sábado, 27 de marzo de 2021

La relación con la industria farmacéutica y otros problemas asistenciales. Película: Efectos secundarios: 2013, director: Steven Soderbergh, guion de Scott Burns.

comentarios: Emilio Pol Yanguas

La  relación con industria farmacéutica y otros problemas asistenciales.

La película: Efectos secundarios: 2013, director: Steven Soderbergh, guion de Scott Burns.

Resumen:

Una joven (Emily) intenta suicidarse, su marido acaba de salir de prisión tras pasar en ella algunos años por tráfico de información industrial sensible. Deberían ser felices, pero ella padece continuos ataques de ansiedad y se muestra incapaz de seguir hacia delante. Dado su estado, pide ayuda al psiquiatra.

El psiquiatra (Dr. Banks) está tratando de consolidar económicamente su recién formada familia, necesitan una nueva casa y no le vienen mal unos ingresos adicionales. Una industria farmacéutica se los ha ofrecido, solo necesita participar en estudios sobre uno de sus medicamentos. Tendría que prescribir un nuevo ansiolítico (Delatrex®) en sus pacientes que lo precisen y describir los efectos que logra. La industria le garantiza el necesario apoyo científico para llevar adelante este trabajo, y unos emolumentos nada despreciables.

                Cuando Emily indica al Dr. Banks que ha intentado suicidarse, este le receta antidepresivos que le causan efectos secundarios. Emily ve en el metro un anuncio de un nuevo antidepresivo Ablixa®y se lo pide a su psiquiatra. Ya antes se lo había aconsejado al Dr. Banks la Dra. Siebert, anterior psiquiatra de Emily, con la que había consultado el caso. Inicialmente todo parece ir bien, el medicamento es efectivo y la pareja recupera la armonía, excepto por la aparición de sonambulismo que no parce revestir mayor importancia.

                Pero al poco, la situación se complica, durante uno de los episodios de sonambulismo Emily acuchilla a su marido. En el correspondiente juicio por asesinato el Dr. Banks logra la absolución de Emily a cambio de recibir tratamiento psiquiátrico a su cargo. No obstante, el caso ha sido objeto de noticia y comentarios en los medios de comunicación, perjudicando a los intereses tanto de la clínica donde ejercía el Dr. Banks, de la que es despedido, como del laboratorio farmacéutico fabricantes de Ablixa®. Incluso el laboratorio fabricante de Delatrex®, que la ser competidor de Ablixa® y resultar beneficiado por desgraciado incidente, reniega del Dr. Banks y es retirado del estudio del ansiolítico.

                El Dr. Banks está desesperado, su situación familiar y profesional está en precario. Pero descubre que Emily era una farsante, algunas pistas indicaban que había simulado una depresión. Emily tenía una relación amorosa con la Dra. Siebert, con quién habían planeado el tráfico de información farmacéutica sensible, la simulación del intento de suicidio y el asesinato de su marido.

                El Dr. Banks logra la confesión de Emily empleando la coacción con fármacos “duros” para enfermos muy graves. Después de ser detenida, en lugar de ser enviada a la cárcel, es internada en un hospital psiquiátrico, donde es “sedada permanentemente.”

Problemas que plantea el film a los profesionales clínicos.

El filme plantea una serie de problemas relacionados con los medicamentos. Nos centraremos en primer lugar a los problemas planteados por en relación con la industria farmacéutica. Posteriormente nos referiremos a otros aspectos que no están relacionados con la industria farmacéutica, pero que al implicar medicamentos merecen un comentario desde el punto de vista farmacéutico. Por último, indicaré otros problemas de interés sanitarios planteados, que no están directamente relacionados con el uso de medicamentos.

Problemas relacionados con la industria farmacéutica.

1º) La publicidad de medicamentos directamente al consumidor.

Emily compra Ablixa® en la farmacia, aparentemente tras ver un anuncio del medicamento destinado al público en general. El Dr. Banks utiliza Ablixa®, medicamento que le ha aconsejado otro colega (Dra Siebert), también se lo había solicitado la propia Emily diciendo que una compañera lo utilizaba y le iba bien, en una escena previa estaba viendo un anuncio de Ablixa®, parece que en la estación del metro. Esto plantea la cuestión de la publicidad de medicamentos directa al consumidor. Esta es una práctica permitida en los EEUU y en Nueva Zelanda, la industria farmacéutica invierte grandes cantidades en ella (en 2008 en EEUU se invirtieron en este concepto 5mil millones de $) por su poder para estimular las ventas, la justifica diciendo que es información que ayuda a que los pacientes busquen solución a sus problemas. En la Unión Europea es una práctica no permitida. Los críticos a esta práctica señalan la diferencia entre publicidad e información, dicen que orienta injustificadamente al consumo de los medicamentos de marca publicitados y suponen una presión sobre los prescriptores (justo lo que hace Emily), añadida a la que la industria y sus representantes ya ejercen sobre ellos. No cabe duda que la información sobre los medicamentos es un derecho de los ciudadanos, pero esta información debería ser proporcionada por profesionales independientes, sin conflicto de intereses en el uso de medicamentos, eso directamente descarta a la industria. Información y publicidad no son sinónimos precisamente.

2º) Los obsequios y cortesías de la industria farmacéutica hacia los profesionales de la medicina.

Las muestras gratuitas encima de la mesa, los bolígrafos con el logotipo (en el bolso de la Dra Siebert) y otras señales, recuerdan al médico el medicamento en el momento de la prescripción. Estos objetos promocionales reciben el nombre de “pichigüilis”. También recuerdan lo simpático que es el representante farmacéutico, que les ofrece comidas gratis en un buen restaurante, o viajes a congresos donde deben asistir a conferencias de 5minutos y el resto a jugar al golf. En la película hay una escena muy ilustrativa en un restaurante, cuando le ofrecen a Banks participar en el estudio de Delatrex®, los comentarios entre los comensales no tienen desperdicio. Mientras, a cambio, se supone que hacen lo que debería ser rutina de su trabajo (prescribir lo que consideran el mejor tratamiento y evaluar los efectos en sus pacientes). Lo triste es que esta suposición puede ser incorrecta. La mayoría de los médicos consideran que recibir una invitación a un congreso (que incluye coste de inscripción, gastos de alojamiento, de manutención y de desplazamiento) no les influye en sus decisiones profesionales. Pero, se ha demostrado que los médicos que no reciben obsequios de la industria presentan consistentemente mejores indicadores de calidad de la prescripción de medicamentos, que además son menos costosos. Una peor calidad de la prescripción implica un mayor riesgo para el paciente. Incluso los pequeños regalos han mostrado tener influencia significativa al respecto.

3º) la industria farmacéutica y la formación médica.

El Dr. Banks y la Dra. Siebert tienen un encuentro durante un congreso médico, en el que hablan de los problemas de Emily y de la posibilidad de emplear Ablixa®. La asistencia a congresos implica desplazamientos, alojamientos, gastos de inscripción, gastos que son generalmente sufragados por la industria farmacéutica., que también sufraga los gastos de los conferenciantes (líderes de opinión), especialmente de los que imparten un seminario dentro del congreso al que se les pide a los médicos que acudan a cambio de la cortesía. Pero la formación médica no es una actividad “natural” de la industria farmacéutica, que es la producción de medicamentos. La industria invierte en los congresos con finalidades promocionales, al igual que son actividades promocionales los libros de “técnicos” que editan (o cuya edición sufragan). Las revistas médicas tampoco son indiferentes a las acciones promocionales de la industria; los editores de las revistas deben de ser cuidadosos con las opiniones que vierten y el contenido de los artículos que publican, ya que, si la industria los considera hostiles, puede suspender la inserción de anuncios en ella poniendo en riesgo su viabilidad económica. La formación médica es una obligación ético legal de los profesionales y de las organizaciones empleadoras de estos, y los congresos no parecen ser realmente actividades de formación, como mínimo se puede decir de ello que en su mayoría son actividades salpicadas de promoción y publicidad más o menos camuflada.

4º) La industria farmacéutica y la investigación de nuevos medicamentos.

El Dr. Banks estaba realizando un trabajo de investigación clínica para la industria fabricante de Delatrex®, un ansiolítico, puede verse durante el film como le ofrece este fármaco a una paciente en el contexto de la investigación, a la que informa del patrocinador de la misma. Los ensayos clínicos que patrocina la industria generalmente tienen como finalidad obtener la autorización de comercialización de sus productos por las agencias oficiales del medicamento, más que para conocer el verdadero valor de estos en la terapéutica. El estudio en el que colabora Banks parece de otra índole, Delatrex® ya está comercializada, por tanto, es un estudio de los llamados de “fase 4”, que se hacen para resolver alguna duda en relación a la efectividad y seguridad de un fármaco ya comercializado. Los estudios que son financiados por la industria farmacéutica, tienen más probabilidad de llegar a conclusiones favorables para esta que aquellos que reciben financiación independiente. El desvelar efectos adversos o ineficacia de un medicamento va en contra de los intereses de los accionistas de la industria farmacéutica comercializadora del producto, y esto no es conveniente. El médico que quiera seguir obteniendo ingresos adicionales participando en la investigación clínica debe ser precavido al atribuir los efectos indeseables al tratamiento farmacológico en estudio. El salto a los médicos de comunicación de un potencial grave problema de seguridad con un medicamento puede fácilmente hacer que se deprecien las acciones de una empresa farmacéutica, mientras que las de las empresas competidoras se revalorizarían.

5º) El conflicto de intereses en relación con la prescripción de un fármaco, honorarios por investigación clínica con medicamentos.

Cuando el Dr. Banks considera que una de sus pacientes puede beneficiarse del uso de Delatrex®, le comunica que él recibe por cada paciente reclutado una cantidad económica. Es un ejercicio de trasparencia saludable y que es bien recibido por la paciente. Este ejercicio debería extenderse a las situaciones en que se prescribe un medicamento de una empresa que ha costeado la asistencia a un congreso médico en un país lejano, o de la que recibimos habitualmente beneficios monetarios o en especie, o todas aquellas situaciones en que se pueda sospechar un conflicto de intereses. Como aclara el Dr. Banks, la negativa del paciente a recibir un medicamento (tenga o no intereses el médico) no debiera suponer un abandono de este por parte del médico.

6º) Los fármacos y las conductas agresivas.

Los fármacos antidepresivos han sido implicados en el riesgo de desarrollo de conductas agresivas y suicidas, entre otros, medicamentos antidepresivos, anticonvulsivantes, dopaminérgicos, fármacos contra la hiperactividad y déficit de atención, y medicamentos contra el hábito tabáquico. Algunos de estos han merecido una “advertencia de caja negra” en los prospectos y fichas técnicas de los medicamentos. Pero estas advertencias son despreciadas y negadas por muchas publicaciones, generalmente de médicos con conflictos de intereses con la industria, en consecuencia, demasiadas veces son obviadas en la práctica clínica diaria. Si la difusión de los datos sobre los hipotéticos beneficios de un medicamento, suelen ser ampliamente difundidos, la información y claridad sobre los efectos secundarios de los mismos es una tarea pendiente.

Otros problemas relacionados con medicamentos que se plantean.

1º) Medicalización de la vida cotidiana.

Subliminalmente, a lo largo de la película y al margen del argumento, hay un mensaje peligroso. Hay muchas guardias, pues tomo una bebida energizante y bromeo, ¡no hay nada como la química! La esposa de Dr. Banks ha de pasar unas pruebas que le ponen nerviosa, bloqueamos los síntomas exteriores de la ansiedad con una pastilla (betabloqueantes), “todos lo toman, abogados músicos”, “te facilita ser quién eres”. Esto no es trivial, sin el medicamento no es fácil ser auténtico, supone una visión medicalizada de los problemas laborales y de la vida diaria. Si no aceptamos el “doping” en el deporte, ¿lo aceptaremos en la vida laboral o académica? Hay tristeza, pues le damos un medicamento que “básica mente hace que el cerebro no le diga que está tiste”, la causa de la tristeza es lo de menos, parece. Todo se vuelve un problema médico abordable farmacológicamente.

2º) La polifarmacia.

Emily sufre sonambulismo, al parecer un efecto secundario de Ablixa®, para combatirlo se le añade un nuevo medicamento. Esta práctica, frecuente en la clínica diaria, conlleva a nuevos efectos adversos y además dificulta la atribución de causalidad, emborronan los cuadros clínicos, dificulta el cumplimiento terapéutico y aumenta los costos asistenciales, y aún peor, evitan un abordaje más racional de los problemas.

3º) El uso de placebo como engaño.

Para desenmascara la conducta simuladora de Emily, Banks decide someterla a los efectos del “suero de la verdad” (pentotal sódico), pero en realidad lo que le inyecta es suero fisiológico inerte. Con independencia de la trama criminal, esta escena plantea el uso del placebo en clínica asistencial, en este caso con fines diagnósticos. La práctica de la medicina se basa en la confianza entre médico-paciente. En ocasiones es necesario emplear el placebo para identificar por ejemplo una respuesta adversa a un fármaco que se sospecha de origen psicógeno, pero el paciente debe ser informado de que en un momento se empleara el placebo, y debe dar su consentimiento. Existen técnicas para el uso ético del placebo en la investigación de casos únicos, como por ejemplo la aleatorización de los tiempos en los que se recibe el fármaco verdadero y el placebo, con un enmascaramiento y cegado adecuados.

4º) El uso de los psicofármacos como medida punitiva.

A lo largo del filme, se aprecia el uso de los medicamentos como instrumento punitivo: con Thorazine® (clorpromazina) se arrastran los pies, con este otro que equilibra el ánimo (valproato) se cae el cabello; con la terapia electroconvulsiva se daña la memoria. Esto en el filme quiere ser un acto justiciero, pero también refleja las practicas punitivas y coercitivas de la psiquiatría en la vida real. En cualquier caso, refleja la extraordinaria limitación de los medicamentos psiquiátricos, ¿Cómo se consigue la rehabilitación de una paciente, cuando se provoca que una mujer joven arrastre los pies, pierda el cabello y la memoria?

5º) La información de los efectos secundarios al paciente, la dispensación, los prospectos

Los medicamentos se entregan con un prospecto, elaborado por la industria, pero autorizado por la correspondiente agencia de medicamentos del país. En este documento se informa al paciente de los efectos secundarios más importantes. El clínico, sea prescriptor o dispensador, debe asegurarse de que es entendido y comprendido por el paciente. Muchos profesionales recomiendan a sus pacientes que no lean el prospecto, pero ¿alguien usaría un nuevo producto de limpieza sin leer las advertencias? El momento de la dispensación farmacéutica es clave, suele ser el último contacto con un profesional antes de que el paciente comience a utilizar el medicamento, es por tanto un momento crítico que debe ser aprovechado para informar y aclarar dudas, no un acto rutinario y hecho a desgana.

6º) Los efectos secundarios de los medicamentos y los medios de comunicación

Una cuestión es la transparencia sobre los medicamentos, y otro es la utilización de los efectos adversos de los mismos como medio para ganar telespectadores, lectores o clientes del bufete de abogados. La atribución de causalidad de un efecto a un fármaco requiere algo más que la simple coincidencia temporal, y exige una metodología adecuada. La alarma infundada puede suponer que muchas personas no se beneficien de un medicamento que precisan, esto es especialmente importante cuando no hay alternativa, no obstante, es el paciente el que debe valorar que riesgos está dispuesto a asumir a cambio del beneficio proporcionado por le uso de un medicamento. Por otra parte, está la protección de un bien industrial, pero esta debe quedar supeditada a la protección de la salud de las personas. Cuando el caso de Emily salta a los medios de comunicación, el Dr. Banks es despedido de la clínica, y también es retirado del estudio, mala prensa.

7º) Mentir a los pacientes.

Cuando Banks, tras inyectar a Emily solución salina simulando pentotal, descubre que esta es una simuladora y acude al fiscal, este le aconseja que no lo cuente. El motivo, mentir a los pacientes es un delito. Desgraciadamente, en el ámbito de la salud mental esto no es lo infrecuente que se desearía. Se miente sobre las dosis o sobre la naturaleza de lo inyectado, sobre su indicación y sobre sus efectos adversos.

Otros temas que aparecen en el filme, de interés para estudiantes de ciencias de la salud son:

1º) Psiquiatría intercultural: reflejada en discriminación de alucinación o artefacto cultural en el paciente haitiano que dice ver a su padre muerto conduciendo un taxi. En el filme puede considerarse como una prueba de la pericia profesional del Dr. Banks.

2º) La relación profesional con pacientes fuera del ámbito de la consulta: las complicaciones que pueden ocasionar quedan evidentes cuando Emily utiliza un encuentro urgente en una cafetería para dar a entender un posible “romance” entre ambos, falsedad similar a la que había ocurrido con otra antigua paciente. Sin embargo, ambos sucesos obedecen a una disponibilidad profesional de Banks hacia sus pacientes, lo que en sí es correcto.

3º) Dificultades diagnosticas de los pacientes simuladores, especialmente de los que tienen una intencionalidad y buena documentación del trastorno simulado.

4º) La indefensión del paciente psiquiátrico. Se le controlan las llamadas, las visitas, si se queja es que necesita más dosis. En este punto queda de relieve la superposición y la falta de claridad de límites, entre el deber de protección y tratamiento del sujeto enfermo y el deber de respeto a la autonomía del mismo.

La situación del sistema, factor de complicación.

En el filme efectos secundarios nos encontramos con un sistema formado por Emily, el Dr. Banks, la Dr Sieber, y el sistema Judicial encarnado en el fiscal, accesoriamente aparecen figuras como los compañeros de consulta, los pacientes-clientes del consultorio, el esposo de Emily y la madre de este y por último la industria farmacéutica. El problema que se plantea es la atribución de causalidad de un crimen a un efecto secundario de un fármaco, en definitiva, a una práctica clínica deficiente del Dr. Banks.

Emily simula un trastorno depresivo, para así recibir un tratamiento farmacológico antidepresivo, posteriormente simula intolerancia a estos fármacos. Así logra que se le prescriba un nuevo fármaco, que aún es poco conocido. Con anterioridad, la Dra Sieber había descrito en una revista médica un potencial de efecto adverso de este nuevo fármaco (Ablixa®). Aprovechando este posible efecto adversos (parasomnias) la Dra Sieber y Emily traman el asesinato del marido de esta. Emily y la Dra Sieber se habían convertido en amantes.

Las dos amantes se habían estado enriqueciendo realizando tráfico de información privilegia relacionada con la industria farmacéutica, y especialmente relativa al medicamento Ablixa®. Los métodos para el tráfico de información los habían aprendido del marido de Emily.

El Dr. Banks se ve implicado, así, como el posible causante del crimen, ya que se le puede acusar de negligencia profesional, esto le ocasiona la perdida de trabajo, en la clínica y en la industria farmacéutica, en un momento en sus gastos familiares habían aumentado. Banks considera que su actuación había sido correcta, y también que Emily es inocente. Poco a poco descubre incongruencias en el desarrollo de los hechos, un anuncio de seguridad de vehículos a motor, una frase de la jefa de Emily en la oficina, etc. Pero había defendido la inocencia de Emily y el jurado la había absuelto.

En este punto, solo cabe un camino para descubrir la verdad, paradójicamente a través del engaño. Pero el engaño no es un método lícito, utilizable desde el punto de vista de la ley. Esto lleva a otra paradoja, el empleo de elementos que debieran ser curativos, como elementos punitivos. Probablemente, el punto clave sean la falta de transparencia de los fabricantes de Ablixa®, que declinan en participar en el esclarecimiento de los hechos, al igual que el papel nefasto de los compañeros de consulta de Banks, ambos temen verse perjudicados económicamente. En el film puede verse como una serie de acontecimientos, que aparentemente pueden considerarse relativamente triviales, se van entrecruzando, hasta una situación límite. La credibilidad de Banks se ve mermada por un incidente relacionado con una acusación de relación impropia con una paciente (del que es inocente) y este antecedente es utilizado para tratar de repetir la acusación (basándose en una actuación profesional fuera de la consulta, que en si misma debería ser intrascendente). Los gastos de la familia Banks habían aumentado recientemente, al mejorar la situación económica debida a la colaboración con la industria farmacéutica, eso hace que, al quebrar los empleos de la pareja, la situación sea más grave aún.

 

En el filme pueden observarse varios sistemas disfuncionales alrededor del caso de Emily.

1º) El formado por el fiscal, el Dr. Banks y Emily. Se supone que el Dr Banks ha de demostrar la inocencia de Emily en la muerte violenta de su marido, pero ello implica que él mismo es culpable de negligencia al no supervisar suficientemente bien el supuesto efecto adverso de Ablyxa, el sonambulismo.

2º) El papel de la industria farmacéutica en la formación médica continuada y la promoción de medicamentos.

3º) El uso de la asistencia psiquiátrica y los medicamentos psicofarmacológicos como herramientas de castigo y privación de libertad en ligar de como instrumentos de curación y liberación de las personas.

 

Emilio Pol Yanguas


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