasar a controles mensuales. Es importante mantener niveles de valproato adecuados, dados los antecedentes de epilepsia y las dosis de clozapina (>600mg/día).

Se ha descrito una interacción entre Clozapina y algunas benzodiacepinas que tiene un riesgo moderado, ya que el uso de éstas puede aumentar considerablemente la concentración plasmática del antipsicótico resultando en delirio, colapso y paro cardíaco y respiratorio.

El paciente presenta taquicardia, el trazado ECG reciente (21/01/2011) es anormal y además hay riesgo previo en la historia de alteraciones de la conducción (informe UHP - A, fecha 5-10-2009). La taquicardia puede ser debida a aripiprazol (frecuenta > 10% de los sujetos), pero también por clozapina donde podría indicar miocarditis. El riesgo de miocarditis por clozapina es mayor durante el primer mes de tratamiento. Clozapina se considera de riesgo elevado en presencia de cardiopatías previas, y aripripazol de riesgo moderado. Por el contrario, zuclopentixol parece un fármaco relativamente seguro al respecto (pero tampoco exento de riesgo). Clozapina es un antipisicótico de 3ª línea, debido a sus efectos adversos hematológicos.

No queda claro que el paciente haya recibido dos ensayos con dos antipsicóticos diferentes en monoterapia, a dosis adecuadas (<2>4 semanas). Por tanto la indicación de clozapina es cuestionable. La interrupción brusca del tratamiento con clozapina puede dar lugar a cuadros psicóticos abigarrados por retirada. La retirada de clozapina ha de ser lenta, empleando un mínimo de dos semanas, siendo recomendable hacerlo más lentamente. En los últimos días (28/01/11), le han pautado clonidina 150mcg comprimidos (0 – 0 – ¼) por que se ha quejado de babear mucho y sentirse molesto, la sialorrea es atribuida a claozapina.

El paciente acepta el tratamiento a pesar de que sea bastante amplio. Sin embargo, la única condición que pone es la de tomar la medicación toda junta y sin verla para evitar que los de la mutua “la vean”, lo que genera dependencia varias veces al día en la toma de medicación. En esta situación parece razonable el empleo de antipsicóticos depot, que combinan contactos regulares con el equipo (como clozapina), la omisión de una dosis no implica la caída brusca de niveles plasmáticos, y por tanto se minimiza el riesgo de cuadro psicótico por retirada. A la vez es una pauta más compatible con el delirio del paciente (hay que administrar medicamentos menos veces, y el paciente no los tiene que ver – y por tanto tampoco pueden verlo los de la mutua) y reduce la dependencia del paciente para la toma de medicación.




Optimización del tratamiento

Progresar en la simplificación del tratamiento hasta monoterapia antipsicótica y carga de dosis total equivalente a 2 DDD como máximo, evaluar la conveniencia de continuar con clozapina. Si se decide mantener solo con zuclopentixol depot (Clopixol depot), debe considerarse que la pauta actual implica una dosis antipscótica en el límite inferior de las dosis recomendadas, por lo que esta debería aumentarse por ejemplo, 1 ampolla de 200mg de zuclopentixol decanoato c/ 1-2 semanas.

Laura Fabra Sánchez y Juan Manuel Pérez Castaños
(estudiantes 5º farmacia UMH)
Revisado por Dr. Emilio Pol Yanguas (Farmacéutico)

1 comentario:

  1. Enhorabuena, el caso está expuesto muy bien y muy bien redactado, con sensibilidad. Me gustaría hacer un par de anotaciones. Los antipsicoticos disminuyen el umbral epileptógeno de manera dosis-dependiente. Según un análisis de la FDA (BIOL.PSYCHIATRY 2007;62:345-354) los antipsicóticos que más frecuentemente provocan crisis comiciales son Quetiapina, Olanzapina y Clozapina (moléculas por otro lado muy relacionadas químicamente). Es una incoherencia aumentar por un lado el riesgo de crisis y por otro lado tratarlas con valproico. Otro aspecto, en el análisis hematológico se debería tener en cuenta que valproico produce trombocitopenia de manera concentración-dependiente. Lo último, las taquicardias es un efecto que puede estar relacionado también con la carga anticolinérgica (efecto fisiológico de la inhibición de la acetilcolina en tejido cardiaco). Por todo ello, vuestra intervención me parece más que oportuna. Enhorabuena.

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