ESTOS DÍAS SE ESTÁ HABLANDO MUCHO SOBRE EL GASTO FARMACÉUTICO Y RECORTES SOCIALES: ALGUNAS REFLEXIONES DE UNA ESTUDIANTE DE FARMACIA
ESTOS DÍAS SE ESTÁ HABLANDO MUCHO SOBRE EL GASTO FARMACÉUTICO Y RECORTES SOCIALES: ALGUNAS REFLEXIONES DE UNA ESTUDIANTE DE FARMACIA
Esta reflexiones vienen al coincidir en el tiempo, las lecturas de la correspondencia de la lista de correos de atención farmacéutica sobre los recortes presupuestarios en el gasto farmacéutico, y los recortes sociales en general y la lectura de un artículo sobre políticas de control de gasto que cito y resumo a continuación.
Título: Assessment of changes in utilization of health-care services after implementation of a prior autorización policy for atypical antipsychotic agents. Autores: Amy W., Lynne S., Randall T. y Matthew P. Referencia: The Annals of Pharmacotherapy . 2010, 44: 809-18 (el estudio está disponible en la Biblioteca del centro Dr. Esquerdo, para el que quiera leerlo directamente, se adjunta enlace al resumen de los autores en Español)
http://www.theannals.com/cgi/content/spanish_abstract/44/5/809
Diseño
Estudio de una cohorte, observacional, simple, de regresión segmentada y análisis de series temporales, desde el 1 de Julio de 2003 hasta 30 abril de 2006.
Pacientes
Adultos de 18 a 65 años. Cada paciente sirvió como su propio control y el registro de datos se limitó a pacientes con diagnóstico esquizofrénico que recibió al menos un antipsicótico atípico.
Exclusión
Los pacientes que no cumplen los requisitos anteriores, fueron excluidos.
Objetivo de estudio
Determinar si la implantación de una política de autorización previa para el uso de fármacos antipsicóticos, concretamente de olanzapina y aripiprazol, aumentó el uso de los servicios de salud en el programa en Georgia Medicaid desde julio de 2003 hasta abril de 2006.
Métodos
Comparar el uso de recursos de salud antes y después de la implantación de un programa de política de autorización previa al uso de antipsicóticos atípicos. Se analizaron 5 registros: de farmacia, de consultas médicas, de pacientes hospitalizados y de servicios de emergencia y además un registro de datos demográficos e información personal. Para valorar el modelo se utiliza un análisis de regresión segmentado que utiliza una ecuación del tipo (Y=b0+b1(tiempo)+b2(intervención)+b3(tiempo post-intervención)+et).
Resultados
Un panel de consenso de 5 miembros expertos identificaron las variables de resultado de primera importancia desde la perspectiva del programa de evaluación. Esto identifica 4 resultados de interés: visitas al departamento de emergencia, consultas ambulantes, admisiones en el hospital y LOS (duración de la estancia). Se determinó el valor de estas variables resultado al mes 34 de estudio y también se determinó el valor extrapolado a este mes de la tendencia antes de implantar el programa. La eficacia se midió considerando la diferencia absoluta entre el valor real obtenido en el mes 34 y el extrapolado. También se determinó calculando la diferencia relativa, dividiendo la diferencia absoluta anterior entre el valor extrapolado.
Resultados
- Visitas al departamento de emergencia: De los 12.120 individuos que cumplieron el criterio del estudio, 9.042 (74.6%) se presentaron en el departamento de visitas de emergencia al menos una vez durante el período de estudio, que en total fue 65.315 visitas. El número de visitas por miembro por mes (PMPM) fue de 0,13840 a 0,17475. El modelo de regresión muestra que la implantación de política de autorización de antipsicóticos atípicos, se asocia a una tendencia significativa a disminuir después de implantado el modelo en el número de visitas de emergencia. La diferencia absoluta indicada por el modelo fue un descenso de 509 visitas por mes, después de aplicar la restricción de uso de los antipsicóticos atípicos a justificación y autorización previa. La diferencia relativa PMPM disminuyó un 20,92% en 34 meses (0,04).
- Consultas: 10.801 individuos (89.1%) tuvo 1 o más consultas, que en total fue 166.360 visitas. El rango de consultas fue de 0,294 a 0,345 PMPM. El análisis segmentado de regresión mostró que en cuanto a este parámetro no hay diferencias significativas tras la implantación de la necesidad de autorización previa al uso de atípicos.
- Admisiones en el hospital: 5496 individuos fueron admitidos en el hospital al menos una vez durante el período de estudio, que en total fue 13.563 admisiones. Basándonos en los resultados de la regresión, se encontró una disminución después de la implantación del programa. Las admisiones en el hospital disminuyeron en 0.010 PMPM con la implantación de la política (-22,27%).
- Duración de la estancia en el hospital: el rango fue de 5,7 a 7,2 días por admisión. Hubo diferencias significativas en el análisis de regresión segmentado.
En cuanto al gasto, se ahorró una media de 2,7 millones de $ anuales (esto supone unos 220€ por individuo año) con solo pedir que se justificara la prescripción de dos medicamentos,
Conclusión: La medida de necesidad de autorización previa al uso de los dos antipsicóticos estudiados, que supone un considerable ahorro en gastos directos en fármacos, no parece perjudicar a la salud de los pacientes, al contrario, algunos indicadores (menor utilización visitas a urgencias y menos necesidad de hospitalización) señalan hacia un mejor estado de salud, y esto además con seguridad supone menos costes y liberalización de recursos de urgencia y más disponibilidad de camas hospitalarias para los pacientes que siguen necesitándolo.
Discusión
Los fármacos antipsicóticos típicos son en general más baratos y no se encuentra mayor eficacia en el tratamiento con antipsicóticos atípicos frente al antipsicótico típico perfenazina. Los antipsicóticos atípicos disminuyen los efectos extrapiramidales; sin embargo, tienen sus propios efectos tales como el aumento de peso, hemoglobina glicosilada, colesterol y triglicéridos, es decir, todo lo que nos podría llevar a un síndrome metabólico.
En este estudio, lo que nos quiere mostrar es que se pedía que se justificara el uso de antipsicóticos atípicos, ya que éstos poseen la misma eficacia que los típicos pero conllevan mayor gasto para la salud pública por ser más caros. Algunos argumentaron que esta medida podría ser lesiva para la salud de los pacientes, al limitar el acceso a medicamentos que precisaban. . Para ver si realmente ocurría esto, se realizó este estudio en el que se aplicó la restricción de dos antipsicóticos atípicos tales como olanzapina y aripiprazol, para controlar el gasto y para ver si afectaba al estado de los pacientes se midió el uso de recursos sanitarios. Se analizó la asociación entre restricción y las consecuencias sobre la utilización de servicios de salud (para ver que no perjudicaba a los pacientes). Según los resultados, concluimos que ningún parámetro a valorar empeoraba y además, dos de ellos mejoraban, como las visitas a urgencias y las admisiones en el hospital, las cuales suponen un gasto considerable en el sistema de salud. Por lo tanto, se puede observar que ésta es una de las alternativas, que nos sirve de ejemplo, para disminuir el gasto público a la vez que se mejora la salud. Podríamos empezar a minimizar gastos haciendo buen uso de la salud pública, y eso está en manos de los profesionales sanitarios.
Nosotros, como profesionales, debemos tener claro que el objetivo principal es mejorar la salud de nuestros pacientes. Basándonos en este objetivo, debemos estudiar todas las alternativas posibles para que el fármaco utilizado sea el que suponga mayor eficacia y seguridad y que genere el menor gasto posible. Se habla mucho sobre los recortes de precios de los medicamentos; pienso que una reducción de gasto no sería sólo aplicar estos recortes; sino empezar por el uso racional del medicamento. Podríamos empezar por ejemplo, promocionando (y no desincentivando) el uso de los fármacos genéricos para reducir el “gasto farmacéutico”, o disuadir del uso de fármacos caros sin ventajas sobre más baratos, a menos que esté razonablemente justificado en cada caso individual, por ejemplo como muestra el estudio anterio.
Esto es competencia de los profesionales médicos, ya que son los prescriptores de los medicamentos, pero también es competencia nuestra, de los farmacéuticos, aconsejar sobre estos medicamentos, ya que somos los especialistas en éstos y nuestra formación no es tan dependiente de la industria farmacéutica, por lo tanto nuestra decisión no está tan condicionada por los intereses de ésta.
Como estudiante de Farmacia en prácticas, he podido observar algunos ejemplos sorprendentes.
Uno de ellos es el uso de Abilify (aripiprazol) un antipsicótico atípico, el cual se utiliza mucho y uno de sus efectos adversos es el incremento de la psicosis, además de esto un comprimido al día nos costaría unos 5€. Si lo comparamos con otro antipsicótico como el Decentan (perfenazina), el cual tiene uno de los perfiles de efectos adversos más seguros de antipsicóticos y cuyas prescripciones todavía no he podido ver, en el que la dosis diaria nos saldría por 0,16 €. Es decir, lo que cuesta un comprimido para un día de Abilify, cuesta lo mismo que la dosis de 31 días de Decentan.
También podemos comparar una jeringa de 25 mg de risperdal consta, el cual nos cuesta 143.71 € cada 15 días (9.6 €/día) con una ampolla de Modecate cuesta 1.44€ euros (0,07€/día). Eso quiere decir que con lo que cuesta el tratamiento de 15 días con risperidona tendríamos para casi 6 años con Modecate.
¿Alguien conoce algún estudio que justifique este dispendio? ¿Quién es responsable de esto? ¿Quién lo paga? Realmente los afectados son los pacientes, ya que se le está privando de otros servicios, por ejemplo, los recortes en las pensiones. Durante mis prácticas he llegado a ver pensiones ridículas de 150 €/mes, en pacientes en los que estamos aplicando tratamientos por el orden de 1000 €/mes, ¿lo lógico no sería hacerlo al contrario? ¿Por qué no subimos las pensiones y utilizamos alternativas farmacéuticas tan buenas o mejores más baratas?
Berta Galiana Paredes
estudiante 5º curso de Farmacia. UMH
Esta reflexiones vienen al coincidir en el tiempo, las lecturas de la correspondencia de la lista de correos de atención farmacéutica sobre los recortes presupuestarios en el gasto farmacéutico, y los recortes sociales en general y la lectura de un artículo sobre políticas de control de gasto que cito y resumo a continuación.
Título: Assessment of changes in utilization of health-care services after implementation of a prior autorización policy for atypical antipsychotic agents. Autores: Amy W., Lynne S., Randall T. y Matthew P. Referencia: The Annals of Pharmacotherapy . 2010, 44: 809-18 (el estudio está disponible en la Biblioteca del centro Dr. Esquerdo, para el que quiera leerlo directamente, se adjunta enlace al resumen de los autores en Español)
http://www.theannals.com/cgi/content/spanish_abstract/44/5/809
Diseño
Estudio de una cohorte, observacional, simple, de regresión segmentada y análisis de series temporales, desde el 1 de Julio de 2003 hasta 30 abril de 2006.
Pacientes
Adultos de 18 a 65 años. Cada paciente sirvió como su propio control y el registro de datos se limitó a pacientes con diagnóstico esquizofrénico que recibió al menos un antipsicótico atípico.
Exclusión
Los pacientes que no cumplen los requisitos anteriores, fueron excluidos.
Objetivo de estudio
Determinar si la implantación de una política de autorización previa para el uso de fármacos antipsicóticos, concretamente de olanzapina y aripiprazol, aumentó el uso de los servicios de salud en el programa en Georgia Medicaid desde julio de 2003 hasta abril de 2006.
Métodos
Comparar el uso de recursos de salud antes y después de la implantación de un programa de política de autorización previa al uso de antipsicóticos atípicos. Se analizaron 5 registros: de farmacia, de consultas médicas, de pacientes hospitalizados y de servicios de emergencia y además un registro de datos demográficos e información personal. Para valorar el modelo se utiliza un análisis de regresión segmentado que utiliza una ecuación del tipo (Y=b0+b1(tiempo)+b2(intervención)+b3(tiempo post-intervención)+et).
Resultados
Un panel de consenso de 5 miembros expertos identificaron las variables de resultado de primera importancia desde la perspectiva del programa de evaluación. Esto identifica 4 resultados de interés: visitas al departamento de emergencia, consultas ambulantes, admisiones en el hospital y LOS (duración de la estancia). Se determinó el valor de estas variables resultado al mes 34 de estudio y también se determinó el valor extrapolado a este mes de la tendencia antes de implantar el programa. La eficacia se midió considerando la diferencia absoluta entre el valor real obtenido en el mes 34 y el extrapolado. También se determinó calculando la diferencia relativa, dividiendo la diferencia absoluta anterior entre el valor extrapolado.
Resultados
- Visitas al departamento de emergencia: De los 12.120 individuos que cumplieron el criterio del estudio, 9.042 (74.6%) se presentaron en el departamento de visitas de emergencia al menos una vez durante el período de estudio, que en total fue 65.315 visitas. El número de visitas por miembro por mes (PMPM) fue de 0,13840 a 0,17475. El modelo de regresión muestra que la implantación de política de autorización de antipsicóticos atípicos, se asocia a una tendencia significativa a disminuir después de implantado el modelo en el número de visitas de emergencia. La diferencia absoluta indicada por el modelo fue un descenso de 509 visitas por mes, después de aplicar la restricción de uso de los antipsicóticos atípicos a justificación y autorización previa. La diferencia relativa PMPM disminuyó un 20,92% en 34 meses (0,04).
- Consultas: 10.801 individuos (89.1%) tuvo 1 o más consultas, que en total fue 166.360 visitas. El rango de consultas fue de 0,294 a 0,345 PMPM. El análisis segmentado de regresión mostró que en cuanto a este parámetro no hay diferencias significativas tras la implantación de la necesidad de autorización previa al uso de atípicos.
- Admisiones en el hospital: 5496 individuos fueron admitidos en el hospital al menos una vez durante el período de estudio, que en total fue 13.563 admisiones. Basándonos en los resultados de la regresión, se encontró una disminución después de la implantación del programa. Las admisiones en el hospital disminuyeron en 0.010 PMPM con la implantación de la política (-22,27%).
- Duración de la estancia en el hospital: el rango fue de 5,7 a 7,2 días por admisión. Hubo diferencias significativas en el análisis de regresión segmentado.
En cuanto al gasto, se ahorró una media de 2,7 millones de $ anuales (esto supone unos 220€ por individuo año) con solo pedir que se justificara la prescripción de dos medicamentos,
Conclusión: La medida de necesidad de autorización previa al uso de los dos antipsicóticos estudiados, que supone un considerable ahorro en gastos directos en fármacos, no parece perjudicar a la salud de los pacientes, al contrario, algunos indicadores (menor utilización visitas a urgencias y menos necesidad de hospitalización) señalan hacia un mejor estado de salud, y esto además con seguridad supone menos costes y liberalización de recursos de urgencia y más disponibilidad de camas hospitalarias para los pacientes que siguen necesitándolo.
Discusión
Los fármacos antipsicóticos típicos son en general más baratos y no se encuentra mayor eficacia en el tratamiento con antipsicóticos atípicos frente al antipsicótico típico perfenazina. Los antipsicóticos atípicos disminuyen los efectos extrapiramidales; sin embargo, tienen sus propios efectos tales como el aumento de peso, hemoglobina glicosilada, colesterol y triglicéridos, es decir, todo lo que nos podría llevar a un síndrome metabólico.
En este estudio, lo que nos quiere mostrar es que se pedía que se justificara el uso de antipsicóticos atípicos, ya que éstos poseen la misma eficacia que los típicos pero conllevan mayor gasto para la salud pública por ser más caros. Algunos argumentaron que esta medida podría ser lesiva para la salud de los pacientes, al limitar el acceso a medicamentos que precisaban. . Para ver si realmente ocurría esto, se realizó este estudio en el que se aplicó la restricción de dos antipsicóticos atípicos tales como olanzapina y aripiprazol, para controlar el gasto y para ver si afectaba al estado de los pacientes se midió el uso de recursos sanitarios. Se analizó la asociación entre restricción y las consecuencias sobre la utilización de servicios de salud (para ver que no perjudicaba a los pacientes). Según los resultados, concluimos que ningún parámetro a valorar empeoraba y además, dos de ellos mejoraban, como las visitas a urgencias y las admisiones en el hospital, las cuales suponen un gasto considerable en el sistema de salud. Por lo tanto, se puede observar que ésta es una de las alternativas, que nos sirve de ejemplo, para disminuir el gasto público a la vez que se mejora la salud. Podríamos empezar a minimizar gastos haciendo buen uso de la salud pública, y eso está en manos de los profesionales sanitarios.
Nosotros, como profesionales, debemos tener claro que el objetivo principal es mejorar la salud de nuestros pacientes. Basándonos en este objetivo, debemos estudiar todas las alternativas posibles para que el fármaco utilizado sea el que suponga mayor eficacia y seguridad y que genere el menor gasto posible. Se habla mucho sobre los recortes de precios de los medicamentos; pienso que una reducción de gasto no sería sólo aplicar estos recortes; sino empezar por el uso racional del medicamento. Podríamos empezar por ejemplo, promocionando (y no desincentivando) el uso de los fármacos genéricos para reducir el “gasto farmacéutico”, o disuadir del uso de fármacos caros sin ventajas sobre más baratos, a menos que esté razonablemente justificado en cada caso individual, por ejemplo como muestra el estudio anterio.
Esto es competencia de los profesionales médicos, ya que son los prescriptores de los medicamentos, pero también es competencia nuestra, de los farmacéuticos, aconsejar sobre estos medicamentos, ya que somos los especialistas en éstos y nuestra formación no es tan dependiente de la industria farmacéutica, por lo tanto nuestra decisión no está tan condicionada por los intereses de ésta.
Como estudiante de Farmacia en prácticas, he podido observar algunos ejemplos sorprendentes.
Uno de ellos es el uso de Abilify (aripiprazol) un antipsicótico atípico, el cual se utiliza mucho y uno de sus efectos adversos es el incremento de la psicosis, además de esto un comprimido al día nos costaría unos 5€. Si lo comparamos con otro antipsicótico como el Decentan (perfenazina), el cual tiene uno de los perfiles de efectos adversos más seguros de antipsicóticos y cuyas prescripciones todavía no he podido ver, en el que la dosis diaria nos saldría por 0,16 €. Es decir, lo que cuesta un comprimido para un día de Abilify, cuesta lo mismo que la dosis de 31 días de Decentan.
También podemos comparar una jeringa de 25 mg de risperdal consta, el cual nos cuesta 143.71 € cada 15 días (9.6 €/día) con una ampolla de Modecate cuesta 1.44€ euros (0,07€/día). Eso quiere decir que con lo que cuesta el tratamiento de 15 días con risperidona tendríamos para casi 6 años con Modecate.
¿Alguien conoce algún estudio que justifique este dispendio? ¿Quién es responsable de esto? ¿Quién lo paga? Realmente los afectados son los pacientes, ya que se le está privando de otros servicios, por ejemplo, los recortes en las pensiones. Durante mis prácticas he llegado a ver pensiones ridículas de 150 €/mes, en pacientes en los que estamos aplicando tratamientos por el orden de 1000 €/mes, ¿lo lógico no sería hacerlo al contrario? ¿Por qué no subimos las pensiones y utilizamos alternativas farmacéuticas tan buenas o mejores más baratas?
Berta Galiana Paredes
estudiante 5º curso de Farmacia. UMH
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