Suicidio, psicosis y antipsicóticos
- Emilio Pol Yanguas
- Aproximadamente
el 40% de los sujetos con psicosis
efectúan un intento de suicidio a lo
largo de su vida. El riesgo de suicidio aumenta durante el primer año tras el
diagnóstico, para descender progresivamente durante los dos años siguientes y
volver a incrementarse posteriormente y de forma constante. Existe un lapso de
2-3 años entre los primeros síntomas de psicosis y diagnóstico de
esquizofrenia, en los cuales el riesgo de suicidio puede estar aumentado, pero esto no parece probado, si se sabe de las tasas altas del suicidio una vez efectuado el diagnóstico. La
tasa de suicidio hace referencia a la proporción de sujetos de una muestra que
cometen suicidio. La tasa de mortalidad proporcional se refiere a las muertes
atribuibles a suicidio del total de muertes. La tasa de suicidio entre
pacientes recién diagnosticados de esquizofrenia o en su primera admisión, fue
del 4,9%, con una mortalidad proporcional del 30,6%. Sin embargo en poblaciones
mixtas que incluyeron sujetos de larga evolución junto a los nuevos casos,
estas tasas fueron mucho más bajas, respectivamente 2,3% y 5,6% (Balhara YPS, Verma R. Schizophrenia y suicidie. East Asian Arch
Psychiatry 2012; 22:126-33).
- Entre las
personas seguidas desde su primer
episodio psicótico, las tasas de suicidio durante los primeros 4-5 años
están entre el 1 y 3%. Antes del inicio del tratamiento, la frecuencia de
intento de suicidio o conducta autolesiva fue del orden del 10-14% (pero esta variable incluye demasiadas cosas muy diferentes). Las
tasas de conductas autolesivas continuaron elevadas tras el inicio del
tratamiento, entre 2,9-11% al año, 11,3% a los 2 años, 18,2% a los 4 años y del
21,6% antes de los 8 años. (Robinson J, Harris MG, Harrigan SM, Henry LP, Farrelly S, Prosser A, Schwartz
O, Jackson H, McGorry PD. Suicide attempt in first-episode psychosis: a 7.4
year follow-up study, Schizophrenia Research 2010; 116:1-8).
- En un estudio
de casos-controles para identificar factores predictores de suicidio cometido
durante el seguimiento de una cohorte de pacientes tras su primer episodio psicótico, se encontró que las únicas
variables predictivas fueron “conducta autolesiva no suicida anterior” y “experiencia de sucesos negativos recientes”(un ingreso forzoso, con violencia, por ejemplo contención física y maltrato verbal, es evidentemente una experiencia negativa reciente). Sorprendentemente el incumplimiento con la farmacoterapia no aumento el riesgo
de suicidio (de hecho la proporción de incumplidores fue ligeramente mayor
entre los sujetos que no intentaron suicidarse). (Fedyszyn IE, Robinson J, Harris MG, Paxton SJ,
Francey S. Predictors of suicide-related behaviors during treatment following a
first episode of psychosis: the contribution of baseline, past, and recent
factors. Schizophrenia Research
2012; 140:17-24). Tener un elevado nivel educativo y la presencia de
síntomas depresivos y ansiosos también se han identificado como factores de
riesgo de suicidio, mientras que vivir en pareja, tener hijos eran factores protectores. El
sexo, el subtipo de esquizofrenia, la presencia e intensidad de síntomas positivos,
incluyendo alucinaciones y delirios, y
los síntomas negativos, muestran una influencia contradictoria o ninguna
influencia sobre el riesgo de suicidio. La toma de “conciencia de enfermedad”
suele conllevar sentimiento de infelicidad y aumento del riesgo de suicidio. También
se ha encontrado una asociación entre conducta suicida y suicido con el
padecimiento de acatisia en sujetos con esquizofrenia. Además se ha encontrado
que aquellos que cometieron suicidio tomaban dosis elevadas de medicación que
podrían haber causado efectos disfóricos. Por el contrario el tipo de
antipsicóticos mostró efectos discordantes.
(Balhara YPS, Verma R. Schizophrenia y
suicidie. East Asian Arch Psychiatry 2012; 22:126-33).
- En una
reevaluación de los datos de un ensayo clínico que trataba de comparar
risperidona frente a haloperidol en
primero episodios de psicosis, encontró que la ideación suicida se
correlacionaba significativamente con la presencia de “acatisia observabada” (aunque no con la acatisia subjetiva), junto
con el humor depresivo, ser más joven y emplear propranolol (que se empelaba
justamente para tratar la acatisia). No se encontró influencia tampoco del tipo
de neuroléptico empleado, ni con la ansiedad. Aunque la curvas temporales de
máxima puntuación de acatisia y de ideación
suicida no se diferenciaron de forma estadísticamente significativa, la presencia de acatisia era simultánea o
preceda a las ideas suicidas, apuntando hacia una posible relación causa
efecto. (Seemüller F, Schennach R, Mayr
A,Musil R, Jäger M, Maier W, Klingenberg s, Heuser I, Klosterkötter J, Gastpar
M, Schmitt A, Schlösser R, Schneider F, Ohmann C, Lewitzka U, Gaebel W, Möller
HJ, Riedel M; German Study Group on First-Episode Schizophrenia. Journal Clinica Psychopharmacology 2012;
32:694-8).
- Un meta-análisis
que trataba de estimar la frecuencia de conductas deliberadamente autolesivas y
los factores asociados a ellas en
distintos momentos entorno al diagnóstico inicial de psicosis, encontró que
la proporción de sujetos con conductas autolesivas en algún momento previo al
tratamiento fue del 18,4% (CI: 14,4-23,3); mientras que la proporción de
sujetos que exhibieron estas conductas durante el periodo de psicosis no
tratada fue del 9,8% (CI:6,7-14,2); mientras que esta proporción durante un
periodo de seguimiento de entre 1 y 7 años fue del 11,4% (CI: 8,3-15,5%). No
obstante estas diferencias pueden deberse a que los periodos de seguimiento son
menores que los periodos de riesgo de conductas autolesivas previos al
tratamiento inicial. Entre los factores de riesgo de autolesiones figuraron
menor edad de inicio de la psicosis y de inicio del tratamiento, historia de abuso de alcohol u otras
sustancias, duración de la psicosis no tratada,
humor depresivo, expresar ideas suicidas, mayor conciencia de enfermedad
psicótica y la intensidad de los síntomas negativos. La edad menor al inicio del tratamiento y la
duración de la psicosis no tratada solo mostraron relación con las autolesiones
antes del tratamiento pero no después de iniciado el mismo. El humor depresivo,
y la historia e abuso de alcohol u otras sustancias se asoció con autolesiones
antes y después de iniciado el tratamiento. Sin embargo, la intensidad de los
síntomas negativos solo mostró asociación con autolesiones después de iniciado
el tratamiento. La asociación entre autolesiones e intensidad de síntomas negativos
apareció en los estudios de alta calidad, pero no en los de baja calidad. Por
el contrario la asociación entre autolesiones y duración de la psicosis no
tratada apareció en los estudios de menor calidad metodológica pero no el lo de
mayor calidad. (Challis S, Nielssen
O, Harris A, Large M. Systematic meta-analysis of risk factors for deliberate
self-harm before and after treatment for fist-episode psychosis. Acta
psychiatrica scandinavica, 2013; 127:442-54). La intensidad de los síntomas
negativos puede estar relacionada con una dosis elevada de antipsicóticos.
- Entre sujetos considerados con “ultrarriesgo de
desarrollar psicosis” se encontraron prevalencias a lo largo de la vida del
66% (IC95%: 29-96%) de “ideación suicida”, del 49% (IC95% 33-66%) para
conductas autolesivas, y del 18% (IC95% 7-32%) para conductas suicidas. Pero no
se contabilizaron suicidios entre diversos grupos seguidos durante 1 año (n=57,
n=16), 2 años (n=31), 3 años (n=10) y 10 años (n=290). Sin embargo se ha
informado de 4 muertes por suicidio entre 340 sujetos (1,25%) seguidos de 2,4 a
14,9 años, y otro caso de muerte entre 182 sujetos (0,55%) seguidos durante 1
año. Cuando en estos colectivos se ha medido la “suicidabilidad” con escalas,
el valor medio obtenido de esta variable agregada fue equivalente a una
puntuación de 2,27 (IC95% 2,12-2,42) en la escala CAARMS (comprensive
assessment of at risk mental state), en la que un valor de 2 corresponde a
ideación suicida ocasional y pasiva o pensamientos de autolesión sin conducta o
ideación de plan activo suicida. (Taylor PJ, Hutton P, Wood L. Are
people at risk of psychosis also at risk of suicide and self-harm?. A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine 2015; 45:
911-26).
- Se ha
encontrado que las victimas más de suicidio con diagnóstico de esquizofrenia habían
comunicado a sus familiares próximos y a los profesionales de salud su
“ideación” tanto como las victimas sin este diagnóstico. (52% vs 55%). La
comunicación de estas ideas es más frecuente entre las víctimas que estaban en
fase activa de esquizofrenia (56%) que entre los que se encontraban en fase no
activa (41%). (Heilä H, Isometsä ET, Henriksson MM, Heikkinen
ME, Marttunen MJ, Lönnqvist JK.
Antecedents of suicide in people with schizophrenia. Br J Psychiatry
1998; 173; 330-3)
- De lo
anterior puede deducirse que el momento a máximo riesgo de conducta suicida es
justo tras el diagnostico de primer episodio psicótico. El carácter
supuestamente “vitalicio” del trastorno y su tratamiento con la desesperanza y
estigma que llevan asociado, y la rebeldía que esto induce en el sujeto afecto,
junto con la respuesta “terapéutica” de intensificación del tratamiento
neuroléptico y por tanto de sus efectos adversos inmediatos (acatisia y
sintomatología negativa secundaria), estimularían las ideas y actos suicidas.
- Pero
los antipsicóticos justamente se están empleando para prevenir estos
pensamientos y evitar que de estos se pase al acto. ¿Qué evidencia tenemos de
que este efecto se logre?
- Un estudio
trató de evaluar la capacidad de los
antipsicóticos para prevenir el suicidio. Para ello utilizo todos los datos
disponibles en la FDA de los ensayos clínicos controlados con placebo o control
activo, de tres antipsicóticos (olanzapina, risperidona y quetiapina).Las tasas
anuales de suicidio e intento de suicidio basado en exposición paciente-año” fueron respectivamente de 1,8% y 3,3% con
placebo, 0,9% y 5,7% con el antipsicótico de referencia y 0,7% y 5% con el antipsicótico a ensayo. Las
diferencias entre los tres grupos en ambas variables carecieron de
significación estadística (p=0,6 para suicidios consumados y p=0,7 para
intentos de suicidios). (Khan A, Khan SR, Leventhal RM, Brown WA. Symptom reduction and suicide
risk among patients treated with placebo in antipsychotic clinical trial: an
analysis of the food and drug administration database. Am J Psychiatry 2001; 158:1449-54).
- Clozapina se ha propuesto como el
antipsicótico de elección en sujetos
psicóticos con ideación suicida (Auquier
P, Lançon C, Rouillon F, Lader M, Holmes C. Mortality in schizophrenia,
Pharmacoepidemiology and drug safety. 2006; 15:873-9). La mayoría de los
estudios que apoyan este uso son de carácter observacional. Solo un estudio es
randomizado controlado y prospectivo. Este estudio incluyo 980 sujetos con
esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, de 2 años de duración. Comparaba la
frecuencia de suicidios e intentos de suicidios entre los pacientes asignados a
clozpaina y los asignados a olanzapina. Mientras que menos pacientes tratados
con clozapina que con olanzapina realizaron intentos de suicidios (34 vs 55;
p=0,03), más pacientes en el grupo de clozapina que en el de olanzapina
lograron el suicidio (5 vs 3; p=0.73), aunque esta diferencia no fue
estadísticamente significativa. El número de muertes por otros motivos también
fue mayor en el grupo de clozapina (8 vs 5; p=0,42). Estos datos parecen
indicar que aunque es posible que clozapina reduzca la ideación y compulsión
suicida, su empleo no ha mostrado aun reducir la mortalidad, ni por esta causa,
ni la global, e incluso podría ser que las aumentara.(Meltzer HY, Alphs L, Green AL, Altamura AC, Anand R, Bertoldi A,
Bourgeois M, Chouinard G, Islam MZ, Kane J, Krishnan R, Lindenmayer JP, Potkin
S, International Suicide Prevention Trial Study Group Clozapine treatment for
suicidality in schizophrenia: international Suicide Prevention Trial (InterSePT.)
Arch Gen Psychiatry 2003; 60:82-91)
- A la
luz de los resultados, puede decirse que aunque los antipsicóticos se emplean
frecuentemente para reducir la suicidabilidad entre pacientes psicóticos, no
parecen más eficaces en este cometido que el placebo. En el caso de clozapina
que es el único fármaco autorizado con la indicación de reducción de
suicibilidad, puede que reduzca la ideación suicida e incluso los intentos
suicidas de forma más eficaz que otros antipsicóticos (pero no necesariamente
de forma más eficaz que el placebo),
pero dada su mayor toxicidad o por cualquier otra razón desconocida, los no
reduce la frecuencia de suicidios consumados, ni de muertes por otras causas.
- Otros incluso estiman que la tasa de suicidios en los ensyos clínicos con antipsicóticos es superior con los antipsicóticos de 2º generación a prueba que en los grupos controles (activo o placebo). Ver https://davidhealy.org/benefit-risk-madness-antipsychotics-and-suicide/
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