¿Como se llega a la polifarmacia?. Un caso de incremento innecesario de la polifarmacia

Caso Clínico: “me duermo en el taller”

Autores: Gonzalo Adsuar (estudiante de 5º curso, grado de farmacia, expediente 909), Roger Ortiz (estudiante de 5º curso, grado de farmacia, expediente 835), Revisado Dr. Emilio Pol (Tutor). Farmacéutico col. 21/3.

Motivo de consulta.

MJ es una mujer de 58 años, usuaria del centro de día de un centro psiquiátrico, cuyo caso nos llega a través de su psicóloga. Ella refiere que la paciente se queja de somnolencia y cansancio, lo cual atribuye a la medicación, que le impide realizar sus actividades cotidianas. Ante esta situación acude a su médico, el cual le aumenta la dosis de bupropion de 150 a 300mg una vez al día. La paciente se extraña ante esta nueva situación, y comentándolo con la psicóloga llegan a la conclusión de pedir consejo al farmacéutico para analizar el caso.

 

Descripción del caso:

Se trata de una paciente polimedicada, diagnosticada de  diabetes mellitus insulinodependiente sin mención de complicación, esquizofrenia, cuadro ansioso-depresivo, insomnio, obesidad, hipertensión, hiperlipemia, osteoartrosis y tabaquismo con la siguiente medicación:

• Sertralina 100mg 1-0-0-0
• Clonazepam (Rivotril ) 2mg según ansiedad, normalmente 1mg-2mg-1mg (varía entre 0 y 2mg mañana y medio día y entre 1 y 4mg noche)
• Bupropion 300mg (Elontril) 1-0-0-0 (hasta ese momento 150mg)
• Clotiapina 40mg  (Etumina) 0-0-0-1
• Amisulprida 100mg (Solian) 0-0-1-0
• Flurazepam 30mg (Dormodor)   0-0-0-1
• Olmesartán/Amlodipino 40 mg / 5mg (Capenon) 1-0-0-0
• Metformina/Sitaglipina 1000mg /100mg (Janumet)  1-0-1
• Insulina glargina 100ui/ml (3ml) entre 10 y 30 unidades (por la noche)
• Pregabalina (Lyrica ) 150mg 0-1-0
• Simvastatina 20mg  0-0-0-1

Propuesta desde farmacia

En relación con la queja de la paciente, encontramos que existe duplicidad de hipnóticos, uno de ellos flurazepam presenta una vida media larga, con acción residual sedante durante todo el día, además toma otros fármacos sedantes a primera hora de la mañana que son rápidamente absorbidos, y contribuyen al efecto sedante, de especial significación al respecto figura el uso de clonazepam por la mañana.  Antes de incrementar la dosis de bupropion, parece más adecuada la retirada progresiva de benzodiazepinas a primera hora de la mañana.

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 Análisis

¿Hay algún problema de salud no tratado? ¿Están indicados los medicamentos?

		Problemas de salud de MV
Medicación		Hipertensión arterial	Hipercolesterolemia	Hiperglucemia	obesidad	Psicosis	Ansiedad	Depresión	Tabaquismo	Dolor	Insomnio
	Sertralina							x
	Rivotril						x*
	Elontril							x	x
	Etumina					x					x
	Solian					x
	Dormodor										x
	Capenon	x
	Janumet			X
	Insulina			X
	Lyrica						x			x
	Simvastatina		x

*Uso off label, para ansiedad.

Depresión, ansiedad, diabetes, hipertensión y psicosis tratadas cada una con más de un fármaco. En el caso de la hipertensión y diabetes puede estar justificada como beneficiosa la combinación de fármacos en algunos casos, pero no en el caso de la ansiedad, psicosis donde los fármacos empleados tienen el mismo mecanismo de acción) y en insomnio y depresión (donde ante la falta de eficacia se recomiendo cambiar de fármaco). (BAzine S. Psychotropic drug directory, 2016. Ed. Lloyd-Reinhold Publications Limited. Norkflk. 2016. ISBN; 13-978-0-9569156-3-4.)

¿Pueden explicarse los problemas de salud por la medicación?

		Problemas de salud de MV
Medicación		Hipertensión arterial	Hipercolesterolemia	Hiperglucemia	obesidad	Psicosis	Ansiedad	Depresión	Tabaquismo	Dolor	Insomnio
	Sertralina			3		3		3
	Rivotril					4	4	2			4
	Elontril	2				3		3
	Etumina					3
	Solian			3		1	1
	Dormodor					2,4	2,4,	2			4
	Capenon			4-A	4-A		4-A	4-A		4-A0	4-AO
	Janumet									4-M S
	Insulina
	Lyrica			3	3			4		4	4
	Simvastatina			3				4		3	4

Contraindicaciones (1), precauciones (2), advertencias (3) y reacciones adversas (4).

 A:amlodipino, O:olmesartan, M:metformina, S:sitagliptina

El cuadro muestra como los diversos medicamentos psiquiátricos interactúan muy compleja y adversamente con los diversos diagnósticos psiquiátricos.

Dosis, ¿son adecuadas? ¿Tiempo adecuado? Basado en FT

Tratamiento actual	Posología actual	Dosis diaria	DDD según FT	¿Individualmente, son dosis adecuadas?	Tiempo recomendado/ usado
Sertralina 100mg	1-0-0-0	100 mg	50-100 mg (máximo de 200 mg día)	Si	>6 meses / lleva años.
Clonazepam (Rivotril) 2mg según ansiedad	1/2-1-1/2 *según ansiedad (entre 1,5 y 4 al día)	8 mg, en (epilepsia) (+)	3-6 mg día (epilepsia)	Se emplea como ansiolítico, 4mg de clonazepam equivaliendo a 80mg de diazepam (Dosis máxima en ansiedad 40mg/día) SI	<12 semanas (BDZ en anasiedad) / lleva años
Bupropion 300mg (Elontril)	1-0-0-0	300 mg	hasta 300 mg / dia	Si	>6 meses, en tabaquismo < 9 semanas /  lleva años con 150mg; semanas con 300mg.
Clotiapina 40mg  (Etumina)	0-0-0-1	40mg	No existe FT	Es una dosis baja, SI.	No se indica / lleva años
Amisulprida 100mg  (Solian)	0-0-1-0	100 mg	400- 800 mg día.	SI	No se indica / lleva años
Flurazepam 30mg (Dormodor)	0-0-0-1	30 mg	30 mg dia	Si	<4 semanas / lleva años.
Olmesartán/Amlodipino 40 mg / 5mg (Capenon)	1-0-0-0	40/5 mg	1 comprimido al dia (40/5)	Si	No se indica /lleva años
Metformina/Sitaglipina 1000mg /50mg (Janumet)	1-0-1	2000/100 mg	sitagliptina <100 mg	SI	No se indica /lleva añós
Insulina glargina 100ui/ml (3ml)	0-0-0-1	10-30 ui (por la noche	Ajustar individualmente según glucemia, una vez al día	Si. Tener en cuenta otros antihiperglucemiantes)	No se indica / lleva años
Pregabalina (Lyrica) 150mg	0-1-0	150	150-600 mg dia	SI	reevaluar periodicamente / lleva años
Simvastatina 20mg	0-0-0-1	20	< 80 mg	SI	No se indica / lleva años

Varios medicamentos, especialmente para ansiedad (clonazepam) e insomnio (flurazepam) sobrepasan en exceso la duración recomendad. Otros 3 requieren reevaluación periódica (sertralina y pregabalina).

(+)https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

Duplicidades:

• Sertralina y Elontril como antidepresivo. Hay una ausencia de ensayos clínicos randomizados de politerapia antipsicótica en adultos de más de 55 años (Cooper C ycols. Am J Psychiatry. 2011; 168:681-8) 
• Clonazepam (rivotril) y Flurazepam (dormodor)  como ansiolíticos, hipnóticos. Además de que Flurazepam tiene semivida muy larga y se acumula, originando un efecto sostenido tras su administración. Elevada carga benzodiacepínica, paciente refiere somnolencia y toma café habitualmente a mitad de tarde.
• ¿Insulina y janumet? Necesario saber niveles de glucosa, seguramente justificado.
• Clotiapina y amisulprida. Carga antipsicótica no muy elevada pero quizá suficiente con un antipsicótico. El beneficio de la polifarmacia antipsicótica es muy pequeño, si lo hay, ya que los datos disponibles indican una mejoría clínicamente indistinguible, afecta de falta de publicación sobre daños  y de importantes sesgos de publicación. (Corell C y cols. Schizophrenia Bull. 2009; 35: 443-57)

Carga Antipsicótica:

100mg Solian; 100/400 = 0.25 DDD

40 mg Etumina; 40/80 = 0.5 DDD

Total 0.75 DDD

https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

Al aumentar la polifarmacia, si tienen diferente mecanismo de acción, indirectamente se podrían disminuir la gravedad de reacciones tipo A (dependiente de dosis) pero  aumentar la diversidad de las reacciones adversas tipo B (no dependiente de dosis).

Carga BDZ en diazepam:

·         30 Flurazepam  equivalen a10mg diazepam

·         4mg Clonazepam equivalente a 80mg diazepam

o   Total equivalente a--90mg de diazepam

http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/Main_Page

Excesiva carga de sedación, a la que habría que sumar la procedente del uso de neurolépticos clotiapina especialmente y amisulprida, y la resulta de las interacciones.

Carga anticolinérgica:

 Bupropion+clonazepam+Flurazepam+Sertralina= 1,90 Riesgo alto.

http://www.anticholinergicscales.es/calculate

Considera las dosis de fármacos. Indica dificultad cognitiva y en la memoria de trabajo.

 Interacciones

Sertralina	Rivotril	Elontril	Etumina	Solian	Dormodor	Capenon	Janumet	Insulina	Lyrica	Simvastatina
X		(2)									Sertralina
	X		(1)	(1)					(1)		Rivotril
		X									Elontril
			X		(1)						Etumina
				X	(1)		(3)	(3)			Solian
					X						Dormodor
						X				(4)	Capenon
							X				Janumet
								X			Insulina
									X		Lyrica
										X	Simvastatina

• Amisulprida+Flurazepam (BZN+Antipsicoticos): Posible aumento de hipotensión, dep respiratoria y suicidio (1)
• Amisulprida+Clorazepam (BZN+ Antipiscóticos)Posible aumento de hipotensión, dep respiratoria y suicidio (1)
• Sertralina+Bupropion (bupropion+ISRS):Posible acumulación de bupropion (toxicidad) (2)
• Clotiapina+ Clonazepam (BDZ+Antipsicóticos): (1)
• Clotiapina+Clonazepam (BDZ + Antipsicóticos):  (1)
• Amisulprida + Sitagliptina (  Antipsicóticos + Antidiabéticos): posible elevación de los niveles de glucosa con riesgo de hiperglucemia (3)
• Amlodipino + Simvastatina: posible aumento de la exposición sistémica de simvastatina (4)

Interacciones basadas en ficha técnica y base de datos Botplus 2.0 determinaron que estas interacciones eran de tipo interacción menor/ precaución.

Detectamos varias interacciones en la medicación del paciente, detalladas anteriormente, que sería menester evitar. Además podemos atribuir la causa de somnolencia y cansancio fundamentalmente  a la naturaleza de los fármacos flurazepam, amisulprida, pregabalina y rivotril. En el caso del flurazepam la semivida es de 40-120 horas, por lo que el efecto será sostenido al día siguiente y la paciente se encontrará cansada.

Información sobre interacciones medicamentosas en las fichas técnicas relevantes en el caso:

Pregabalina:

De acuerdo a la práctica clínica actual, ciertos pacientes diabéticos que ganen peso durante el tratamiento con pregabalina, pueden precisar un ajuste de los medicamentos hipoglucemiantes.

El tratamiento con pregabalina se ha asociado a mareos y somnolencia, lo cual podría incrementar los casos de lesiones accidentales (caídas) en la población de pacientes de edad avanzada. Asimismo se han notificado, durante el periodo post-comercialización, casos de pérdida de conocimiento, confusión y deterioro mental. Por tanto, se debe aconsejar a los pacientes que tengan precaución hasta que se familiaricen con los potenciales efectos del medicamento.

Flurazepam

A tener en cuenta: Combinación con depresores del SNC Se puede producir una potenciación del efecto depresor sobre el SNC al administrar concomitantemente barbitúricos, antipsicóticos (neurolépticos), hipnóticos, ansiolíticos/sedantes, antidepresivos, analgésicos narcóticos, antiepilépticos, anestésicos, antihistamínicos sedantes, antihipertensivos y bloqueantes beta (receptor). La administración de teofilina o aminofilina puede reducir los efectos sedantes de las benzodiacepinas.

Clonazepam:

La fluoxetina y sertralina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no afectan a la farmacocinética del clonazepam cuando se administran conjuntamente.

Actuación farmacéutica a largo plazo.

Además de la inmediata reducción del uso de benzodiazepinas por la mañana. Se debe plantear una estrategia de deprescripción a largo plazo, para reducir duplicidades. Se recomienda reducir la carga benzodiazepínica total, empezando por Clonazepam de la mañana. Explicar al paciente que la cafeína y el café pueden alterar el ciclo de sueño de forma retardada.

Por otro lado, puesto que la sertralina y el bupropion presentan interacción y se emplean para lo mismo, se podría retirar la sertralina de forma gradual ya que el bupropion va a ayudar en la deshabituación tabáquica.

Sería necesario instaurar un control y un seguimiento de la psicopatología (PANS y actividades de la vida diaria). Los parámetros metabólicos (glucemia, lípidos séricos, peso, circunferencia abdominal), tensión arterial, y frecuencia cardíaca y función respiratoria.

El periodo de deprescripción debe ser prolongado, cambios pequeños, del orden del 10% de las dosis, no más frecuentemente que cada mes. Se debe acompañar a la paciente de actividades de terapia psicosocial y arteterapia.

Paralelamente se debía instaurar un programa de estilo de vida saludable, con actividades de movilización física para consumo de calorías y de educación nutricional

Uso de medicación "según necesidad"

Estudio de la medicación “Pro Re Nata” y optimización de la Atención Farmacéutica en el hospital psiquiátrico Dr. Esquerdo.

 Adsuar-Meseguer, GM.¹, Ortiz-Climent, Roger.¹

¹Estudiantes del grado en farmacia en la Universidad Miguel Hernández.

Gonzalo.adsuar@goumh.umh.es

Introducción: La medicación según la necesidad o condición del paciente (Pro Re Nata) se trata de un aspecto frecuente en el abordaje agudo  del paciente ya que su estado puede ser cambiante.¹

 En los pacientes crónicos donde pueden aparecer síntomas recurrentes como puede ser el caso de la migraña, son prescripciones válidas. Las prescripciones PRN debieran especificar claramente que síntomas se quieren tratar, la gravedad, la duración, la limitación de dosis tanto en cantidad como en frecuencia de administración y por último deberían incluir una limitación temporal para valorar su eficacia y seguridad. El objetivo de este estudio es conocer la frecuencia de este tipo de prescripciones y las características de las mismas.

Materiales y métodos: Se identificaron todas las prescripciones PRN producidas en el centro Dr. Esquerdo entre las fechas 1/12/2017 y 1/2/2018. Se calculó la frecuencia de pacientes con prescripciones PRN, el tipo de medicamento recibían en estas y para qué condiciones. Se calculó el porcentaje de fármacos con limitación en la duración de validez y nº de tomas por días. Se determinó que proporción de medicación prescrita PRN interaccionaba con la medicación basal del paciente. La información se obtuvo a través del programa de historia clínica informatizada HISCLIPA. Uso de la herramienta Botplus 2.0 del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos²

Resultados. Durante el periodo de estudio se observaron 173 pacientes de los cuales 33 tenían al menos una prescripción PRN. 17 fueron varones. A estos 33 pacientes se les prescribió 53 prescripciones PRN. En 13 pacientes hubo más de una prescripción PRN. El tipo de fármaco más frecuentemente prescritos fueron los psicolépticos-N05 (36) seguidos de  los antiparkinsonianos-N04 (7) los analgésicos-N01 (5), antiasmáticos-R03 (3) y antiepilépticos –N03 (2).

Las razones más frecuentes de prescripciones PRN fueron “si agitación” (19), “si insomnio” (16), “si ansiedad” (6), “si precisa” (4), “si cefalea/migraña” (2) ,“a demanda”(1) , “si fiebre>38º” (1), “si crisis” (1), “si dolor” (1), “si acude al podólogo” (1) y “si disnea”(1)

En 19 de las prescripciones limitó el nº de tomas por día. En 16 se limitó el nº de días en las que era válida la prescripción. 21 de las prescripciones eran del 2016 o más antiguas.

En 8 casos los medicamentos PRN prescritos interaccionaban potencialmente entre sí. Encontramos que 29 de las prescripciones PRN presentaban una interacción potencial con la medicación basal del sujeto. Se identificaron en total 93 interacciones potenciales de las cuales 10 se consideraban de “amplia evidencia/evitar”. Fundamentalmente se trataba de combinaciones entre benzodiacepinas y omeprazol (4), haloperidol y anticolinérgicos (5) y antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas (1). Otras 75 se consideraban de “evidencia menor” y sugerían precaución en el uso de la combinación.

Discusión:  La prescripción PRN es una práctica frecuente en el centro Dr. Esquerdó y aunque pueda estar justificada en algunas ocasiones se presentan algunas carencias importantes en los criterios de prescripción de casos en los que no hay limitación en el nº de dosis por día, ni el límite de validez de la prescripción, de hecho se mantiene por años en un porcentaje importante de casos. Probablemente, consecuencia de la falta de limitación en el tiempo aparezca la alta frecuencia  de interacciones. Al parecer, mientras la prescripción PRN se mantiene en el tiempo, la medicación basal puede ir variando y ocasionar potenciales interacciones entre ambas.

Si consideramos el tipo de medicamento PRN y las razones de prescripción para su uso tienen que ver más con la contención o conducta del sujeto. En una población en la que la expresión o la capacidad de comunicación de los sujetos está afectada por su estado mental, la causa de una agitación puede estar reflejando muchísimas etiologías físicas o psíquicas que requerirían un análisis individualizado del paciente e incluso más allá, de la situación que origina dicha crisis.

En un centro psiquiátrico para cuidados agudos, la población que recibía prescripciones PRN alcanzó el 97%. Los medicamentos más prescritos en estas condiciones fueron las benzodiazepinas, lo cual difiere de nuestro hallazgo. Sin embargo ambos centros coinciden con el motivo de prescripción más frecuente como PRN, la agitación ³. Otro estudio encontró también frecuencias de prescripción PRN entre el 77 y el 97% según los pacientes estuvieran en un unidad psicótica cerrada o abierta pero el tipo de fármaco prescrito más frecuentemente coincide en el uso de neurolépticos y benzodiazepinas.⁴

Existe una evidencia moderadamente alta de una efectividad del uso de antipsicóticos y/o benzodiacepinas PRN en el control de la agitación en el medio psiquiátrico. ⁵

A diferencia de nuestro centro, en la bibliografía hay descritas políticas de la interrupción  automática de la medicación PRN cuya finalidad es racionalizar su empleo. ⁶

Agradecimientos. Al equipo entero del servicio de farmacia y del área de enfermería del hospital psiquiátrico Dr. Esquerdó.

Bibliografía:

1.       Oh S H,  Woo J E, D W Lee, Choi  W C, Yoon J L , Kim M Y. Pro Re Nata prescription and perception difference between doctors and nurses.  Korean J Farm Med 2014; 35:199-206.

2.      Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. CGCOF. Botplus [Internet] [consultado 21/02/2018]. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com/.

3.       Stein –Parbury J, ReidK, Smith N, Mouhanna D, Lamont F. Use of pro re nata medications in acute inpatient care. Aust N Z J Psychiatry 2008; 42:283-92.

4.      Voirol P, Robert PA, Meister P, Oros L, Baumann P. Psychotropic drug prescription in psychiatric university hospital. Pharmacopsychiatry 1999; 32:29-37.

5.      Srivastava A. Limited evidence for the Effectiveness of P.R.N. Medications among psychiatric inpatients. Journal of Psychiatric Practice 2009 15:193-201.

6.      Brown CH; Automatic stop-order policy for PRN medications in skilled nursing facilities. Contemp Pharm Practice 1981; 4:59-63. Abstract PubMed.

La catástrofe del Depakine

Vol.31 núm.1 ene-mar 2018

“Depakine, el escándalo. No podía callarme”

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COMPARACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (TF) FRENTE AL NO FARMACOLOGICO (TNF) Y COMBINADO (TC) EN DEMENCIA.

autor: Silvia Marín Prádenas 

(psicólogo, máster en neuropsicología, doctoranda)

De acuerdo a las diferentes investigaciones realizadas en demencia por la comunidad científica, principalmente en la Enfermedad de Alzheimer (EA) por su elevada prevalencia e incidencia,  han mostrado que el rendimiento cognitivo en personas que padecen esta terrible enfermedad decae continuamente, y  el intento por encontrar una cura, ha llevado a analizar las diferentes terapias tanto farmacológicas como no farmacológicas llegando a la conclusión en la mayoría de los estudios que los fármacos  ayudan pero solo en las primera fases de la enfermedad como en el caso de EA.  Aunque se ha demostrado que las terapias en rehabilitación cognitiva conductual han logrado mejores resultados que los fármacos, aún  siguen siendo estos últimos la primera elección por parte de la comunidad médica - psiquiátrica dejando de lado el factor humano.  Aún cuesta ponerse en la piel del paciente y de sus cuidador/a, el sufrimiento que genera la propia enfermedad y esto sumado a los efectos secundarios que ejercen los fármacos, agravan aún más la situación. 

Por esta razón, se está poniendo cada vez más énfasis en la efectividad de las diferentes terapias y para ello  la medición del rendimiento cognitivo es  esencial en  todos los estudios analizados que aplican intervención  tanto en la forma independiente de Tratamiento Farmacológico (TF)  y Tratamiento no farmacológico (TNF) como en la terapia combinada (TC), cuyo finalidad es estudiar la mejora del sistema cognitivo.

Se puede decir que los instrumentos de medición neuropsicológicos  más utilizados son: el MiniExamen del Estado Mental (MMSE), la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de Alzheimer (ADAS-cog), Foward and Backward Digit Span from Wechsler Memory Revised Scale (WMS-R), Trail Making Test (TMT), entre otros.

Tratamiento Farmacológico (TF):

Siguiendo esta línea, en el estudio de Requena (2003) se llevaron a cabo dos estudios con enfermos de Alzheimer,  en el estudio I los resultados del grupo que sólo recibió TF y del grupo que no recibió ningún tratamiento son parecidos, en ambos la diferencia de medias pre y post-tratamiento en el MMSE es más baja, con un ligero aumento de la desviación.  Así como también  en las medidas pre y post del ADAS-cog se observó un aumento en la desviación,  lo cual indica un empeoramiento en el rendimiento cognitivo, siendo más acusado en el grupo que no recibe ningún tratamiento.  Por otro lado en  el estudio II se seleccionaron los sujetos en función del deterioro global que se presenta en la escala FAST. En los dos grupos que sólo recibieron TF, uno con un nivel en el FAST entre I y III y el otro con niveles entre IV y VII, los resultados de la diferencia de medias pre y post-tratamiento en el MMSE decaen con un leve aumento en la desviación.  Así mismo las puntuaciones pre y post en el ADAS-cog se observa un aumento de la desviación. Estos datos señalan un leve empeoramiento en el rendimiento cognitivo en el grupo menos deteriorado y un declive apreciable en el grupo de enfermedad más avanzada  (Ver tabla 1 y 2)

Tabla 1

Estudio I

                                                               MMSE PRE   MMSE POST     ADAS-cog  PRE    ADAS-cog POST

Tratamiento farmacológico Media   21,17                17,80                     29,77                  36,67

                                                      DT           7,56                   7,59                    12,52                  16,21

Grupo sin tratamiento         Media   28,55                 25,50                    13,20                   17,80

                                                      DT         2,33                    3,07                      6,20                      9,08

Tabla 2

Estudio II                                     MMSE PRE   MMSE POST     ADAS-cog  PRE    ADAS-cog POST

TF con FAST de I a III        Media  27,25                   23,81                   21,19                   25,19

                                                 DT          3,22                      3,31                     7,91                   10,46

TF con FAST de IV a VII    Media   14,21                   10,93                   39,57                  49,14

                                                 DT           4,15                      4,53                     9,12                   11,49

En otro estudio efectuado por  Requena et al. (2004) analizaron un  grupo de personas con EA que sólo recibió TF presentó déficit cognitivo en las puntuaciones obtenidas en la segunda evaluación, MMSE (t = 6,90, d.f. = 29, p < 0.001) y ADAS-cog (t = -5.59, d.f. = 29, p < 0,001). Ocurre lo mismo en el grupo que no recibió ningún tratamiento, el cual empeoró en todas las medidas cognitivas, MMSE (t = 6,30, d.f. = 17, p < 0.001) y ADAS-cog (t = -7.47, d.f. = 17, p < 0,001).

Por otro lado, en el  estudio de Molinuevo et al. (2011) se evaluaron los resultados cognitivos del tratamiento de DPZ en pacientes con la EA leve (MMSE ≥ 21) y moderada (MMSE < 21). Los resultados medidos a través del MMSE y el TAM se mantienen estables a lo largo de 6 meses. El efecto beneficioso del TF es mayor para el grupo con EA leve (p = 0,0401) que para el grupo con EA moderada, el cual significa que el TF es más beneficioso cuando se aplica al principio de la enfermedad que durante el curso de la misma.

Tratamiento no farmacológico (TNF):

En una revisión de Olazarán et al. (2010) se aprecia cómo el entrenamiento de las capacidades cognitivas específicas en grupos pequeños  originaron una recuperación específica de las capacidades cognitivas. Los estudios de Günther et al. (1991) y Zarit et al. (1982) demostraron mejora verbal y aprendizaje visual después de entrenar estrategias de memoria a un grupo de pacientes con EA. Quayhagen et al. (2000) evidenciaron efectos positivos sobre la cognición cuando el entrenamiento cognitivo en sesiones individuales se realizó en casa por el cuidador.  Spector et al. (2003) señalan que en las sesiones de grupo de estimulación cognitiva se produjeron mejoras significativas en las medidas de la atención, la memoria, la orientación, el lenguaje y la cognición general. La estimulación cognitiva acompañada con otros componentes, como la relajación, produjo beneficios en la cognición general.

Tratamiento combinado (TC):

También,  la intervención combinada de TF y TNF genera resultados beneficiosos en el rendimiento cognitivo de los pacientes con EA en fase leve, como se puede comprobar en las siguientes investigaciones:

En el estudio de Rozzini et al. (2007) se aprecia como los sujetos con Deterioro Cognitivo Leve (DCL) que no recibieron tratamiento  su estado cognitivo, funcional y conductual se mantuvo después de un año, mientras que el grupo tratado con entrenamiento neurocognitivo (TNP) y ACIs mejoró en dominios  como la memoria episódica (historia breve 7.5 ± 2.6 vs 11,0 ± 3,5; p < 0,01), el razonamiento abstracto (matrices coloreadas de Raven 24,2 ± 3,1 vs 26,6 ± 4,2; p < 0,02) y en los trastornos del comportamiento (NPI 18,7 ± 7,9 vs 10,7 ± 7,0; p < 0,016). De acuerdo a estos datos se deduce que  el TC  conduce a una recuperación en  el rendimiento cognitivo en pacientes con DCL.

En la tesis de Requena (2003) se llevaron a cabo dos estudios, los resultados del estudio I en el grupo que recibió TC (DPZ y estimulación cognitiva) y en el grupo que sólo recibió estimulación cognitiva son parecidos, en ambos grupos la diferencia de medias pre y post-tratamiento en el MMSE sube, manteniéndose los datos agrupados en valores más altos. Así mismo, las puntuaciones pre y post en el ADAS-cog bajan, con un ligero descenso de la desviación, por lo que se agrupan en valores más bajos. Estos datos muestran un claro progreso en el rendimiento cognitivo, siendo más marcado en el grupo que recibió TC. (Ver Tabla 3).

Tabla 3

Estudio I                                                MMSE PRE   MMSE POST     ADAS-cog  PRE    ADAS-cog POST

Tratamiento combinado       Media   22,95                   24,45                   23,95                   17,55

                                                      DT          5,01                       5,42                   10,34                     9,53

Estimulación cognitiva        Media   19,44                   21,89                   32,50                   28,56

                                                    DT            8,18                     7,93                   18,28                   21,02

En el estudio II, los resultados de los dos grupos que recibieron TC, uno con un nivel en el FAST entre I y III y el otro con niveles entre IV y VII, muestran cómo la diferencia de medias pre y post-tratamiento en el MMSE sube. Del mismo modo, las medias pre y post del ADAS-cog bajan, agrupándose en valores más bajos. Estos datos muestran una mejora en el desempeño cognitivo en ambos grupos, siendo más notable en el grupo con menor deterioro. (Ver Tabla 4).

Tabla 4

Estudio II                                        MMSE PRE   MMSE POST     ADAS-cog  PRE    ADAS-cog POST

TC con FAST de I a III          Media   25,36                 27,07                    19,07                           12,93

                                                    DT          3,73                   3,69                       6,23                            3,08

TC con FAST de IV a VII     Media    17,33                18,33                     35,33                          28,33

                                                  DT            2,25                   3,50                       9,14                          11,02

En el estudio realizado por Bottino et al. (2005) observaron cambios significativos en el grupo de sujetos con EA leve que recibieron TC de rivastigmina más rehabilitación cognitiva y apoyo a los cuidadores. Los sujetos mejoraron en el MMSE (p = 0.047), en la prueba de retención 19 de dígitos hacia atrás (p = 0,018) y en el ADAS-Cog. Este grupo también obtuvo rendimiento ligeramente mejor en la atención (WMS-R y TMT-A), la memoria (FOME), el lenguaje (BNT) y el cociente intelectual estimado, en comparación con el grupo control que sólo recibió TF.

Esta misma variable Orientación a la Realidad (OR)  analizada por Onder et al. (2005) observaron que parece tener un efecto beneficioso sobre la cognición. En el grupo de TC (DPZ más OR) la puntuación en el MMSE mostró una leve mejoría (0,2 puntos, s.e.=0,4) en comparación con la disminución de 1,1 puntos (s.e. = 0,4) en el grupo control (p=0,02) que sólo recibió DPZ. Del mismo modo, la puntuación en el ADAS-cog mejoró en 0,4 puntos (s.e=0,8) en el grupo de TC y disminuyó en 2,5 puntos (s.e.=0,8) en el grupo control (p = 0,01).

Así mismo, Giordano et al. (2010) emplearon  la   OR intensiva y reactivación física en pacientes con EA leve, durante 3 semanas, que habían iniciado tratamiento con DPZ. Los resultados mostraron, que el grupo que recibió TC (OR diaria y reactivación física con el cuidador) aumentó en el MMSE (de M de 17,1 ± 0,6 a 19,6 ± 0,3) al final del tiempo de rehabilitación (T = 21 días). No hubo cambios significativos en el MMSE en el grupo de pacientes tratados sólo con TF. El ADAS-cog también mostró una significativa mejoría en el grupo TC (de M de 41,1 ± 1,4 a 31,6 ± 1.2) al finalizar el programa de formación (p < 0,001), hubo una tendencia a la mejoría del ADAS-cog en el grupo control que no alcanzó significación estadística (p = 0,23). Las puntuaciones en el Programa Integrado de Psicoestimulación (PPT) aumentaron significativamente después de la TC al final del período de formación (p < 0,001), en el grupo control sólo el PPT aumentó significativamente (p < 0,001).

Finalmente podemos concluir que la TF es útil en la primera fase de la EA ya que estabiliza el déficit cognitivo, como se observa en el estudio de Molinuevo et al. (2011), pero no origina mejoras significativas de la enfermedad. Las TNFs aplicadas de forma independiente producen mayor beneficio que la no aplicación de ningún tratamiento. Así mismo produce mejores resultados que la aplicación sólo del fármaco, como se puede observar en los estudios llevados a cabo en la tesis de Requena (2003). Sin embargo, los efectos más reveladores se pueden percibir en los resultados del TC, que es mucho más efectiva en los diferentes fases de la enfermedad, siendo de especial importancia al comienzo de la misma. La combinación de tratamiento produce consolidación en  la  mejora del déficit y del rendimiento cognitivo, como se ha podido comprobar a través de la aplicación de pruebas como el MMSE y el ADAS-cog, etc.

BIBLIOGRAFIA:

Bottino C., Carvalho I. A. M., Alvarez A. M. M. A., Avila R., Zukauskas P. R., Bustamante S. E. Z., & Camargo C. (2005) Cognitive rehabilitation combined with drug treatment in alzheimer's disease patients: A pilot study. Clinical Rehabilitation; 19: 861-869

Giordano M, Dominguez L, Vitrano T, Curatolo M, Ferlisi A, Prima A, Belvedere M. & Barbagallo M. (2010) Combination of intensive cognitive rehabilitation and donepezil therapy in Alzheimer’s disease (AD). Archives of Gerontology and Geriatrics 51; 245–249

Günther V, Fuchs D, Schett P, Meise U. & Rhomberg HP. (1991) Kognitives Training bei organischem Psychosyndrom (Cognitive training in psycho-organic syndromes). Dtsch Med Wochenschr; 116: 846–851.

Molinuevo J. L, Berthier M.L. & Rami L. (2011) Donepezil provides greater benefits in mild compared to moderate Alzheimer’s disease: Implications for early diagnosis and treatment. Archives of Gerontology and Geriatrics 52; 18– 22.

Olazarán J, Reisberg B, Clare L, Cruz I, Peña-Casanova J, del Ser T, Woods B, Beck C, Auer S, Lai C, Spector A, Fazio S, Bond J, Kivipelto M, Brodaty H, Rojo J.M, Collins H, Teri L, Mittelman M, Orrell M, Feldman H, Muñiz R. (2010) Nonpharmacological Therapies in Alzheimer’s Disease: A Systematic Review of Efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord; 30:161–17.

Onder G, Zanetti O, Giacobini E, Frisoni G, Bartorelli L, Carbone G, Lambertucci P, Silveri M.C. & Bernabei R. (2005) Reality orientation therapy combined with cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: randomised controlled trial. BJP, 187:450-455

Quayhagen MP, Quayhagen M, Corbeil RR, Hendrix RC, Jackson JE, Snyder L, et al. (2000) Coping with dementia: evaluation of four nonpharmacologic interventions. Int Psychogeriatr; 12: 249–265.

Requena C. (2003) Estudio sobre los efectos del tratamiento combinado (fármaco y estimulación cognitiva) en la recuperación de las funciones cognitivas en la enfermedad de Alzheimer. Madrid. Memoria para optar a grado de doctor

Requena C., López lbor M. I., Maestú F., Campo P., López lbor J. J., & Ortiz T. (2004) Effects of cholinergic drugs and cognitive training on dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders; 18(1), 50-54. doi:http://dx.doi.org/10.1159/000077735.

Rozzini L, Costardi D, Vicini-Chilovi B, Franzoni S, Trabucchi M. & Padovani A. (2007) Efficacy of cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment treated with cholinesterase inhibitors. Int J Geriatr Psychiatry; 22: 356–360. Recuperado de www.interscience.wiley.com DOI: 10.1002/gps.16811.

Spector A, Thorgrimsen L, Woods B, Royan L, Davies S, Butterworth M. & Orrell M. (2003) Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: Randomised controlled trial. Br Journal of Psychiatry; 183: 248–254

Zarit SH, Zarit JM. & Reever KE. (1982) Memory training for severe memory loss: effects on senile dementia patients and their caregivers. Gerontologist; 22: 373–377.

Retirada de clozapina, ¡cuidado!

Paciente tratado crónicamente con clozapina 300mg/día. Se suprime el tratamiento con clozapina por quejas del paciente de que se le extraían demasiadas muestras de sangre. Tras este hecho, el paciente se encuentra nervioso con sudoración profusa y bloqueo, y presenta ideas obsesivas con el cambio de tratamiento antipsicótico (retirada de clozapina), que quiere volver a tomar.
Con la retirada de clozapina pueden observarse efectos de rebote colinérgicos, trastornos de movimientos severos y descompensación psicótica en caso de retirada brusca. Por lo tanto, se recomienda una reducción gradual de la dosis para reducir la intensidad de estos efectos al suspender la clozapina (1).

La recaída después de la interrupción de la clozapina parece ser de mayor incidencia, puede ser más rápida y los síntomas de abstinencia pueden ser más graves que con otros fármacos. Para la discontinuación gradual de la clozapina, lo mejor es introducir y escalar las dosis de otro antipsicótico simultáneamente.

En un estudio realizado por Littrell KH y cols, se recomienda la disminución de clozapina con el aumento gradual del nuevo antipsicótico. Los pacientes permanecieron en su dosis actual de clozapina y se añadieron 5 mg de olanzapina. Después de 7 días de tratamiento con olanzapina, la reducción de la clozapina se inició a una dosis de 25 mg cada dos días. Después de otros 7 días, la olanzapina se aumentó a 10 mg al día. El protocolo permitió que la olanzapina se incrementara hasta un máximo de 20 mg diarios o disminuyera a un mínimo de 5 mg día en cualquier momento basado en el nivel de psicopatología y efectos secundarios.

Se observa una reducción de los efectos adversos derivados de la retirada de clozapina en los pacientes tratados simultáneamente con olanzapina. La mayoría de los pacientes vieron mejoría en relación con los criterios de inclusión en los que entraron en el estudio. Todos los pacientes informaron satisfacción con la disminución de la monitorización de la sangre. Además, la enuresis nocturna y la sialorrea se resolvieron en todos los pacientes que los habían reportado previamente. La sedación se mejoró en el 75% de los pacientes, sin cambios en el 15%, y empeoró en el 10%. No se observó ningún cambio significativo en los pacientes que entraron bajo el criterio de aumento de peso excesivo.

1. Fakra E, Azorin JM. Clozapine for the treatment of schizophrenia. Expert Opinion On Pharmacotherapy Vol. 13 , Iss. 13,2012. Accesible a fecha 27/02/2017 en: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1517/14656566.2012.709235
2. Littrell KH, Johnson CG, Hilligos NM, Peabody CD, Littrell SH. Switching clozapine responders to olanzapine. J Clin Psychiatry. 2000: 912-5

Realizado por Loreto Blasco García (Estudiante en prácticas)
Revisado por Emilio Pol Yanguas

Suicidio, psicosis y antipsicóticos

• Emilio Pol Yanguas
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• Aproximadamente el 40% de los sujetos con psicosis efectúan un intento de suicidio a lo largo de su vida. El riesgo de suicidio aumenta durante el primer año tras el diagnóstico, para descender progresivamente durante los dos años siguientes y volver a incrementarse posteriormente y de forma constante. Existe un lapso de 2-3 años entre los primeros síntomas de psicosis y diagnóstico de esquizofrenia, en los cuales el riesgo de suicidio puede estar aumentado, pero esto no parece probado, si se sabe de las tasas altas del suicidio una vez efectuado el diagnóstico. La tasa de suicidio hace referencia a la proporción de sujetos de una muestra que cometen suicidio. La tasa de mortalidad proporcional se refiere a las muertes atribuibles a suicidio del total de muertes. La tasa de suicidio entre pacientes recién diagnosticados de esquizofrenia o en su primera admisión, fue del 4,9%, con una mortalidad proporcional del 30,6%. Sin embargo en poblaciones mixtas que incluyeron sujetos de larga evolución junto a los nuevos casos, estas tasas fueron mucho más bajas, respectivamente 2,3% y 5,6%   (Balhara YPS, Verma R.  Schizophrenia y suicidie. East Asian Arch Psychiatry 2012; 22:126-33).
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• Entre las personas seguidas desde su primer episodio psicótico, las tasas de suicidio durante los primeros 4-5 años están entre el 1 y 3%. Antes del inicio del tratamiento, la frecuencia de intento de suicidio o conducta autolesiva fue del orden del 10-14% (pero esta variable incluye demasiadas cosas muy diferentes). Las tasas de conductas autolesivas continuaron elevadas tras el inicio del tratamiento, entre 2,9-11% al año, 11,3% a los 2 años, 18,2% a los 4 años y del 21,6% antes de los 8 años.  (Robinson J, Harris MG, Harrigan SM, Henry LP, Farrelly S, Prosser A, Schwartz O, Jackson H, McGorry PD. Suicide attempt in first-episode psychosis: a 7.4 year follow-up study, Schizophrenia Research 2010; 116:1-8).
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• En un estudio de casos-controles para identificar factores predictores de suicidio cometido durante el seguimiento de una cohorte de pacientes tras su primer episodio psicótico, se encontró que las únicas variables predictivas fueron “conducta autolesiva no suicida anterior” y  “experiencia de sucesos negativos recientes”(un ingreso forzoso, con violencia, por ejemplo contención física y maltrato verbal, es evidentemente una experiencia negativa reciente). Sorprendentemente el incumplimiento con la farmacoterapia no aumento el riesgo de suicidio (de hecho la proporción de incumplidores fue ligeramente mayor entre los sujetos que no intentaron suicidarse). (Fedyszyn IE, Robinson J, Harris MG, Paxton SJ, Francey S. Predictors of suicide-related behaviors during treatment following a first episode of psychosis: the contribution of baseline, past, and recent factors.  Schizophrenia Research 2012; 140:17-24). Tener un elevado nivel educativo y la presencia de síntomas depresivos y ansiosos también se han identificado como factores de riesgo de suicidio, mientras que vivir en pareja,  tener hijos eran factores protectores. El sexo, el subtipo de esquizofrenia, la presencia e intensidad de síntomas positivos, incluyendo alucinaciones y delirios, y  los síntomas negativos, muestran una influencia contradictoria o ninguna influencia sobre el riesgo de suicidio. La toma de “conciencia de enfermedad” suele conllevar sentimiento de infelicidad y aumento del riesgo de suicidio. También se ha encontrado una asociación entre conducta suicida y suicido con el padecimiento de acatisia en sujetos con esquizofrenia. Además se ha encontrado que aquellos que cometieron suicidio tomaban dosis elevadas de medicación que podrían haber causado efectos disfóricos. Por el contrario el tipo de antipsicóticos mostró efectos discordantes. (Balhara YPS, Verma R.  Schizophrenia y suicidie. East Asian Arch Psychiatry 2012; 22:126-33).
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• En una reevaluación de los datos de un ensayo clínico que trataba de comparar risperidona frente  a haloperidol en primero episodios de psicosis, encontró que la ideación suicida se correlacionaba significativamente con la presencia de “acatisia observabada” (aunque no con la acatisia subjetiva), junto con el humor depresivo, ser más joven y emplear propranolol (que se empelaba justamente para tratar la acatisia). No se encontró influencia tampoco del tipo de neuroléptico empleado, ni con la ansiedad. Aunque la curvas temporales de máxima puntuación de acatisia y  de ideación suicida no se diferenciaron de forma estadísticamente significativa,  la presencia de acatisia era simultánea o preceda a las ideas suicidas, apuntando hacia una posible relación causa efecto. (Seemüller F, Schennach R, Mayr A,Musil R, Jäger M, Maier W, Klingenberg s, Heuser I, Klosterkötter J, Gastpar M, Schmitt A, Schlösser R, Schneider F, Ohmann C, Lewitzka U, Gaebel W, Möller HJ, Riedel M; German Study Group on First-Episode Schizophrenia.  Journal Clinica Psychopharmacology 2012; 32:694-8).
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• Un meta-análisis que trataba de estimar la frecuencia de conductas deliberadamente autolesivas y los factores asociados a ellas en distintos momentos entorno al diagnóstico inicial de psicosis, encontró que la proporción de sujetos con conductas autolesivas en algún momento previo al tratamiento fue del 18,4% (CI: 14,4-23,3); mientras que la proporción de sujetos que exhibieron estas conductas durante el periodo de psicosis no tratada fue del 9,8% (CI:6,7-14,2); mientras que esta proporción durante un periodo de seguimiento de entre 1 y 7 años fue del 11,4% (CI: 8,3-15,5%). No obstante estas diferencias pueden deberse a que los periodos de seguimiento son menores que los periodos de riesgo de conductas autolesivas previos al tratamiento inicial. Entre los factores de riesgo de autolesiones figuraron menor edad de inicio de la psicosis y de inicio del tratamiento,  historia de abuso de alcohol u otras sustancias, duración de la psicosis no tratada,  humor depresivo, expresar ideas suicidas, mayor conciencia de enfermedad psicótica y la intensidad de los síntomas negativos.  La edad menor al inicio del tratamiento y la duración de la psicosis no tratada solo mostraron relación con las autolesiones antes del tratamiento pero no después de iniciado el mismo. El humor depresivo, y la historia e abuso de alcohol u otras sustancias se asoció con autolesiones antes y después de iniciado el tratamiento. Sin embargo, la intensidad de los síntomas negativos solo mostró asociación con autolesiones después de iniciado el tratamiento. La asociación entre autolesiones e intensidad de síntomas negativos apareció en los estudios de alta calidad, pero no en los de baja calidad. Por el contrario la asociación entre autolesiones y duración de la psicosis no tratada apareció en los estudios de menor calidad metodológica pero no el lo de mayor calidad.  (Challis S, Nielssen O, Harris A, Large M. Systematic meta-analysis of risk factors for deliberate self-harm before and after treatment for fist-episode psychosis. Acta psychiatrica scandinavica, 2013; 127:442-54). La intensidad de los síntomas negativos puede estar relacionada con una dosis elevada de antipsicóticos.
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• Entre sujetos considerados con “ultrarriesgo de desarrollar psicosis” se encontraron prevalencias a lo largo de la vida del 66% (IC95%: 29-96%) de “ideación suicida”, del 49% (IC95% 33-66%) para conductas autolesivas, y del 18% (IC95% 7-32%) para conductas suicidas. Pero no se contabilizaron suicidios entre diversos grupos seguidos durante 1 año (n=57, n=16), 2 años (n=31), 3 años (n=10) y 10 años (n=290). Sin embargo se ha informado de 4 muertes por suicidio entre 340 sujetos (1,25%) seguidos de 2,4 a 14,9 años, y otro caso de muerte entre 182 sujetos (0,55%) seguidos durante 1 año. Cuando en estos colectivos se ha medido la “suicidabilidad” con escalas, el valor medio obtenido de esta variable agregada fue equivalente a una puntuación de 2,27 (IC95% 2,12-2,42) en la escala CAARMS (comprensive assessment of at risk mental state), en la que un valor de 2 corresponde a ideación suicida ocasional y pasiva o pensamientos de autolesión sin conducta o ideación de plan activo suicida. (Taylor PJ, Hutton P, Wood L. Are people at risk of psychosis also at risk of suicide and self-harm?. A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine 2015; 45: 911-26). 
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• Se ha encontrado que las victimas más de suicidio con diagnóstico de esquizofrenia habían comunicado a sus familiares próximos y a los profesionales de salud su “ideación” tanto como las victimas sin este diagnóstico. (52% vs 55%). La comunicación de estas ideas es más frecuente entre las víctimas que estaban en fase activa de esquizofrenia (56%) que entre los que se encontraban en fase no activa (41%). (Heilä H, Isometsä ET, Henriksson MM, Heikkinen ME, Marttunen MJ, Lönnqvist JK.  Antecedents of suicide in people with schizophrenia. Br J Psychiatry 1998; 173; 330-3)   
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• De lo anterior puede deducirse que el momento a máximo riesgo de conducta suicida es justo tras el diagnostico de primer episodio psicótico. El carácter supuestamente “vitalicio” del trastorno y su tratamiento con la desesperanza y estigma que llevan asociado, y la rebeldía que esto induce en el sujeto afecto, junto con la respuesta “terapéutica” de intensificación del tratamiento neuroléptico y por tanto de sus efectos adversos inmediatos (acatisia y sintomatología negativa secundaria), estimularían las ideas y actos suicidas.
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• Pero los antipsicóticos justamente se están empleando para prevenir estos pensamientos y evitar que de estos se pase al acto. ¿Qué evidencia tenemos de que este efecto se logre?
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• Un estudio trató de evaluar la capacidad de los antipsicóticos para prevenir el suicidio. Para ello utilizo todos los datos disponibles en la FDA de los ensayos clínicos controlados con placebo o control activo, de tres antipsicóticos (olanzapina, risperidona y quetiapina).Las tasas anuales de suicidio e intento de suicidio basado en exposición paciente-año”  fueron respectivamente de 1,8% y 3,3% con placebo, 0,9% y 5,7% con el antipsicótico de referencia y  0,7% y 5% con el antipsicótico a ensayo. Las diferencias entre los tres grupos en ambas variables carecieron de significación estadística (p=0,6 para suicidios consumados y p=0,7 para intentos de suicidios). (Khan A, Khan SR, Leventhal RM, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk among patients treated with placebo in antipsychotic clinical trial: an analysis of the food and drug administration database.  Am J Psychiatry 2001; 158:1449-54).
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• Clozapina se ha propuesto como el antipsicótico de elección en sujetos psicóticos con ideación suicida (Auquier P, Lançon C, Rouillon F, Lader M, Holmes C. Mortality in schizophrenia, Pharmacoepidemiology and drug safety. 2006; 15:873-9). La mayoría de los estudios que apoyan este uso son de carácter observacional. Solo un estudio es randomizado controlado y prospectivo. Este estudio incluyo 980 sujetos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, de 2 años de duración. Comparaba la frecuencia de suicidios e intentos de suicidios entre los pacientes asignados a clozpaina y los asignados a olanzapina. Mientras que menos pacientes tratados con clozapina que con olanzapina realizaron intentos de suicidios (34 vs 55; p=0,03), más pacientes en el grupo de clozapina que en el de olanzapina lograron el suicidio (5 vs 3; p=0.73), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El número de muertes por otros motivos también fue mayor en el grupo de clozapina (8 vs 5; p=0,42). Estos datos parecen indicar que aunque es posible que clozapina reduzca la ideación y compulsión suicida, su empleo no ha mostrado aun reducir la mortalidad, ni por esta causa, ni la global, e incluso podría ser que las aumentara.(Meltzer HY, Alphs L, Green AL, Altamura AC, Anand R, Bertoldi A, Bourgeois M, Chouinard G, Islam MZ, Kane J, Krishnan R, Lindenmayer JP, Potkin S, International Suicide Prevention Trial Study Group Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: international Suicide Prevention Trial (InterSePT.) Arch Gen Psychiatry 2003; 60:82-91)

• A la luz de los resultados, puede decirse que aunque los antipsicóticos se emplean frecuentemente para reducir la suicidabilidad entre pacientes psicóticos, no parecen más eficaces en este cometido que el placebo. En el caso de clozapina que es el único fármaco autorizado con la indicación de reducción de suicibilidad, puede que reduzca la ideación suicida e incluso los intentos suicidas de forma más eficaz que otros antipsicóticos (pero no necesariamente de forma  más eficaz que el placebo), pero dada su mayor toxicidad o por cualquier otra razón desconocida, los no reduce la frecuencia de suicidios consumados, ni de muertes por otras causas.
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• Otros incluso estiman que la tasa de suicidios en los ensyos clínicos con antipsicóticos es superior con los antipsicóticos de 2º generación a prueba que en los grupos controles (activo o placebo). Ver   https://davidhealy.org/benefit-risk-madness-antipsychotics-and-suicide/

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