viernes, 28 de mayo de 2021

El farmacéutico en el equipo de salud mental.

 (Autores: Eduardo Echarri, Rosa Mª Provencio, Francisco Martínez, Emilio Pol – farmacéuticos de hospital dedicados a salud mental)

El coste económico anual para la sociedad española de las enfermedades mentales asciende a 46.000millones de €, y a 84.000 millones de € si se consideran también las enfermedades neurológicas 1. Por otra parte, en España se destina a salud mental el 5,16% del gasto sanitario público, lo que supone unos 4000millones €, de los cuales >40% es para consumo de medicamentos 2.

Un 17% de los sujetos que consultaban centros de atención primaria padecían problemas de salud mental, y además este grupo presentaba más problemas de salud que el resto de pacientes. El coste anual de la asistencia de estos pacientes fue de 851,5€ frente a 519,2€ de los sujetos sin problemas de salud mental. En ambos casos el gasto en medicamentos supuso la principal partida, y de nuevo fue mayor en los pacientes con enfermedad mental, 553,1€ frente a 316,6€ 3. Los medicamentos constituyen un aspecto esencial de la terapia psiquiátrica. El consumo de psicofármacos es cada vez mayor. El consumo de antipsicóticos aumentó desde 11,0 DHD en 2010 a 13,5 DHD en 2020. El consumo de ansiolíticos pasó de 54,8DHD a 57,7DHD y el de hipnóticos aumentó de 28,3DHD a 33,4DHD en el mismo periodo, el consumo de antidepresivos aumentó de 26,5DHD en el 2000 a 79,5DHD en el 2013, y el de antiepilépticos aumentó de 12,91DHD a 18,27DHD entre 2008 y 2016 4.  Junto a este aumento de los consumos de medicamentos para problemas mentales, se produce una queja de falta de control del mismo por los equipos asistenciales, especialmente en atención primaria 5 y se denuncia en los grades medios de comunicación 6. Este creciente aumento del uso de psicofármacos y el correspondiente gasto, parece no siempre justificarse por las necesidades de la población 7, pero si en una escasez de profesionales de salud mental que impiden el empleo de otras modalidades terapéuticas y o preventivas de utilidad en salud mental 8 y 9. No sólo hacen falta profesionales, sino que se necesita una mayor comunicación entre los mismos con el objeto de compartir experiencias, programas, etc., que permitan darlas a conocer y ayudar a su implementación e incorporación de una manera más eficaz.

Ante la problemática descrita, los farmacéuticos clínicos especializados en salud mental ofrecen aportaciones razonables para su paliación 10. En EEUU las primeras plazas de farmacéuticos con dedicación especial a salud mental datan del inicio de los años 70, aunque ya desde los años 60 las universidades estaban ofreciendo formación adicional especializada al respecto para farmacéuticos. En nuestro país, las primeras plazas de farmacéuticos especialmente dedicados a salud mental se crearon al inicio de los ochenta del siglo pasado; pronto empezaron a sumarse farmacéuticos en el ámbito psiquiátrico penitenciario y los que se incorporaron a través de los servicios para drogodependencias y los programas de mantenimiento con metadona, años después con la reforma psiquiátrica se irían sumando en bloque los farmacéuticos de hospitales generales. En la farmacia rural y de barrio la salud mental ha estado siempre presente, por razones obvias de accesibilidad y cercanía al ciudadano. Durante estos 40 años se ha experimentado un lento, pero cualitativo incremento de la participación de los farmacéuticos en las áreas de salud mental, aunque no siempre han sido bien recibido por otros profesionales, que les han considerado intrusos.

En 1990 la revista American Journal of Hospital Pharmacy 11 publicó el artículo que presentaba un concepto revolucionario en el ámbito asistencial farmacéutico: la atención farmacéutica. Desde este momento al farmacéutico dispensador de fármacos y elaborador de fórmulas magistrales, se le adjudicaba una responsabilidad adicional como proveedor de servicios y de información para mejorar la calidad del proceso asistencial y la atención al paciente. Esta responsabilidad se fundamenta en la necesidad de disminuir aquellos eventos que eran causa, tanto de la reducción de la eficacia de los tratamientos farmacológicos, como del aumento del riesgo de los mismos, mediante la una adecuada colaboración en la gestión de los problemas relacionados con el medicamento 12. De este modo, la Organización Mundial de la Salud propuso al farmacéutico un papel relevante en el incremento de la seguridad del paciente y también en la consecución de resultados adecuados del tratamiento farmacológico, mejorando la calidad de vida del paciente 13.

La atención farmacéutica (AF) incorporó, a la actividad del farmacéutico, una serie de nuevos objetivos asistenciales como la revisión de las dosis de los tratamientos, la evaluación de los riesgos de padecer efectos adversos y la prevención de los problemas que alteran la eficacia de los mismos. Esta actividad desencadenó un debate interesante dentro del colectivo médico que calificó la nueva actividad como innecesaria y costosa 14 y 15, pero la realidad es, que se abrió un amplio debate sobre el nuevo rol del farmacéutico 16 que impulsó su reconocimiento.  La ley de garantías del uso racional del medicamentos y productos sanitarios 17 y la ley de ordenación de las profesiones sanitarias 18, respectivamente, definen las funciones asistenciales del farmacéutico y especifica la necesidad de formación especializada en determinados casos (en la farmacia hospitalaria y en centros de atención primaria). Queda claro que el farmacéutico forma parte del equipo multidisciplinar de atención a la salud y que es competente en todo lo relativa a la farmacoterapia. El equipo de salud mental no es una excepción al respecto. La evaluación del uso de los psicofármacos constituye un indicador básico en los Sistemas de Información para la evaluación de servicios en Salud Mental 19, junto con otras actividades prioritarias en la estrategia de salud mental nacional, que el farmacéutico asume tanto en su faceta asistencial, como investigadora 20.

La incorporación del farmacéutico clínico a la actividad asistencial demuestra sus beneficios en diferentes áreas clínicas, que por su naturaleza compleja requieren de un enfoque multidisciplinar, en el que, con una actitud respetuosa de colaboración y complementariedad, se amplíen las perspectivas del conjunto del equipo con aportaciones específicas de cada disciplina. En el área de la salud mental se destacan aquellas actividades que tienen que ver con la política de selección de tratamientos, la prevención de situaciones de riesgo por efectos adversos o por combinaciones inadecuadas de los medicamentos, especialmente importante en pacientes con deterioro cognitivo, y con el desarrollo de guías clínicas (algoritmos) que permitan obtener los mejores resultados en salud para los pacientes que padecen problemas de salud mental 21. También hay que mencionar el papel que desempeña el farmacéutico clínico con habilidades en neuropsiquiatría en la asistencia a pacientes hospitalizados con comorbilidades psiquiátricas; el farmacéutico puede proporcionar adecuado consejo en la adaptación de la dosis por problemas hepáticos y/o renales, ajuste de la dosis en base a determinación de los niveles plasmáticos analizados, retiradas graduales del tratamiento, estableciendo equivalencias terapéuticas, y siendo un elemento de comunicación eficaz en el entorno hospitalario 22. El consumo creciente de psicofármacos preocupa ya que parece reflejar un fenómeno de medicalización del malestar, precisando de una racionalidad a la que puede contribuir el farmacéutico mediante su participación como miembro de pleno derecho de los equipos de salud mental, al ser experto del medicamento, en la valoración y posicionamiento de los psicofármacos y en la información, seguimiento y optimización de la psicofarmacoterapia de los pacientes. Otros momentos de interés mayor, al constituir puntos críticos, son los de transición entre niveles asistenciales, donde el farmacéutico clínico debe realizar actividades de conciliación de los tratamientos, esencialmente dada la condición frecuente de pluripatologías, que precisa de diferentes especialidades médicas, que concurren en los usuarios de salud mental.

Los farmacéuticos vienen desarrollando muchas funciones, ya clásicas, en el ámbito de salud mental 23 y 24. Los farmacéuticos no han contado con el apoyo decisivo de los gestores sanitarios y se han basado para su actividad en una actitud voluntarista y asertiva, debiendo profundizar y potenciar este último aspecto, y documentar las actividades y evaluar los resultados obtenidos mediante indicadores consensuados, además de reclamar más apoyo institucional 25.  

Las experiencias publicadas en el ámbito de la farmacia comunitaria en nuestro país, ponen de manifiesto el interés de esta por la salud mental. Abarcan desde actividades de atención farmacéutica orientadas a mejorar la adherencia a la farmacoterapia en pacientes con problemas de salud mental 26, pasando por el desarrollo de técnicas de comunicación y aproximación a este tipo de pacientes 27, a la lucha contras el estigma de las enfermedades mentales 28.

En Reino Unido existe formación académica de postgrado 29 y una acreditación corporativa específica para farmacéuticos dedicados a salud mental (CMHP - College of Mental Health Pharmacy ) 30. No obstante, existe un déficit de oferta de formaciones para farmacéuticos en el área de la salud mental, en España en particular y en Europa en general, excepto Reino Unido. Aunque todas las facultades de farmacia europeas imparten clases teóricas relacionadas con la salud mental, solo el 13% de las que respondieron a una encuesta ofrecían la posibilidad de una pasantía optativa en farmacia psiquiátrica, frente al 92% en EEUU 31. Existe un círculo vicioso que se va rompiendo con voluntarismo y esfuerzo, hay muy pocos farmacéuticos dedicados a salud mental en nuestro país, que además están sobrecargados de trabajo, lo que dificulta el desarrollo de actividades formativas y de colaboración con las universidades, y como consecuencia se perpetúa la escasez de farmacéuticos especializados en salud mental. No obstante, los temas de salud mental son sistemáticamente abordados a los niveles pregrado y posgrado desde una perspectiva de la “atención farmacéutica” 32 y esperamos que cada vez con más intensidad.

Algunas experiencias demuestran los beneficios de la incorporación de un farmacéutico clínico especializado en salud mental al equipo de asistencia. En su trabajo en la asistencia a personas “sin techo”, este profesional visitó a los pacientes asignados una vez cada 4-6 semanas, identificando errores de medicación, detectando y reduciendo reacciones adversas a la medicación o falta de eficacia o necesidades de un nuevo medicamento, realizando ajustes de dosis y actividades educativas sobre la adherencia, simplificando los tratamientos para reducir la polifarmacia y refiriendo a otros servicios cuando fue necesario. Su actividad se concluyó en una clara reducción del tiempo medio de espera para las consultas con el equipo, y un ahorro considerable en el costo global de las intervenciones clínicas del equipo, estimado en más de 60.000 $ USA/año 33.

Los farmacéuticos especializados realizaron con éxito consulta en la clínica psiquiátrica ambulatoria siguiendo un protocolo de práctica colaborativa, atendiendo a pacientes con depresión mayor, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar. Se ocuparon del manejo de la medicación, del seguimiento clínico de la eficacia y seguridad de esta, y la provisión de servicios cognitivos relacionados con la medicación y en caso necesario la referencia a otros profesionales del equipo 34. También se han ocupado adecuadamente del seguimiento de sujetos con trastornos depresivos, de ansiedad o con trastorno de estrés postraumático 35.

Un farmacéutico clínico especializado en salud mental incorporado a un equipo de psiquiatría de enlace de un hospital general atendió al 6% de todos los pacientes hospitalizados en los 9 meses que duró el estudio. Sus intervenciones estuvieron relacionadas principalmente con problemas de conciliación de la medicación (31%) y problemas de seguridad de los medicamentos (27%). Por tipo de trastorno mental, la mayoría de las intervenciones están relacionadas con problemas depresivos e ideación suicida (42%), seguidas de abuso de sustancias (17%), delirium (14%), y esquizofrenia (11%). Las recomendaciones del farmacéutico fueron completamente aceptadas por el resto del equipo en más del 85% de los casos, siendo las más aceptadas las peticiones de pruebas de laboratorio adicionales (99%) y las menos aceptadas las sugerencias de discontinuación de medicación y cambio de dosis (81%). Las intervenciones relacionadas con la educación/información al paciente sobre su farmacoterapia y las relacionadas al registro de alergias y problemas de tolerancia/seguridad en la historia clínica se realizaron independientemente de la consideración al respecto del resto del equipo 36.

En la literatura sobre equipos asistenciales en salud mental de nuestro país, observamos que suelen estar formados por hasta 20 miembros entre diversos profesionales, pero entre ellos no figura el farmacéutico” 37, que a lo sumo puede quedar incluido en un subgrupo misceláneo de profesionales 38. Por ejemplo, en el documento de Estrategia autonómica de salud mental del País Valenciano para el quinquenio 2016-20, figura el siguiente dato relativo a la distribución de profesionales de la red salud mental disponible: 302 psiquiatras, 168 psicólogos, 296 enfermeros, 53 trabajadores sociales, 310 técnicos auxiliares, y 13 terapeutas/monitores ocupacionales 39. No figura ningún farmacéutico, pero es más, esta situación no tiene visos de reconsideración, ya en el Consejo Autonómico de Salud Mental, creado en 2019, figuran diversos profesionales y representantes corporativos de las profesiones sanitarias, de nuevo el farmacéutico está ausente 40.

Para resumir, la asistencia a la salud mental tiene como pilar fundamental la psicofarmacoterapia, pero ésta rinde con frecuencia resultados insatisfactorios por ineficacia y/o por causar efectos adversos. La respuesta es frecuentemente una escalada en la farmacoterapia y un aumento de la carga asistencial debida a ella. Simultáneamente, y por este motivo, se produce una infrautilización de otros abordajes terapéuticos de carácter psicológico y social, que además son demandados por los usuarios. Los profesionales farmacéuticos clínicos formados en el área de salud mental consideran esta un área atractiva y se su competencia, y pueden ayudar, participando en el equipo asistencial en los distintos niveles, a prevenir y solucionar problemas relacionados con los psicofármacos y otros medicamentos, liberando a los restantes miembros para acometer otros abordajes terapéuticos y preventivos, tan necesarios. Actualmente existe una carencia de estructuras y procedimientos de trabajo para realizar esta tarea, deficiencias que debieran corregirse en los planes de salud mental, es fundamental la participación del facultativo farmacéutico, como miembro de pleno derecho de los equipos de salud mental experto en medicamentos, en la provisión de información, valoración y posicionamiento de los psicofármacos, así como en la racionalidad y optimización de los tratamientos farmacológicos de los pacientes concretos. El usuario de salud mental es el destinatario último del esfuerzo asistencial, que debe ir dirigido a fortalecer su autonomía y autocuidado, siendo la adherencia al tratamiento es un aspecto fundamental y que esta es imposible sin su voluntad libre.

 

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