Autora: Teresa Martínez Lazcano
Farmacéutica especialista de área.
INTRODUCCIÓN
La prescripción de fármacos fuera de
las indicaciones recogidas en ficha técnica (“off-label”) es una práctica habitual
en psiquiatría. Estudios publicados previamente indican que el 32,8% de los
antipsicóticos clásicos y atípicos se utilizan en estas condiciones en
patologías graves (1).
Los estudios de
utilización de medicamentos permiten obtener información de la terapéutica en la
práctica clínica para identificar posibles problemas y desarrollar una
intervención sobre los mismos. Actualmente, el ácido valproico (AVP) se
prescribe ampliamente tanto como antiepiléptico como estabilizador del humor. En
los pacientes ingresados en centros psiquiátricos de larga estancia el AVP se
utiliza fuera de indicación en la mayoría de los pacientes y frecuentemente se
asocia a efectos adversos como trombocitopenia(2). En el presente
estudio se plantea evaluar su utilización en un hospital de referencia con una
unidad de psiquiatría de agudos.
MÉTODOS
Se diseñó un estudio
observacional prospectivo (julio-septiembre de 2.014) en el que se incluyeron
todos los pacientes que recibieron al menos una dosis de AVP. Los datos se
obtuvieron de la revisión de las historias clínicas y se recogieron los
siguientes parámetros: número de
historia clínica, unidad de ingreso, edad, sexo, fecha de ingreso, diagnóstico principal y asociados, tratamiento crónico o
iniciado durante el ingreso e indicación o no por ficha técnica (se consideró
que estaba indicado en los diagnósticos de epilepsia y trastorno bipolar; el
trastorno esquizoafectivo se trató como una extensión de la indicación). También
se recogieron al ingreso y al alta los siguientes datos si estaban disponibles:
dosis expresadas en dosis diaria definida (DDD) del tanto del AVP como del resto de
psicofármacos asociados, el resultado de los parámetros bioquímicos que se
recomienda monitorizar según ficha técnica del AVP y de los niveles
plasmáticos.
Las variables cualitativas
se expresaron en frecuencia y porcentaje. Las variables cuantitativas se
expresaron mediante valores centrales (media y mediana), desviación típica,
máximo y mínimo,
RESULTADOS
Se incluyeron 40 pacientes
(27 hombres) con una edad media de 45±19 años. Por unidades, 22 pacientes (55%)
ingresaron en psiquiatría y 18 (45%) en otros servicios, destacando neurología
con 5 pacientes (12,5%).
El AVP se utilizó en
indicaciones aprobadas (3) en 22 pacientes: 14 (35%) diagnosticados
de epilepsia y 8 (20%) con trastorno bipolar. Se incluyeron en la indicación
extendida de trastorno esquizoafectivo 7 (17,5%). El 27,5% tenían prescrito AVP
fuera de indicación: 4 (10%) por esquizofrenia y 7 (17,5%) por otros trastornos
psiquiátricos como psicosis, alteraciones de conducta o trastorno de la personalidad.
En 26 pacientes (65%) AVP era tratamiento habitual y en 14 (35%) se
instauró durante el ingreso. Los nuevos tratamientos se prescribieron por los
servicios de psiquiatría (12) y neurología (2) respectivamente; de éstos, en 8
pacientes (psiquiatía) la indicación fue “off-label” y en la mayoría de los
casos (5), para tratar la esquizofrenia. Al alta, 37 pacientes continuaron con
AVP y en 3 se suspendió: éstos eran pacientes del servicio de neurología
diagnosticados de epilepsia que no lograban un control adecuado con AVP.
Cuando se analizó el
tratamiento farmacológico al ingreso, ningún paciente recibió monoterapia. El
95% tomaban 2 o más fármacos psicoactivos junto al AVP, siendo el número máximo
de 7; al alta se obtuvieron los mismos resultados. Tras el análisis de las DDDs de los psicofármacos
prescritos al alta y al ingreso se obtuvo una media de 3,10 (0,13-12,2) y 3,15
(0,15-11,2) respectivamente.
Ningún paciente presentó
alteraciones analíticas significativas relacionadas con la toma de AVP. En la
mayoría de los casos, se realizó una determinación de plaquetas o transaminasas.
Sin embargo, la determinación de amilasa se registró en menos del 30% de los
pacientes y ninguna de amonio sérico.
Los niveles plasmáticos de
AVP tanto al ingreso como al alta estuvieron en rango: 62,70±17,85 y 72,5±21,28
mcg/ml respectivamente. Al ingreso 3 pacientes presentaban niveles
infraterapéuticos; al alta 2 de ellos tenían niveles terapéuticos y el tercero
estaba por debajo de rango.
DISCUSION
En nuestro centro, el AVP
se prescribió “off-label” (3) en el 27,5% de los casos, un
porcentaje sensiblemente inferior al obtenido cuando se evaluó su uso en un
centro psiquiátrico de crónicos (2), donde hasta el 76% de los
pacientes tomaban AVP en condiciones “off-label”. Esta diferencia podría
explicarse a que el presente estudio se realizó en un hospital de referencia, donde
el 35% de los pacientes eran epilépticos y la mayoría de ellos continuaron con
su pauta habitual durante el ingreso. También se debería señalar que los pacientes ingresados en un centro
psiquiátrico de crónicos podrían ser más refractarios al tratamiento estándar.
En esta línea, otra diferencia a resaltar entre ambas poblaciones es que la DDD de AVP tanto al ingreso
como al alta se encontró dentro de la normalidad, mientras que en el estudio
previo (2) se obtuvo una media de 1,26.
De los nuevos tratamientos,
12 fueron pacientes psiquiátricos, de los cuales 8 (66%) estaban fuera de
indicación y en su mayoría para tratar la esquizofrenia. Actualmente no hay
evidencia clara sobre el beneficio del AVP en pacientes esquizofrénicos (5)
sin embargo, tal y como muestra nuestro estudio la mayoría de los nuevos
tratamientos que se instauran son en condiciones “off-label” (que debería tener
un carácter excepcional), en los que la eficacia clínica a largo plazo no ha
sido suficientemente contrastada.
La media de DDDs de
fármacos psicoactivos era superior a la recomendada en las guías(6),
algo habitual en la práctica clínica; una elevada caga antipsicótica podría
contribuir a un aumento de la toxicidad, lo que obligaría a una estrecha
monitorización.
Ningún paciente presentó
toxicidad relacionada con AVP. Pueden aparecer reacciones potencialmente graves
como pancreatitis (3); en la mayoría de pacientes no se realizó un
seguimiento de los niveles de amilasa y amonio, lo que retrasaría el
diagnóstico. Los efectos neurológicos como sedación y confusión son comunes (3,7)
y podrían enmascarar el diagnóstico diferencial de enfermedades psiquiátricas.
A largo plazo puede aparecer osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas (8)
y se ha descrito un aumento del riesgo de suicido en pacientes tratados con
antiepilépticos (7).
Los niveles de AVP se
encontraban en rango en la mayoría de los casos. Sin embargo, publicaciones
recientes (7,8) indican que
no existe correlación entre la concentración sérica y efecto terapéutico y sólo
sería útil para identificar pacientes poco cumplidores o que puedan presentar
toxicidad. Habría que seleccionar los pacientes candidatos a una monitorización
de los niveles de AVP.
En conclusión, la
utilización de AVP “off-label” se encuentra ampliamente extendida. Se observa
una tendencia a instaurar tratamientos con AVP que van a ser crónicos en
indicaciones fuera de ficha técnica. No
se debe obviar la falta de evidencia que apoye su uso así como la toxicidad a
largo plazo, por lo que sería recomendable realizar un seguimiento adecuado.
Asimismo, los pacientes con patologías psiquiátricas reciben tratamientos con
otros psicofármacos que pueden aumentar el riesgo de eventos adversos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Medrano J, Pacheco L, Zardoya MJ.
Uso no autorizado de psicofármacos El nuevo real decreto 1015/2009. Norte de
salud mental. 2009; 35: 79-88.
2. Martínez-Lazcano
MT, Esplá-González S, Herraiz-Robles P, Hernández-Pérez P, Chillerón-Cuenca R,
Pol-Yanguas E. Uso de ácido valproico en unidades de psiquiatría de estancia prolongada.
Farm
Hosp. 2015;39(2):92-101. http://scielo.isciii.es/pdf/fh/v39n2/04original03.pdf
3. Ficha técnica de Depakine(R), ácido valproico.
Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/60351/F _60351.pdf. (Acceso: 4 de mayo de 2015).
4.WHO
Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. Disponible
en: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/.(
Acceso: 1 de julio de 2014).
5. Schwarz C, Volz A, Li C, Leucht S. Valproate for
schizophrenia. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD004028. DOI:
10.1002/14651858.CD004028.pub3.
6. Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL, Noel JM, Boggs
DL, Fischer BA et al. Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT). The
2009 schizophrenia
PORT
7. Zawab
A, Carmody J. Safe use of sodium valproate. Aust Prescr 2014; 37:124-7.
8. Medrano
J. Boticarium. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.2015;
35 (125), 177-186.
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